P R A C A P R Z E G L 
D O W A
Marta Makara-Studzińska, Justyna Morylowska
Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie
Zachowania samobójcze w przebiegu
schizofrenii  przeglÄ…d aktualnego
piśmiennictwa
Suicidal behaviours in the course of schizophrenia. An overview of recent literature
Adres do korespondencji:
Streszczenie
dr n. med. Marta Makara-Studzińska
Ryzyko zachowań samobójczych w przebiegu schizofrenii jest wysokie. Szacuje się, że 10 15% chorych popeł-
ul. Mickiewicza 28 m. 7
nia samobójstwo, a 20 40% ma za sobą próbę samobójczą. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie
20 371 Lublin
czynników ryzyka oraz prób zapobiegania zachowaniom samobójczym u osób chorujących na schizofrenię.
tel.: [phone]
e-mail: [e-mail] Osoba potencjalnie najbardziej narażona na podjęcie próby samobójczej to: młody mężczyzna, rasy
białej, kawaler, o wysokim ilorazie inteligencji, bez wystarczającego wsparcia społecznego. Klinicznie
największe znaczenie przypisuje się obecności objawów depresyjnych, ale objawy paniki także mogą
mieć znaczenie. Co do objawów samej schizofrenii zdania badaczy są podzielone.
W zapobieganiu zachowaniom samobójczym podkreśla się rolę atypowych neuroleptyków, leków prze-
ciwdepresyjnych, terapii poznawczo-behawioralnej oraz lepszego wsparcia psychospołecznego.
Suicydologia 2007; 3: 79 82
słowa kluczowe:
słowa kluczowe:
słowa kluczowe: schizofrenia, samobójstwo, czynniki ryzyka, zapobieganie
słowa kluczowe:
słowa kluczowe:
Abstract
The risk for suicidal behaviors in schizophrenia is high. It is estimated that 10-15% of schizophrenia
patients commit suicide and 20-40% have attempted suicide. The aim of the paper is to overview risk
factors and prevention efforts of suicidal behaviors in patients with schizophrenia.
The group at the highest risk are young males, white, single, with a high IQ, and insufficient social sup-
port. Clinically, the most important correlates are depressive symptoms, but panic disorder may also be
of importance. As regards the relationship with symptoms specific for schizophrenia, there is no consen-
sus in the research literature.
Suicydologia, tom 3, nr 1, 79 82 In preventing suicidal behaviors in schizophrenic patients the role of "atypical" antipsychotic agents, anti-
Copyright © 2007 Polskie
depressants, cognitive-behavioral therapy and better psychosocial support is emphasized.
Towarzystwo Suicydologiczne
Suicydologia 2007; 3: 79 82
ISSN 1895 3786
key words:
key words:
key words: schizophrenia, suicide, risk factors, prevention
key words:
www.suicydologia.viamedica.pl key words:
Wstęp
Wskaz
niki samobójstw u chorych na schizofrenię, mimo prawda, że ich częstość wynosi 4,9% [3], ale nawet i ten
licznych prób zapobiegania, pozostają znacząco wyso- wskaz
nik jest bardzo niepokojÄ…cy. Celem niniejszego
kie i kształtują się na poziomie 10 13% [1, 2]. Samobój- artykułu jest przedstawienie czynników ryzyka oraz prób
stwa stanowią główną przyczynę śmiertelności w prze- zapobiegania zachowaniom samobójczym u osób cho-
biegu schizofrenii. Ostatnie metaanalizy wskazujÄ… co rujÄ…cych na schizofreniÄ™.
