JAMA USTNA 14 Jama ustna to pierwszy odcinek przewodu pokarmowego, w którym pokarm podda- wany jest rozdrobnieniu i następnie trawieniu. Wysłana jest błoną śluzową, którą tworzy nabłonek wielowarstwowy płaski oraz tkanka łączna właściwa luzna, określana jako blasz- ka właściwa błony śluzowej (lamina propria). Błona śluzowa poszczególnych rejonów jamy ustnej wykazuje zróżnicowanie, co w największym stopniu dotyczy górnej powierzchni języka. 14.1. WARGI I POLICZKI Wejście do jamy ustnej otaczają wargi. Ich zewnętrzną powierzchnię pokrywa skóra owłosiona z gruczołami łojowymi i potowymi. W strefie przejścia w błonę śluzową po- krywającą wewnętrzną powierzchnię warg skóra ulega zmodyfikowaniu przyjmując po- stać tzw. czerwieni wargowej. Nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywający czerwień wargową jest cieńszy niż skóry warg. Błona śluzowa właściwa wpukla się w ten nabłonek w postaci brodawek, zawiera ona liczne naczynia i nerwy, natomiast nie zawiera gruczo- łów łojowych i potowych. Obecność licznych naczyń krwionośnych oraz cienkość nabłonka decydują o charakterystycznej barwie. Błona śluzowa policzków pokryta jest grubym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym spoczywającym na blaszce właściwej, która przechodzi w błonę pod- śluzową. Błona podśluzowa policzków zawiera małe gruczoły surowiczo śluzowe zwane gruczołami policzkowymi. Tkanka łączna błony podśluzowej łączy się z mięśniami po- liczka oraz przechodząc pomiędzy nimi łączy się z tkanką podskórną zewnętrznej strony policzków. 14.2. PODNIEBIENIE I DZI" SŁA Sklepienie jamy ustnej tworzy podniebienie twarde (2/3) oraz miękkie (1/3). Podnie- bienie twarde pokrywa nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący leżący na blasz- ce właściwej zawierający dużo elementów włóknistych. Blaszka właściwa przechodzi w błonę podśluzową a ta łączy się z okostną kości podniebienia. Błona śluzowa podniebie- nia przechodzi w błonę śluzową dziąseł. W strefie przejścia występują małe gruczoły ślu- zowe zwane podniebiennymi. Dziąsła tworzy błona śluzowa pokrywająca wyrostki zębodołowe szczęki oraz żuchwy. Nabłonek dziąseł jest wielowarstwowy płaski rogowaciejący i spoczywa na włóknistej Jama ustna 189 blaszce właściwej błony śluzowej, która łączy się z okostną bez pośrednictwa błony pod- śluzowej. Włókna błony śluzowej wiążą dziąsło z wyrostkami zębodołowymi. Podniebienie miękkie to włóknisto-mięśniowy fałd będący przedłużeniem twardego. Na powierzchni zwróconej do jamy ustnej pokryte jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym, a od strony jamy nosowej wielorzędowym nabłonkiem mi- gawkowym. Blaszka właściwa błony śluzowej przechodzi w błonę podśluzową, która za- wiera liczne gruczoły śluzowe. 14.3. Z BY Zęby ułożone są w dwa łuki w szczęce i żuchwie, oba zawierające u osoby dorosłej po 16 zębów. Zasadnicza część zęba to korona część zęba wystająca ponad dziąsło oraz korzeń znajdujący się w zębodole. Ząb tworzą: szkliwo, zębina i cement oraz mia- zga (ryc. 14.1). Zasadniczym składnikiem zęba jest zębina, którą w koronie pokrywa szkliwo, a w korzeniu cement. Wewnątrz zębiny znajduje się komora, która kształtem odpowiada kształtowi zęba i poprzez kanał w korzeniu oraz otwór w jego szczycie łączy się z przestrzenią okołozębną zwaną ozębną. 