MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ Alicja Jędrzejczyk Prowadzenie dokumentacji administracyjnej 322[01]Z4.02 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Recenzenci: dr n. med. Małgorzata Figurska mgr Katarzyna Zarębska Opracowanie redakcyjne: mgr Alicja Jędrzejczyk Konsultacja: mgr in\. Halina Śledziona Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.02 Prowadzenie dokumentacji administracyjnej , zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 1 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7 4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 14 4.1.3. Ćwiczenia 14 4.1.4. Sprawdzian postępów 18 4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa 19 4.2.1. Materiał nauczania 19 4.2.2. Pytania sprawdzające 25 4.2.3. Ćwiczenia 26 4.2.4. Sprawdzian postępów 28 5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 29 6. Literatura 34 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 2 1. WPROWADZENIE Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji stomatologicznej. W poradniku zamieszczono: wymagania wstępne wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć ju\ ukształtowane, abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, cele kształcenia wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, materiał nauczania wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia zało\onych celów kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej, zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy ju\ opanowałeś określone treści, ćwiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować umiejętności praktyczne, sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi opanowanie materiału całej jednostki modułowej, literaturę uzupełniającą. Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Zasad prowadzenia ewidencji pacjentów i Dokumentacji sprawozdawczej. Rozdział Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów zawiera treści dotyczące ewidencji pacjentów, systemów komputerowych oraz zasad sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej. Rozdział Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa zawiera informacje na temat dokumentacji sprawozdawczej, pomocniczej a tak\e zasady prowadzenia dokumentacji finansowej, które najczęściej spoczywają na barkach Asystentki stomatologicznej. W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale mo\esz poszerzyć wiadomości o wskazaną literaturę. Z podrozdziałem Pytania sprawdzające mo\esz zapoznać się przed przystąpieniem do poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej gotowości do wykonywania ćwiczeń. Mo\esz tak\e sprawdzić stan swojej wiedzy, która będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania. Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy. Po wykonaniu ćwiczeń masz mo\liwość sprawdzenia poziomu swoich postępów odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem: TAK je\eli twoja odpowiedz na pytanie jest pozytywną, NIE je\eli twoja odpowiedz na pytanie jest negatywną. Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić. Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłu\y się zestawem zadań testowych zawierającym ró\nego rodzaju ćwiczenia. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 3 322[01]Z4 Dokumentacja usług medycznych 322[01]Z4.01 322[01]Z4.02 Prowadzenie dokumentacji Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej administracyjnej Schemat układu jednostek modułowych Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 4 2. WYMAGANIA WSTPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa, korzystać z ró\nych zródeł informacji, identyfikować stanowiska pracy, wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp, prowadzić dokumentacje medyczną, obsługiwać urządzenia techniczne, obsługiwać komputer na poziomie podstawowym, korzystać z wyszukiwarek internetowych, planować i organizować własną pracę, współpracować samodzielnie i w grupie. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 5 3. CELE KSZTAACENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: określić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej, określić rodzaje i zasady prowadzenia ewidencji pacjentów, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji alfabetycznej, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji cyfrowej, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji chronologicznej, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji terytorialnej, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji środowiskowej, scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji komputerowej, wypełnić druk dziennej ewidencji pacjentów, scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą, sporządzić zestawienia miesięczne, przygotowywać sprawozdania roczne, wypełnić dokumentację finansową, scharakteryzować niestandardową dokumentację stomatologiczną, określić zasady prowadzenia dokumentacji kontroli urządzeń sterylizacyjnych i lampy UV, określić zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętu, określić zasady prowadzenia dokumentacji pracy urządzeń do badań radiologicznych, uzasadnić konieczność prowadzenia pomocniczej dokumentacji zewnętrznej, wykorzystać umiejętności posługiwania się oprogramowaniem komputerowym podczas obsługi pacjentów, posłu\yć się bazą danych pacjentów, posłu\yć się programami komputerowymi podczas prowadzenia dokumentacji administracyjnej. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 6 4. MATERIAA NAUCZANIA 4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów 4.1.1. Materiał nauczania Ewidencja pacjentów Istnieje du\a ró\norodność i mnogość stosowanych systemów ewidencji pacjentów w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub komputerowe. Ewidencja pacjentów to uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby ka\dej poradni i gabinetu). Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na zało\eniu dokumentacji medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą: 1) koperta poradni (stomatologicznej) Mz/St-26, 2) karta choroby poradni stomatologicznej Mz/St-1 i l a, W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie księgowości spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się praktyka stomatologiczna, jest ksią\ka rejestracyjna. Są ró\ne rodzaje ksią\ek zapisowych. Najpopularniejsze są ksią\ki w formie notesu w twardej oprawie, które mo\na wypełniać z du\ym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne. Ksią\ki z luznymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk prywatnych/klinik u\ywa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę. Jeśli więcej osób jest w to zaanga\owanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądz zamieszania. