Dr Bachul ­ niebieski
Dr Pasternak ­ czerwony
Dr Klimek­ zielony
Dr Gryglewski ­ brÄ…zowy
Dr Sporek ­jasno fioletowy
Dr MituÅ› ­ pomaraÅ„czowy
 W CZASIE BADANIA CHOREGO POWINNIÅšMY
MYŚLEĆ ANATOMICZNIE, TO ZNACZY WYOBRAŻAĆ
SOBIE PRZESTRZENNIE STOSUNKI ANATOMICZNE
INTERESUJ
CEJ NAS OKOLICY, B
Dy
TEÅ» ISTNIENIE
NATURALNYCH KIERUNKÓW SPA
YWANIA
WYDZIELINY LUB WYSI
KU.
Jan Nielubowicz
1
Åšciana przednio­boczna jamy brzusznej
Boczna część ściany brzucha zbudowana jest z mięśnia skośnego zewnętrznego,
skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Przednia część ściany brzucha
zbudowana jest z mięśnia prostego brzucha i mięśnia piramidowego, który bardzo
często nie występuje. Mięsień prosty brzucha jest otoczony pochewką zbudowaną z
trzech rozcięgien mięsni ściany bocznej. Rozcięgna, w linii pośrodkowej, krzyżują się
tworząc kresę białą. Włókna kresy białej powyżej pępka mogą być nieco rozproszone
pozwalając czasami do wniknięcia między jej pasma przedotrzewnowej tkanki
tłuszczowej wywołując dolegliwości(.przepuklina linii białej). Trzy bądz
cztery smugi
ścięgniste dzielą mięsień prosty (przypominając o jego segmentalnym pochodzeniu) i
mocno łączą się ze ścianą przednią jego pochewki.
W ¾ górnych Å›ciany brzucha kresa biaÅ‚a jest dobrze rozwiniÄ™ta, mięśnie proste sÄ… od
siebie odseparowane, znajdujÄ… siÄ™ w pochewkach posiadajÄ…cych przedniÄ… i tylnÄ…
ścianę. W tej okolicy rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego jest słabe.
W ź dolnej ściany brzucha mięśnie proste brzucha przebiegają blisko siebie, z tyłu nie
pokryte rozcięgnami. Obecna jest tyko przednia ściana pochewki  trzy rozcięgna
przebiegają przed mięśniami prostymi. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha
zewnętrznego w tej okolicy jest bardzo dobrze rozwinięte i mocne. Mięśnie proste
brzucha pokryte są z tyłu przez powięz
poprzeczną i otrzewną ścienną. Poziom, na
którym mięśnie proste tracą tylną ścianę pochewki nazywa się kresą łukowatą albo
kresą półkolistą albo kresą Douglasa. Pogrubiała powięz
poprzeczna na poziomie
pępka nazywana jest powięzią pępkową.
W okolicy pachwinowej ściana brzucha zbudowana jest z następujących warstw:
Skóra (Skin)
Powięz
powierzchowna (superficial fascia) zbudowana jest z dwóch blaszek:
zewnętrznej  tłuszczowej tkanki podskórnej (Camper s fascia) i wewnętrznej 
błoniastej (Scarpa s fascia). Te dwie blaszki są bardziej widoczne poniżej pępka.
Powięz
Campera przedłuża się ku dołowi w powięz
powierzchowną uda. Powięz

Scarpy bierze udział w tworzeniu więzadła procowatego prącia. W okolicy
kroczoej nazywana jest powięzią Collesa. W skorze moszny i prącia powięz

Campera i powięz
Scarpy łączą się w jedną blaszkę i tworzą błonę kurczliwą
pozbawiona tkanki tłuszczowej. W powięzi powierzchownej brzucha przebiega
tętnica nadbrzuszna powierzchowna.
Powięz
głęboka (deep fascia) albo powięz
Gallaudeta. Jest to blaszka
powięziowa pokrywającą omięsną mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego,
która w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego przedłuża się w
zewnętrzną warstwę powrózka nasiennego jako powięz
nasienna zewnętrzna
(external spermatic fascia).
Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego (external oblique abdominis
aponeurosis) przebiegając w kierunku pachwiny kończy się pogrubiałym dolnym
brzegiem  więzadłem pachwinowym (inguinal ligament) zwanym również
więzadłem Pouparta. Więzadło to przebiega od kolca biodrowego przedniego
górnego do guzka łonowego zamykając od góry i przodu rozstęp wspólny
(lacuna communis). Więzadło rozstępowe (lacunar ligemant) zwane również
więzadłem Gimbernata jest utworzone przez dolne pasma więzadła
pachwinowego w okolicy guzka łonowego. Pasma te biegną wzdłuż gałęzi górnej
kości łonowej łącząc się z więzadłem grzebieniowym (Coopera), (pecineal
ligemant) oraz stanowią przyśrodkowe ograniczenie pierścienia udowego
głębokiego (deep femoral ring). Włókna więzadła pachwinowego w tej okolicy
wytwarzają również więzadło zagięte (reflected ligemant) zwane również
więzadłem Collesa. Podąża ono od guzka łonowego w kierunku kresy białej
stanowiąc dolne ograniczenie pierścienia pachwinowego powierzchownego
(superficial inguinal ring). Więzadło pachwinowe w 1/3 przyśrodkowej części ma
wolny brzeg rozpięty nad rozstępem naczyniowym (lacuna vasorum). Boczne 2/3
tego wiÄ™zadÅ‚a sÄ… mocno zÅ‚Ä…czone z powiÄ™ziÄ… mięśnia biodrowo­lÄ™dz
wiowego
przechodzącego przez rozstęp mięśniowy (lacuna musculorum). Rozstęp
mięśniowy oddzielony jest od rozstępu naczyniowego przez łuk
biodowo­grzebieniowy (iliopectineal arch). Stanowi on zgrubienie powiÄ™zi
biodrowo­lÄ™dz
wiowej odchodzące od więzadła pachwinowego i dochodzące do
wyniosÅ‚oÅ›ci biodrowo­Å‚onowej koÅ›ci miednicznej.
Mięsień skośny brzucha wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha, których
końcowy przyczep rozcięgien w okolicy guzka łonowego i gałęzi górnej kości
Å‚onowej nazywamy sierpem pachwinowym (Inguinal falx) albo conjoined tendon.
