MASKI KLINICZNE CHORÓB ROZROSTOWYCH UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO
INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Maski kliniczne Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska chorób rozrostowych Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii ACK/AMG układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków STRESZCZENIE Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego znajdują się na pierwszym miejscu pod względem częstości występowania w populacji dzieci do 18. roku życia. Czynnikiem ro- kowniczym, który bardzo często decyduje o wyleczeniu dziecka z choroby nowotworo- wej jest czas postawienia diagnozy oraz związany z tym stopień zaawansowania klinicz- nego schorzenia w momencie rozpoczęcia leczenia. Wczesne rozpoznanie białaczki czy chłoniaka złośliwego u dzieci w zasadzie warunkuje dobre rokowanie. Nie zawsze po- stawienie diagnozy jest sprawą łatwą, bowiem schorzenia te mogą występować pod postacią tzw. masek nowotworowych. Typowy obraz kliniczny choroby rozrostowej układu krwiotwórczego pod postacią: bladości powłok skórnych i błon śluzowych, osłabienia, stanów gorączkowych, siniaków, krwawień z błon śluzowych, bólów kości, stawów oraz brzucha lub powiększenia obwodowych węzłów chłonnych, może imitować inne scho- rzenie występujące w populacji dziecięcej. Na podstawie przeprowadzonej wnikliwej analizy 9 przypadków klinicznych wyróżniono m.in. 4 następujące maski choroby no- wotworowej: aplastyczną, reumatyczną, małopłytkową i infekcyjną. Występująca u cho- rego dziecka znaczna pancytopenia obwodowa może sugerować ciężką aplazję szpiku kostnego i imitować maskę aplastyczną choroby. Nasilone dolegliwości bólowe w za- kresie układu kostno-stawowego występujące u 35-40% dzieci chorujących na ostre białaczki nierzadko skłaniają do rozpoznania chorób układowych, m.in. młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów i traktowane są jako maska reumatyczna. Niezbęd- nym badaniem jakie należy wykonać w przypadku podejrzenia zapalnej choroby tkanki łącznej przed włączeniem leczenia za pomocą steroidoterapii jest badanie szpiku kost- Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Niedzwiecki nego. Również izolowane obniżenie liczby płytek krwi utrzymujące się nieraz przez dłu- Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii gi czas i rozpoznawane jako trudna do leczenia i nawracająca małopłytkowość samo- Akademii Medycznej ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk istna może być wstępem do rozwinięcia się choroby mielo- lub limfoproliferacyjnej (ma- ska małopłytkowa). Dopiero biopsja aspiracyjna szpiku kostnego pozwala odróżnić tę chorobę od nowotworowej. Powiększenie węzłów chłonnych, będące najczęstszym ob- Copyright 2009 Via Medica ISSN 1897 3590 143 INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE jawem chłoniaka złośliwego lub ostrej białaczki, o ile współistnieje z gorączką, może być mylnie rozpoznane jako infekcyjne zapalenie węzłów chłonnych. Takie schorzenia jak choroby odzwierzęce (jersinioza, bruceloza lub toksoplazmoza), wirusowe (zakaże- nie wirusem Epsteina-Barr, CMV lub parwowirusem B19) czy atypowe zakażenia bakte- ryjne (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae) nierzadko stanowią maskę infekcyjną choroby nowotworowej. Na podstawie przeprowadzonej analizy 9 przypadków klinicznych u dzieci z ostatecznym rozpoznaniem choroby rozrostowej układu krwiotwór- czego stwierdzono opóznienie diagnozy w okresie średnio od 2 tygodni do 6 miesięcy przez błędną interpretację wstępnej symptomatologii klinicznej. Zastosowane u dzieci lecze- nie przeciwzapalne, antybiotykoterapia i/lub steroidoterapia doprowadziły jedynie do krót- kotrwałej poprawy w ich stanie ogólnym. Na pewno wykonanie podstawowych badań, jakim są morfologia i rozmaz krwi obwodowej, czy pobranie węzła chłonnego zmienione- go chorobowo do oceny histopatologicznej oraz śledzenie dynamizmu zmian przebiegu choroby pomogłoby w rewizji pierwotnego rozpoznania i szybszej diagnozie. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153 słowa kluczowe: choroby rozrostowe układu krwiotwórczego, dzieci, trudności diagnostyczne, maski kliniczne horoby rozrostowe układu krwio awansowania schorzenia w momencie roz- twórczego należą do najczęściej poczęcia leczenia [8, 12]. Cwystępujących nowotworów wie- Wczesne wykrycie białaczki lub chłonia- ku dziecięcego o stosunkowo dobrym roko- ka złośliwego, kiedy stopień zaawansowania waniu [5, 11]. Stanowią one około 50% choroby jest niewielki, stwarza możliwość wszystkich przypadków wśród dzieci i mło- kwalifikacji chorego do niskiej grupy ryzyka dzieży do 18. rż. Rokowanie w przypadku za- i w konsekwencji zastosowania u niego znacz- chorowania na ostrą białaczkę lub chłonia- nie mniej intensywnej chemio- i radioterapii ka złośliwego jest uzależnione