MASKI KLINICZNE CHORÓB ROZROSTOWYCH UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO


INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Maciej Niedzwiecki,
Anna Płoszyńska,
Maski kliniczne
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
chorób rozrostowych
Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii ACK/AMG
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
STRESZCZENIE
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego znajdują się na pierwszym miejscu pod
względem częstości występowania w populacji dzieci do 18. roku życia. Czynnikiem ro-
kowniczym, który bardzo często decyduje o wyleczeniu dziecka z choroby nowotworo-
wej jest czas postawienia diagnozy oraz związany z tym stopień zaawansowania klinicz-
nego schorzenia w momencie rozpoczęcia leczenia. Wczesne rozpoznanie białaczki czy
chłoniaka złośliwego u dzieci w zasadzie warunkuje dobre rokowanie. Nie zawsze po-
stawienie diagnozy jest sprawą łatwą, bowiem schorzenia te mogą występować pod
postacią tzw. masek nowotworowych. Typowy obraz kliniczny choroby rozrostowej układu
krwiotwórczego pod postacią: bladości powłok skórnych i błon śluzowych, osłabienia,
stanów gorączkowych, siniaków, krwawień z błon śluzowych, bólów kości, stawów oraz
brzucha lub powiększenia obwodowych węzłów chłonnych, może imitować inne scho-
rzenie występujące w populacji dziecięcej. Na podstawie przeprowadzonej wnikliwej
analizy 9 przypadków klinicznych wyróżniono m.in. 4 następujące maski choroby no-
wotworowej: aplastyczną, reumatyczną, małopłytkową i infekcyjną. Występująca u cho-
rego dziecka znaczna pancytopenia obwodowa może sugerować ciężką aplazję szpiku
kostnego i imitować maskę aplastyczną choroby. Nasilone dolegliwości bólowe w za-
kresie układu kostno-stawowego występujące u 35-40% dzieci chorujących na ostre
białaczki nierzadko skłaniają do rozpoznania chorób układowych, m.in. młodzieńczego
reumatoidalnego zapalenia stawów i traktowane są jako maska reumatyczna. Niezbęd-
nym badaniem jakie należy wykonać w przypadku podejrzenia zapalnej choroby tkanki
łącznej przed włączeniem leczenia za pomocą steroidoterapii jest badanie szpiku kost- Adres do korespondencji:
dr n. med. Maciej Niedzwiecki
nego. Również izolowane obniżenie liczby płytek krwi utrzymujące się nieraz przez dłu- Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii
gi czas i rozpoznawane jako trudna do leczenia i nawracająca małopłytkowość samo- Akademii Medycznej
ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk
istna może być wstępem do rozwinięcia się choroby mielo- lub limfoproliferacyjnej (ma-
ska małopłytkowa). Dopiero biopsja aspiracyjna szpiku kostnego pozwala odróżnić tę
chorobę od nowotworowej. Powiększenie węzłów chłonnych, będące najczęstszym ob-
Copyright 2009 Via Medica
ISSN 1897 3590
143
INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
jawem chłoniaka złośliwego lub ostrej białaczki, o ile współistnieje z gorączką, może
być mylnie rozpoznane jako infekcyjne zapalenie węzłów chłonnych. Takie schorzenia
jak choroby odzwierzęce (jersinioza, bruceloza lub toksoplazmoza), wirusowe (zakaże-
nie wirusem Epsteina-Barr, CMV lub parwowirusem B19) czy atypowe zakażenia bakte-
ryjne (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae) nierzadko stanowią maskę
infekcyjną choroby nowotworowej. Na podstawie przeprowadzonej analizy 9 przypadków
klinicznych u dzieci z ostatecznym rozpoznaniem choroby rozrostowej układu krwiotwór-
czego stwierdzono opóznienie diagnozy w okresie średnio od 2 tygodni do 6 miesięcy przez
błędną interpretację wstępnej symptomatologii klinicznej. Zastosowane u dzieci lecze-
nie przeciwzapalne, antybiotykoterapia i/lub steroidoterapia doprowadziły jedynie do krót-
kotrwałej poprawy w ich stanie ogólnym. Na pewno wykonanie podstawowych badań,
jakim są morfologia i rozmaz krwi obwodowej, czy pobranie węzła chłonnego zmienione-
go chorobowo do oceny histopatologicznej oraz śledzenie dynamizmu zmian przebiegu
choroby pomogłoby w rewizji pierwotnego rozpoznania i szybszej diagnozie.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153
słowa kluczowe: choroby rozrostowe układu krwiotwórczego, dzieci, trudności diagnostyczne, maski
kliniczne
horoby rozrostowe układu krwio awansowania schorzenia w momencie roz-
twórczego należą do najczęściej poczęcia leczenia [8, 12].
Cwystępujących nowotworów wie- Wczesne wykrycie białaczki lub chłonia-
ku dziecięcego o stosunkowo dobrym roko- ka złośliwego, kiedy stopień zaawansowania
waniu [5, 11]. Stanowią one około 50% choroby jest niewielki, stwarza możliwość
wszystkich przypadków wśród dzieci i mło- kwalifikacji chorego do niskiej grupy ryzyka
dzieży do 18. rż. Rokowanie w przypadku za- i w konsekwencji zastosowania u niego znacz-
chorowania na ostrą białaczkę lub chłonia- nie mniej intensywnej chemio- i radioterapii
ka złośliwego jest uzależnione od współist- [3, 6, 11]. Takie postępowanie diagnostyczno-
nienia korzystnych bądz niekorzystnych terapeutyczne prowadzi do ograniczenia
czynników rokowniczych, takich jak fenotyp ciężkich powikłań leczenia i poprawy osta-
komórki nowotworowej, jej cechy immuno- tecznego efektu terapeutycznego [3, 6].