Sierpem pachwinowym nazywane jest również więzadło Henlego, które jest
bocznym rozszerzeniem pochewki mięśnia prostego brzucha przy przyczepie do
grzebienia kości łonowej (obecne w 1/3 populacji)
Przednia blaszka powięzi poprzecznej (transversalis fascia). W okolicy
pachwinowej powięz
poprzeczna składa się z dwóch blaszek, między którymi
przebiegajÄ… naczynia nadbrzuszne dolne.
 Tylna blaszka powięzi poprzecznej brzucha. Zgrubienie powięzi poprzecznej
znajdujące się za więzadłem pachwinowym nazywane jest pasmem
biodrowo­Å‚onowym (iliopubic tract) albo wiÄ™zadÅ‚o Thompsona. Przebiega powyżej
naczyÅ„ biodrowych zewnÄ™trznych od Å‚uku biodrowo­grzebieniowego do gaÅ‚Ä™zi
górnej kości łonowej. Pasmo to wzmacnia dolny brzeg pierścienia pachwinowego
głębokiego.
Przedotrzewnowa tkanka łączna i tłuszczowa
Otrzewna jest luz
no połączona z powięzią poprzeczną z wyjątkiem blaszki tylnej
pochewki mięśnia prostego brzucha i okolicy pierścienia pachwinowego
głębokiego. Między powięzią poprzeczną a otrzewną znajduje się przestrzeń
Borgosa, którą wykorzystuje się do umiejscowienia siatki w operacjach
naprawczych przepuklin.
Okolica pępkowa
Pępek , rozwojowo, jest połączeniem przyśrodkowych brzegów rozcięgien
pokrywających mięśnie proste brzucha dookoła sznura pępowinowego. To połączenie
zaczyna się ok. 10 tyg życia płodowego, kiedy to zaczyna się cofać fizjologiczna
przepuklina pępkowa. W powstałym pierścieniu pępkowym możemy znalez
ć
następujące struktury:
ü Lewa żyÅ‚a pÄ™pkowa (left umbilical vein)
ü Przewód żółtkowo­jelitowy (vitellointestinal duct)
ü TÄ™tnica i żyÅ‚a żółtkowa (vitelline artery and vein)
ü Moczownik (urachus)
ü Dwie tÄ™tnice pÄ™kowe (umbilical arteries)
Pępek nie jest taki sam u wszystkich. Jest środkiem kresy białej. W tworzeniu
pierścienia pępkowego biorą udział więzadła pępkowe przyśrodkowe (medial umbilical
ligament) i więzadło pępkowe pośrodkowe (median umbilical ligament). Więzadło obłe
wątroby (round ligament of the liver) odchodzi od dolnego brzegu pierścienia i biegnie w
kierunku wątroby w brzegu więzadła sierpowatego (falciform ligament). [U 36%
populacji obserwuje się zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane
powięzią pępkową.] Zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane jest
powięzią pępkową. U 36% populacji powięz
pępkowa pokrywa cały pierścień pępkowy,
u 38% pokrywa tylko część górną pierścienia, u 6% jedynie część dolną, u 4% leży
Skandalakis' Surgical Anatomy
poza pierścieniem pękowym. Nie występuje ona u 16% populacji.
Tylna powierzchnia przedniej ściany brzucha poniżej pępka i powyżej więzadeł
pachwinowych jest podzielona na trzy doły po obu stronach fałdu pępkowego
pośrodkowego z więzadłem pępkowym pośrodkowym(zarośniety moczownik) w środku.
Każdy z tych dołów jest potencjalnym miejscem powstania przepukliny.
Dół pachwinowy boczny, ograniczony przyśrodkowo przez fałd pękowy boczny z
naczyniami nadbrzusznymi dolnymi w środku, jest potencjalnym miejscem dla
powstania przepukliny pachwinowej skośnej.
Dół pachwinowy przyśrodkowy między fałdem pępkowym boczny a przyśrodkowym jest
potencjalnym miejscem powstania przepukliny pachwinowej prostej.
Dół nadpęcherzowy między fałdem pępkowym pośrodkowym a przyśrodkowym jest
potencjalnym miejscem dla przepukliny nadpęcherzowej.
Trójkąt Hasselbacha ograniczony jest bocznie przez naczynia nadbrzuszne dolne,
przyśrodkowo przez boczny brzeg mięśnia prostego brzucha orza od dolu przez
więzadło pachwinowe. Jest on potencjalnym miejscem powstawania przepuklin
pachwinowych prostych i nadpęcherzowych (dół nadpęcherzowy częściowo pokrywa
się z tym trójkątem).
ROZWÓJ KANAA
U PACHWINOWEGO
Kanał pachwinowy tworzy drogę dla zstępujących jąder z przestrzeni zaotrzewnowej
przez ścianę przednią brzucha do worka mosznowego. Kanał ten rozwija sie u obu płci.
W końcu drugiego miesiąca życia płodowego na dolny biegunie powstającej gonady
rozwija siÄ™ wiÄ™zadÅ‚o pÅ‚ciowo­pachwinowe albo jÄ…drowód (gubernaculum), które koÅ„czy
się w skórze okolicy pachwinowej w miejscu powstawania wałów płciowych (przyszła
moszna lub wargi sromowe większe). Wały płciowe są uwypukleniem wszystkich
warstw ściany brzucha łącznie z otrzewną. Uwypuklenie otrzewnej nazywamy
wyrostkiem pochwowym otrzewnej. Wyrostek pochwowy otoczony jest warstwami
ściany brzucha, które tworzą ściany kanału pachwinowego, ściany powrózka
nasiennego oraz ściany worka mosznowego. Warstwa na zewnątrz wyrostka
pochwowego to powięz
poprzeczna, którą w ścianie powrózka i worka mosznowego
nazywamy powięzią nasienną wewnętrzną. Miejsce zmiany nazwy powięzi poprzecznej
na powięz
nasienną wewnętrzną nazywamy pierścieniem pachwinowym głębokim.