79
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
Schizofrenia wiąże się ze znacznym ryzykiem popełnie- Czynniki związane z naturą zaburzenia
nia samobójstwa. Czynniki ryzyka związane z samobój- psychicznego
stwem u chorych na schizofreniÄ™ sÄ… podobne do stwier-
dzanych w populacji ogólnej. Istnieją jednak czynniki Wśród czynników ryzyka popełnienia samobójstwa
specyficznie związane z tą chorobą. Określenie ryzyka w przebiegu schizofrenii rzadko wymienia się objawy wy-
samobójczego jest trudne z powodu niewielkiej liczby twórcze. Jednak w wielu badaniach wykazano, że ak-
danych na temat samobójstw i mało precyzyjne infor- tywna postać i zaostrzenie objawów psychotycznych [10
macje dotyczące czynników ryzyka [4].  13], takich jak urojenia prześladowcze i zaburzenia my-
Wyniki badań przeglądowych opartych na opublikowa- ślenia [14, 15], wiążą się z wysokim ryzykiem samobój-
nych już danych mogą ulec pewnym zniekształceniom czym. Pacjenci ze schizofrenią paranoidalną są również
wynikającym z metodologii poszczególnych publikacji bardziej narażeni na popełnienie samobójstwa [9, 16].
[4]. Ten wpływ jest zwiększany przez tendencję do pu- W literaturze przedmiotu rzadko opisuje się samobój-
blikowania niewielkiej liczby lub niepublikowania wca- stwa jako wynik halucynacji imperatywnych [17, 18], ale
le danych, kiedy nie wykazuje siÄ™ istotnych statystycznie klinicznie potwierdza siÄ™ zwiÄ…zek tego typu. Jednak re-
korelacji potencjalnych czynników ryzyka. Potencjalne zultaty badań na ten temat są sprzeczne, co może być
ograniczenia przeglądów tego typu mogą też wynikać wynikiem różnicy metodologii stosowanej w poszczegól-
z faktu, że w badaniach, zwłaszcza kohortowych, ocenia nych badaniach [19].
się zazwyczaj kilka potencjalnych czynników ryzyka, W pojedynczych badaniach uznano nastawienia para-
podczas gdy inne, zwłaszcza badania kontrolowane, do- noidalne [20] i podejrzliwość [21] za objawy związane
tyczą z reguły większej liczby takich czynników. z ryzykiem popełnienia samobójstwa. Objawy ubytkowe
nie korelowały z ryzykiem, jednak wyniki wykazywały
heterogenność.
Czynniki demograficzne Hawton i wsp. [4] wskazują, że ryzyko popełnienia sa-
mobójstwa u chorych na schizofrenię jest mniej związa-
Ze zwiększonym ryzykiem popełnienia samobójstwa ne z istotą zaburzenia psychicznego, a bardziej z obja-
w schizofrenii wiążą się prawdopodobnie następujące czyn- wami zaburzenia nastroju, pobudzeniem motorycznym
niki demograficzne: młody wiek, płeć męska, stan wol- i obawą, że choroba wpłynie na funkcjonowanie psychicz-
ny, wysoki iloraz inteligencji. Istotne znaczenie ma rów- ne. Istotnym czynnikiem ryzyka są zachowania samo-
nież brak wsparcia społecznego oraz wydarzenie o cha- bójcze w wywiadzie. Używanie narkotyków oraz wyda-
rakterze straty w wywiadzie [5]. rzenia związane ze stratą prawdopodobnie również
Zwiększone ryzyko w odniesieniu do rasy białej potwier- zwiększają ryzyko.
dzono w populacji ogólnej krajów niejednorodnych ra- Najsilniejszy wpływ na ryzyko samobójcze wykazano
sowo, kiedy w badaniach uwzględniano przynależność w odniesieniu do współistniejących zaburzeń nastroju, spe-
rasową. Okazało się jednak, że jest to słaba korelacja, nie- cyficznych objawów związanych z zaburzonym nastro-
potwierdzona, gdy zastosowano bardziej czułą procedurę jem (pobudzeniem motorycznym, poczuciem niskiej
badawczą [6]. Ryzyko popełnienia samobójstwa nie wyda- wartości), występowaniem myśli, skłonności oraz prób
je się znacząco mniejsze u pacjentów żyjących w związku samobójczych w wywiadzie [4]. Mimo że depresja jest
małżeńskim lub w konkubinacie [7]. Jest to zastanawiają- czynnikiem ryzyka, trzeba pamiętać, że osoby bez epi-
ce, gdyż wydaje się, że pozostawanie w związku zmniejsza zodów depresji w wywiadzie nadal cechują się dużym
ryzyko zaburzeń psychicznych. W odróżnieniu od ryzyka ryzykiem śmierci samobójczej [22].