logiczne i cytogenetyczne oraz związana W związku z powyższym największy na-
z tym indywidualna dla każdego dziecka cisk należy położyć na wczesne rozpoznanie
wrażliwość na zastosowaną chemio- i radio- choroby i wczesne włączenie właściwego
terapię [2, 4, 7]. Niezależnie od ogólnie przy- protokołu terapeutycznego, ponieważ stwa-
Wykonanie najprostszego
jętej wartości klinicznej poszczególnych rza to choremu największą szansę wylecze-
i taniego badania
czynników rokowniczych, a także w miarę nia [8, 10].
 morfologii krwi
poznawania coraz to nowych cech biologicz-
obwodowej z rozmazem
nych komórek nowotworowych, znaczenie OBJAWY KLINICZNE
 może przyspieszyć
jednego pozostaje niezmienione od wielu CHORÓB ROZROSTOWYCH
i ułatwić postawienie
lat. Czynnikiem rokowniczym, który bardzo Kiedy ostra białaczka manifestuje się
prawidłowej diagnozy często decyduje o wyleczeniu dziecka z cho- u dziecka charakterystycznymi dla tego typu
roby nowotworowej jest czas postawienia schorzenia objawami postawienie wstępne-
diagnozy oraz związany z tym stopień za- go rozpoznania i skierowanie do właściwe-
144
www.fmr.viamedica.pl
Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska,
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
Maski kliniczne chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
Tabela 1
występujących u dzieci określanych jako
Objawy w ostrych białaczkach
 maska infekcyjna, reumatoidalna, apla-
styczna i małopłytkowa.
t postępująca bladość, apatia, osłabienie
t stany gorączkowe
t skłonność do tworzenia się siniaków Maska aplastyczna
t niewielkie krwawienia z błon śluzowych
Wśród dzieci chorujących na ostre białacz-
jamy ustnej i nosa
ki można wyodrębnić podgrupę pacjentów,
t bóle kości i stawów, bóle brzucha
u których schorzenie rozpoczyna się pancy-
t powiększenie węzłów chłonnych
obwodowych topenią obwodową oraz objawami infekcji
(wysoka temperatura, podwyższone para-
metry stanu zapalnego oraz objawy infekcji
go ośrodka leczącego nie jest trudne. Szcze- górnych lub dolnych dróg oddechowych).
Występująca u chorego
gółowa analiza najczęstszych objawów Wymienione objawy są charakterystyczne
znaczna pancytopenia
przedmiotowych i podmiotowych pozwoliła zarówno dla schorzeń rozrostowych, jak i dla
na usystematyzowanie ich względem często- dziecka cierpiącego na ciężką anemię apla- obwodowa może
sugerować ciężką aplazję
ści występowania (tab. 1) [11]. styczną (AA, anaemia aplastica) [14, 15].
Choroba rozrostowa układu krwiotwór- U takiego pacjenta w początkowym okresie szpiku kostnego
czego zwykle rozpoczyna się w sposób ostry: choroby objawy przedmiotowe i podmioto-
z gorączką, objawami niedokrwistości i ma- we mogą nie wskazywać na rozrost nowo-
łopłytkowości. Początek może być również tworowy w szpiku kostnym. Dodatkowym
przewlekły i podstępny, co utrudnia rozpo- czynnikiem, który może zmylić nawet do-
znanie i opóznia włączenie właściwej terapii. świadczonego klinicystę, są towarzyszące
Zwykle na tym etapie rozwoju choroby infekcje wirusowe, bakteryjne i pierwotnia-
w morfologii krwi obwodowej występują kowe we wstępnym okresie choroby.
charakterystyczne zmiany patologiczne pod Występująca u chorego znaczna pancy-
postacią obniżenia stężenia hemoglobiny topenia obwodowa może sugerować ciężką
i płytek, a także nieprawidłowości w układzie aplazję szpiku kostnego.
białokrwinkowym [16]. Wykonanie naj- Cechami różnicującymi w takich przy-
prostszego i taniego badania  morfologii padkach mogą być towarzyszące pancytope-
krwi obwodowej z rozmazem  może przy- nii hepatosplenomegalia, limfadenopatia
spieszyć i ułatwić postawienie prawidłowej lub bóle kostno-stawowe stwierdzane w bia-
diagnozy. Pozwoli to na natychmiastowe łaczce ostrej, a nieobserwowane w aplazji
skierowanie dziecka do ośrodka referencyj- szpiku kostnego [18, 19]. Niemniej niekiedy
nego i zwiększenie jego szans na wyleczenie we wczesnym okresie choroby pancytopenia
z choroby nowotworowej. może być jedynym objawem choroby i wte-
Niniejsza praca przedstawia opis kilku dy rozróżnienie tych dwóch jednostek  do
przypadków dzieci, u których opóznione chwili pojawienia się innych objawów kli-
rozpoznanie spowodowane było nietypowy- nicznych lub wyników laboratoryjnych 
mi wstępnymi objawami choroby. może być trudne. Badaniem potwierdzają-
cym rozpoznanie AA lub białaczki jest bada-
MASKI KLINICZNE CHORÓB nie histopatologiczne pobranego trepano-
ROZROSTOWYCH UKAADU bioptatu szpiku kostnego.
KRWIOTWÓRCZEGO
Poniżej opisano historię 9 pacjentów, u któ- Przypadek 1.
rych wstępne objawy kliniczne białaczki były Rozpoznanie wstępne: odczyn aplastyczny naj-
nietypowe i stanowiły maski innych schorzeń prawdopodobniej po zakażeniu wirusowym.