14.3.1. Z BINA Zębina podobnie jak kość jest w znacznym stopniu zmineralizowana, sole wapnia hydroksyapatytu, w postaci kryształów, stanowią 80% suchej masy. Składniki organicz- ne to włókna kolagenowe (kolagen typu I) oraz glikozaminoglikany. Syntetyzowane są przez komórki zębinotwórcze odontoblasty, leżące na wewnętrznej powierzchni zębi- ny oddzielającej ją od miazgi. Odontoblasty są wrzecionowatymi spolaryzowanymi ko- mórkami gdyż wydzielają syntetyzowane składniki organiczne jedynie od strony zębiny. Zawierają rozbudowany AG i RER. W kierunku zębiny każda komórka zębinotwórcza wysyła wypustkę biegnącą przez całą szerokość zębiny w wąskim kanaliku zwanym ka- nalikiem zębinowym. Zębina wykazuje wrażliwość na zmiany temperatury i urazy me- chaniczne. W wypadku uszkodzenia może być odtworzona nawet w ostatecznie wykształ- conym zębie. 14.3.2. SZKLIWO Zębinę, w części zęba określanej jako korona, pokrywa szkliwo. Jest ono najtward- szym składnikiem organizmu. Sole wapnia stanowią aż 97% szkliwa. Substancja organicz- na nie zawiera włókien. Szkliwo tworzone jest jedynie w okresie powstawania korony zęba, przez komórki szkliwotwórcze ameloblasty. Ameloblasty są pochodzenia ekto- dermalnego, a więc innego niż odontoblasty, które pochodzą z mezenchymy wywodzą- cej się z grzebienia nerwowego. Składnikiem strukturalnym szkliwa są biegnące przez całą jego szerokość heksagonalne kolumny zwane pryzmatami szkliwnymi. Zespala je bez- Rozdział 14 190 postaciowa substancja organiczna silnie uwapniona. Ponieważ komórki szkliwotwórcze giną po wyrżnięciu się zęba, uszkodzone szkliwo nie ulega naprawie. 14.3.3. MIAZGA Z BA Wewnątrz zęba, otoczona poprzez zębinę, znajduje się komora zęba wypełniona mia- zgą. Na granicy zębiny i miazgi znajduje się warstwa omówionych już komórek zębino- twórczych. Zasadniczy składnik miazgi to tkanka łączna luzna zawierająca cienkie włók- na kolagenowe i siateczkowe oraz liczne fibroblasty. Miazga jest silnie unaczyniona i unerwiona przez naczynia i nerwy docierające przez otwór w korzeniu zęba. Nerwy two- rzą splot pod warstwą odontoblastów z którego gałązki wnikają do kanalików zębinowych. Strukturami, które zapewniają umocowanie zęba w zębodole są: cement, ozębna i dziąsło. 14.3.4. CEMENT Cement pokrywa zębinę korzenia zęba. Jest w budowie zbliżony do kości, podobnie jak kość zawiera komórki w jamkach połączonych kanalikami. Nazywane są te komórki cementocytami. Podobnie jak kość cement ulega ciągłej wymianie, a uszkodzenie ozęb- nej może spowodować jego resorbcję. 14.3.5. OZ BNA Do cementu wnikają pęczki włókien kolagenowych, które z drugiej strony umocowane są w kości zębodołu. Pęczki włókien kolagenowych to zasadniczy składnik ozębnej, de- cydujący o umocowaniu zęba, a jednocześnie zapewniający amortyzowanie nacisku na ząb. Tworzą one aparat więzadłowy zęba. W okolicy szyjki zęba, a więc na wysokości granicy pomiędzy koroną i korzeniem, pęczki włókien ułożone są okrężnie i tworzą wię- zadło okrężne zęba. Zabezpiecza ono umocowanie dziąsła do zęba. Dziąsło przylega do szkliwa zęba poprzez swój nabłonek, a komórki nabłonka łączące się ze szkliwem two- rzą liczne półdesmosomy. Przyleganie dziąsła do szyjki zęba zabezpiecza ozębną przed kontaktem z zawartością jamy ustnej. Poza więzadłami, ozębną tworzy tkanka łączna luzna zawierająca naczynia krwionośne i limfatyczne oraz włókna nerwowe, a także ko- mórki ozębnej. Są to komórki związane z tworzeniem kości, cementu i włókien kolage- nowych a więc: osteoblasty, osteoklasty, cementoblasty i fibroblasty. Występują tu także makrofagi i komórki tuczne. 