od współist- [3, 6, 11]. Takie postępowanie diagnostyczno- nienia korzystnych bądz niekorzystnych terapeutyczne prowadzi do ograniczenia czynników rokowniczych, takich jak fenotyp ciężkich powikłań leczenia i poprawy osta- komórki nowotworowej, jej cechy immuno- tecznego efektu terapeutycznego [3, 6]. logiczne i cytogenetyczne oraz związana W związku z powyższym największy na- z tym indywidualna dla każdego dziecka cisk należy położyć na wczesne rozpoznanie wrażliwość na zastosowaną chemio- i radio- choroby i wczesne włączenie właściwego terapię [2, 4, 7]. Niezależnie od ogólnie przy- protokołu terapeutycznego, ponieważ stwa- Wykonanie najprostszego jętej wartości klinicznej poszczególnych rza to choremu największą szansę wylecze- i taniego badania czynników rokowniczych, a także w miarę nia [8, 10]. morfologii krwi poznawania coraz to nowych cech biologicz- obwodowej z rozmazem nych komórek nowotworowych, znaczenie OBJAWY KLINICZNE może przyspieszyć jednego pozostaje niezmienione od wielu CHORÓB ROZROSTOWYCH i ułatwić postawienie lat. Czynnikiem rokowniczym, który bardzo Kiedy ostra białaczka manifestuje się prawidłowej diagnozy często decyduje o wyleczeniu dziecka z cho- u dziecka charakterystycznymi dla tego typu roby nowotworowej jest czas postawienia schorzenia objawami postawienie wstępne- diagnozy oraz związany z tym stopień za- go rozpoznania i skierowanie do właściwe- 144 www.fmr.viamedica.pl Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska Maski kliniczne chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków Tabela 1 występujących u dzieci określanych jako Objawy w ostrych białaczkach maska infekcyjna, reumatoidalna, apla- styczna i małopłytkowa. t postępująca bladość, apatia, osłabienie t stany gorączkowe t skłonność do tworzenia się siniaków Maska aplastyczna t niewielkie krwawienia z błon śluzowych Wśród dzieci chorujących na ostre białacz- jamy ustnej i nosa ki można wyodrębnić podgrupę pacjentów, t bóle kości i stawów, bóle brzucha u których schorzenie rozpoczyna się pancy- t powiększenie węzłów chłonnych obwodowych topenią obwodową oraz objawami infekcji (wysoka temperatura, podwyższone para- metry stanu zapalnego oraz objawy infekcji go ośrodka leczącego nie jest trudne. Szcze- górnych lub dolnych dróg oddechowych). Występująca u chorego gółowa analiza najczęstszych objawów Wymienione objawy są charakterystyczne znaczna pancytopenia przedmiotowych i podmiotowych pozwoliła zarówno dla schorzeń rozrostowych, jak i dla na usystematyzowanie ich względem często- dziecka cierpiącego na ciężką anemię apla- obwodowa może sugerować ciężką aplazję ści występowania (tab. 1) [11]. styczną (AA, anaemia aplastica) [14, 15]. Choroba rozrostowa układu krwiotwór- U takiego pacjenta w początkowym okresie szpiku kostnego czego zwykle rozpoczyna się w sposób ostry: choroby objawy przedmiotowe i podmioto- z gorączką, objawami niedokrwistości i ma- we mogą nie wskazywać na rozrost nowo- łopłytkowości. Początek może być również tworowy w szpiku kostnym. Dodatkowym przewlekły i podstępny, co utrudnia rozpo- czynnikiem, który może zmylić nawet do- znanie i opóznia włączenie właściwej terapii. świadczonego klinicystę, są towarzyszące Zwykle na tym etapie rozwoju choroby infekcje wirusowe, bakteryjne i pierwotnia- w morfologii krwi obwodowej występują kowe we wstępnym okresie choroby. charakterystyczne zmiany patologiczne pod Występująca u chorego znaczna pancy- postacią obniżenia stężenia hemoglobiny topenia obwodowa może sugerować ciężką i płytek, a także nieprawidłowości w układzie aplazję szpiku kostnego. białokrwinkowym [16]. Wykonanie naj- Cechami różnicującymi w takich przy- prostszego i taniego badania morfologii padkach mogą być towarzyszące pancytope- krwi obwodowej z rozmazem może przy- nii hepatosplenomegalia, limfadenopatia spieszyć i ułatwić postawienie prawidłowej lub bóle kostno-stawowe stwierdzane w bia- diagnozy. Pozwoli to na natychmiastowe łaczce ostrej, a nieobserwowane w aplazji skierowanie dziecka do ośrodka referencyj- szpiku kostnego [18, 19]. Niemniej niekiedy nego i zwiększenie jego szans na wyleczenie we wczesnym okresie choroby pancytopenia z choroby nowotworowej. może być jedynym objawem choroby i wte- Niniejsza praca przedstawia opis kilku dy rozróżnienie tych dwóch jednostek do przypadków dzieci, u których opóznione chwili pojawienia się innych objawów kli- rozpoznanie spowodowane było nietypowy- nicznych lub wyników laboratoryjnych mi wstępnymi objawami choroby. może być trudne. Badaniem potwierdzają- cym rozpoznanie AA lub białaczki jest bada- MASKI KLINICZNE CHORÓB nie histopatologiczne pobranego trepano- ROZROSTOWYCH UKAADU bioptatu szpiku kostnego. KRWIOTWÓRCZEGO Poniżej opisano historię 9 pacjentów, u któ- Przypadek 1. rych wstępne objawy kliniczne białaczki były Rozpoznanie wstępne: odczyn aplastyczny naj- nietypowe i stanowiły maski innych schorzeń prawdopodobniej po zakażeniu wirusowym. 