w populacji ogólnej fakt bycia rozwiedzionym lub  samot- Wyniki badań (różnie zaprojektowanych) wskazują, że
nym nie wiązał się z podwyższonym ryzykiem popełnie- największą liczbę samobójstw popełnia się w pierwszym
nia samobójstwa w przebiegu schizofrenii. Istotne okazały okresie schizofrenii [23].
się natomiast warunki życia pacjentów, ponieważ u osób Akatyzja jest wymieniana przez autorów jako czynnik
mieszkajÄ…cych samotnie lub niemieszkajÄ…cych ze swojÄ… ro- ryzyka, jest to jednak potwierdzone jedynie na podsta-
dziną ryzyko było podwyższone [4]. Rozwój schizofrenii wie rezultatów badań klinicznych [24, 25].
po uzyskaniu wykształcenia akademickiego okazał się zwią- Depresja (zarówno w rozumieniu obniżonego nastroju,
zany z częściowym ryzykiem [8]. jak i pełnoobjawowego zespołu depresyjnego) jest czę-
Według Fentona i wsp. [9] pacjent należący do grupy sto obecna u osób ze schizofrenią i nadal jest proble-
wysokiego ryzyka to młody mężczyzna, dobrze funkcjo- mem zbyt rzadko rozpoznawanym. Zaburzenia nastro-
nujący w okresie przedchorobowym, o wysokich aspira- ju uważa się za główną przyczynę zachowań samobój-
cjach, z dość wysokim ilorazem inteligencji, bez obja- czych w populacji ogólnej. Pomimo dostępnej wiedzy
wów ubytkowych. Osoba taka zachowuje zdolność my- o zwiększaniu ryzyka samobójstwa przez depresję u osób
ślenia abstrakcyjnego, które wpływa na powstanie obaw, ze schizofrenią, problemowi temu nie poświęca się na-
że choroba będzie oddziaływała na jej plany życiowe. leżytej uwagi. Wykazano, że leki przeciwdepresyjne
80
Marta Makara-Studzińska, Justyna Morylowska, Zachowania samobójcze w przebiegu schizofrenii
mogą być z powodzeniem stosowane w leczeniu zaburzeń czątku badania w porównaniu z osobami, które nie pró-
nastroju, nie zaostrzając objawów psychotycznych, ale na- bowały póz
niej popełnić samobójstwa. To badanie do-
dal zbyt rzadko podaje się je osobom w grupie ryzyka [19]. starczyło dowodów na związek pomiędzy funkcjonowa-
Niektóre badania wskazują, że nie chodzi tu tylko niem układu serotoninergicznego a samobójstwami
o omówione objawy depresyjne, ale również o współist- i pokazało, że ewentualne stosowanie leków o mecha-
niejące objawy lęku [26, 27]. Wykazano, że współistnie- nizmie serotoninergicznym u chorych na schizofrenię
nie napadów paniki u osób chorych na schizofrenię wią- może korzystnie wpłynąć na profilaktykę zachowań sa-
zało się z większymi wskaz
nikami samobójstw [28]. Sa- mobójczych u tych osób.
mobójstwa były także związane z pobudzeniem psycho-
motorycznym i niepokojem [29] oraz z obawÄ… przed psy-
chiczną dezintegracją. Samobójstwa w rodzinie
Zamiary samobójcze u osób chorych na schizofrenię są
z reguły bardzo silne i osoby te zazwyczaj wielokrotnie Mimo że samobójstwa w rodzinie nie zostały uznane za
podejmują próby samobójcze. Metody są z reguły po- czynnik ryzyka zachowań samobójczych w przebiegu
tencjalnie bardziej śmiertelne niż stosowane przez oso- schizofrenii w metaanalizie przeprowadzonej przez au-
by z populacji ogólnej [19]. torów (być może dlatego, że były to w ogóle rzadkie zda-
Wycofanie z relacji z powodu objawów depresyjnych rzenia), uznano je za czynnik ryzyka w największym ba-
opisywano jako czynnik zwiększający nastawienie para- daniu oceniającym ryzyko zachowań samobójczych [13].