145
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153
INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Do Kliniki Hematologii Dziecięcej białaczki limfoblastycznej (ALL, acute lym-
ACK/AMG została przyjęta 5-letnia dziew- phoblystic leukemia). Wstępne objawy hema-
czynka z powodu podwyższonej temperatu- tologiczno-kliniczne przed ustaleniem osta-
ry ciała sięgającej 39 40C oraz często po- tecznego rozpoznania trwały 6 tygodni.
wtarzających się w ciągu ostatnich kilku tygo- Na podstawie badań morfologicznego,
dni infekcji górnych dróg oddechowych wyma- immunologicznego, cytochemicznego oraz
gających antybiotykoterapii. W badaniach genetycznego szpiku kostnego u dziecka
dodatkowych wykonanych przez lekarza rozpoznano ALL typu common z obecno-
pierwszego kontaktu stwierdzono obniżenie ścią chromosomu Filadelfia w komórkach
stężenia hemoglobiny (Hg  7,5 g%) oraz licz- białaczkowych. Nie stwierdzono zajęcia cen-
by leukocytów (WBC  2,12 tys.). W rozma- tralnego układu nerwowego oraz innych
zie krwi obwodowej zwracała uwagę znaczna narządów przez komórki nowotworowe.
granulocytopenia (0,12 tys.) oraz obecność W związku z powyższym dziecko zostało za-
pojedynczych komórek opisywanych jako aty- kwalifikowane do grupy wysokiego ryzyka
powe we krwi obwodowej. Dziecko skierowa- oraz rozpoczęto leczenie chemioterapeu-
no do Kliniki Hematologii Dziecięcej z podej- tyczne według Protokołu ALLIC 2002.
rzeniem choroby rozrostowej układu krwio-
twórczego i rozpoczęto diagnostykę. Włączo- Maska reumatyczna
no również leczenie przeciwzapalne oraz in- Kolejną grupą dzieci z chorobami rozrosto-
tensywną antybiotykoterapię. wymi układu krwiotwórczego sprawiającymi
Pierwsza ocena morfologiczna szpiku duże problemy diagnostyczne na wstępie
kostnego wykazała znaczną aplazję szpiku leczenia są pacjenci z dolegliwościami kost-
kostnego. Rozmaz krwi obwodowej również no-stawowymi [22, 23]. Dolegliwości te ob-
nie wykazał obecności komórek blastycznych serwuje się aż u 35 40 % dzieci chorujących
w analizowanym materiale. Wobec ustąpie- na ostre białaczki [27, 28]. We wczesnym
nia cech aplazji oraz pozytywnej odpowiedzi okresie chorób nowotworowych i kolagenoz
na leczenie przeciwzapalne (antybiotykote- występują bardzo podobne dolegliwości pod
rapię) pozostawiono dziecko pod opieką postacią bólów i obrzęków stawów, stanów
ambulatoryjną poradni hematologicznej. gorączkowych, bólów mięśni i przelotnych
Kolejną kontrolną biopsję szpiku kostne- wysypek. W części przypadków silne dolegli-
go wykonano po 2 tygodniach i stwierdzono wości kostno-stawowe utrudniają samo-
utrzymywanie się prawidłowego obrazu mor- dzielne chodzenie i są przyczyną skierowa-
fologicznego szpiku oraz krwi obwodowej. Za nia do leczenia ortopedycznego, z unieru-
przyczynę zmian aplastycznych wykrytych chomieniem bolącej kończyny włącznie.
Niezbędnym badaniem,
w poprzednim badaniu uznano tło infekcyj- Przyczyną tak silnych dolegliwości są
jakie należy wykonać
ne. Nawrót septycznych gorączek stał się po- bóle okostnej i nadłamania kostne, będące
w przypadku podejrzenia
wodem ponownej hospitalizacji dziecka w kli- wynikiem nacieczenia kości lub rozdęcia
zapalnej choroby tkanki
nice po 6 tygodniach pobytu w domu. jamy szpikowej przez komórki białaczko-
łącznej przed
Badanie morfologiczne krwi obwodowej we [29]. W tym okresie w badaniu obrazowym
włączaniem leczenia za
ponownie wykazało anemizację i leukope- radiologicznym najczęściej stwierdza się:
pomocą steroidoterapii,
nię (Hb  7,95 g%, WBC  1,97/mm3, płyt-  poprzeczne, przynasadowe prążki prze-
jest badanie szpiku
ki krwi [Plt]  103 000/mm3). Dziecko skar- jaśnienia,
kostnego żyło się na osłabienie, gorsze samopoczucie,  ogniska osteolityczne obejmujące jamę
bóle kostne oraz senność, co skłoniło leka- szpikową i korę,
rzy do kolejnej, trzeciej biopsji szpiku kost-  poprzeczne przynasadowe linie zagęsz-
nego, która wykazała obraz typowy dla ostrej czenia (linie zahamowania wzrostu),
146
www.fmr.viamedica.pl
Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska,
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
Maski kliniczne chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
 podokostnowe nowotworzenie kości. miesiącach trwania dolegliwości wobec gwał-
Niezbędnym badaniem, jakie należy wyko- townego pogorszenia stanu ogólnego (chło-
nać w przypadku podejrzenia zapalnej choro- piec w tym okresie przestał samodzielnie cho-
by tkanki łącznej przed włączaniem leczenia za dzić!) i na wyrazne żądanie matki został skie-
pomocą steroidoterapii, jest badanie szpiku rowany do szpitala reumatologicznego.