145 Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153 INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE Do Kliniki Hematologii Dziecięcej białaczki limfoblastycznej (ALL, acute lym- ACK/AMG została przyjęta 5-letnia dziew- phoblystic leukemia). Wstępne objawy hema- czynka z powodu podwyższonej temperatu- tologiczno-kliniczne przed ustaleniem osta- ry ciała sięgającej 39 40C oraz często po- tecznego rozpoznania trwały 6 tygodni. wtarzających się w ciągu ostatnich kilku tygo- Na podstawie badań morfologicznego, dni infekcji górnych dróg oddechowych wyma- immunologicznego, cytochemicznego oraz gających antybiotykoterapii. W badaniach genetycznego szpiku kostnego u dziecka dodatkowych wykonanych przez lekarza rozpoznano ALL typu common z obecno- pierwszego kontaktu stwierdzono obniżenie ścią chromosomu Filadelfia w komórkach stężenia hemoglobiny (Hg 7,5 g%) oraz licz- białaczkowych. Nie stwierdzono zajęcia cen- by leukocytów (WBC 2,12 tys.). W rozma- tralnego układu nerwowego oraz innych zie krwi obwodowej zwracała uwagę znaczna narządów przez komórki nowotworowe. granulocytopenia (0,12 tys.) oraz obecność W związku z powyższym dziecko zostało za- pojedynczych komórek opisywanych jako aty- kwalifikowane do grupy wysokiego ryzyka powe we krwi obwodowej. Dziecko skierowa- oraz rozpoczęto leczenie chemioterapeu- no do Kliniki Hematologii Dziecięcej z podej- tyczne według Protokołu ALLIC 2002. rzeniem choroby rozrostowej układu krwio- twórczego i rozpoczęto diagnostykę. Włączo- Maska reumatyczna no również leczenie przeciwzapalne oraz in- Kolejną grupą dzieci z chorobami rozrosto- tensywną antybiotykoterapię. wymi układu krwiotwórczego sprawiającymi Pierwsza ocena morfologiczna szpiku duże problemy diagnostyczne na wstępie kostnego wykazała znaczną aplazję szpiku leczenia są pacjenci z dolegliwościami kost- kostnego. Rozmaz krwi obwodowej również no-stawowymi [22, 23]. Dolegliwości te ob- nie wykazał obecności komórek blastycznych serwuje się aż u 35 40 % dzieci chorujących w analizowanym materiale. Wobec ustąpie- na ostre białaczki [27, 28]. We wczesnym nia cech aplazji oraz pozytywnej odpowiedzi okresie chorób nowotworowych i kolagenoz na leczenie przeciwzapalne (antybiotykote- występują bardzo podobne dolegliwości pod rapię) pozostawiono dziecko pod opieką postacią bólów i obrzęków stawów, stanów ambulatoryjną poradni hematologicznej. gorączkowych, bólów mięśni i przelotnych Kolejną kontrolną biopsję szpiku kostne- wysypek. W części przypadków silne dolegli- go wykonano po 2 tygodniach i stwierdzono wości kostno-stawowe utrudniają samo- utrzymywanie się prawidłowego obrazu mor- dzielne chodzenie i są przyczyną skierowa- fologicznego szpiku oraz krwi obwodowej. Za nia do leczenia ortopedycznego, z unieru- przyczynę zmian aplastycznych wykrytych chomieniem bolącej kończyny włącznie. Niezbędnym badaniem, w poprzednim badaniu uznano tło infekcyj- Przyczyną tak silnych dolegliwości są jakie należy wykonać ne. Nawrót septycznych gorączek stał się po- bóle okostnej i nadłamania kostne, będące w przypadku podejrzenia wodem ponownej hospitalizacji dziecka w kli- wynikiem nacieczenia kości lub rozdęcia zapalnej choroby tkanki nice po 6 tygodniach pobytu w domu. jamy szpikowej przez komórki białaczko- łącznej przed Badanie morfologiczne krwi obwodowej we [29]. W tym okresie w badaniu obrazowym włączaniem leczenia za ponownie wykazało anemizację i leukope- radiologicznym najczęściej stwierdza się: pomocą steroidoterapii, nię (Hb 7,95 g%, WBC 1,97/mm3, płyt- poprzeczne, przynasadowe prążki prze- jest badanie szpiku ki krwi [Plt] 103 000/mm3). Dziecko skar- jaśnienia, kostnego żyło się na osłabienie, gorsze samopoczucie, ogniska osteolityczne obejmujące jamę bóle kostne oraz senność, co skłoniło leka- szpikową i korę, rzy do kolejnej, trzeciej biopsji szpiku kost- poprzeczne przynasadowe linie zagęsz- nego, która wykazała obraz typowy dla ostrej czenia (linie zahamowania wzrostu), 146 www.fmr.viamedica.pl Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska Maski kliniczne chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków podokostnowe nowotworzenie kości. miesiącach trwania dolegliwości wobec gwał- Niezbędnym badaniem, jakie należy wyko- townego pogorszenia stanu ogólnego (chło- nać w przypadku podejrzenia zapalnej choro- piec w tym okresie przestał samodzielnie cho- by tkanki łącznej przed włączaniem leczenia za dzić!) i na wyrazne żądanie matki został skie- pomocą steroidoterapii, jest badanie szpiku rowany do szpitala reumatologicznego. kostnego [25]. Włączenie steroidoterapii W badaniu przedmiotowym w chwili w przypadku błędnego rozpoznania mło- przyjęcia do szpitala stwierdzono uogólnio- dzieńczego reumatoidalnego zapalenia sta- ne powiększenie węzłów chłonnych (do 0,5 wów podczas