noidalne u pacjentów; oba te objawy powinny stanowić
sygnał, że wkrótce może dojść do próby samobójczej
[19]. Pompili i wsp. [19] opisali pacjenta ze schizofreniÄ… Zapobieganie i leczenie
przed podjęciem próby samobójczej jako nadmiernie na-
piętego, zaniepokojonego, impulsyjnego. Tacy pacjenci Klasyczne neuroleptyki nie redukują ryzyka samobój-
mogą się nagle wyciszyć i uspokoić w momencie podję- czego. W kilku badaniach przeprowadzonych do tej pory
cia decyzji o popełnieniu samobójstwa. Pompili i wsp. potwierdzono hipotezę, że klozapina prawdopodobnie
[19] zaproponowali wyróżnienie trzech typów pacjen- obniża ryzyko prób samobójczych w przebiegu schizo-
tów ze schizofrenią popełniających samobójstwo: frenii. W przypadku innych leków atypowych brak, jak
 typ nieakceptujący, znacznie zaburzony pacjent bez dotąd, badań [31]. Dostępne jest jedno badanie porów-
poczucia choroby, niewyrażający zgody na hospita- nawcze, w którym wykazano przewagę klozapiny nad
lizacjÄ™;
olanzapiną w zmniejszaniu ryzyka próby samobójczej [32].
 pacjent zależny, samobójstwo poza szpitalem wyda- Ryzyko popełnienia samobójstwa jest największe
je się konsekwencją stresującego konfliktu i ambi- w młodszym wieku, potem zmniejsza się, ponownie
walencji dotyczącej jego środowiska domowego;
wzrastając w okresie starości. Na uwagę zasługuje fakt,
 pacjent zależny, który nie ma dokąd pójść po zakoń-
że pacjenci ze schizofrenią często popełniają samobój-
czeniu leczenia szpitalnego i utracił wiarę w sens
stwo w momencie, kiedy ich objawy słabną, czyli w fazie
i skuteczność hospitalizacji.
niepsychotycznej choroby [33].
Skuteczne leczenie objawów wytwórczych i zaburzeń
nastroju, zmniejszenie stosowania substancji psychoak-
Badania neurobiologiczne
tywnych, unikanie akatyzji, lepsze wsparcie psychospo-
łeczne są elementami postępowania w zapobieganiu
Perspektywa neurobiologiczna ukazuje nowe spojrze-
samobójstwom. Nowsza generacja neuroleptyków
nie na problem zachowań autodestrukcyjnych u chorych
(zwłaszcza klozapina) oraz terapia poznawczo-behawio-
na schizofrenię, stanowi też podstawę programów prze-
ralna wydają się użyteczne w redukcji częstości samo-
siewowych.
bójstw w przebiegu schizofrenii. Pewien postęp w defi-
Niskie stężenie metabolitu serotoniny  kwasu 5-hy-
niowaniu podstaw neurobiologicznych samobójstw
droksyindolooctowego (5-HIAA)  w płynie mózgo-
w schizofrenii może również doprowadzić do powsta-
wo-rdzeniowym wiąże się z zachowaniami samobójczy-
nia skutecznych metod leczenia [34].
mi u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi i ze schi-
zofreniÄ…. W badaniu prospektywnym Cooper i wsp. [30]
zmierzyli stężenie 5-HIAA w płynie mózgowo-rdzenio-
Podsumowanie
wym u 30 pacjentów ze schizofrenią nieleczonych far-
makologicznie, poddajÄ…c ich 11-letniej katamnezie.