kostnego [25]. Włączenie steroidoterapii W badaniu przedmiotowym w chwili
w przypadku błędnego rozpoznania mło- przyjęcia do szpitala stwierdzono uogólnio-
dzieńczego reumatoidalnego zapalenia sta- ne powiększenie węzłów chłonnych (do 0,5
wów podczas gdy dziecko choruje na ostrą bia-  1,0 cm) oraz splenomegalię (+ 2 cm). Ba-
łaczkę, powoduje chwilowe ustąpienie obja- dania laboratoryjne wykazały obniżenie stę-
wów i remisję choroby w obu przypadkach. żenia hemoglobiny (Hg  8,2 g%), płytek
Niestety, w przypadku ALL remisja jest krwi (Płt  118 tys./mm3) oraz prawidłową
krótkotrwała i zwykle w ciągu kilku tygodni liczbę białych krwinek (WBC  8,24 tys./
do kilku miesięcy dochodzi do wznowy /mm3). Szczegółowa analiza rozmazu krwi
i gwałtownej progresji choroby rozrostowej. wykazała obecność 60% komórek blastycz-
W większości przypadków wznowa bądz pro- nych, co wskazywało na nowotworową etio-
gresja choroby charakteryzuje się znaczną logię obserwowanych dolegliwości. Dodat-
opornością na stosowaną chemioterapię, co kowymi parametrami, które potwierdzały
niewątpliwie zmniejsza szanse na trwałe etiologię rozrostową dolegliwości, były pod-
wyleczenie z choroby rozrostowej. wyższone stężenia kwasu moczowego i dehy-
drogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehy-
Przypadek 2. drogenase). Na podstawie badań cytomorfo-
Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma- logicznych, cytochemicznych, cytogenetycz-
toidalne zapalenie stawów (prezentacja nych i immunofenotypizacji szpiku kostne-
4 pacjentów) go rozpoznano ALL typu common.
Do Kliniki Onkologii i Hematologii Analizując ten przypadek, można stwier-
Dziecięcej ze Szpitala Reumatologicznego dzić, że popełniono przynajmniej jeden błąd
został przyjęty 8-letni chłopiec. Przyczyną  należało skierować dziecko na szczegóło-
hospitalizacji były trwające od kilku miesięcy we badania już w chwili pojawienia się do-
,,wędrujące dolegliwości bólowe kończyn legliwości kostno-stawowych lub w chwili ich
dolnych i górnych, okresowo uniemożliwia- narastania. Całość obrazu chorobowego
jące samodzielne poruszanie się. U dziecka wskazywała na tło nowotworowe obserwo-
obserwowano w tym okresie postępujące wanych zmian, mimo że pewne elementy
osłabienie, nawracające gorączki, spadek wywiadu sugerowały młodzieńcze reumato-
masy ciała, bladość powłok skórnych oraz idalne zapalenie stawów. Czujność onkolo-
bóle nasady paliczków palców dłoni i stóp. giczna wymagała wykonania najprostszego,
Dziecko przez kilka miesięcy przed ho- taniego badania  morfologii krwi obwodo-
spitalizacją było leczone niesteroidowymi wej z rozmazem. Niewątpliwie ułatwiłoby
lekami przeciwzapalnymi z powodu bardzo ono podjęcie decyzji o natychmiastowym
silnych dolegliwości bólowych i wysunięte- skierowaniu dziecka do szpitala.
go przez lekarza POZ podejrzenia choroby
reumatycznej. W tym okresie matka wraz Przypadek 3.
z dzieckiem kilkukrotnie zgłaszała się do szpi- Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma-
tala rejonowego, skarżąc się na brak poprawy toidalne zapalenie stawów
stanu klinicznego u chłopca, a wręcz narasta- Chłopiec w wieku 14 lat przyjęty ze Szpi-
nie dolegliwości kostno-stawowych. Po kilku tala Reumatologicznego, gdzie był hospita-
147
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153
INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
lizowany z powodu silnych bólów kręgosłu- skórnych. Gwałtowne pogorszenie stanu
pa szyjnego, bólów głowy, bólu i obrzęku ogólnego oraz nasilenie dolegliwości bólo-
lewego nadgarstka i lewego łokcia oraz go- wych nastąpiło 7 dni przed hospitalizacją.
rączki. W badaniu przedmiotowym w chwi- Narastające ból i obrzęk prawego nadgarst-
li przyjęcia stwierdzono obrzęk i ogranicze- ka zmusiły rodziców dziewczynki do szuka-
nie ruchomości lewego stawu nadgarstko- nia pomocy u lekarza POZ, który skierował
wego, obrzęk i przykurcz w obrębie lewego dziecko do specjalisty ortopedii. Konsultu-
stawu łokciowego, bladość powłok skór- jący dziecko ortopeda unieruchomił bolącą
nych, zaczerwienione gardło oraz powięk- kończynę. Wobec narastającego w dalszym
szenie węzłów chłonnych podżuchwowych. ciągu osłabienia i złego samopoczucia wyko-
Dodatkowo w badaniu USG stwierdzono nano badanie laboratoryjne krwi obwodo-
obecność wysięku w stawach, co błędnie wej, które ujawniło obniżone stężenie hemo-
skierowało diagnostykę na niewłaściwe tory. globiny (Hb  7,0 g%), obniżoną liczbę pły-
W związku z powyższymi objawami przepro- tek krwi (Plt  21 000/mm3) oraz podwyż-
wadzono diagnostykę w kierunku młodzień- szoną liczbę leukocytów ze znacznym odset-
czego idiopatycznego zapalenia stawów kiem komórek blastycznych (WBC 
i podjęto leczenie zgodne ze wstępnym roz- 33 700/mm3  90% blastów). Stało się to po-
poznaniem. Ponieważ u pacjenta nie nastę- wodem do szukania specjalistycznej pomo-
powała poprawa kliniczna, wykonano kolej- cy w klinice. Ostatecznie na podstawie ba-
ne badania, które wykazały odchylenia w ob- dań cytomorfologicznych, cytochemicznych,
razie morfologicznym krwi obwodowej: cytogenetycznych i immunofenotypizacji
znaczną anemizację (Hb  8,0 g%), obniże- szpiku kostnego rozpoznano ALL typu com-
nie liczby płytek krwi (Płt  81 000/mm3) mon.
oraz podwyższenie liczby białych krwinek
(WBC  22 tys./mm3). Przypadek 5.