gdy dziecko choruje na ostrą bia- 1,0 cm) oraz splenomegalię (+ 2 cm). Ba- łaczkę, powoduje chwilowe ustąpienie obja- dania laboratoryjne wykazały obniżenie stę- wów i remisję choroby w obu przypadkach. żenia hemoglobiny (Hg 8,2 g%), płytek Niestety, w przypadku ALL remisja jest krwi (Płt 118 tys./mm3) oraz prawidłową krótkotrwała i zwykle w ciągu kilku tygodni liczbę białych krwinek (WBC 8,24 tys./ do kilku miesięcy dochodzi do wznowy /mm3). Szczegółowa analiza rozmazu krwi i gwałtownej progresji choroby rozrostowej. wykazała obecność 60% komórek blastycz- W większości przypadków wznowa bądz pro- nych, co wskazywało na nowotworową etio- gresja choroby charakteryzuje się znaczną logię obserwowanych dolegliwości. Dodat- opornością na stosowaną chemioterapię, co kowymi parametrami, które potwierdzały niewątpliwie zmniejsza szanse na trwałe etiologię rozrostową dolegliwości, były pod- wyleczenie z choroby rozrostowej. wyższone stężenia kwasu moczowego i dehy- drogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehy- Przypadek 2. drogenase). Na podstawie badań cytomorfo- Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma- logicznych, cytochemicznych, cytogenetycz- toidalne zapalenie stawów (prezentacja nych i immunofenotypizacji szpiku kostne- 4 pacjentów) go rozpoznano ALL typu common. Do Kliniki Onkologii i Hematologii Analizując ten przypadek, można stwier- Dziecięcej ze Szpitala Reumatologicznego dzić, że popełniono przynajmniej jeden błąd został przyjęty 8-letni chłopiec. Przyczyną należało skierować dziecko na szczegóło- hospitalizacji były trwające od kilku miesięcy we badania już w chwili pojawienia się do- ,,wędrujące dolegliwości bólowe kończyn legliwości kostno-stawowych lub w chwili ich dolnych i górnych, okresowo uniemożliwia- narastania. Całość obrazu chorobowego jące samodzielne poruszanie się. U dziecka wskazywała na tło nowotworowe obserwo- obserwowano w tym okresie postępujące wanych zmian, mimo że pewne elementy osłabienie, nawracające gorączki, spadek wywiadu sugerowały młodzieńcze reumato- masy ciała, bladość powłok skórnych oraz idalne zapalenie stawów. Czujność onkolo- bóle nasady paliczków palców dłoni i stóp. giczna wymagała wykonania najprostszego, Dziecko przez kilka miesięcy przed ho- taniego badania morfologii krwi obwodo- spitalizacją było leczone niesteroidowymi wej z rozmazem. Niewątpliwie ułatwiłoby lekami przeciwzapalnymi z powodu bardzo ono podjęcie decyzji o natychmiastowym silnych dolegliwości bólowych i wysunięte- skierowaniu dziecka do szpitala. go przez lekarza POZ podejrzenia choroby reumatycznej. W tym okresie matka wraz Przypadek 3. z dzieckiem kilkukrotnie zgłaszała się do szpi- Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma- tala rejonowego, skarżąc się na brak poprawy toidalne zapalenie stawów stanu klinicznego u chłopca, a wręcz narasta- Chłopiec w wieku 14 lat przyjęty ze Szpi- nie dolegliwości kostno-stawowych. Po kilku tala Reumatologicznego, gdzie był hospita- 147 Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153 INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE lizowany z powodu silnych bólów kręgosłu- skórnych. Gwałtowne pogorszenie stanu pa szyjnego, bólów głowy, bólu i obrzęku ogólnego oraz nasilenie dolegliwości bólo- lewego nadgarstka i lewego łokcia oraz go- wych nastąpiło 7 dni przed hospitalizacją. rączki. W badaniu przedmiotowym w chwi- Narastające ból i obrzęk prawego nadgarst- li przyjęcia stwierdzono obrzęk i ogranicze- ka zmusiły rodziców dziewczynki do szuka- nie ruchomości lewego stawu nadgarstko- nia pomocy u lekarza POZ, który skierował wego, obrzęk i przykurcz w obrębie lewego dziecko do specjalisty ortopedii. Konsultu- stawu łokciowego, bladość powłok skór- jący dziecko ortopeda unieruchomił bolącą nych, zaczerwienione gardło oraz powięk- kończynę. Wobec narastającego w dalszym szenie węzłów chłonnych podżuchwowych. ciągu osłabienia i złego samopoczucia wyko- Dodatkowo w badaniu USG stwierdzono nano badanie laboratoryjne krwi obwodo- obecność wysięku w stawach, co błędnie wej, które ujawniło obniżone stężenie hemo- skierowało diagnostykę na niewłaściwe tory. globiny (Hb 7,0 g%), obniżoną liczbę pły- W związku z powyższymi objawami przepro- tek krwi (Plt 21 000/mm3) oraz podwyż- wadzono diagnostykę w kierunku młodzień- szoną liczbę leukocytów ze znacznym odset- czego idiopatycznego zapalenia stawów kiem komórek blastycznych (WBC i podjęto leczenie zgodne ze wstępnym roz- 33 700/mm3 90% blastów). Stało się to po- poznaniem. Ponieważ u pacjenta nie nastę- wodem do szukania specjalistycznej pomo- powała poprawa kliniczna, wykonano kolej- cy w klinice. Ostatecznie na podstawie ba- ne badania, które wykazały odchylenia w ob- dań cytomorfologicznych, cytochemicznych, razie morfologicznym krwi obwodowej: cytogenetycznych i immunofenotypizacji znaczną anemizację (Hb 8,0 g%), obniże- szpiku kostnego rozpoznano ALL typu com- nie liczby płytek krwi (Płt 81 000/mm3) mon. oraz podwyższenie liczby białych krwinek (WBC 22 tys./mm3). Przypadek 5. Podwyższone miano d-dimerów, LDH Rozpoznanie wstępne: młodzieńcze reuma- oraz kwasu moczowego stały się powodem toidalne zapalenie stawów skierowania na Oddział Hematologii Dzie- Do Kliniki Hematologii Dziecięcej po cięcej. 