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 7 Rys. 1. Karta dziennej ewidencji przyjętych pacjentów w poradni [8] Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 8 Dokumentacja ewidencyjna pacjentów mo\e być prowadzona w jednym z następujących systemów. 1) alfabetycznym, 2) chronologicznym, 3) cyfrowym, 4) terytorialnym, 5) środowiskowym: a) środowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział), b) środowisko zatrudnienia w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej, 6) komputerowym często łączącym inne systemy ewidencyjne. Układ alfabetyczny to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw. układ ksią\ki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis alfabetyczny. L.p Imię i nazwisko pacjenta 1 Ambrozja Anna 2 Baleron Maciej & & . 25 śabczyńska Agnieszka Rys. 2. [opracowanie własne] Układ chronologiczny to uporządkowanie wg stopnia wa\ności lub zło\oności. W ewidencji pacjentów układ ten dotyczy uło\enia wg daty urodzenia, w systemie PESEL. L.p Numer PESEL Imię i nazwisko pacjenta 1 54050505258 śabczyńska Agnieszka 2 80050905252 Baleron Maciej & & . 25 00010205256 Ambrozja Anna Rys. 3. [opracowanie własne] Układ cyfrowy jest to układ wg kolejności rejestru inaczej nazywany systemem bibliotecznym. Numer Imię i nazwisko pacjenta rejestracji pacjenta 1 śabczyńska Agnieszka 2 Baleron Maciej & & . 25 Ambrozja Anna Rys. 4. [opracowanie własne] Układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksią\ki meldunkowej. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 9 Układ środowiskowy dotyczy środowiska, w którym dana osoba przebywa, czyli np. nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to szkoła, klasa, wydział. Środowisko zatrudnienia mo\e dotyczyć np. przemysłowych zakładów opieki zdrowotnej. L.p Szkoła Podstawowa nr 3 Imię i nazwisko pacjenta Numer Klasy 1 I A Baleron Maciej 2 I A śabczyńska Agnieszka & & . 25 I B Ambrozja Anna Rys. 5. [opracowanie własne] Najbardziej rozpowszechnionym systemem ewidencji jest prowadzenie dokumentacji w układzie meldunkowym (terytorialnym). Podstawowe zalety tego systemu to: 1) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji, 2) stabilność kryteriów stałe adresy zamieszkania, 3) powiązanie systemu z warunkami \ycia pacjentów i środowiskiem wpływającym na zdrowie, 4) mo\liwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium, środowiska, 5) mo\liwość oceny epidemiologicznej z wdro\eniem skutecznych procedur zapobiegawczych, np. szczepienia ochronne, 6) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych, profilaktycznych. Wszystkie powy\sze systemy umo\liwiają stworzenie nale\ytego systemy ewidencji pacjentów. Ró\norodność technik za pomocą, których mo\emy ewidencjonować pacjentów umo\liwia szybkie i efektowne znalezienie danych o pacjencie potrzebnych w czasie wizyty stomatologicznej. Baza pacjentów jest nieodzowną częścią ka\dego gabinetu stomatologicznego, a poznanie jej i umiejętne wykorzystanie le\y w obowiązku asysty stomatologicznej. Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu i modernizowaniu systemów ewidencji i dokumentacji medycznej jest tzw. komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej. Zjawisko i proces komputeryzacji to z jednej strony synonim nowoczesności, z drugiej zaś wymóg czasu i sprawnego działania ka\dego systemu organizacyjnego, a tym bardziej tak skomplikowanego, jakim jest i staje się system organizacji ochrony zdrowia. Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej spełnia funkcje mened\erskie łatwość i sprawność oraz szybkość zarządzania. Komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki medycznej przez dostępność danych na ka\dym poziomie organizacyjnym. Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym: 1) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej, 2) łatwa i szybka dostępność dokumentacji na ka\dym szczeblu organizacyjnym, 3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości, 4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych, 5) mo\liwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej, itp., 6) kompleksowość dokumentacji (bazy danych): Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 10 a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym dostępie do kartotek, b) mo\liwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące dla danej grupy pacjentów, 7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z mo\liwością korekt bez skreśleń. Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji są: 1) koszty zakupu i wdro\enia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej, 2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory tekstu, drukarki), 3) koszty eksploatacji sieci komputerowej. Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe na u\ytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów komputerowych w ochronie zdrowia. Obecnie na rynku istnieje wiele programów komputerowych które mogą być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych. Przykładami programów komputerowych są: Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części: 1. Rejestracja zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt, zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji mo\liwej do prowadzenia w systemie komputerowym. 2. Lekarz ró\ne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności związanych z rejestracją wizyt pacjenta: a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi, b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych. 3. Administrator (Zarządzający) opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki. Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest moduł fiskalny . System Informatyczny Obsługi Pacjenta SIOP w swoim zakresie funkcjonalnym obejmuje wszystkie istotne sfery działalności jednostki medycznej. System SIOP został stworzony jako narzędzie wspomagające rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym usługom zdarzeń medycznych. Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi pacjentów w ró\nych obszarach działalności medycznej. System Mediqus składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów, przeznaczonych dla zakładów opieki zdrowotnej, świadczących usługi medyczne. Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie wszelkich zadań jakie stawia rynek przed dostawcą usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia, z których najwa\niejsze to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z dowolnymi płatnikami, ewidencja świadczeń zdrowotnych, w tym sprawozdawczość dla uprawnionych Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 11 organów kontroli i nadzoru, rachunek kosztów, w tym kalkulacje kosztów świadczeń, rachunek wyników, rachunkowość finansowa, zarządcza, ewidencja i monitorowanie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzenie dokumentacji medycznej zakładu, zarówno w systemie lecznictwa otwartego jak i zamkniętego. Gabinet Stomatologiczny 4.0 jest programem komputerowym przeznaczonym do wspomagania pracy gabinetów stomatologicznych. Program mo\e być z powodzeniem stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w przychodniach stomatologicznych. Program Q-Stomatologia 3000 jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym systemem przeznaczonym do obsługi szeroko pojętych placówek stomatologicznej opieki medycznej. W zale\ności od wybranych modułów i opcji mo\e znalezć zastosowanie w ró\nego typu placówkach zajmujących się stomatologią i pokrewnymi dziedzinami (protetyką, ortodoncją). Mo\e być równie\ podstawą do stworzenia specjalizowanej wersji dostosowanej do potrzeb konkretnego klienta. Program prowadzi kartotekę pacjentów, plan pracy lekarzy, umawia wizyty, wystawia dokumenty sprzeda\y, rozlicza lekarzy. Posiada bardzo rozbudowany specjalizowany moduł do obsługi czynności związanych z pracą stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i zastosowanym leczeniu. Program sprawdzi się w prywatnych gabinetach dentystycznych, klinikach dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci przychodni [5] Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system komputerowy nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji ręcznej", tradycyjnej, np. obowiązku odręcznego wypisywania druków L-4, recept. Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje w postaci zbiorów zwanych kartotekami. Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania: 1) kartotek zbiorczych dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie, 2) kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu leczniczego, np. po pomoc dorazną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego) udzielono, 3) kartoteki biernej pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje się przez 5 lat od ostatniego wpisu), 4) kartotek archiwum przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni. W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji medycznej wyjaśnić nale\y, \e aktualnie obowiązujące przepisy określają czas i okres ich przechowywania w sposób następujący: 1) czas przechowywania nale\y liczyć od 31 grudnia roku, w którym dokument sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece, 2) dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 5 lat, 3) dokumentację pacjentów nie\yjących nale\y przechowywać w archiwum przez 20 lat. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona. Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed dostępem osób nieupowa\nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umo\liwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 12 Sposób i miejsce przechowywania bie\ącej dokumentacji wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zakładu. Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje się w archiwum zakładu. Archiwum musi posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie numeru kartoteki pacjentów. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym według daty urodzenia pacjenta. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub zlecenia. Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemo\liwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, mo\e zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta - osoby przez niego upowa\nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby. W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę. Je\eli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentację bie\ącą i archiwalną zakładu zlikwidowanego Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej Zasady ogólne: 1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami, instrukcjami i wytycznymi. 2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na: a) posługiwaniu się czytelnym pismem kaligrafia, druk maszynowy, wydruk komputerowy, b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie jest przyjęte, c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to nale\y dokonać skreślenia błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną, d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim, e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny. 3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyra\ająca się: a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym, Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 13 b) zgodnością treści zapisanych w ró\nych dokumentach (indywidualnych i zbiorczych), c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko). 4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia w dowolnym okresie i zakresie. 5. Kompleksowość i kompletność dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich skompletowania. 6. Bie\ące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów. 7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności, z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy. 4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Czy znasz ewidencję pacjentów? 2. Czy wiesz czym jest ewidencja pacjentów? 3. Co powinien zapewniać system umawiania wizyt? 4. Jakie są systemy dokumentacji ewidencyjnej pacjentów? 5. Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 6. Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 7. Jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek słu\by zdrowia? 