1. Za cznik l   Mapa Asertywno ci"
Jak radzisz sobie z wyra aniem siebie i nienaruszaniem praw innych osób w ró nych
sytuacjach ?
Wstaw krzy yk do odpowiedniej kratki, przyjmuj c, e pierwsza oznacza  Tak 
raczej tak", a druga  Nie  raczej nie". Jak zauwa y e , cz kratek zosta a
obwiedziona podwójnymi liniami, które wskazuj obszary Twoich trudno ci w za-
chowaniu si w sposób asertywny.
I) Obrona swoich praw w sytuacjach spo ecznych
Tak Nie
raczej tak raczej nie
1) Czy zdarza Ci si kupi jak rzecz, na któr w a ciwie nie
masz ochoty, tylko dlatego, e trudno ci by o odmówi
sprzedawcy?
2) Czy wahasz si przed zwróceniem towaru do sklepu, nawet je li
jest on najwyra niej wadliwy i nieu yteczny?
3) Je eli kto rozmawia g o no podczas filmu, sztuki teatralnej lub
koncertu czy prosisz go, aby by cicho?
4) Je eli kto potr ca, lub stuka w Twoje krzes o, w kinie,
teatrze itd. - czy prosisz t osob , aby przesta a?
5) Je eli przeszkadza Ci, gdy kto pali papierosa blisko Ciebie czy
potrafisz to powiedzie ?
6) Je eli sprzedawca nies usznie obs uguje przed Tob kogo , kto
przyszed do sklepu po Tobie czy zwracasz g o no uwag na t
sytuacj ?
7) W przypadku jakiej niedogodno ci lub awarii w Twoim
mieszkaniu czy nalegasz, aby odpowiedni pracownik administracji
dokona nale cej do jego obowi zków naprawy?
8) Je eli taksówkarz, któremu p acisz za kurs, traktuje wbrew
Twoim intencjom nale n Ci reszt jako napiwek - czy
upomnisz si o swoje pieni dze (nawet je li jest to niedu a
suma)?
II) Obrona swoich praw w kontaktach osobistych
9) Je eli kto zachowuje si wobec Ciebie w sposób niesprawiedliwy lub
krzywdz cy  czy zwracasz na to uwag ?
10) Je eli kto po yczy od Ciebie pieni dze (lub jak rzecz) i od
d u szego czasu zwleka z oddaniem - czy wspominasz mu o
tym?
11) Je eli kto prosi Ci o przys ug , która wi e si z poniesieniem
przez Ciebie (w Twoim odczuciu) nadmiernego trudu lub niewygody
 czy odmawiasz spe nienia jego pro by
12) Czy masz wra enie, e inni ludzie maj tendencj do
wykorzystywania Ciebie lub rz dzenia Tob ?
13) Czy cz sto zdarza Ci si robi co , na co nie masz ochoty, tylko
dlatego, e nie potrafisz przeciwstawi si otoczeniu ?
III) Inicjatywa i kontakty towarzyskie
14) Czy jeste w stanie rozpocz rozmow z obc osob ?
15) Czy cz sto odczuwasz trudno ci w podtrzymywaniu rozmowy
towarzyskiej
16) Czy sprawia Ci trudno podtrzymywanie kontaktu
wzrokowego z osob , z któr rozmawiasz?
17) Czy swobodnie uczestniczysz w spotkaniu towarzyskim, gdzie
Nie znasz nikogo oprócz gospodarzy?
IV) Oceny  wyra anie i przyjmowanie krytyki i pochwa
18) Gdy kto Ci chwali  czy wiesz jak si zachowa ?
19) Czy zdarza Ci si chwali swoich znajomych, przyjació ,
cz onków rodziny?
20) Gdy kto Ci krytykuje  czy wiesz jak si zachowa ?
21) Czy masz trudno ci w krytykowaniu swoich znajomych,
przyjació , cz onków rodziny?
V) Wyra anie pró b
22) Czy potrafisz zwróci si do nie znajomej osoby o potrzebn
Ci pomoc?
23) Czy potrafisz prosi swoich znajomych, przyjació , cz onków
rodziny o przys ugi, lub pomoc?
VI) Wyra anie uczu
24) Czy potrafisz by otwarty i szczery w wyra aniu ciep a,
sympatii, zaanga owania wobec m czyzn?
25) Czy potrafisz by otwarty i szczery w wyra aniu niezadowolenia i
z o ci wobec m czyzn?
26) Czy potrafisz by otwarty i szczery w wyra aniu ciep a sympatii,
zaanga owania wobec kobiet?
27) Czy potrafisz by otwarty i szczery w wyra aniu niezadowolenia i
z o ci wobec kobiet?
28) Czy cz sto zdarza Ci si unika pewnych ludzi lub sytuacji z
obawy przed w asnym zak opotaniem?
29) Czy zdarza. Ci si dzieli swoimi osobistymi odczuciami z jak in-
n osob ?
VII) Wyra anie opinii
30) Je eli rozmawiaj c z kim u wiadomisz sobie, e masz odmienne
zdanie  czy zwykle decydujesz si wyrazi swój pogl d?
31) Czy cz sto unikasz wypowiadania Twojej prawdziwej opinii na jaki
temat z obawy, aby Twój rozmówca nie nabra o Tobie niekorzyst-
nego wyobra enia?
32) Czy cz sto prze ywasz tak sytuacj , e inni atakuj Twoje zdanie, a
Ty masz k opot z jego obron ?
33) Czy masz zwyczaj reagowa niepokojem i napi ciem, gdy Twój roz-
mówca ma odmienne zdanie od Twojego?
VIII) Wyst pienia publiczne
34) Czy jest dla Ciebie trudno ci zabranie g osu (np. zadanie pytania
lub podzielenie si opini ) przy du ym audytorium?
35) Czy odczuwasz trudno ci w podejmowaniu wyst pów publicznych
(np. przemówienie, pogadanka itd.) wobec szerszego forum?
IX) Kontakt z autorytetem
36) Je eli masz odmienne zdanie ni kto , kto jest dla Ciebie autoryte-
tem  czy otwarcie wyra asz swoje stanowisko?
37) Czy cz sto zdarza Ci si w kontakcie z osob , która jest dla Ciebie
autorytetem, rezygnowa ze swoich interesów i preferencji, na ko-
rzy interesów i preferencji tej osoby?
X) Naruszenie cudzego terytorium
38) Czy zdarza Ci si ko czy zdania za inne osoby?
39) Czy masz zwyczaj u ywa krzyku jako sposobu zmuszania innych do
zrobienia tego, czego Ty chcesz?
40) Czy z oszcz c si , masz zwyczaj u ywania wyzwisk i niecenzural-
nych wyrazów?
41) Czy kontynuujesz prowadzenie sprzeczki, mimo, e druga osoba
od d u szego czasu ma jej dosy ?
42) Czy masz zwyczaj podejmowa decyzje za inne doros e osoby?