4-miesięcznym okresie trwania dolegliwości Ostatecznie na podstawie badań cyto- został przyjęty 4-letni chłopiec. Pierwsze morfologicznych, cytochemicznych, cytogene- objawy obustronne bóle kończyn dolnych tycznych i immunofenotypizacji szpiku kost- w okolicy stawów biodrowych i kolanowych nego u chłopca rozpoznano ostrą białaczkę pojawiły się w czerwcu ubiegłego roku. mieloblastyczną typu M-5 ANLL-M5 (acu- Chory hospitalizowany był z tego powodu te non-lymphoblastic leukemia-M5). Wywiad w szpitalu powiatowym, gdzie rozpoznano chorobowy u pacjenta do momentu ustalenia chorobę reumatyczną pod postacią poliarth- właściwego rozpoznania wynosił 5 tygodni. ritis i myocarditis oraz lewostronne zapale- nie płuc i niedokrwistość normobarwliwą. Przypadek 4. Włączono antybiotykoterapię oraz steroidy Rozpoznanie wstępne: uraz nadgarstka lub w dawce 2 mg/kg, uzyskując poprawę stanu młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów dziecka i ustąpienie objawów klinicznych. Do Kliniki Hematologii Dziecięcej zo- Stopniowo wycofano się z podawania stero- stała przyjęta 5-letnia dziewczynka z powo- idów, jednak po 5 tygodniach powróciły do- du trwających od dwóch tygodni bólów sta- legliwości stawowe interpretowane jako za- wów, szybkiej męczliwości, wylewów pod- ostrzenie choroby reumatycznej. Ponownie skórnych oraz postępującej bladości powłok włączono steroidoterapię w dawce 2 mg/kg 148 www.fmr.viamedica.pl Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska Maski kliniczne chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków i skierowano chłopca na dalsze leczenie do poważniejsze powikłania oraz pogorszenie Szpitala Reumatologicznego, gdzie rozpo- efektu terapeutycznego. znano młodzieńcze przewlekłe zapalenie Nawracająca stawów postać skąpostawową. W wykona- Maska małopłytkowa małopłytkowość nym w tym czasie badaniu USG jamy brzusz- Również izolowane obniżenie liczby płytek, samoistna może być nej stwierdzono już powiększenie wątroby utrzymujące się nieraz przez długi okres, wstępem do rozwinięcia do 2,5 cm poniżej łuku żebrowego i hiper- i rozpoznawane jako trudna do leczenia i na- się choroby mielo- lub echogenne odbicia o średnicy około 9 mm wracająca małopłytkowość samoistna może limfoproliferacyjnej w dolnym biegunie nerki prawej. Zwracało być wstępem do rozwinięcia się choroby mie- również uwagę utrzymywanie się podwyż- lo- lub limfoproliferacyjnej [25]. Dlatego też szonego OB. Mimo obecności niepokoją- bardzo ważne jest, by przed rozpoczęciem cych objawów włączono kolejny raz leczenie leczenia steroidami wykonać u dziecka biop- steroidami, ponownie uzyskując poprawę sję szpiku kostnego, aby upewnić się, czy stanu klinicznego chorego oraz ustąpienie u podłoża choroby nie leży ostra białaczka. objawów stawowych. Po około 2 tygodniach po raz kolejny wystąpiły dolegliwości bólo- Przypadek 6. we w obrębie kończyn dolnych oraz bóle Rozpoznanie wstępne: małopłytkowość sa- brzucha i stany gorączkowe. W badaniach moistna laboratoryjnych w tym okresie stwierdzano Do Kliniki Pediatrii na Oddział Hema- także znacznego stopnia anemię (Hb tologii 22.09.2006 roku został przyjęty 9,9 g%), a w rozmazie szpiku kostnego 20-miesięczny chłopiec obciążony zespołem znaczną przewagę limfocytów. Podwyższone Downa z powodu pancytopenii obwodowej były również wskazniki stanu zapalnego: OB z jej objawami klinicznymi pod postacią bla- 100 mm/godz. Mimo steroidoterapii dości i nasilonej skazy krwotocznej w obrębie u chorego nie uzyskano poprawy klinicznej, skóry i błon śluzowych oraz hepatosplenome- poproszono więc o konsultację hematolo- galii (wątroba +4 cm, śledziona +3,5 cm). giczną, a następnie przekazano chorego do Dziecko było już wcześniej dwukrotnie ho- kliniki. Przy przyjęciu stan ogólny dziecka spitalizowane w klinice z powodu jednego oceniono jako wyrównany, w badaniu przed- z wymienionych wyżej objawów, tj. skazy miotowym nie stwierdzono powiększenia krwotocznej małopłytkowej. Pierwszy raz węzłów chłonnych, wątroba i śledziona były ostra małopłytkowość wystąpiła już w 5. do- Powiększenie węzłów niepowiększone. W badaniach laboratoryj- bie życia, przy poziomie płytek 75 tys., chłonnych będące nych stwierdzono niedokrwistość 10,9, leu- w przebiegu uogólnionej reakcji zapalnej najczęściej objawem kocytozę 6,17, zaś w rozmazie krwi obwo- i ustąpiła po opanowaniu infekcji. Drugi rzut chłoniaka złośliwego lub dowej 14% komórek blastycznych, OB było choroby miał miejsce w 17. tygodniu