Przedłużenie włókien mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego
nazywamy mięśniem dz
wigaczem jądra. Pierścień pachwinowy powierzchowny jest
otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego, natomiast powięz
tego
mięśnia przedłuża się w powiez
nasienną zewnętrzną. Zstępowanie jąder przez kanał
pachwinowy do moszny zaczyna siÄ™ zwykle w 26 tygodniu i trwa 2 do 3 dni. JÄ…dra
zstępują zaotrzewnowo i na zewnątrz wyrostka pochwowego otrzewnej. Kiedy jądra
znajdą się w worku mosznowym następuje obkurczenie ścian kanału pachwinowego. W
okresie okołoporodowym szypuła wyrostka pochwowego otrzewnej zarasta z wyjątkiem
części dystalnej wytwarzającej osłonkę pochwową jądra. Ta błona surowicza, jak
otrzewna, jest zbudowana z blaszki ściennej i blaszki trzewnej. Między tymi blaszkami
znajduje się jama moszny, która jest odpowiednikiem jamy otrzewnowej. Jeżeli szypuła
wyrostka pochwowego nie zaniknie, jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie, istnieje
wtedy połączenie między jama moszny a jamą otrzewnową. Mamy wtedy do czynienia z
otwartym kanałem pachwinowym przez który może łatwo dostać się do worka
mosznowego pętla jelitowa albo fragment sieci wywołując wrodzoną przepuklinę
pachwinową skośną. Wnętrostwo jest zaburzeniem rozwojowym często
współistniejącym z tego typu przepukliną. Czasami obliteracja wyrostka pochwowego
jest nieregularna, pozostawiając małą cystę wzdłuż jego przebiegu. Póz
niej taka cysta
może produkować płyn wywołując wodniaka powrózka nasiennego, który może być
błędnie rozpoznany jako dodatkowe jądro. Przetrwała proksymalna część wyrostka
pochwowego wytwarza potencjalny worek przepuklinowy w miejscu wejścia do kanału
pachwinowego. Takie zaburzenie jest bardzo częste i może wyjaśniać częstsze
występowanie przepuklin pachwinowych u mężczyzn. Jajniki również zstępują z
przestrzeni zaotrzewnowej ale do miednicy mniejszej. Gubernaculum jest przyczepione
do dolnego bieguna jajnika i do skóry przyszłej wargi sromowej większej. Więzadło to
uzyskuje połączenie z macicą w bliskim sąsiedztwie ujścia jajowodu. Proksymalna
część tego więzadła staje się więzadłem własny jajnika, natomiast dystalna więzadłem
obłym macicy, które przechodzi przez kanał pachwinowy. U kobiet wyrostek pochwowy
otrzewnej zarasta i zanika długo przed porodem. Jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie
drożny po porodzie nazywa się kanałem Nucka.
ANATOMIA KANAA
U PACHWINOWEGO
Kanał pachwinowy, długości ok. 4cm, przebiega skośnie w dolnej części ściany
przedniej brzucha, 2 cm powyżej więzadła pachwinowego między pierścieniem
pachwinowym głębokim (wewnętrznym) a pierścieniem pachwinowym powierzchownym
(zewnętrznym).
Ściany kanału pachwinowego:
ü Przednia  rozciÄ™gno mięśnia skoÅ›nego brzucha zewnÄ™trznego
ü Tylna ­ powiÄ™z
poprzeczna w ź populacji, natomiast w pozostaÅ‚ych ¾ powiÄ™z

poprzeczna zrośnięta z rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha. Ściana ta
jest wzmocniona przez sierp pachwinowy i więzadło międzydołkowe
(Hasselbacha). Więzadło Hasselbacha jest zgrubieniem powięzi poprzecznej
przyśrodkowo od pierścienia pachwinowego głębokiego na poziomie naczyń
nadbrzusznych dolnych.
ü Górna ­ Å‚ukowato biegnÄ…ce włókna mięśnia skoÅ›nego brzucha wewnÄ™trznego i
poprzecznego brzucha. Te pachwinowe części obu mięśni tworzą wspólne,
sierpowatego kształtu rozcięgno przyczepiające się do grzebienia kosci łonowej.
Struktura ta nazywana jest  ścięgnem łączącym (conjoined tendon) lub sierpem
pachwinowym. Wzmacnia on ścianę tylną kanału pachwinowego poprzez zrost z
powięzią poprzeczną. Zlokalizowany jest dokładnie na poziomie pierścienia
pachwinowego powierzchownego.
ü Dolna  wiÄ™zadÅ‚o pachwinowe i najbardziej przyÅ›rodkowo wiÄ™zadÅ‚o zagiÄ™te.
ü PierÅ›cieÅ„ pachwinowy powierzchowny  trójkÄ…tny otwór w rozciÄ™gnie mięśnia
skośnego brzucha zewnętrznego położony powyżej i nieco bocznie od guzka
łonowego. Ograniczony jest przez odnogę boczną i przyśrodkową rozcięgna,
które od góry wzmocnione są przez włókna międzyodnogowe. Od dołu pierścień
ograniczony jest przez więzadło zagięte.
ü PierÅ›cieÅ„ pachwinowy gÅ‚Ä™boki  otwór w powiÄ™zi poprzecznej usytuowany
bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych, wzmocniony przyśrodkowo przez
wiÄ™zadÅ‚o miÄ™dzydoÅ‚kowe, a od doÅ‚u przez pasmo biodrowo­Å‚onowe. PierÅ›cieÅ„ ten
znajduje się na szerokość palca powyżej środka więzadła pachwinowego.
Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn:
ü nasieniowód
ü trzy tÄ™tnice ( jÄ…drowa, nasieniowodu i dz
wigacza jÄ…dra)
ü splot żylny wiciowaty
ü gaÅ‚Ä…z
pÅ‚ciowa nerwu pÅ‚ciowo­udowego
ü włókna autonomiczne ze splotu trzewnego i miednicznego
ü wszystkie w/w struktury otoczone sÄ… w kanale pachwinowym powiÄ™ziÄ… nasiennÄ…
wewnętrzną, która jest wypustką powięzi poprzecznej. W kanale włókna mięśnia
skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha wytwarzają mięsień
dz
wigacz jądra znajdujący się w ścianie powrózka. Powięz
nasienna zewnętrzna
zaczyna okrywać powrózek nasienny dopiero po jego wyjściu z kanału
pachwinowgo.
ü nerw biodrowo­pachwinowy, po przebiciu mięśnia skoÅ›nego brzucha
wewnętrznego (zawierający teraz tylko włókna czuciowe), biegnący nieco mniej
niż na szerokość palca powyżej więzadła pachwinowego. Kanał pachwinowy
opuszcza przez pierścień pachwinowy powierzchowny zwykle bocznie od
powrózka nasiennego. Nie stanowi zawartości powrózka.
Zawartość kanału pachwinowego u kobiet:
ü wiÄ™zadÅ‚o obÅ‚e macicy i jego naczynia
ü gaÅ‚Ä…z
pÅ‚ciowa nerwu pÅ‚ciowo­udowego
ü warstwy jak w Å›cianie powrózka u mężczyzn chociaż nie tak Å‚atwo rozróżnialne
ü nerw biodrowo­pachwinowy.