Podwyższone miano d-dimerów, LDH Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma-
oraz kwasu moczowego stały się powodem toidalne zapalenie stawów
skierowania na Oddział Hematologii Dzie- Do Kliniki Hematologii Dziecięcej po
cięcej. 4-miesięcznym okresie trwania dolegliwości
Ostatecznie na podstawie badań cyto- został przyjęty 4-letni chłopiec. Pierwsze
morfologicznych, cytochemicznych, cytogene- objawy  obustronne bóle kończyn dolnych
tycznych i immunofenotypizacji szpiku kost- w okolicy stawów biodrowych i kolanowych
nego u chłopca rozpoznano ostrą białaczkę  pojawiły się w czerwcu ubiegłego roku.
mieloblastyczną typu M-5 ANLL-M5 (acu- Chory hospitalizowany był z tego powodu
te non-lymphoblastic leukemia-M5). Wywiad w szpitalu powiatowym, gdzie rozpoznano
chorobowy u pacjenta do momentu ustalenia chorobę reumatyczną pod postacią poliarth-
właściwego rozpoznania wynosił 5 tygodni. ritis i myocarditis oraz lewostronne zapale-
nie płuc i niedokrwistość normobarwliwą.
Przypadek 4. Włączono antybiotykoterapię oraz steroidy
Rozpoznanie wstępne: uraz nadgarstka lub w dawce 2 mg/kg, uzyskując poprawę stanu
młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów dziecka i ustąpienie objawów klinicznych.
Do Kliniki Hematologii Dziecięcej zo- Stopniowo wycofano się z podawania stero-
stała przyjęta 5-letnia dziewczynka z powo- idów, jednak po 5 tygodniach powróciły do-
du trwających od dwóch tygodni bólów sta- legliwości stawowe interpretowane jako za-
wów, szybkiej męczliwości, wylewów pod- ostrzenie choroby reumatycznej. Ponownie
skórnych oraz postępującej bladości powłok włączono steroidoterapię w dawce 2 mg/kg
148
www.fmr.viamedica.pl
Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska,
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
Maski kliniczne chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
i skierowano chłopca na dalsze leczenie do poważniejsze powikłania oraz pogorszenie
Szpitala Reumatologicznego, gdzie rozpo- efektu terapeutycznego.
znano młodzieńcze przewlekłe zapalenie
Nawracająca
stawów  postać skąpostawową. W wykona- Maska małopłytkowa
małopłytkowość
nym w tym czasie badaniu USG jamy brzusz- Również izolowane obniżenie liczby płytek,
samoistna może być
nej stwierdzono już powiększenie wątroby utrzymujące się nieraz przez długi okres,
wstępem do rozwinięcia
do 2,5 cm poniżej łuku żebrowego i hiper- i rozpoznawane jako trudna do leczenia i na-
się choroby mielo- lub
echogenne odbicia o średnicy około 9 mm wracająca małopłytkowość samoistna może
limfoproliferacyjnej
w dolnym biegunie nerki prawej. Zwracało być wstępem do rozwinięcia się choroby mie-
również uwagę utrzymywanie się podwyż- lo- lub limfoproliferacyjnej [25]. Dlatego też
szonego OB. Mimo obecności niepokoją- bardzo ważne jest, by przed rozpoczęciem
cych objawów włączono kolejny raz leczenie leczenia steroidami wykonać u dziecka biop-
steroidami, ponownie uzyskując poprawę sję szpiku kostnego, aby upewnić się, czy
stanu klinicznego chorego oraz ustąpienie u podłoża choroby nie leży ostra białaczka.
objawów stawowych. Po około 2 tygodniach
po raz kolejny wystąpiły dolegliwości bólo- Przypadek 6.
we w obrębie kończyn dolnych oraz bóle Rozpoznanie wstępne: małopłytkowość sa-
brzucha i stany gorączkowe. W badaniach moistna
laboratoryjnych w tym okresie stwierdzano Do Kliniki Pediatrii na Oddział Hema-
także znacznego stopnia anemię (Hb  tologii 22.09.2006 roku został przyjęty
9,9 g%), a w rozmazie szpiku kostnego 20-miesięczny chłopiec obciążony zespołem
znaczną przewagę limfocytów. Podwyższone Downa z powodu pancytopenii obwodowej
były również wskazniki stanu zapalnego: OB z jej objawami klinicznymi pod postacią bla-
 100 mm/godz. Mimo steroidoterapii dości i nasilonej skazy krwotocznej w obrębie
u chorego nie uzyskano poprawy klinicznej, skóry i błon śluzowych oraz hepatosplenome-
poproszono więc o konsultację hematolo- galii (wątroba +4 cm, śledziona +3,5 cm).