życia ostrej białaczki, o ile podwyższone 110, białko C-reaktywne dziecka, kiedy to objawy kliniczne choroby współistnieje z gorączką, (CRP) 123, LDH 2160 j./l. Na podsta- (siniaki i petocie na kończynach dolnych) może być mylnie wie wykonanej biopsji szpiku kostnego roz- wystąpiły przy poziomie płytek 35 tys. Pozo- rozpoznawane jako poznano ostrą białaczkę limfoblastyczną L2 stałe elementy morfotyczne krwi obwodowej typu common. nie odbiegały od normy. Stwierdzono wów- infekcyjne zapalenie Konsekwencją zarówno tak póznego czas dodatnie stężenie przeciwciał przeciw- węzłów chłonnych rozpoznania, jak i długotrwałej steroidote- płytkowych w surowicy krwi, a po kuracji rapii była konieczność zakwalifikowania Encortonem stężenie płytek krwi unormo- chorego do grupy wysokiego ryzyka i zasto- wało się. Przy kolejnej hospitalizacji we sowania znacznie bardziej intensywnej che- wrześniu 2006 roku w pierwszej kolejności mioterapii, narażenie go na związane z nią myślano o trzecim rzucie choroby (poziom 149 Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153 INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE płytek wynosił 12 tys.), ale niskie wartości Hb po kilku dniach pod postacią nawrotu stanów (6,7 g%), hiperleukocytoza (30 tys./mm3), gorączkowych oraz obrzęku i bolesności pra- podwyższone wartości CRP (49 j.), OB (25/ wego stawu skokowego. Z tego powodu chło- /godz.), a szczególnie wysokie LDH (864 j.) piec został skierowany do kliniki celem dalszej i d-dimerów (3720 j.) wskazywały jednak na diagnostyki. Przy przyjęciu stan ogólny chłop- tło nowotworowe choroby. ca był średnio ciężki, pacjent gorączkował, Na podstawie badań cytomorfologicznego, w badaniu przedmiotowym stwierdzano jedy- cytoenzymatycznego i cytogenetycznego oraz nie drobne węzły chłonne szyjne, pachowe immunofenotypizacji szpiku kostnego rozpo- i pachwinowe oraz niepowiększone narządy znano AML (M-2) i 29.09.06 roku podjęto le- miąższowe jamy brzusznej. W badaniach labo- czenie według programu AML-BFM 2004 ratoryjnych stwierdzono hiperleukocytozę INTERIM ramieniem dla zespołu Downa. (20 30 tys.), płytki krwi powyżej 700 tys. W wy- konanej wtedy biopsji szpiku kostnego nie po- Maska infekcyjna twierdzono procesu rozrostowego. W trakcie Powiększenie węzłów chłonnych będące pierwszych trzech tygodni hospitalizacji najczęściej objawem chłoniaka złośliwego stwierdzono natomiast u chłopca zakażenie lub ostrej białaczki, o ile współistnieje z go- parwowirusem B19 leczone sandoglobuliną, rączką, może być mylnie rozpoznawane jako a w badaniu rtg klatki piersiowej niewielką infekcyjne zapalenie węzłów chłonnych. ilość płynu w obu jamach opłucnowych. Stan Wśród chorób, w przebiegu których wystę- chłopca stopniowo się pogarszał, w 3. tygodniu pują powiększone węzły chłonne, wymienia hospitalizacji pojawiły się konglomerat wę- się zakażenia odzwierzęce, takie jak uogól- złów chłonnych szyjnych po stronie lewej, he- niona jersinioza, bruceloza czy toksopla- patosplenomegalia, a także laboratoryjne zmoza. Spośród chorób wirusowych najwię- wskazniki choroby nowotworowej podwyż- cej problemów diagnostycznych sprawiają szone stężenie LDH i kwasu moczowego. zakażenia wirusami Epstaina-Barr, cytome- W wykonanym badaniu histopatologicznym galii oraz parwowirusem B19 [25]. węzła chłonnego i trepanobioptacie szpiku kostnego stwierdzono komórki chłoniaka Przypadek 7. T-komórkowego. Rozpoznanie wstępne: infekcja wirusowa parwowirus B19 Przypadek 8. W czerwcu 2006 roku do kliniki przyjęto Rozpoznanie wstępne: infekcja bakteryjna 4,5-letniego chłopca celem diagnostyki dole- Yersinia enterocolitica gliwości stawowych i pojawiającej się gorącz- Do kliniki w listopadzie 1998 roku przy- ki. Choroba rozpoczęła się miesiąc wcześniej jęto 3-letnią dziewczynkę celem diagnostyki temperaturą do 39C, wysypką na pośladkach powiększonych węzłów chłonnych. Choroba i bólem prawego stawu biodrowego. Chłopiec rozpoczęła się 2 tygodnie wcześniej anginą, był z tego powodu hospitalizowany w Szpita- wysoką gorączką, następnie uogólnionym lu Rejonowym, gdzie rozpoznano alergiczne powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie skóry oraz odczynowe zapalenie sta- podżuchwowych, pachowych i pachwino- wu biodrowego prawego. Zastosowano nieste- wych. Hospitalizowana była z tego powodu roidowe leki przeciwzapalne, a następnie ste- w Szpitalu Rejonowym, skąd skierowana zo- roidy, uzyskując krótkotrwałą poprawę stanu stała do kliniki z podejrzeniem choroby klinicznego chorego. Wysypka oraz dolegliwo- układowej. Przy przyjęciu stan dziecka był ści stawowe ustąpiły i chłopiec został wypisa- średnio ciężki, gorączka dochodziła do 39C. ny do domu. Objawy pojawiły się ponownie już W badaniu przedmiotowym stwierdzono pa- 150 www.fmr.viamedica.pl Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska Maski kliniczne chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków kiet węzłów chłonnych szyjnych wielkości powiększenia węzłów chłonnych i pogorsze- 3 3 cm obustronnie, znacznie mniejsze wę- nia stanu ogólnego. Pierwsze objawy wystą- zły chłonne pachowe i pachwinowe oraz he- piły w połowie marca 2008 roku w postaci patosplenomegalię. W badaniach laborato- uogólnionej wysypki, infekcji nosogardła ryjnych stwierdzono anemię (Hb 8,2 g/dl), i oskrzeli, septycznej gorączki, hepatomegalii podwyższone OB 150/godz., LDH oraz rozległych zmian zapalnych z nadkaże- 1780 j./l, leukocytozę 24 109 G/L, niem grzybiczym w okolicy krocza. Chora a w rozmazie krwi obwodowej przesunięcie hospitalizowana była z tego powodu 6 tygo- w lewo do mielocytów. W RTG klatki piersio- dni w Szpitalu Rejonowym, gdzie rozpozna- wej nie stwierdzono powiększenia węzłów no zakażenie Mycoplasma pneumonie i Chla- chłonnych. Wykonano badania bakteriolo- mydia trachomatis. Mimo włączenia antybio- giczne i wirusologiczne, włączono antybioty- tykoterapii i uzyskania poprawy w zakresie koterapię oraz umówiono pobranie węzła zapalenia oskrzeli i zmian zapalnych okolicy chłonnego. Badania serologiczne wykazały krocza, stan ogólny chorej pogarszał się sys- wysokie miano przeciwciał w kierunku Yersi- tematycznie, utrzymywały się hepatomegalia nia enterocolica. Po 4 dniach leczenia węzły oraz znaczne powiększenie węzłów chłon- chłonne szyjne uległy zmniejszeniu o 50%, nych szyjnych. Dziewczynka została przeka- a w ciągu następnych kilku dni zmniejszyły się zana do kliniki celem dalszej diagnozy. Stan do 0,5 cm. Stan kliniczny dziewczynki popra- dziecka przy przyjęciu oceniono jako ciężki, wił się, przestała gorączkować, poprawiły się dziewczynka była cierpiąca i apatyczna. W ba- również parametry hematologiczne i stanu daniu przedmiotowym stwierdzono powięk- zapalnego: LDH 591 j./l, OB 35/godz., szone węzły chłonne o patologicznej lokaliza- rozmaz prawidłowy. Z tego względu odstą- cji (węzły chłonne potyliczne, karkowe, oko- piono od pobrania węzła chłonnego i wypisa- licy zausznej, węzły chłonne na ścianie klatki no chorą do domu. Po 2 tygodniach w trak- piersiowej) oraz powiększone węzły chłonne cie badania kontrolnego zaobserwowano pachowe i pachwinowe, jak również znaczne ponowne powiększenie węzłów chłonnych powiększenie wątroby 4 cm poniżej łuku podżuchwowych i szyjnych (największe: żebrowego. W badaniach laboratoryjnych 4 3 cm). W wykonanym wtedy badaniu stwierdzono niedokrwistość normocytarną: RTG klatki piersiowej stwierdzono poszerze- Hb = 8,0 gl. W wykonanym USG jamy brzusz- nie cienia śródpiersia, a w tomografii kompu- nej stwierdzono masywne powiększenie wę- terowej klatki piersiowej guz śródpiersia złów chłonnych krezkowych oraz znaczną he- wielkości 7 4 1,4 cm. W rozmazie krwi patosplenomegalię. Pobrano węzeł chłonny obwodowej znaleziono 27% komórek bla- do badania histopatologicznego oraz wykona- stycznych, a w bioptacie szpiku kostnego 80% no diagnostyczną punkcję szpiku kostnego. limfoblastów. Pobrano węzeł chłonny do ba- Mielogram oceniono jako prawidłowy, nato- dania histopatologicznego, które wykazało miast badanie histopatologiczne węzła chłon- obecność komórek chłoniaka limfoblastycz- nego wykazało obecność komórek wielkoko- nego B-komórkowego. mórkowego chłoniaka anaplastycznego. Przypadek 9. PODSUMOWANIE Rozpoznanie wstępne: infekcja bakteryjna U wszystkich 9 pacjentów wstępne rozpozna- Mycoplasma pneumonie i Chlamydia tra- nie oparte było na symptomatologii klinicz- chomatis nej. U pacjentów występowały objawy odpo- W czerwcu 2008 roku przyjęto do kliniki wiadające wstępnej uzasadnionej klinicznie, 2-letnią dziewczynkę z powodu znacznego aczkolwiek niepoprawnej, diagnozie. 151 Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153 INTERESUJCE PRZYPADKI KLINICZNE Elementem łączącym wszystkich chorych czym, zaś śledzenie dynamizmu zmian i od- był niewątpliwie brak całkowitej remisji wy- noszenie ich do pierwotnego rozpoznania stępujących objawów klinicznych, a jedynie (np. narastająca leukocytoza przy rozpozna- okresowa niewielka poprawa związana z za- niu infekcji wirusowej) powinna spowodo- stosowanym leczeniem przeciwzapalnym, wać poszerzenie diagnozy i rewizji pierwot- antybiotykoterapią i/lub steroidoterapią. nego rozpoznania. Utrzymywanie się po- U części pacjentów wykonanie uzasad- większonych węzłów chłonnych także po- nionego merytorycznie obrazu morfotycz- winno skłonić do postawienia diagnozy hi- nego krwi obwodowej mogłoby wzbudzić stopatologicznej. niepokój lekarza rejonowego i przyspieszyć U wszystkich przedstawionych chorych diagnozę. ostateczne rozpoznanie zostało postawione Niewątpliwie jednorazowa ocena może w czasie od 2 tygodni do 6 miesięcy po wy- nie ujawnić zmian w układzie krwiotwór- stąpieniu objawów początkowych. PI ŚMI ENNI CTWO 1. Appelbaum F.R., Rowe J.M., Radich J. Dick J.E. czenia Białaczek i Chłoniaków. Ped. Pol. 1994; Acute Myeloid Leukemia. Hematology 2001; 62 86. 