14.3.6. ROZW J Z B W Zawiązki zębów powstają około 6 tygodnia życia płodowego w postaci listewek zę- bowych (ryc. 14.1A). Listewki zębowe to wypuklenia nabłonka ektodermalnego w me- Jama ustna 191 A. Listewka zębowa 2 A. Listewka zębowa A. Listewka zębowa A. Listewka zębowa A. Listewka zębowa (6 tyg.) 5 3 1 zagęszczenie zęba stałego 1 2 zawiązek zęba stałego 4 3 warga dolna 4 listewka zębowa 5 język 6 żuchwa 6 4 B. Pączek zębowy B Pączek zębowy (8 tyg.) B.. Pączek zębowy B.. Pączek zębowy B Pączek zębowy 3 5 1 żuchwa 2 brodawka zębowa 3 pączek zębowy 4 warga dolna 5 listewka zębowa 2 1 6 C. Narząd szkliwotwórczy C Narząd szkliwotwórczy C.. Narząd szkliwotwórczy C.. Narząd szkliwotwórczy C Narząd szkliwotwórczy (3 mies.) 5 1 żuchwa 3 7 2 brodawka zębowa (miazga) 4 3 zębina 4 szkliwo 5 narząd szkliwotwórczy 6 listewka zębowa 7 zawiązek zęba stałego 2 1 Ryc. 14.1. Rozwój zęba. Rozdział 14 192 D. Narząd szkliwotwórczy 5 D Narząd szkliwotwórczy D.. Narząd szkliwotwórczy D.. Narząd szkliwotwórczy D Narząd szkliwotwórczy (5 mies.) 1 miazga 2 zębina 4 3 3 szkliwo 6 2 4 narząd szkliwotwórczy 1 5 pozostałości listewki zębowej 6 pączek zęba stałego 7 miazga zęba 7 E. Ząb mleczny wyrzynający się ząb mleczny E. Ząb mleczny wyrzynający się (1 rok) E. Ząb mleczny wyrzynający się E. Ząb mleczny wyrzynający się E. Ząb mleczny wyrzynający się 1 miazga zębowa 2 zębina 3 3 szkliwo 2 ząb stały 1 3 2 1 F. Ząb stały wyrzynający się ząb mleczny F Ząb stały wyrzynający się F.. Ząb stały wyrzynający się (po 6 roku) F.. Ząb stały wyrzynający się F Ząb stały wyrzynający się 1 osteoklasty 4 2 miazga zębowa 3 2 3 zębina ząb stały 4 szkliwo 4 1 3 2 Ryc. 14.1. Rozwój zęba cd. Jama ustna 193 zenchymę tworzącą łuki przyszłej szczęki oraz żuchwy. W miejscach przyszłych zębów mlecznych w listewkę zębową wpukla się mezenchyma wytwarzając 20 pączków zębowych (ryc. 14.1B). Następnie pączki zębowe przekształcają się w narządy szkliwotwórcze kształ- tem przypominające dzwon. Wnętrze tego narządu wypełnia zagęszczona mezenchyma określana jako brodawka zębowa, a będąca zawiązkiem zębiny i miazgi zęba. Ścianę zewnętrzną narządu szkliwotwórczego tworzy jednowarstwowy nabłonek sześcienny, na- tomiast ścianę wewnętrzną a więc bezpośrednio przylegającą do brodawki zębowej two- rzy jednowarstwowy nabłonek walcowaty. Komórki tego nabłonka określane są jako szkli- wotwórcze ameloblasty, gdyż to one wytwarzają szkliwo zęba. Pomiędzy nabłonkami zewnętrznym i wewnętrznym narządu szkliwotwórczego znajdują się komórki gwiazdzi- ste tworzące miazgę narządu. Rozwojowi narządu szkliwotwórczego towarzyszą zmiany w obrębie brodawki zębowej. Polegają one na wyodrębnieniu się komórek, które ukła- dają się pod nabłonkiem wewnętrznym narządu szklistego. Ze względu na ich rolę w rozwoju zęba nazywa się te komórki zębinotwórczymi odontoblastami. Również me- zenchyma otaczająca narząd szkliwotwórczy ulega zmianom polegającym na jej zagęsz- czeniu co przybiera postać tzw. woreczka zębowego. Jest ona zawiązkiem cementu i ozęb- nej. Około 3 miesiąca życia płodowego od listewki zębowej łączącej narząd szkliwotwórczy z ektodermą odpączkowują zawiązki zębów stałych (ryc. 14.1C). Proces tworzenia zawiąz- ków zębów stałych, w sumie 32, trwa do 5 roku życia. Tworzenie szkliwa odbywa się przez jego odkładanie pomiędzy podstawą komórek szkliwotwórczych a błoną podstawną od- dzielającą te komórki od komórek zębinotwórczych (ryc. 14.1D). W wyniku tego komórki szkliwotwórcze oddalają się od swojej błony podstawnej i tworzą pod nią szkliwo. Zębi- na, najpierw w postaci prezębiny, tworzona jest przez komórki zębinotwórcze, które także oddalają się od granicy ze szkliwem. Jednak pozostawiają ze sobą wypustkę (Tomesa), która znajduje się w kanaliku zwanym kanalikiem zębiny. Wraz z zakończeniem tworze- nia szkliwa narząd szkliwotwórczy przekształca się w oszkliwie, które po wyrżnięciu się zęba ulega zniszczeniu, a przez to szkliwo traci zdolność do odtwarzania się. Tworzenie się szkliwa i pod nim zębiny prowadzi do powstania korony zęba. Natomiast korzeń zęba tworzony jest przez odontoblasty poprzez odkładanie zębiny na podłożu nabłonkowej pochewki korzenia (Hertwiga) będącej przedłużeniem narządu szkliwotwórczego, a ści- ślej połączonych ze sobą nabłonków: zewnętrznego i wewnętrznego, tego narządu. Od- kładanie się zębiny, a przez to tworzenie korzenia, odbywa się od granicy szkliwa, a więc szyjki w kierunku wierzchołka korzenia (ryc. 14.1E). Powoduje to, wraz z jego wydłuża- niem ruch korony zęba w kierunku powierzchni dziąsła, a w efekcie wyrżnięcie się jej ponad tą powierzchnię. Wyrzynanie się zębów stałych (ryc. 14.1F) następuje po 6 roku życia i kończy wyrżnięciem ostatnich zębów trzonowych tzw. zębów mądrości około 20 roku życia. 14.4. J ZYK Język, którego zasadniczym składnikiem są mięśnie, pokrywa na powierzchni grzbie- towej błona śluzowa tworząca małe wyniosłości nazywane brodawkami językowymi. Są one wyniosłościami zarówno nabłonka jak i blaszki właściwej. Odróżniamy brodawki: a) nitkowate, mające kształt stożkowaty, pokrywające prawie całą powierzchnię języka; Rozdział 14 194 b) grzybowate, zgodnie z nazwą kształtem przypominają grzyb, na powierzchni gór- nej mają kubki smakowe, są nieregularnie rozmieszczone pomiędzy brodawkami nitkowatymi; c) liściaste, liczne na tylno-bocznej powierzchni języka, zawierają liczne kubki sma- kowe; d) okolone, największe, w liczbie 7 12 ułożone są na tylnej części języka, wzdłuż linii przyjmującej kształt V . Mają one kształt grzyba, otoczonego rowem do którego uchodzą liczne gruczoły śluzowe i surowicze. Funkcja tych gruczołów polega na spłukiwaniu powierzchni nabłonka wyściełającego rów okalający brodawkę, a za- wierającego liczne kubki smakowe. Kubki smakowe, które występują w jamie ustnej nie tylko w brodawkach języka, ale również w podniebieniu miękkim i nagłośni, utworzone są przez trzy rodzaje komórek ułożonych w twór o kształcie beczułeczki, znajdującej się wewnątrz wielowarstwowego nabłonka. Komórki tworzące kubek smakowy to: komórki podstawne, podporowe i czu- ciowe. Komórki czuciowe jak stwierdzono mają krótki czas życia (10 12 dni) i zastępo- wane są przez komórki powstające z podziału komórek podstawnych, a komórki podpo- rowe mają stanowić stadium pośrednie. Zarówno komórki podporowe jak i czuciowe mają na swojej powierzchni mikrokosmki. Bodzce chemiczne odbierane przez komórki czuciowe są przekazywane zakończeniom nerwowym poprzez uwalnianie neurotransmi- terów. Jama ustna jako pierwszy odcinek przewodu pokarmowego narażona jest szczegól- nie na zakażenia różnego rodzaju mikroorganizmami. Dlatego też środowisko jamy ust- nej musi zabezpieczać jej błonę śluzową przed zagrożeniem. Bardzo istotną rolę w tym względzie spełniają gruczoły ślinowe ślinianki, których wydzielina stabilizuje środowi- sko jamy ustnej biorąc jednocześnie udział we wstępnym trawieniu pokarmu. 14.5. LINIANKI Ślinę produkują trzy rodzaje ślinianek: przyuszne, podżuchwowe i podjęzykowe (ryc. 14.2). 