Poniżej więzadła pachwinowego a do przodu od kości miednicznej znajduje się rozstęp
wspólny, przestrzeń, która jest komunikacją między jamą brzuszną a udem. Rozstęp
podzielony jest przez Å‚uk biodrowo­grzebieniowy na rozstÄ™p mięśniowy (polożony
bocznie) i naczyniowy (położony przyśrodkowo). Rozstęp mięśniowy czasami nazywany
rozstÄ™pem mięśniowo­nerwowym ponieważ zawiera oprócz mięśnia
biorowo­lÄ™dz
wiowego również nerw udowy. Rozstęp naczyniowy zawiera naczynia
udowe (żyła udowa położona jest przyśrodkowo od tętnicy) oraz gałąz
udowÄ… nerwu
pÅ‚ciowo­udowego.
KANAA
UDOWY
ü pierÅ›cieÅ„ udowy gÅ‚Ä™boki  zlokalizowany w rozstÄ™pie naczyniowym,
przyśrodkowo od żyły udowej, bocznie od więzadła rozstępowego, do tyłu od
więzadła pachwinowego i do przodu od grzebienia kości łonowej. Pierścień ten
jest wypełniony tkanką łączną i węzłem chłonnym z grupy węzłów pachwinowych
głębokich. Stanowi on wrota przepukliny udowej.
ü Åšciana kanaÅ‚u dÅ‚ugoÅ›ci ok. 1.25  2 cm jest utworzona przez żyÅ‚Ä™ udowÄ…
ü Rozwór żyÅ‚y odpiszczelowej  otwór w lamina cribrosa powiÄ™zi szerokiej stanowi
końcowy otwór kanału udowego.
Fruchaud opisał okolicę w pachwinie usposabiającą do powstawania przepuklin, którą
nazwaÅ‚ ujÅ›ciem mięśniowo­grzebieniowym (myopectineal orfice). Okolica ta jest
ograniczona od góry przez łukowato biegnące włókna mięśnia skośnego brzucha
wewnÄ™trznego i poprzecznego brzucha, bocznie przez miÄ™sieÅ„ biodrowo­lÄ™dz
wiowy,
przyśrodkowo przez brzeg boczny mięśnia prostego brzucha jego pochewkę oraz od
dołu przez grzebień kości łonowej. Więzadło pachwinowe biegnie poprzecznie przez tę
przestrzeń.
Ryc.1 anatomia okolicy pachwinowej
Ryc 2. warunki anatomiczne powstawania przepuklin
Ryc3 warunki anatomiczne powstawania przepukliny udowej.
2
Åšciana tylna jamy brzusznej
Okolica lędz
wiowa tylnej ściany jamy brzusznej jest ograniczona przez:
ü 12 żebro od góry
ü grzebieÅ„ biodrowy od doÅ‚u
ü miÄ™sieÅ„ prostownik grzbietu przyÅ›rodkowo
ü tylny brzeg mięśnia skoÅ›nego brzucha zewnÄ™trznego od boku
Ściana brzucha w okolicy lędz
wiowej jest zbudowana z:
ü gruba skóra
ü powiÄ™z
powierzchowna  dwie warstwy tkanki włóknistej z tkanką tłuszczową
między nimi
ü powierzchowna warstwa mięśniowa ­ najszerszy grzbietu i skoÅ›ny brzucha
zewnętrzny
ü powiÄ™z
piersiowo­lÄ™dz
wiowa  zbudowana z dwóch blaszek (przednia/głęboka i
tylna/powierzchowna) obejmujących mięsień prostownik grzbietu
ü Å›rodkowa warstwa mięśniowa  prostownik grzbietu (wÅ‚aÅ›ciwie miÄ™sieÅ„
krzyżowo­grzbietowy), skoÅ›ny brzucha wewnÄ™trzny i zÄ™baty tylny dolny
ü gÅ‚Ä™boka warstwa mięśniowa  poprzeczny brzucha, czworoboczny lÄ™dz
wi,
lędz
wiowy większy i mniejszy
ü powiÄ™z
poprzeczna
ü tkanka tÅ‚uszczowa przestrzeni zaotrzewnowej
ü otrzewna
W ścianie okolicy lędz
wiowej możemy wyróżnić dwa trójkąty lędz
wiowe:
ü trójkÄ…t lÄ™dz
wiowy dolny (Petit)  podstawa tego trójkąta utworzona jest przez
grzebieÅ„ biodrowy, brzeg przyÅ›rodkowo­tylny miÄ™sieÅ„ najszerszy grzbietu,
natomiast brzeg boczny­przedni miÄ™sieÅ„ skoÅ›ny brzucha zewnÄ™trzny. Dno
trójkąta tworzy mięsień skośny brzucha wewnętrzny przy współudziale mięśnia
poprzecznego brzucha i powiÄ™zi piersiowo­lÄ™dz
wiowej. Trójkąt jest pokryty przez
powięz
powierzchowna i skórę.
ü TrójkÄ…t lÄ™dz
wiowy górny (Grynfeltt)  podstawę stanowi 12 żebro i mięsień zębaty
tylny dolny, brzeg przednio­boczny miÄ™sieÅ„ skoÅ›ny brzucha wewnÄ™trzny,
tylno­przyÅ›rodkowy brzeg miÄ™sieÅ„ krzyżowo­grzbietowy mięśnia prostownika
grzbietu. (użyjmy może dla spójności synonimu z skryptem Skawiny  Brzuch
str.29) Dno tego trójkąta utworzone jest przez rozcięgno mięśnia poprzecznego
brzucha. Trójkąt pokryty jest przez mięsień skośny brzucha zewnętrzny,
najszerszy grzbietu, powiez
powierzchowna i skórę. W tym trójkącie przepukliny
lędz
wiowe występują częściej niż w górnym.
NERVES OF THE ABDOMINAL WALL
Mięśnie ściany bocznej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe
(Th5­Th12), nerw biodrowo­podbrzuszny i biodrowo­pachwinowy (oba z L1). Nerw
pÅ‚ciowo­udowy (L1­L2) oddaje tylko niewielkÄ… ilość włókien do mięśnia skoÅ›nego
brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha.
Mięśnie ściany przedniej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe
(Th5­Th12).
Mięsnie ściany tylnej brzucha mają następujące unerwienie: czworoboczny lędz
wi 
nerw podżebrowy i gałęzie krótkie splotu lędz
wiowego, mięsień lędz
wiowy większy 
gałęzie krótkie splotu lędz
wiowego i nerw udowy (L2­L4), miÄ™sieÅ„ biodrowy  nerw
udowy.