69 (9): 703 710. 2. Buchner T. and Heinecke A. The role of progno- 13. Schrappe M., Arico M., Harbott J. i wsp. Philadel- stic factors in acute myeloid leukemia. Leukemia phia Chromosome-Positive (Ph+) Childhood 1996; 10 (supl. 1): S28 S29. Acute Lymphoblastic Leukemia: Good Initial Ste- 3. Burnett A.K., Eden O.B. The treatment of acute roid Response Allows Early Prediction of a Favo- leukaemia. Lancet 1997; 349, 270 275. rable Treatment Outcome. Blood 1998; 92: 4. Friedmann A.M., Weinstein H.J. The Role of Pro- 2730 2741. gnostic Features in the Treatment of Childhood 14. Skotnicki B. Aleksander. Białaczki. Thaurus Ltd., Acute Lymphoblastic Leukemia. Oncologist Kraków 1993. 2000; 5: 321 328. 15. Webb D.K.H., Harrison G., Stevens R.F., Gibson B.G., 5. Hołowiecki J., Janicki K. (red). Białaczki ostre. Hann I.M., Wheatley K. Relationships between Hematologia kliniczna. PZWN 1992; 70 160. age at diagnosis, clinical features, and out- 6. Kołecki P. Ostra białaczka limfoblastyczna. come of therapy in children treated in the N. Ped. 1998; 98 (2): 9 15. Medical Research Council AML 10 and 12 trials 7. Kowalczyk J.R., Grossi M., Sandberg A.A. Cyto- for acute myeloid leukemia. Blood 2001; 98: genetic findings in childhood acute lymphobla- 1714 1720. stic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet. 1985; 16. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. Onkologia 15: 47 64. i hematologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie 8. Kowalczyk R.J., Dudkiewicz E. Częstość wystę- PZWL, Warszawa 2008. powania nowotworów złośliwych u dzieci w Pol- 17. Brooks P.M. Rheumatic manifestations of neoplasia. sce i możliwości wczesnego rozpoznania. Przeg. Curr. Opin. Rheumatol. 1992; 4: 90 93. Ped. 1999; 29 (3): 199 202. 18. Pazdur J. Objawy tzw. reumatyczne towarzyszą- 9. Ng S.M., Lin H.P., Ariffin W.A., Zainab A.K., Lam S.K., ce chorobom rozrostowym. W: Chwalińska-Sa- Chan L.L. Age, sex, haemoglobin level, and whi- dowska H. (red.). Reumatologia kliniczna. Fun- te cell count at diagnosis are important progno- dacja Rozwoju Kształcenia Medycznego DO- stic factors in children with acute lymphoblastic CEO. Warszawa 1995: 174 176. leukemia treated with BFM-type protocol. J. Trop. 19. Baryłka-Morawska I. Zespół paranowotworowy Pediatr. 2000; 46: 338 343. imitujący choroby reumatyczne analiza mate- 10. Pui C.H., Evans W.E. Acute Lymphoblastic Leu- riału klinicznego. Reumatologia 1995; 23: 372 kemia. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 605 615. 378. 11. Radwańska U. (red.). Białaczki u dzieci. Volu- 20. Marmur R., Kagen L. Cancer-associated neuro- med, Wrocław 1998. musculoskeletal syndromes. Recognizing the 12. Radwańska U., Michalewska D., Kołecki P. i wsp. rheumatic neoplastic connection. Postgrad. Wyniki leczenia najczęstszych postaci ostrej bia- Med. 2002; 111: 95 102. łaczki limfoblastycznej w świetle 6-letnich do- 21. Falcini F., Bardare M., Cimaz R., Lippi A., świadczeń Polskiej Grupy Pediatrycznej ds.Le- Corona F. Arthritis as a presenting feature of non- 152 www.fmr.viamedica.pl Maciej Niedzwiecki, Anna Płoszyńska, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Anna Balcerska Maski kliniczne chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci prezentacja przypadków -Hodgkin s lymphoma. Arch. Dis. Child 1998; 78: 26. Chmielarczyk-Koszykowska I. Zespół paranowo- 367 370. tworowy w reumatologii. Reumatologia 2001; 39: 22. Cabral D.A., Tucker L.B. Malignancies in children 395 402. who initially present with rheumatic complaints. 27. Musiej-Nowakowska E. Objawy stawowe w cho- J. Pediatr. 1999; 134: 53 57. robach nowotworowych. Materiały Zjazdu Reu- 23. Goncalves M., Terreri M., Barbosa C., Len C., matologów Dziecięcych, Nałęczów 2006. Lee L., Hilario M. Diagnosis of malignancies in 28. Szechiński J. Objawy reumatologiczne towarzy- children with musculoskeletal complaints. Sao szące chorobom nowotworowym. Reumatologia Paulo Med. J. 2005; 123: 21 23. 1996; 24: 2 3. 24. Trapani S., Grisolia F., Simonini G., Calabri G.B., 29. Kostic G., Duric Z., Bunjevacki G., Saranac L., Falcini F. Incidence of occult cancer in children Macukanovic-Golubovic L., Kamenov B. Bone presenting with musculoskeletal symptoms: changes, mineral homeostasis in childhood acu- a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. te lymphoblastic leukemia. Med. Biol. 2004; 11: Semin. Arthritis. Rheum. 2000; 29: 348 359. 123 126. 25. Musiej-Nowakowska E. Wybrane aspekty różni- 30. Baryłka-Morawska I. Klinika zespołów paranowo- cowania zapalnych chorób tkanki łącznej z cho- tworowych imitujących choroby reumatyczne. robami rozrostowymi. Pediatr. Pol. 1994; 69: Reumatologia 1995; 33: 309 313. 1037 1044. 153 Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 143 153