Chory na schizofrenię, który cechuje się większym praw-
Dziesięciu pacjentów podjęło w tym czasie próbę samo- dopodobieństwem popełnienia samobójstwa, jest męż-
bójczą; okazało się, że stężenie 5-HIAA w płynie mó- czyzną rasy białej, kawalerem, dobrze funkcjonującym
zgowo-rdzeniowym było u nich znacząco niższe na po- w okresie przed chorobą, cierpiącym na depresję po-
81
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
nical characteristics, of 92 suicide victims with schizophrenia. Am.
psychotyczną, u którego w wywiadzie stwierdza się pro-
J. Psychiatry 1997; 154: 1235 1242.
blem nadużywania substancji psychoaktywnych. Izola-
11. Hu W.H., Sun C.M., Lee C.T., Peng S.L., Lin S.K., Shen W.W.
A clinical study of schizophrenic suicides. 42 cases in Taiwan.
cja społeczna, hospitalizacja, choroba, która prowadzi
Schizophr. Res. 1991; 5: 43 50.
do deterioracji z wysokim poziomem funkcjonowania
12. Westermeyer J.F., Harrow M., Marengo J. Risk for suicide in schi-
przed wystÄ…pieniem choroby, niedawne wydarzenie zophrenia, and other psychotic and nonpsychotic disorders.
J. Nerv. Ment. Disease 1991; 5: 259 265.
o charakterze straty, dysfunkcje i problemy rodzinne sÄ…
13. De Hert M., McKenzie K., Peuskens J. Risk factors for suicide in
ważnymi czynnikami ryzyka u chorych na schizofrenię.
young people suffering from schizophrenia: a long-term follow-
-up study. Schizophr. Res. 2001; 47: 127 134.
Pacjenci zazwyczaj obawiajÄ… siÄ™ dalszej psychicznej de-
14. Saarinen P.I., Lehtonen J., Lonnqvist J. Suicide risk in schizoph-
gradacji i reprezentują z reguły dwie postawy  albo
renia:an analysis of 17 consecutive suicides. Schizophr. Bull.
1999; 25: 533 542.
nadmiernie uzależniają się od leczenia, albo odwrotnie
15. Krupinski M., Fischer A., Grohmann R., Engel R.R., Hollweg M.,
 wykazują brak wiary w jego skuteczność [19].
Moller H.J. Schizophrenic psychoses and suicide in the clinic.
Głównymi czynnikami, które powinno się uwzględniać Nervenarzt 2000; 71: 906 911.
16. Roy A. Suicide in chronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry 1982;
w szacowaniu ryzyka samobójczego u pacjentów choru-
141: 171 177.
jących na schizofrenię, są objawy lub zespoły zaburzeń
17. Zisook S., Byrd D., Kuck J., Jeste D.V. Command hallucinations
in outpatients with schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 1995; 56:
afektywnych, myśli, skłonności i zachowania samobój-
462 465.
cze, słaba współpraca pacjenta w procesie terapeutycz-
18. Planansky K., Johnston R. Clinical setting and motivation in su-
nym, a także strach przed wpływem choroby na funk- icidal attempts of attempts of schizophrenics 1973; 49: 680
 690.
cjonowanie psychiczne. Sama natura schizofrenii wyda-
19. Pompilli M., Amador X.F., Girardi P. i wsp. Suicide risk in schizo-
je się mniej ważna, a przypadku objawów wytwórczych frenia learning from the past to change the future. Ann. Gen. Psy-
chiatry 2007; 10: 1 22
może nie być brana pod uwagę. W związku z tym zapo-
20. Cohen L.J., Test M.A., Brown R.L. Suicide and schizophrenia data
bieganie samobójstwom prawdopodobnie powinno po- from a prospective community tretment study. Am. J. Psychiatry
1990; 147: 602 607.
legać na aktywnym leczeniu objawów afektywnych, po-
21. Fenton W.S. Depression, suicide and suicide prevention in schi-
prawie współpracy w terapii i zachowaniu szczególnej
zophrenia. Suicide and Life-Threat. Behav. 2000; 30: 34 49.
czujności w stosunku do pacjentów cechujących się wy- 22. Harkavy-Friedman J.M., Nelson E.A., Venarde D.F., Mann J.J.
Suicidal behavior in schizophrenia and schizoaffective disorder:
sokim stopniem ryzyka, zwłaszcza gdy dodatkowo na-
examining the role of depression. Suicide Life Threat. Behav.
stąpiły wydarzenia o charakterze straty [4]. 2004; 34: 66 76.
23. Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M. The lifetime risk of su-
icide in schizophrenia  a reexamination. Arch. Gen. Psychiatry
2005; 62: 247 253.
24. Drake R.E., Fhreich J. Suicide attempts associated with akathi-
Piśmiennictwo
sia. Am. J. Psychiatry 1985; 142: 499 501.
25. Cem Atbasoglu E., Schultz S.K., Andreasen N.C. The relation-
1. Caldwell C.B., Gottesman I.I. Schizophrenics kill themselves too:
ship of akathisia with suicidality and depersonalization among,
a review of risk factors for suicide. Schizophr. Bull. 1990; 16: 571 589.
patients with schizophrenia. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci.
2. Miles C.P. Conditions predisposing to suicide: a review. J. Nerv.
2001; 13: 336 341.
Ment. Dis. 1977; 164: 231 246.
26. Stahl S.M. Mixed anxiety and depression: clinical implications.
3. Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M. The lifetime risk of su- J. Clin. Psychiatry 1993; 91: 33 38.
icide in schizophrenia  a reexamination. Arch. Gen. Psychiatry
27. Wittchen H.U., Essau C.A. Comorbidity and mixed anxietydepres-
2005; 62: 247 253.
sive disorders: is there epidemiologic evidence? J. Clin. Psychiatry
4. Hawton K., Sutton L., Haw C. Sinclair J., Deeks J.J. Schizophre- 1993; 9 15.
nia and suicide: systematic review of risk factors. Br. J. Psychia- 28. Goodwin R., Lyons J.S., McNally R.J. Panic attacks in schizoph-
try 2005; 187: 9 20.
renia. Schizophr. Res. 2002; 58: 213 220.
5. Siris S.G. Suicide and schizophrenia. J. Psychopharmacol. 2001;
29. Stephens J.H., Richard P., McHugh P.R. Suicide in patients ho-
15: 127 135.
spitalized for schizophrenia 1913 1940. J. Nerv. Ment. Disease
6. Cantor C.H. Suicide in the Western world. The international hand- 1913; 187: 10-14.
book of suicide and attempted suicide. Wyd. 9. K. Hawton & K.
30. Cooper S.J., Kelly C.B., King D.J. 5-Hydroxyindoleacetic acid in
Van Heerringen, Chichester Wiley 2000; 9 28.
cerebrospinalfluid and prediction of suicidal behaviour in schi-
7. Eaton W.W., Mortensen P.B., Herrman H. Long-term course of
zophrenia. Lancet 1992; 340: 940 941.
hospitalization for schizophrenia. I. Risk for rehospitalization.
31. Meltzer H.Y. Treatment of suicidality In schizophrenia. Ann. N.Y.
Schizophrenia Bull. 1992; 18: 2179 2228.
Acad. Sci. 2001; 932: 44 58.
8. Drake R.E., Gates C., Cotton P.G. Suicide among schizophre- 32. Meltzer H.Y. Suicidality in schizophrenia: a review of the eviden-
nics. Who is at risk? J. Nerv. Ment. Disease 1984; 172: 613 617.
ce for risk factors and treatment options. Curr. Psychiatry Rep.
9. Fenton W.S., Mc Glashan T.H., Victor B.J., Blyler C.R. Symptoms,
2002; 4: 279 283.
subtype, and suiciadality in patients with schizophrenia spectrum
33. Caldwell C.B., Gottesman I.I. Schizophrenia  a high-risk factor
disorders. Am. J. Psychiatry 1997; 154: 199 204.
for suicide: clues to risk reduction. Suicide Life Threat. Behav.
10. Heila H., Isometsa E.T., Henriksson M.M., Heikkinen M.E., Mart- 1992; 22: 479-493.
tunen M.J., Lonnqvist J.K. Suicide and schizophrenia: a nation- 34. Tandon R., Suicidal behavior in schizophrenia. Export Rev. Neu-
wide psychological, autopsy study on age- and sex-specific cli- rother. 2005; 5: 95 99.
82