giczną, a następnie przekazano chorego do Dziecko było już wcześniej dwukrotnie ho-
kliniki. Przy przyjęciu stan ogólny dziecka spitalizowane w klinice z powodu jednego
oceniono jako wyrównany, w badaniu przed- z wymienionych wyżej objawów, tj. skazy
miotowym nie stwierdzono powiększenia krwotocznej małopłytkowej. Pierwszy raz
węzłów chłonnych, wątroba i śledziona były ostra małopłytkowość wystąpiła już w 5. do-
Powiększenie węzłów
niepowiększone. W badaniach laboratoryj- bie życia, przy poziomie płytek 75 tys.,
chłonnych będące
nych stwierdzono niedokrwistość 10,9, leu- w przebiegu uogólnionej reakcji zapalnej
najczęściej objawem
kocytozę  6,17, zaś w rozmazie krwi obwo- i ustąpiła po opanowaniu infekcji. Drugi rzut
chłoniaka złośliwego lub
dowej 14% komórek blastycznych, OB było choroby miał miejsce w 17. tygodniu życia
ostrej białaczki, o ile
podwyższone  110, białko C-reaktywne dziecka, kiedy to objawy kliniczne choroby
współistnieje z gorączką,
(CRP)  123, LDH  2160 j./l. Na podsta- (siniaki i petocie na kończynach dolnych)
może być mylnie
wie wykonanej biopsji szpiku kostnego roz- wystąpiły przy poziomie płytek 35 tys. Pozo-
rozpoznawane jako
poznano ostrą białaczkę limfoblastyczną L2 stałe elementy morfotyczne krwi obwodowej
typu common. nie odbiegały od normy. Stwierdzono wów- infekcyjne zapalenie
Konsekwencją zarówno tak póznego czas dodatnie stężenie przeciwciał przeciw- węzłów chłonnych
rozpoznania, jak i długotrwałej steroidote- płytkowych w surowicy krwi, a po kuracji
rapii była konieczność zakwalifikowania Encortonem stężenie płytek krwi unormo-
chorego do grupy wysokiego ryzyka i zasto- wało się. Przy kolejnej hospitalizacji we
sowania znacznie bardziej intensywnej che- wrześniu 2006 roku w pierwszej kolejności
mioterapii, narażenie go na związane z nią myślano o trzecim rzucie choroby (poziom
149
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153
INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
płytek wynosił 12 tys.), ale niskie wartości Hb po kilku dniach pod postacią nawrotu stanów
(6,7 g%), hiperleukocytoza (30 tys./mm3), gorączkowych oraz obrzęku i bolesności pra-
podwyższone wartości CRP (49 j.), OB (25/ wego stawu skokowego. Z tego powodu chło-
/godz.), a szczególnie wysokie LDH (864 j.) piec został skierowany do kliniki celem dalszej
i d-dimerów (3720 j.) wskazywały jednak na diagnostyki. Przy przyjęciu stan ogólny chłop-
tło nowotworowe choroby. ca był średnio ciężki, pacjent gorączkował,
Na podstawie badań cytomorfologicznego, w badaniu przedmiotowym stwierdzano jedy-
cytoenzymatycznego i cytogenetycznego oraz nie drobne węzły chłonne szyjne, pachowe
immunofenotypizacji szpiku kostnego rozpo- i pachwinowe oraz niepowiększone narządy
znano AML (M-2) i 29.09.06 roku podjęto le- miąższowe jamy brzusznej. W badaniach labo-
czenie według programu AML-BFM 2004 ratoryjnych stwierdzono hiperleukocytozę
INTERIM ramieniem dla zespołu Downa. (20 30 tys.), płytki krwi powyżej 700 tys. W wy-
konanej wtedy biopsji szpiku kostnego nie po-
Maska infekcyjna twierdzono procesu rozrostowego. W trakcie
Powiększenie węzłów chłonnych będące pierwszych trzech tygodni hospitalizacji
najczęściej objawem chłoniaka złośliwego stwierdzono natomiast u chłopca zakażenie
lub ostrej białaczki, o ile współistnieje z go- parwowirusem B19 leczone sandoglobuliną,
rączką, może być mylnie rozpoznawane jako a w badaniu rtg klatki piersiowej niewielką
infekcyjne zapalenie węzłów chłonnych. ilość płynu w obu jamach opłucnowych. Stan
Wśród chorób, w przebiegu których wystę- chłopca stopniowo się pogarszał, w 3. tygodniu
pują powiększone węzły chłonne, wymienia hospitalizacji pojawiły się konglomerat wę-
się zakażenia odzwierzęce, takie jak uogól- złów chłonnych szyjnych po stronie lewej, he-
niona jersinioza, bruceloza czy toksopla- patosplenomegalia, a także laboratoryjne
zmoza. Spośród chorób wirusowych najwię- wskazniki choroby nowotworowej  podwyż-
cej problemów diagnostycznych sprawiają szone stężenie LDH i kwasu moczowego.
zakażenia wirusami Epstaina-Barr, cytome- W wykonanym badaniu histopatologicznym
galii oraz parwowirusem B19 [25]. węzła chłonnego i trepanobioptacie szpiku
kostnego stwierdzono komórki chłoniaka
Przypadek 7. T-komórkowego.
Rozpoznanie wstępne: infekcja wirusowa 
parwowirus B19 Przypadek 8.
W czerwcu 2006 roku do kliniki przyjęto Rozpoznanie wstępne: infekcja bakteryjna
4,5-letniego chłopca celem diagnostyki dole-  Yersinia enterocolitica
gliwości stawowych i pojawiającej się gorącz- Do kliniki w listopadzie 1998 roku przy-
ki. Choroba rozpoczęła się miesiąc wcześniej jęto 3-letnią dziewczynkę celem diagnostyki
temperaturą do 39C, wysypką na pośladkach powiększonych węzłów chłonnych. Choroba
i bólem prawego stawu biodrowego. Chłopiec rozpoczęła się 2 tygodnie wcześniej anginą,
był z tego powodu hospitalizowany w Szpita- wysoką gorączką, następnie uogólnionym
lu Rejonowym, gdzie rozpoznano alergiczne powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych,
zapalenie skóry oraz odczynowe zapalenie sta- podżuchwowych, pachowych i pachwino-
wu biodrowego prawego. Zastosowano nieste- wych. Hospitalizowana była z tego powodu
roidowe leki przeciwzapalne, a następnie ste- w Szpitalu Rejonowym, skąd skierowana zo-
roidy, uzyskując krótkotrwałą poprawę stanu stała do kliniki z podejrzeniem choroby
klinicznego chorego. Wysypka oraz dolegliwo- układowej. Przy przyjęciu stan dziecka był
ści stawowe ustąpiły i chłopiec został wypisa- średnio ciężki, gorączka dochodziła do 39C.