Gałęzie brzuszne dolnych sześciu nerwów międzyżebrowych przebiegają między
mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha aż na powierzchnię
tylną pochewki mięśnia prostego brzucha. Nerwy te po przebiciu pochewki oddają
gałęzie mięśniowe oraz końcowe gałęzie skórne przednie. Uszkodzenie jednego nerwu
międzyżebrowego nie wywołuje żadnych objawów, natomiast przecięcie trzech i więcej
nerwów wywołuje porażenie i atrofię mięśni skutkującą wybrzuszaniem się ściany
brzucha w okolicy porażonej. Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych Th10  Th12
wywołuje Objaw Beevora polegający na przesunięciu pępka do góry przy unoszeniu
głowy w pozycji leżącej.
Gałąz
brzuszna L1 dzieli siÄ™ na nerw biodrowo­podbrzuszny i biodrowo­pachwinowy.
Oba nerwy biegną między mięśniem skośnym wewnętrznym brzucha a poprzecznym
brzucha, a w pobliżu kolca biodrowego przedniego górnego przebijają mięsień skośny
brzucha wewnętrzny i biegną dalej między mięśniami skośnymi. Końcowe gałęzie
docierają do skóry. Te nerwy nie przebijają pochewki mięśnia prostego brzucha i go nie
unerwiajÄ….
Unerwienie skóry brzucha:
ü Th10 unerwia pas skóry na poziomie pÄ™pka
ü Trzy nerwy wyżej (Th7­Th9) unerwiajÄ… okolicÄ™ powyżej pÄ™pka
ü Trzy nerwy niżej (Th11  L1) unerwiajÄ… skórÄ™ poniżej pÄ™pka
ü Nerw biodrowo­pachwinowy unerwia skórÄ™ w okolicy nasady prÄ…cia, przedniÄ…
część skóry moszny i przylegającą część skóry uda
ü Znajomość unerwienia Å›ciany brzucha jest bardzo istotna przy analizie
umiejscowienia i promieniowania bólu w jamie brzusznej
NACZYNIA ÅšCIANY JAMY BRZUSZNEJ
Tętnica nadbrzuszna górna wchodzi w pochewkę mięśnia prostego brzucha na
wysokości chrząstki 7 żebra i zespala się ze znacznie mocniejszą tętnicą nadbrzuszną
dolną na powierzchni tylnej mięśnia prostego brzucha. Jest to anastomoza między
naczyniami kończyny górnej i dolnej. Obie tętnice nadbrzuszne unaczyniają wszystko w
obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha. Tętnica nadbrzuszna dolna oddaje
dodatkowo dwie ważne gałęzie: tętnicę dz
wigacza jądra i gałąz
Å‚onowÄ… Å‚Ä…czÄ…cÄ… siÄ™ na
powierzchni tylnej gałęzi górnej kości łonowej z odgałęzieniem tętnicy zasłonowej
wytwarzając tzw. wieniec śmierci (corona mortis). Tętnica zasłonowa, w częstej
odmianie, bywa gałęzią tętnicy nadbrzusznej dolnej. Brzeg boczny mięśnia prostego
brzucha jest strefą bez dużych naczyń.
Żyłą nadbrzuszna dolna ze swoimi dopływami wytwarza w przestrzeni Borgosa koło
żylne Bendavida.
Tętnice międzyżebrowe tylne (10 i 11), tętnica podżebrowa i lędz
wiowe towarzyszÄ…
nerwom biegnąc między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym
brzucha.
Tętnica głęboka okalająco biodro biegnie między mięśniem skośnym brzucha
wewnętrznym a poprzecznym brzucha i dociera do końcowych odgałęzień tętnicy
mięśniowo­przeponowej.
Następne trzy tętnice będące odgałęzieniami tętnicy udowej przebiegają w tkance
podskórnej. Tętnica nadbrzuszna powierzchowna biegnie w kierunku pępka i zespala
siÄ™ ze swoim bliz
niaczym naczyniem, tętnice sromowe zewnętrzne krzyżując od przodu
powrózek nasienny docierają do moszny oraz tętnica okalająca biodro powierzchowna
biegnie do boku poniżej więzadła pachwinowego. Wszystkie te naczynia mają
zespolenia z naczyniami głębokimi. Żyły towarzyszące tym tętnicom są dopływami żyły
odpiszczelowej.
Aby uniknąć uszkodzenia dużych naczyń w trakcie laparoskopii, troakar usytuowany
bocznie powinien znajdować się przynajmniej 8 cm bocznie od linii pośrodkowej i 5 cm
powyżej kości łonowej.
Naczynia chÅ‚onne przednio­bocznej Å›ciany brzucha powyżej pÄ™pka odprowadzajÄ…
chłonkę do węzłów chłonnych pachowych, natomiast poniżej pępka do pachwinowych.
ANATOMIA LAPAROSKOPOWA OKOLICY PACHWINOWEJ
W wielu operacjach laparoskopowych z dostępu przedotrzewnowego tej okolicy
konieczne jest użycie dostępu przezotrzewnowego ponieważ otrzewna i powięz

poprzeczna są często mocno zrośnięte z powierzchnią tylną mięśnia prostego brzucha.
Po odwarstwieniu otrzewnej z okolicy trójkąta pachwinowego uwidacznia się naczynia
nadbrzuszne dolne i tuż przyśrodkowo od nich więzadło pępkowe przyśrodkowe.
Należy pamiętać, że brzeg pęcherza jest przy więzadle pępkowym przyśrodkowym a
właściwie w tej okolicy jeszcze drożnej tętnicy pępkowej oddającej gałęzie pęcherzowe
górne do ściany pęcherza moczowego. Bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych
widoczny są łukowato biegnące włókna mięśnia poprzecznego brzucha oraz pasmo
biodrowo­Å‚onowe. Wszystkie te struktury sÄ… w bezpoÅ›rednim sÄ…siedztwie pierÅ›cienia
pachwinowego gÅ‚Ä™bokiego. MiÄ™sieÅ„ stanowi jego górny brzeg, pasmo biodrowo­Å‚onowe
dolny natomiast naczynia nadbrzuszne dolne przyśrodkowy. Więzadło pachwinowe jest
niewidoczne. Naczynia jądrowe zdążają w kierunku pierścienia pachwinowego
głębokiego, natomiast nasieniowód z niego wychodzi. Miejsce ich spotkania stanowi
wierzchołek trójkąta określanego jako trójkąt  zagrożeń (triangle of doom ), natomiast
brzegi trójkąta utworzone są przez w/w struktury. Podstawę jego stanowi brzeg
odwarstwionej otrzewnej. W zawartości tego trójkąta znajdują się naczynia biodrowe
zewnętrzne, na które należy bardzo uważać w trakcie operacji. Bocznie od trójkąta
 zagrożeń znajduje się trójkąt bólu (triangle of pain), którego brzeg przyśrodkowy
stanowiÄ… naczynia jÄ…drowe a podstawa utworzona jest przez pasmo biodrowo­Å‚onowe.