14.5.1. LINIANKI PRZYUSZNE Ślinianki przyuszne zawierają jako część wydzielniczą wyłącznie pęcherzyki surowi- cze, które tworzą około 90% masy gruczołu. Pęcherzyki tworzą stożkowate komórki, o strukturze typowej dla komórek wydzielniczych. Zawierają liczne ziarna wydzieliny, o dużej zawartości białka i wykazującej aktywność amylazy. Komórki pęcherzyka od ze- wnątrz, ale w obrębie błony podstawnej, otaczają komórki mioepitelialne. Mają one kształt gwiazdkowaty i zdolność do kurczenia się. Wydzielina z pęcherzyków trafia do wstawek, które są krótkimi, rozgałęzionymi przewodami wysłanymi jednowarstwowym nabłonkiem kostkowym. Z nich wydzielina przechodzi do przewodów prążkowanych. Nazwa ich pochodzi z widocznego w MŚ prążkowania u podstawy walcowatych komó- rek tworzących ten przewód. Prążkowanie to powodują liczne w tej części, równolegle do siebie ułożone mitochondria. Ich obecność związana jest z dużą aktywnością trans- Jama ustna 195 ED ED CC 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 BC IlD SD 8 8 8 8 8 PG ID BL SlG SmG Ac ED IlD 3 3 3 3 3 IlD SD 7 7 7 7 7 5 5 5 5 5 ID ID BL Ac Ac BL ED MT Lo SeD 4 4 4 4 4 SD IlD SD ID BS Ac MT 6 6 6 6 6 SeD BL Lo Ryc. 14.2. Gruczoły ślinowe. 1. Główne gruczoły ślinowe. PG ślinianka przyuszna, SmG ślinianka podżuchwowa, SIG śli- nianka podjęzykowa; 2. Ślinianka przyuszna. Ac pęcherzyk, ID wstawka, SD przewód prąż- kowany, Lo płacik, IlD przewód międzypłacikowy, ED przewód wyprowadzający; 3. Ślinianka podżuchwowa. Ac pęcherzyk, MT cewka śluzowa, SD przewód prążkowany, ID wstawka, SeD półksiężyc surowiczy, IlD przewód międzypłacikowy, ED przewód wyprowadzający; 4. Ślinianka podjęzykowa. MT cewka śluzowa, Ac pęcherzyk, ID wstawka, SD przewód prążkowany, IlD przewód międzypłacikowy, ED przewód wyprowadzający; 5. Wstawka. BL błona podstawna; 6. Przewód prążkowany. BS prążkowanie, SG ziarna wydzieliny, BL bło- na podstawna; 7. Przewód międzypłacikowy. BL błona podstawna; 8. Przewód wyprowadzają- cy. CC komórki walcowate, BC komórki podstawne, BL błona podstawna. Rozdział 14 196 portową komórek. W przewodach prążkowanych odbywa się zwrotne wchłanianie z pier- wotnej śliny jonów sodu oraz wydalanie jonów potasu, co powoduje że ślina staje się hipoosmotyczna. Z przewodów prążkowanych ślina trafia do przewodów międzypłaciko- wych, a z tych do przewodów wyprowadzających. Pomiędzy przewodami wewnątrz i zewnątrzpłacikowym znajduje się tkanka łączna luzna, a w niej liczne plazmocyty pro- dukujące immunoglobuliny klasy IgA, które trafiają poprzez ścianę przewodów (przy udziale cząsteczki sekrecyjnej SC) do wypływającej śliny i wraz z lizozymem zabezpie- czają jamę ustna przed bakteriami. 14.5.2. LINIANKI PODUCHWOWE Zakończenia wydzielnicze ślinianek podżuchwowych są typu cewkowo pęcherzyko- wego, a wydzielina ma charakter śluzowo surowiczy. Cewki śluzowe tworzą walcowate komórki z jądrem u podstawy, spłaszczonym. Cytoplazma ponadjądrowa zawiera bardzo liczne ziarna wydzieliny, która w trakcie wykonywania preparatów histologicznych zostaje wypłukana przez co komórki te są bardzo jasne. Pęcherzyki surowicze nie różnią się od tych, które tworzą śliniankę przyuszną. Cechą charakterystyczną tej ślinianki są zakoń- czenia wydzielnicze mieszane. Wygląda to w ten sposób, że na końcu cewki śluzowej znajduje się grupa komórek surowiczych, które na przekroju dają obraz półksiężyca, dlatego też nazywa się je półksiężycami surowiczymi (Gianuzziego). Komórki te tworzą wydzielinę zawierającą lizozym, który ma zdolność hydrolizowania ścian bakteryjnych. U ludzi zakończenia surowicze tworzą 80% miąższu ślinianki podżuchwowej a czysto śluzowe 5%. 14.5.3. LINIANKI PODJ ZYKOWE Zasadniczym składnikiem wydzielniczym ślinianek podjęzykowych są cewki śluzowe, stanowią one 60% komórek.