8. Jakie rodzaje kartotek wyró\niamy? 9. Jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Umów 20 pacjentów jednego dnia na wizytę do lekarza stomatologa zgodnie z poznanymi zasadami. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 14 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 15 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni materiał w Poradniku dla ucznia, 3) zaplanować wizyty pacjentów, 4) uzupełnić kartę dziennej ewidencji pacjentów, 5) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi kolegami/kole\ankami w grupie. Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt, materiały do pisania, karta dziennej ewidencji pacjentów, poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2 Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów, charakteryzując poszczególne systemy. Arkusz A 1 Układ alfabetyczny 2 Układ terytorialny Arkusz B 1 Układ chronologiczny 2 Układ cyfrowy Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 16 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwa\nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia. Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt lub arkusz pracy, materiały piśmiennicze, poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 3 Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej. 1 ogólne zasady sporządzania i prowadzenia 1 dokumentacji medycznej 2 3 4 5 6 7 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwa\nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia. Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt lub arkusz pracy, materiały piśmiennicze, poradnik dla ucznia. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 17 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić składniki ewidencji pacjentów? 1 1 2) zdefiniować czym jest ewidencja pacjentów? 1 1 3) wymienić co powinien zapewniać system umawiania wizyt? 1 1 4) podać rodzaje systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów? 1 1 5) podać zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 1 1 6) podać wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 1 1 7) wymienić jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek słu\by zdrowia? 1 1 8) wymienić jakie rodzaje kartotek wyró\niamy? 1 1 9) wymienić jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej? 1 1 10) wymienić z czego składa się dokumentacja medyczna zbiorcza? 1 1 11) określić niestandardową dokumentację stomatologiczną? 1 1 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 18 4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa 4.2.1. Materiał nauczania Dokumentacja sprawozdawcza Dokumentacja sprawozdawcza nale\y do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej. Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako: a) bie\ącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów Mz/St-18, b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne) Mz/St-20, c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2, Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna), d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej Mz/Hsz-3 a oparte na dokumentacji bie\ącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych, e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej Mz/St-6, f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej Załącznik Nr 8, g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej Załącznik Nr 8. Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację sprawozdawczą z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi fachowemu. Jest to dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. Nale\ą do niej: 1. Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ. 2. Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ, województwa Załącznik Nr 4. 3. Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS). 4. Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzie\ą i studentami, w tym: planowa opieka stomatologiczna formularz Mz-11 S/GUS. Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych nale\y omówić dokumentację spełniającą szczególne funkcje, jakimi są funkcje profilaktyczne. Poniewa\ w gruncie rzeczy spełnia je ka\dy dokument medyczny, trudno wymieniać listę dokumentacji profilaktycznej, bo takiej nie ma. W profilaktyce indywidualnej określoną rolę pełni dokumentacja wewnętrzna ka\dego pacjenta. Dokumentacja zbiorcza Mz/St-18, 18 Sa, 18 Sb, 18 Sc powinna być wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej. Właściwą dokumentacją profilaktyczną, w której zapisuje się profilaktyczne działania zespołu stomatologicznego są: 1. Karta fluoryzacji Mz/St-15. 2. Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem Mz/St-1, załączniki informacje o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych. 3. Druk 11 S dodatkowe informacje. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 19 Dokumentacja pomocnicza W ka\dym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację pomocniczą, którą mo\na nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna, tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego. Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko. Trzeba podkreślić, \e obowiązują tu wszystkie zasady, podane i wymienione wcześniej: identyfikator zakładu (poradni, gabinetu), dane identyfikacyjne osoby, której dokument dotyczy, identyfikator osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz informacja merytoryczna właściwa dla charakteru dokumentu. Najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce stomatologicznej: 1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie, 2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg, 3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia. Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądz w celu usprawnienia funkcjonowania poradni. Do tej grupy dokumentów zaliczyć mo\na: 1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji sanitarno- epidemiologicznych), 2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw), 3) receptariusze, 4) ksią\kę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych), 5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka), 6) ksią\kę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych, 7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne), 8) ksią\kę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje), 9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją). Asystentka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru odpowiednich druków w zale\ności od pojawiających się potrzeb oraz ich wypełniania. Większość druków znajduje się w sprzeda\y ju\ w formie gotowej i wypełnianie ich nie stanowi większego problemu. Poza podstawowymi drukami asystentka musi potrafić sporządzać zestawienia miesięczne i przygotowywać sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego. Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi: ilość, rodzaj oraz datę udzielonych świadczeń zdrowotnych, mo\e równie\ zawierać informacje o opłacie jednostkowej za ka\dego rodzaju świadczenie zdrowotne. Sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego mogą przyjmować ró\ne formy. Jako sprawozdanie roczne mo\na przedstawić wykonanie planu finansowego za dany rok, roczne sprawozdanie o zatrudnieniu lekarzy np. stomatologów w danej placówce zdrowia, roczne sprawozdanie z ilości i rodzaju wykonywanych usług, ilości pacjentów, itp. Informacje niezbędne w danym sprawozdaniu zale\ą od jego przeznaczenia i celu jaki ma spełnić. Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią wa\ne zródło informacji na temat działania gabinetu stomatologicznego, ilości pacjentów, świadczonych usług, itp. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 20 Dokumentacja sprzętów i urządzeń Ka\dy gabinet stomatologiczny posiada pewne minimum sprzętów i urządzeń, bez których nie mógłby on funkcjonować. Sprzęty i urządzenia muszą posiadać dokumentację konserwacji, napraw, kontroli. Konserwacja jest potrzebna dla utrzymania stałej sprawności technicznej urządzeń i sprzętu stanowiących wyposa\enie do pracy, wykonywana jest ona zgodnie z zaleceniami producenta danego sprzętu czy urządzenia i przewa\nie obejmuje okresowe przeglądy techniczno eksploatacyjne, naprawy bie\ące oraz remonty urządzeń czynności obsługowe związane z bie\ącą ich eksploatacją a w przypadku awarii, czynności związane z wyłączeniem z pracy i włączeniem urządzenia zapasowego. Wa\ne jest, aby przestrzegać terminów przeglądów, skrzętnie je notować i pamiętać o nich gdy\ w przeciwnym wypadku nara\eni jesteśmy na naprawę. Ka\da konserwacja, kontrola, naprawa musi być zanotowana w ksią\ce napraw, kontroli, konserwacji - poświadczona datą, podpisem i informacją na temat wykonanej usługi. Ma to znaczenie przy ewentualnych kontrolach, a tak\e przykrych sytuacjach, które mogą zdarzyć się zawsze. Zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętów są zale\ne od danej placówki i systemu zarządzania. Urządzenia sterylizacyjne mają za zadanie sterylizację wsadów litych, wgłębionych, wsadów porowatych, zarówno opakowanych, jak i nieopakowanych. Urządzenia sterylizacyjne podlegają pod nadzór Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej. Posiadając takie urządzenie zobligowani jesteśmy do przeprowadzania kontroli na bie\ąco, okresowo przy pomocy testów sterylizacyjnych, badanych przez Stacje Sanitarno Epidemiologiczna. Dokumentacja taka musi być prowadzona na bie\ąco z zachowaniem rzetelności i dbałości o prawidłowość przeprowadzania badań. Prowadzona musi być dla ka\dego sterylizatora i musi zawierać: - datę sterylizacji, - nr cyklu w danym dniu, - parametry cyklu, - wyniki kontroli chemicznej wsadu z zaznaczeniem miejsca rozmieszczenia testów w komorze, z zaznaczeniem ich prawidłowego wybarwienia, - podpis osoby zwalniającej wsad do u\ycia, - wyniki okresowej kontroli biologicznej. Dokumentacja kontroli pakietu, zestawu prowadzona jest osobno - np. w karcie pacjenta i obejmuje: - datę sterylizacji, - datę u\ycia materiału sterylnego, - zaznaczenie prawidłowego wybarwienia testu. Prawidłowa dokumentacja jest konieczna w przypadku roszczeń pacjentów, w celu udowodnienia prawidłowego przebiegu procesu sterylizacji Dokumentacja taka przechowywana jest przez 10 lat. Lampy UV emitują promieniowanie UV i przeznaczone są do podniesienia i utrzymania poziomu czystości mikrobiologicznej, skutecznie dezynfekują powietrze i powierzchnie. Dla lampy UV niezbędne jest prowadzenie kontroli czasu pracy. Dla określenia momentu wymiany promienników prowadzi się specjalne rejestry lub wyposa\a się lampy w liczniki, które sumują elektronicznie czas pracy promienników i pokazują go na wyświetlaczu. Licznik przypomina odpowiednio wcześniej o obowiązku wymiany promienników, co nie zwalnia personel z obowiązku prowadzenia ewidencji czasu pracy. Badanie radiologiczne jest przeprowadzane za pomocą aparatów rentgenowskich. Za pomocą tego badania mo\na stwierdzić obecność próchnicy na powierzchniach stycznych zębów i w obrębie korzeni, obecność lub brak zawiązków zębowych, ciał obcych, zębów zatrzymanych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni, Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 21 torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Ponadto, przy urazach ocenia się, czy nie doszło do złamania zębów lub struktur kostnych. Powstające zdjęcia radiologiczne stanowią dokumentację stomatologiczną, które w zale\ności od aparatów mogą być zapisywane równie\ na nośnikach elektronicznych. Pracownia rentgenowska musi spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194, poz. 1625) nakazujące u\ytkownikom sprzętu rentgenowskiego opracowanie i wdro\enie od 01.01.2007, systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Wymaganie to dotyczy wszystkich u\ytkowników, niezale\nie od rodzaju działalności, w której wykorzystywane jest promieniowanie jonizujące i niezale\nie od rodzaju wykorzystywanych aparatów. W dokumentacji pracowni powinny znalezć się informacje na temat przeglądów pracowni rtg, sporządzana powinna być dokumentacja systemu tj. księgi jakości, procedur obowiązkowych i roboczych, instrukcji wymaganych przepisami dotyczącymi ochrony radiologicznej. Pracownicy powinni być przeszkoleni w zakresie stosowania aparatów rentgenowskich, a tak\e zasad wykonywania testów jakości aparatów rtg. Gabinety stomatologiczne dodatkowo mogą wykonywać audyty systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Na bie\ąco powinno się aktualizować akty prawne dotyczące ochrony radiologicznej (taki wykaz powinien być w ka\dej pracowni rtg). Niezmiernie wa\ne jest wykonywanie na bie\ąco kontroli sprawności sprzętu i poprawności obsługi, co zapewni pełne bezpieczeństwo w gabinecie stomatologicznym. Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej Jak ju\ wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane z sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Asysta stomatologiczna często jest zobowiązana do: - wystawiania rachunków pacjentom, - przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności, - zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy, - sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków. Obowiązki asyst stomatologicznych ró\nią się w zale\ności od gabinetu, dlatego muszą one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze anga\ują biura rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od dokładnego prowadzenia rachunków, poniewa\ księgowi będą potrzebowali kompletnych i dokładnych danych. Obowiązki związane z rachunkami zawierają: - odnotowywanie wizyt i opłat po ka\dym etapie leczenia, - sporządzanie rachunków cząstkowych po ka\dym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca (poniewa\ opłaty pocztowe są du\ym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się przedłu\a), - odnotowywanie kredytów na rachunkach, - śledzenie niezapłaconych rachunków, - przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z Nale\ności" do Zakończone"). Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 22 Opłaty za usługi Wydajność ka\dego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu produktywnego do nieproduktywnego. Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana jest opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za który opłata nie jest pobierana (np. dopasowywanie protezy). Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami, wizytami zle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Czas ten musi być zredukowany do minimum. Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po badaniu wstępnym i sporządzeniu planu badania. Pacjent mo\e się zorientować, czy stać go na leczenie i czy konieczne będzie rozło\enie płatności. Niektórzy wolą płacić ustaloną kwotę w regularnych odstępach i ich kartę nale\y oznaczyć w taki sposób. Ka\dego miesiąca wysyłane jest przypomnienie o całej kwocie i wysokości płatności spodziewanej w danym czasie. Niektórzy pacjenci mogą stwierdzić, \e leczenie przekracza ich mo\liwości płatnicze. W takiej sytuacji powinny być przedyskutowane z lekarzem alternatywne plany leczenia. Rachunki Kiedy pacjent płaci nale\ność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek rachunków lub rachunek komputerowy są odpowiednie; kopia przez kalkę lub kopia elektroniczna powinny być przechowywane. Wydawanie rachunków i wprowadzanie ich do karty pacjenta razem z numerem rachunku, nale\y do podstawowych obowiązków asystentki. Na kopii zaznacza się, czy rachunek został zapłacony. Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do których nale\y wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki komputerowe. Nale\y poznać system obowiązujący w danym gabinecie. Wszystkie rachunki powinny: - być kolejno ponumerowane i oznaczone datą, - podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, poniewa\ więcej pacjentów mo\e nosić to samo nazwisko, - wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli czekiem, to jego numer powinien zostać odnotowany), - być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezale\nie od sposobu płatności. Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe wprowadzenie danych. Będą one wykorzystywane do skalkulowania danych praktyki, a tak\e dziennej, miesięcznej i rocznej księgowości. Gabinet będzie tak\e miał procedury sprawdzające dane na koniec ka\dego dnia oraz pewność, \e dodatkowe kopie są trzymane poza poradnią na wypadek zawodności komputera, jego uszkodzenia w po\arze, kradzie\y itp. Kontrola stanu materiałowego Bardzo wa\nym elementem niezbędnym dla funkcjonowania gabinetu stomatologicznego jest jego odpowiednie zaopatrzenie w materiały stomatologiczne jak równie\ zapewnienie im odpowiedniego sposób przechowywania. Zadanie to często spoczywa na barkach Asysty stomatologicznej. Wa\ne jest, aby odpowiednio o to zadbać. Zamawianie materiałów Do składania zamówień przydatna jest ksią\ka ze spisem materiałów, która pomo\e w efektywnych i ekonomicznych zakupach. Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 23 nazwa, producent i ilość (rozmiar) materiałów do zamówienia. Powinna tak\e wskazywać, ile materiału jest w zapasie, kiedy nale\y zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być problemy z dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy. Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być odnotowana w ksią\ce, poniewa\ muszą one być świe\e i niezanieczyszczone. Powinny tak\e być przedstawione mo\liwe do uzyskania rabaty za zakup hurtowy. Jeśli wymagane jest zarządzanie całością zakupów najpraktyczniej prowadzić ksią\kę z luznymi kartkami. Powinna ona być podzielona na 4 części: 1. gabinet, 2. laboratorium, 3. biuro, 4. ró\ne. Wielkość Ilość Kiedy Ilość do Materiał Firma opakowania posiadana zamówić zamówienia 60 g Amalgamat 250 g 500 g opakowania Leki przeciwbólo 2,2 ml 2 pudełka 10 pudełek we 1000/pudełk Waciki 2 pudełka karton o Igły 1000/pudełk 4 pudełka 12 pudełek jednorazowe o Klisze rentgenowski 50/opak. 1 opak. 6 opakowań e Nadejście Data Data Materiał Cena zamówienia, Uwagi zamówienia otrzymania data Amalgamat 10% rabatu przy Leki zamówieniach przeciwbólowe hartowych Waciki Igły importowane (dłu\szy jednorazowe czas oczekiwania) Klisze krótki termin rentgenowskie przydatności Rys. 6. Kartka z ksią\ki ze spisem materiałów [2] Asysta mo\e być odpowiedzialna za zamówienie materiałów nie tylko do gabinetu. Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za biuro i zamówienia biurowe typu: tonery, koperty itp. Technik dentystyczny będzie odpowiadał za zaopatrzenie laboratorium. W ka\dym wypadku ksią\ka powinna wskazywać, kto jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 24 Zamówienia są często skomputeryzowane, mo\na ich dokonywać przez telefon do przedstawiciela firm zaopatrujących stomatologów, Internet lub faksem. Wszystkie zamówienia powinny być duplikowane, a oryginał oddany osobie zaopatrującej gabinet lub oznaczone: zamówiono telefonicznie", na potwierdzeniu zamówienia lub fakturze. Przechowywanie materiałów Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować niespodziewane braki. Półki, nie głębsze ni\ 200 300 mm, pozwalają uporządkować zapasy starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są stosowane, np. materiały do wypełnień: amalgamat, \ywice kompozytowe, podkłady, itd. - Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego. - Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być przymocowane kartki z ksią\ki zamówień na odpowiednie materiały. - Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich pojemnikach z przegrodami. - Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach w drzwiach szafki. - Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony za innymi materiałami, aby starszy produkt został zu\yty wcześniej. Niedopełnienie tego obowiązku sprawi, \e niektóre materiały mogą być przetrzymywane przez lata, stając się bezu\yteczne lub nawet grozne. - Nale\y pamiętać, \e niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres przydatności; - Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej jest przechowywać je w lodówce. - Nale\y zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania. Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z pracodawcą. Mo\e być ona ustna lub pisemna. Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty nale\ności. Po podpisaniu kontraktu zarówno pracodawca, jak i pracownik przyjmują pewne zobowiązania. Lista obecności Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez ka\dego pracodawcę ewidencji czasu pracy, który podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy. To zapewnia wypłacanie właściwego wynagrodzenia pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki pracy podlegają stałej kontroli. Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do księgi. 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jakie są cechy charakterystyczne dokumentacji sprawozdawczej? 2. Do czego słu\y dokumentacja profilaktyczna? 3. Zdefiniuj i opisz dokumentację pomocniczą? 4. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce stomatologicznej? 5. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze wewnętrzne w praktyce stomatologicznej? 6. Jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej nale\ą asystentki stomatologicznej? 7. Jakie są obowiązki związane z rachunkami? 8. Jak nale\y przechowywać materiały? 9. W jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały? Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 25 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poni\szy arkusz ćwiczeniowy. W puste miejsca wpisz wzory druków (Mz/ST) dokumentacji sprawozdawczej. Dokumentacja sprawozdawcza: Wzory druków (Mz/ST): bie\ącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów miesięczne zestawienie (wewnętrzne) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej roczne sprawozdanie pracowni protetycznej roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 26 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwa\nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia. Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, materiały piśmiennicze, poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2 Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poni\szy arkusz ćwiczeniowy, scharakteryzuj właściwy system przechowywania materiałów. Wymień najwa\niejsze według ciebie elementy właściwego systemu Lp. przechowywania materiałów 1 2 3 4 5 6 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwa\nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 27 Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, materiały piśmiennicze, poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 3 Na podstawie zdobytej wiedzy wyjaśnij, na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej w gabinecie stomatologicznym. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) zastanowić się nad zdaniem zawartym w poleceniu, 3) w zeszycie lub na kartce omówić na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej w gabinecie stomatologicznym, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia. Wyposa\enie stanowiska pracy: zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, materiały piśmiennicze, poradnik dla ucznia. 4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą? 1 1 2) wymienić, co nale\y do właściwej dokumentacji profilaktycznej? 1 1 3) opisać dokumentację pomocniczą? 1 1 4) wyjaśnić, jak nale\y przechowywać materiały? 1 1 5) wymienić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce stomatologicznej? 1 1 6) określić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze wewnętrzne w praktyce stomatologicznej? 1 1 7) wymienić jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej nale\ą asystentki stomatologicznej? 1 1 8) wymienić obowiązki związane z rachunkami? 1 1 9) wyjaśnić, w jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały? 1 1 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 28 5. SPRAWDZIAN OSIGNIĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uwa\nie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 21 zadań. Do ka\dego zadania dołączone są 4 mo\liwości odpowiedzi. Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce znak X. W przypadku pomyłki nale\y błędną odpowiedz zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedz prawidłową. 6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłó\ jego rozwiązanie na pózniej i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut. Powodzenia! ZESTAW ZADAC TESTOWYCH 1. Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na zało\eniu dokumentacji medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą a) koperta poradni (stomatologicznej). b) karta choroby poradni stomatologicznej. c) skorowidz, wykaz pacjentów danej poradni. d) wszystkie odpowiedzi są poprawne. 2. Dokumentacja ewidencyjna pacjentów nie mo\e być prowadzona w systemie a) alfabetycznym. b) punktowym. c) terytorialnym. d) komputerowym. 3. Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest a) mo\liwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej. b) mo\liwością korekt bez skreśleń. c) koszt zakupu i wdro\enia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej. d) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej. 4. Dokumentację ewidencyjną nie gromadzi się i nie przechowuje w postaci a) kartoteki punktowej. b) kartoteki biernej. c) kartotek archiwum. d) kartotek zbiorczych. 5. Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje a) nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia. b) przyjmowanie pacjentów o czasie. c) uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu. d) powstanie nieproduktywnego czasu pracy. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 29 6. Do ksią\ek zapisowych nale\ą a) ksią\ki w formie notesu w twardej oprawie. b) ksią\ki z luznymi kartkami pokazujące cały tydzień pracy. c) ksią\ki w komputerowych systemach planowania. d) wszystkie odpowiedzi są prawidłowe. 7. Do zalet systemu terytorialnego nie nale\y a) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji. b) mo\liwość oceny epidemiologicznej z wdro\eniem skutecznych procedur zapobiegawczych. c) zmienność kryteriów zmienne adresy zamieszkania. d) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych, profilaktycznych. 8. Wska\ odpowiedz poprawną dotyczącą systemów ewidencyjnych a) układ alfabetyczny to układ wg daty urodzenia, w systemie PESEL. b) układ chronologiczny to tzw. układ ksią\ki telefonicznej. c) układ cyfrowy jest to układ wg wg daty urodzenia, w systemie PESEL. d) układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksią\ki meldunkowej. 9. Prawdą jest, \e a) dokumentacja wewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. b) dokumentacja zewnętrzna przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona. c) kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji. d) sposób i miejsce przechowywania bie\ącej dokumentacji wewnętrznej określa ustawa. 10. Dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera a) numer kolejny wpisu. b) datę wpisu. c) identyfikatory pacjenta. d) wszystkie powy\sze odpowiedz są poprawne. 11. Wska\, która odpowiedz jest poprawna a) kartoteka bierna dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania. b) kartoteka zbiorcza dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania. c) kartoteka archiwum dotyczy pacjentów zgłaszających się do zakładu leczniczego, np. po pomoc dorazną. d) kartoteka rejonów przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni. 12. Karta choroby poradni stomatologicznej powinna zawierać a) identyfikatory poradni. b) identyfikatory pacjenta. c) porady ambulatoryjne. d) wszystkie odpowiedzi są poprawne. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 30 13. Do właściwej dokumentacji profilaktycznej, w której zapisuje się profilaktyczne działania zespołu stomatologicznego zaliczamy a) kartę fluoryzacji Mz/St-15. b) wykaz uczniów objętych planowym leczeniem Mz/St-1, załączniki informacje o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych. c) odpowiedzi a i b są poprawne. d) \adna z wymienionych odpowiedzi nie jest poprawna. 14. Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądz w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie nale\y a) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej. b) opinia lekarska. c) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej. d) ksią\ka pracy aparatu rtg. 15. Na jakie cztery grupy powinna być podzielona ksią\ka słu\ąca do zamawiania materiałów a) gabinet, laboratorium, biuro, ró\ne. b) gabinet, laboratorium, biuro, dom. c) gabinet, poczekalnia, biuro, ró\ne. a) gabinet, laboratorium, poczekalnia, dom. 16. Asysta stomatologiczna mo\e być zobowiązana do a) zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy. b) przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności. c) wystawiania rachunków pacjentom. d) wszystkie powy\sze odpowiedzi są poprawne. 17. Do dokumentacji sprawozdawczo-profilaktycznej nale\ą a) sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ. b) informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa. c) \adna odpowiedz nie jest poprawna. d) wszystkie powy\sze odpowiedzi są poprawne. 18. Ewidencja pacjentów to a) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby ka\dej poradni i gabinetu). b) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie centralnym. c) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie wewnętrznym. d) dowolny rejestr pacjentów, który niszczony jest co roku. 19. Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce stomatologicznej nie nale\ą a) skierowania, np. konsultacyjne. b) skierowania na badania diagnostyczne. c) wezwania. d) wywiady. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 31 20. Obowiązki asystentki stomatologicznej związane z rachunkami nie dotyczą a) odnotowywanie wizyt i opłat po ka\dym etapie leczenia. b) odnotowywanie kredytów na rachunkach. c) odpowiedz a i b jest poprawna. d) asystentka stomatologiczna nie mo\e wykonywać powy\szych czynności. 21. Wska\ odpowiedz poprawną a) nie ma potrzeby sprawdzania instrukcji producenta dotyczącej przechowywania materiałów poniewa\ wszystkie materiały mają taką samą datę wa\ności. b) antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej jest przechowywać je w lodówce. c) kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być wyjęty z opakowania i umieszczony przed innymi materiałami. d) umowa zawierana z pracodawcą mo\e być ustna. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 32 KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko ................................................................................................ Prowadzenie dokumentacji administracyjnej Zakreśl poprawną odpowiedz. Nr Odpowiedz Punkty zadania 1 a b c d 2 a b c d 3 a b c d 4 a b c d 5 a b c d 6 a b c d 7 a b c d 8 a b c d 9 a b c d 10 a b c d 11 a b c d 12 a b c d 13 a b c d 14 a b c d 15 a b c d 16 a b c d 17 a b c d 18 a b c d 19 a b c d 20 a b c d 21 a b c d Razem: Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 33 6. LITERATURA 1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999 2. Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005 3. www.3bsoftware.pl/gs40.html 4. www.dentalshop.com.pl/index.php?action=details&pid=556&cid=137 5. www.finus.com.pl/siop.htm 6. www.qbs.com.pl/programy/q-stomatologia/index.html 7. www.system-i5.pl/do.php?mediqus 8. www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 34