W trójkącie tym mamy nagromadzenie nerwów wychodzących ze splotu lędz
wiowego:
udowy, gałąz
udowa nerwu pÅ‚ciowo­udowego, nerw skórny boczny uda. Nerw udowy
położony jest w bruz
dzie między mięśniem lędz
wiowym większym a biodrowym. Jest on
niewidoczny. Nerw udowy i skórny boczny uda opuszczają jamę brzuszną przechodząc
poniżej naczyÅ„ okalajÄ…cych biodro gÅ‚Ä™bokich, poniżej pasma biodrowo­Å‚onowego i
poniżej więzadła pachwinowego. Przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych
znajduje się pierścień udowy głęboki. Jeżeli tętnica zasłonowa odchodzi od
nadbrzusznej dolnej w swoim przebiegu krzyżuje pierścień udowy głęboki.
Warstwy chirurgiczne:
ü Otrzewna
ü Blaszka tylna powiÄ™zi poprzecznej
ü Blaszka przednia powiÄ™zi poprzecznej
Przestrzenie:
ü PrzestrzeÅ„ Borgosa (miÄ™dzy otrzewna a blaszkÄ… tylnÄ… powiÄ™zi poprzecznej)
ü PrzestrzeÅ„ naczyniowa (miÄ™dzy blaszka tylnÄ… a przedniÄ… powiÄ™zi poprzecznej)
Doły:
ü NadpÄ™cherzowy
ü Pachwinowy przyÅ›rodkowy
ü Pachwinowy boczny
ANATOMIA CHRURGICZNA WYBRANYCH CI
Ć OPERACYJNYCH
Pionowe cięcia powłok brzucha
ü CiÄ™cie poÅ›rodkowe górne (Upper midline incision)  po przeciÄ™ciu kresy biaÅ‚ej i
powięzi poprzecznej, otrzewna nacina się nieco na lewo od linii pośrodkowej
celem uniknięcia uszkodzenia więzadła obłego wątroby i więzadła sierpowatego.
ü CiÄ™cie poÅ›rodkowe dolne (Lower midline incision)  kresa biaÅ‚a poniżej pÄ™pka jest
wąska i trudniejsza do identyfikacji. Zawsze należy pamiętać o opróżnieniu
pęcherza moczowego przed operacją. Obydwa pośrodkowe nacięcia nie
zagrażaja nerwom i naczyniom.
ü CiÄ™cie przyÅ›rodkowe (paramedian or rectus incision)  wykonuje siÄ™ przez
przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha blisko linii pośrodkowej,
następnie odsuwa mięsień prosty do boku. Cięcie to nie uszkadza mięśnia i
nerwów.
ü CiÄ™cie przyprostne (pararectus incision, Kammerer­Battle)  jest wykonywane
wzdłuż bocznego brzegu pochewki mięśnia prostego brzucha. Nie jest ono
polecane, gdyż linia cięcia przechodzi przez nerwy dochodzące do tego mięśnia.
Możliwe jest również uszkodzenie gałęzi mięśniowych od tętnicy nadbrzusznej
dolnej.
Cięcia poprzeczne
ü CiÄ™cie Pfannenstiela (Pfannenstiel incision)  jest wykonywane tuż powyżej
spojenia łonowego. Po przecięciu pochewki mięśnia prostego brzucha i kresy
białej odciąga się mięśnia do boku. Powięz
poprzeczna i otrzewna przecinane sÄ…
w linii pośrodkowej. Przy tym cięciu trzeba uważać na nerw
biodrowo­pachwinowy. CiÄ™cie to jest używane głównie w operacjach
ginekolologicznych.
Cięcia skośne
ü CiÄ™cie pod Å‚ukiem żebrowym (subcostal incision)  jest wykonywane równolegle
do łuku żebrowego przynajmniej 2,5 cm poniżej tego łuku. Zwykle widoczne 8 i 9
nerw międzyżebrowe należy zachować. Pochewka mięśnia prostego brzucha i
mięsień przecinane są poprzecznie. Tego typu nacięcie wykonuje po prawej
stronie podczas operacji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, natomiast po
lewej jest to dostęp do śledziony.
ü CiÄ™cie McBurneya (Mc Burney or Gridiron incision)  nacina siÄ™ skórÄ™ na dÅ‚ugoÅ›ci
około 8 cm zaczynając 4cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego
górnego. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego nacinane jest
wzdłuż przebiegu włókien. Podobnie rozwarstwiane są włókna mięśnia skośnego
brzucha wewnÄ™trznego i poprzecznego brzucha. Nerw biodrowo­podbrzuszny
powinien być zlokalizowany i oszczędzony.
PRZEPUKLINY
Przepuklina kresy białej (epigastric or central hernia)  zlokalizowana jest zwykle
na odcinku od wyrostka mieczykowatego do 1­2 cm powyżej pÄ™pka.
Przepuklina pępkowa (umbilical hernia)  może być wrodzona albo nabyta.
Przepukliny te można również podzielić na górne, środkowe i dolne. Wrota
przepukliny pępkowej górnej są trójkątne i umiejscowione w miejscu rozdwojenia
więzadła obłego wątroby tuz powyżej pierścienia pępkowego. Wrota przepukliny
pępkowej środkowej stanowi pierścień pępkowy. Wrota przepukliny pępkowej
dolnej są również trójkątne, umiejscowione poniżej pierścienia w rozdwojeniu
moczownika.
 Przepuklina pępowinowa (Omphalocele)  miedzy 6 a 10 tygodniem życia
płodowego mamy do czynienia z fizjologiczna przepukliną pępkową. Pętle
jelitowe wydostają się z za małej jamy brzusznej do sznura pępowinowego. Po
10 tygodniu wracają do jamy brzusznej. Jeżeli nie dojdzie do wycofania się pętli
jelitowych mamy do czynienia z przepuklina pępowinową.