ny do domu. Objawy pojawiły się ponownie już W badaniu przedmiotowym stwierdzono pa-
150
www.fmr.viamedica.pl
Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska,
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
Maski kliniczne chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
kiet węzłów chłonnych szyjnych wielkości powiększenia węzłów chłonnych i pogorsze-
3 3 cm obustronnie, znacznie mniejsze wę- nia stanu ogólnego. Pierwsze objawy wystą-
zły chłonne pachowe i pachwinowe oraz he- piły w połowie marca 2008 roku w postaci
patosplenomegalię. W badaniach laborato- uogólnionej wysypki, infekcji nosogardła
ryjnych stwierdzono anemię (Hb  8,2 g/dl), i oskrzeli, septycznej gorączki, hepatomegalii
podwyższone OB  150/godz., LDH  oraz rozległych zmian zapalnych z nadkaże-
1780 j./l, leukocytozę  24 109 G/L, niem grzybiczym w okolicy krocza. Chora
a w rozmazie krwi obwodowej przesunięcie hospitalizowana była z tego powodu 6 tygo-
w lewo do mielocytów. W RTG klatki piersio- dni w Szpitalu Rejonowym, gdzie rozpozna-
wej nie stwierdzono powiększenia węzłów no zakażenie Mycoplasma pneumonie i Chla-
chłonnych. Wykonano badania bakteriolo- mydia trachomatis. Mimo włączenia antybio-
giczne i wirusologiczne, włączono antybioty- tykoterapii i uzyskania poprawy w zakresie
koterapię oraz umówiono pobranie węzła zapalenia oskrzeli i zmian zapalnych okolicy
chłonnego. Badania serologiczne wykazały krocza, stan ogólny chorej pogarszał się sys-
wysokie miano przeciwciał w kierunku Yersi- tematycznie, utrzymywały się hepatomegalia
nia enterocolica. Po 4 dniach leczenia węzły oraz znaczne powiększenie węzłów chłon-
chłonne szyjne uległy zmniejszeniu o 50%, nych szyjnych. Dziewczynka została przeka-
a w ciągu następnych kilku dni zmniejszyły się zana do kliniki celem dalszej diagnozy. Stan
do 0,5 cm. Stan kliniczny dziewczynki popra- dziecka przy przyjęciu oceniono jako ciężki,
wił się, przestała gorączkować, poprawiły się dziewczynka była cierpiąca i apatyczna. W ba-
również parametry hematologiczne i stanu daniu przedmiotowym stwierdzono powięk-
zapalnego: LDH  591 j./l, OB  35/godz., szone węzły chłonne o patologicznej lokaliza-
rozmaz prawidłowy. Z tego względu odstą- cji (węzły chłonne potyliczne, karkowe, oko-
piono od pobrania węzła chłonnego i wypisa- licy zausznej, węzły chłonne na ścianie klatki
no chorą do domu. Po 2 tygodniach w trak- piersiowej) oraz powiększone węzły chłonne
cie badania kontrolnego zaobserwowano pachowe i pachwinowe, jak również znaczne
ponowne powiększenie węzłów chłonnych powiększenie wątroby  4 cm poniżej łuku
podżuchwowych i szyjnych (największe: żebrowego. W badaniach laboratoryjnych
4 3 cm). W wykonanym wtedy badaniu stwierdzono niedokrwistość normocytarną:
RTG klatki piersiowej stwierdzono poszerze- Hb = 8,0 gl. W wykonanym USG jamy brzusz-
nie cienia śródpiersia, a w tomografii kompu- nej stwierdzono masywne powiększenie wę-
terowej klatki piersiowej  guz śródpiersia złów chłonnych krezkowych oraz znaczną he-
wielkości 7 4 1,4 cm. W rozmazie krwi patosplenomegalię. Pobrano węzeł chłonny
obwodowej znaleziono 27% komórek bla- do badania histopatologicznego oraz wykona-
stycznych, a w bioptacie szpiku kostnego 80% no diagnostyczną punkcję szpiku kostnego.
limfoblastów. Pobrano węzeł chłonny do ba- Mielogram oceniono jako prawidłowy, nato-
dania histopatologicznego, które wykazało miast badanie histopatologiczne węzła chłon-
obecność komórek chłoniaka limfoblastycz- nego wykazało obecność komórek wielkoko-
nego B-komórkowego. mórkowego chłoniaka anaplastycznego.
Przypadek 9. PODSUMOWANIE
Rozpoznanie wstępne: infekcja bakteryjna U wszystkich 9 pacjentów wstępne rozpozna-
 Mycoplasma pneumonie i Chlamydia tra- nie oparte było na symptomatologii klinicz-
chomatis nej. U pacjentów występowały objawy odpo-
W czerwcu 2008 roku przyjęto do kliniki wiadające wstępnej uzasadnionej klinicznie,
2-letnią dziewczynkę z powodu znacznego aczkolwiek niepoprawnej, diagnozie.
151
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153
INTERESUJCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Elementem łączącym wszystkich chorych czym, zaś śledzenie dynamizmu zmian i od-
był niewątpliwie brak całkowitej remisji wy- noszenie ich do pierwotnego rozpoznania
stępujących objawów klinicznych, a jedynie (np. narastająca leukocytoza przy rozpozna-
okresowa niewielka poprawa związana z za- niu infekcji wirusowej) powinna spowodo-
stosowanym leczeniem przeciwzapalnym, wać poszerzenie diagnozy i rewizji pierwot-
antybiotykoterapią i/lub steroidoterapią. nego rozpoznania. Utrzymywanie się po-
U części pacjentów wykonanie uzasad- większonych węzłów chłonnych także po-
nionego merytorycznie obrazu morfotycz- winno skłonić do postawienia diagnozy hi-
nego krwi obwodowej mogłoby wzbudzić stopatologicznej.
niepokój lekarza rejonowego i przyspieszyć U wszystkich przedstawionych chorych
diagnozę. ostateczne rozpoznanie zostało postawione
Niewątpliwie jednorazowa ocena może w czasie od 2 tygodni do 6 miesięcy po wy-
nie ujawnić zmian w układzie krwiotwór- stąpieniu objawów początkowych.
PI ŚMI ENNI CTWO
1. Appelbaum F.R., Rowe J.M., Radich J. Dick J.E.
czenia Białaczek i Chłoniaków. Ped. Pol. 1994;
Acute Myeloid Leukemia. Hematology 2001; 62 86. 69 (9): 703 710.