Wytrzewienie (Gastroschisis)  powstaje w trakcie rozwoju płodowego w wyniku
defektu zamknięcia ściany brzucha. Ubytek znajduje się zwykle po prawej stronie
pępka. Pętle jelitowe wydostają się do jamy owodniowej.
Przepuklina boczna brzucha (Spiglhela) (Lateral ventral/Spigelian hernia)  jest
defektem w powięziowej strefie Spighela w każdym możliwym jej punkcie. Linia
półksiężycowata Spighela, między włóknami mięśniowymi a rozcięgnem mięśnia
poprzecznego brzucha, zaczyna się od chrząstki 9 żebra i ciągnie się do guzka
łonowego i tworzy boczne ograniczenie strefy Spighela. Strefa ta przyśrodkowo
ograniczona jest przez boczny brzeg przedniej blaszki pochewki mięśnia
prostego brzucha. Przepuklina Spighela zwykle występuje w miejscu gdzie
kresa łukowata spotyka się z kresą półksiężycowatą tworząc słaby punkt i
słabszą okolicę 3cm powyżej i 3 cm poniżej tego miejsca. Zwykle tkanka
tłuszczowa przedotrzewnowa przechodzi przez defekt w rozcięgnie mięśnia
poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego. Rozcięgno mięśnia skośnego
zewnętrznego razem ze skórą pokrywa worek przepuklinowy z zawartością. W
tej okolicy możemy mieć do czynienia z przepuklina jatrogenną jeżeli
chirurgiczne dreny czy laparoskopowe porty zostajÄ… umiejscowione w tej strefie.
Przepuklina pachwinowa skośna (indirect inguinal hernia)  u kobiet występuje
rzadko, natomiast u mężczyzn jest najczęstsza. Wrota przepukliny stanowi
pierścień pachwinowy głęboki usytuowany bocznie od naczyń nadbrzusznych
dolnych. Przepuklina przechodzi przez kanał pachwinowy wewnątrz powrózka
nasiennego i wychodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Zawartość
może się przemieszczać do worka mosznowego.
Przepuklina pachwinowa skośna wrodzona (indirect congenital inguinal hernia) 
jest najczęstszą z przepuklin brzusznych. Worek przepuklinowy utworzony jest
przez przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej. Normalnie wyrostek ten zanika
przed urodzeniem. Przepuklina ta tworzy się jeżeli wyrostek pochwowy nie
zaniknie całkowicie (jama otrzewnowa komunikuje się z jamą moszny) albo
częściowo nie zaniknie wyglądając jak zachyłek jamy otrzewnowej wewnątrz
powrózka nasiennego. Pierścień pachwinowy jest szeroki i widoczny od strony
jamy otrzewnowej.
Przepuklina pachwinowa prosta (direct inguinal hernia)  zawsze jest nabyta.
Zawartość przechodzi przez ścianę brzucha w dole pachwinowym
przyśrodkowym, w trójkącie Hasselbacha, przyśrodkowo od naczyń
nadbrzusznych dolnych. Worek przepuklinowy jest zbudowany z otrzewnej i
powięzi poprzecznej. Przepuklina usytuowana jest na zewnątrz powrózka
nasiennego i popycha go bocznie. Przepuklina nie przechodzi przez cały kanał
pachwinowy , jedynie tylko wychodzi przez pierścień pachwinowy
powierzchowny. Nigdy nie dociera do worka mosznowego.
Pantaloon hernia  występuje gdy mamy, po tej samej stronie, do czynienia z
przepukliną pachwinową skośną i prostą jednocześnie. Jest nazywana
 pantaloon , dlatego że dwa worki przepuklinowe, podzielone przez naczynia
nadbrzuszne dolne wyglądają jak nogawki pantalonów.
Zewnętrzna przepuklina nadpęcherzowa (external supravesical hernia) 
Opuszcza jamę brzuszna przez dół nadpęcherzowy a dalszy jej przebieg jest
podobny jak przepukliny pachwinowej prostej.
Przepuklina udowa (femoral hernia)  posiada wrota w pierścieniu udowym
głębokim, następnie przechodzi przez kanał udowy aby pojawić się pod skorą
przechodząc przez rozwór żyły odpiszczelowej.
PRZEPONA
Ta mięśniowo­bÅ‚oniasta struktura oddziela klatkÄ™ piersiowÄ… od jamy brzusznej. Część
mięśniowa przepony odchodzi od wyrostka mieczykowatego, od wewnętrznej
powierzchni 6 dolnych chrząstek żebrowych oraz od więzadeł łukowatych:
pośrodkowego, przyśrodkowego i bocznego i trzonów trzech górnych kręgów
lędz
wiowych. Odnogi przepony przyczepiajÄ… siÄ™ do trzonów krÄ™gów : prawa (L1­L3),
lewa (L1­L2). Część mięśniowa dociera do Å›rodka Å›ciÄ™gnistego. Odnogi przepony sÄ…
ścięgniste ale stają się mięśniowe po dotarciu do części mięśniowej.
Otwory w przeponie
ü Otwór żyÅ‚y głównej dolnej (Caval opening)  jest usytuowany w Å›rodku Å›ciÄ™gnistm
przepony między płatkiem prawym a przednim, około 2.5 cm na prawo linii
pośrodkowej, na poziomie 8 kręgu piersiowego. Zawiera żyłę główną dolną i
gałęzie prawego nerwu przeponowego.
ü Rozwór przeÅ‚ykowy (esophageal hiatus)  jest poÅ‚ożony 2.5 cm (albo nieco mniej)
na lewo od linii pośrodkowej na poziomie 10 kręgu piersiowego. Przedni i tylny
pień błędny, naczynia przełykowe odchodzące od naczyń żołądkowych lewych
przechodzą przez ten rozwór razem z przełykiem.
ü Rozwór aortowy (aortic hiatus)  jest usytuowany raczej za przeponÄ…. Jego
powierzchnia tylna utworzona jest prze trzon 12 kręgu piersiowego, natomiast
brzeg przedni prze więzadło łukowate pośrodkowe. Przewód piersiowy i czasami
żyła nieparzysta przechodzą przez ten otwór oprócz aorty.
ü TrójkÄ…ty mostkowo­Å¼ebrowe/Morgagni (sternocostal triangles/ parasternal spaces)
 zawierają naczynia nadbrzuszne górne.
ü Przez włókna odnóg przepony przechodzi żyÅ‚a nieparzysta, nieparzysta krótka,
nerw trzewny większy, mniejszy i najniższy.