2. Buchner T. and Heinecke A. The role of progno- 13. Schrappe M., Arico M., Harbott J. i wsp. Philadel-
stic factors in acute myeloid leukemia. Leukemia
phia Chromosome-Positive (Ph+) Childhood
1996; 10 (supl. 1): S28 S29.
Acute Lymphoblastic Leukemia: Good Initial Ste-
3. Burnett A.K., Eden O.B. The treatment of acute
roid Response Allows Early Prediction of a Favo-
leukaemia. Lancet 1997; 349, 270 275.
rable Treatment Outcome. Blood 1998; 92:
4. Friedmann A.M., Weinstein H.J. The Role of Pro- 2730 2741.
gnostic Features in the Treatment of Childhood
14. Skotnicki B. Aleksander. Białaczki. Thaurus Ltd.,
Acute Lymphoblastic Leukemia. Oncologist
Kraków 1993.
2000; 5: 321 328.
15. Webb D.K.H., Harrison G., Stevens R.F., Gibson B.G.,
5. Hołowiecki J., Janicki K. (red). Białaczki ostre.
Hann I.M., Wheatley K. Relationships between
Hematologia kliniczna. PZWN 1992; 70 160.
age at diagnosis, clinical features, and out-
6. Kołecki P. Ostra białaczka limfoblastyczna.
come of therapy in children treated in the
N. Ped. 1998; 98 (2): 9 15.
Medical Research Council AML 10 and 12 trials
7. Kowalczyk J.R., Grossi M., Sandberg A.A. Cyto- for acute myeloid leukemia. Blood 2001; 98:
genetic findings in childhood acute lymphobla- 1714 1720.
stic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet. 1985;
16. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. Onkologia
15: 47 64.
i hematologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie
8. Kowalczyk R.J., Dudkiewicz E. Częstość wystę- PZWL, Warszawa 2008.
powania nowotworów złośliwych u dzieci w Pol- 17. Brooks P.M. Rheumatic manifestations of neoplasia.
sce i możliwości wczesnego rozpoznania. Przeg.
Curr. Opin. Rheumatol. 1992; 4: 90 93.
Ped. 1999; 29 (3): 199 202.
18. Pazdur J. Objawy tzw. reumatyczne towarzyszą-
9. Ng S.M., Lin H.P., Ariffin W.A., Zainab A.K., Lam S.K.,
ce chorobom rozrostowym. W: Chwalińska-Sa-
Chan L.L. Age, sex, haemoglobin level, and whi- dowska H. (red.). Reumatologia kliniczna. Fun-
te cell count at diagnosis are important progno- dacja Rozwoju Kształcenia Medycznego DO-
stic factors in children with acute lymphoblastic
CEO. Warszawa 1995: 174 176.
leukemia treated with BFM-type protocol. J. Trop.
19. Baryłka-Morawska I. Zespół paranowotworowy
Pediatr. 2000; 46: 338 343.
imitujący choroby reumatyczne  analiza mate-
10. Pui C.H., Evans W.E. Acute Lymphoblastic Leu- riału klinicznego. Reumatologia 1995; 23: 372
kemia. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 605 615.  378.
11. Radwańska U. (red.). Białaczki u dzieci. Volu- 20. Marmur R., Kagen L. Cancer-associated neuro-
med, Wrocław 1998.
musculoskeletal syndromes. Recognizing the
12. Radwańska U., Michalewska D., Kołecki P. i wsp.
rheumatic  neoplastic connection. Postgrad.
Wyniki leczenia najczęstszych postaci ostrej bia- Med. 2002; 111: 95 102.
łaczki limfoblastycznej w świetle 6-letnich do- 21. Falcini F., Bardare M., Cimaz R., Lippi A.,
świadczeń Polskiej Grupy Pediatrycznej ds.Le- Corona F. Arthritis as a presenting feature of non-
152
www.fmr.viamedica.pl
Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska,
Lucyna Maciejka-Kapuścińska,
Anna Balcerska
Maski kliniczne chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego u dzieci
 prezentacja przypadków
-Hodgkin s lymphoma. Arch. Dis. Child 1998; 78: 26. Chmielarczyk-Koszykowska I. Zespół paranowo-
367 370. tworowy w reumatologii. Reumatologia 2001; 39:
22. Cabral D.A., Tucker L.B. Malignancies in children 395 402.
who initially present with rheumatic complaints. 27. Musiej-Nowakowska E. Objawy stawowe w cho-
J. Pediatr. 1999; 134: 53 57. robach nowotworowych. Materiały Zjazdu Reu-
23. Goncalves M., Terreri M., Barbosa C., Len C., matologów Dziecięcych, Nałęczów 2006.
Lee L., Hilario M. Diagnosis of malignancies in 28. Szechiński J. Objawy reumatologiczne towarzy-
children with musculoskeletal complaints. Sao szące chorobom nowotworowym. Reumatologia
Paulo Med. J. 2005; 123: 21 23. 1996; 24: 2 3.
24. Trapani S., Grisolia F., Simonini G., Calabri G.B., 29. Kostic G., Duric Z., Bunjevacki G., Saranac L.,
Falcini F. Incidence of occult cancer in children Macukanovic-Golubovic L., Kamenov B. Bone
presenting with musculoskeletal symptoms: changes, mineral homeostasis in childhood acu-
a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. te lymphoblastic leukemia. Med. Biol. 2004; 11:
Semin. Arthritis. Rheum. 2000; 29: 348 359. 123 126.
25. Musiej-Nowakowska E. Wybrane aspekty różni- 30. Baryłka-Morawska I. Klinika zespołów paranowo-
cowania zapalnych chorób tkanki łącznej z cho- tworowych imitujących choroby reumatyczne.
robami rozrostowymi. Pediatr. Pol. 1994; 69: Reumatologia 1995; 33: 309 313.
1037 1044.
153
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153


Wyszukiwarka