PRZEPUKLINA ROZWORU PRZEA
YKOWEGO (hiatus hernia)
Jest to przesunięcie części żołądka do śródpiersia przez rozwór przełykowy. Kilka
rożnych typów tej przepukliny możemy wyróżnić: wślizgowa (sliding),
okołoprzełykowa (paraesophageal), mieszana, wrodzony krótki przełyk.
Struktury położone blisko rozworu przełykowego i mogące być narażone na
uszkodzenie podczas operacji:
ü Lewa tÄ™tnica i żyÅ‚a przeponowa dolna (pamiÄ™taj, że tÄ™tnice przeponowe dolne
unaczyniają także nadnercza)
ü tÄ™tnica i żyÅ‚a żoÅ‚Ä…dkowa lewa
ü Inne naczynia jak: pieÅ„ trzewny, żyÅ‚a główna dolna, lewa tÄ™tnica wÄ…trobowa
jeśli odchodzi od żołądkowej lewej (częsta zmienność)
ü Pnie bÅ‚Ä™dne
ü Zwoje trzewne
ü Przewód piersiowy
Trójkąt Truesdale utworzony jest przez osierdzie, aortę i przeponę, zawiera lewe
więzadło płucne i dystalną część odcinka piersiowego przełyku. W przepuklinie
wślizgowej zawiera również fragment żołądka.
Powierzchnia górna przepony pokryta jest przez opłucne ścienne przeponowe.
Zbliżenie się opłucnej prawej i lewej między przełykiem a aortą tworzy tzw. krezkę
przełyku  mesoesophagus. Prawa oplucna jest w bliskim kontakcie z 1/3 dolną
przełyku aż do rozworu przełykowego. (pamiętaj, aby nie otworzyć jamy opłucnowej
podczas operacji tej przepukliny).
Ryc 3 Warunki powstawania przepukliny przeponowej A; 1przepona, 2 przełyk 3 żyła
główna dolna, 4 aorta , 5 więzadło łukowate przyśrodkowe, 6 więzadło łukowate boczne
B 1 lewa odnoga .2. więzało lukowate pośrodkowe.
OTRZEWNA I JAMA OTRZEWNOWA
Jama otrzewnowa jest szczelinowatym workiem, którego ściany utworzone są przez
wszystkie rodzaje otrzewnej, ale o bardzo skomplikowanej budowie. Przestrzeń w tym
worku jest przestrzenia potencjalną, która zawiera tylko niewielką ilość płynu
surowiczego pokrywającego otrzewna i pozwalającego narządom poruszać się
względem siebie. Jama otrzewnowa podzielona jest na:
ü WÅ‚aÅ›ciwÄ… jamÄ™ otrzwnownowÄ… (the greater sac)
ü Torba sieciowa (the lesser sac / omental bursa)  poÅ‚ozona jest za żoÅ‚Ä…dkiem i
sieciÄ… mniejszÄ….
Krezka okrężnicy poprzecznej dzieli jamę brzuszną na piętro gruczołowe (supracolic) i
piętro jelitowe (infracolic).
ü PiÄ™tro gruczoÅ‚owe zawiera wÄ…trobÄ™, Å›ledzionÄ™, żoÅ‚Ä…dek i wiÄ™kszÄ… część trzustki.
W tej okolicy znajdują się dwa zachyłki podprzeponowe (prawy i lewy)
usytuowane między wątroba a przeponą, oddzielone od siebie przez więzadło
sierpowate. Poniżej i za wÄ…trobÄ… znajduje siÄ™ zachyÅ‚ek wÄ…trobowo­nerkowy
usytuowany między prawym płatem wątroby, prawą nerką i prawym zagięciem
okrężnicy. W tym piÄ™trze znajduje siÄ™ torba sieciowa ­ olbrzymi zachyÅ‚ek jamy
otrzewnowej połączony z nią tylko za pomocą małego otworu znajdującego się
za wiÄ™zadÅ‚em wÄ…trobowo­dwunastniczym. Otwór ten nazywamy otworem
sieciowym (Winslow). WiÄ™zadÅ‚o wÄ…trobowo­dwunastnicze jest częściÄ… sieci
mniejszej i stanowi jej wolny brzeg. Otwór sieciowy położony jest między dwoma
dużymi żyłami jamy brzusznej: żyłą wrotną i żyłą główną dolną. Żyła wrotna
znajduje siÄ™ wewnÄ…trz wiÄ™zadÅ‚a wÄ…trobowo­dwunastniczego razem z tÄ™tnicÄ…
wątrobową właściwą i przewodem żółciowy wspólnym. Żyła główna dolna
znajduje się w ścianie tylnej tego otworu pokryta przez otrzewna ścienną
(wiÄ™zadÅ‚o wÄ…trobowo­nerkowe). Åšciana górna otworu sieciowego jest utworzona
przez płat ogoniasty wątroby, natomiast ściana dolna przez opuszkę
dwunastnicy. Przedziurawienie ściany tylnej żołądka powoduje wyciek płynu do
torby sieciowej, podobnie w zapaleniu trzustki płyn dostaje się do torby sieciowej.
Aby zobaczyć torbÄ™ sieciowÄ… należy przeciąć wiÄ™zadÅ‚o żoÅ‚Ä…dkowo­okrężnicze i
unieść żołądek do góry. Torba sieciowa sięga na górze do wątroby, na lewo do
śledziony i na dole do okrężnicy poprzecznej. W ścianie tylnej torby sieciowej
otrzewna ścienna pokrywa trzustkę, lewe nadnercze, górny biegun lewej nerki.
Ta ściana utworzona jest również przez krezkę okrężnicy poprzecznej. W ścianie
tylnej torby sieciowej widoczny jest aÅ‚d żoÅ‚Ä…dkowo­trzustkowy utworzony przez
naczynia żołądkowe lewe na odcinku od pnia trzewnego do miejsca wejścia na
krzywiznę mniejszą żołądka.
ü PiÄ™tro jelitowe poÅ‚ożone jest do tyÅ‚u od fartuszka sieci wiÄ™kszej i podzielone jest
na dwie podokrężnicze przestrzenie (infracolic spaces) przez krezkę jelita
cienkiego.
W okolicy zgiÄ™cia dwunastniczo­czczego mogÄ… być obecne nastÄ™pujÄ…ce zachyÅ‚ki:
dwunastniczy górny i dolny, przydwunastniczy, zadwunastniczy. Zachyłek
dwunastniczy górny jest ograniczony od góry przez fałd dwunastniczy górny
zawierający żyłę krezkową dolną. Jeżeli zachyłek ten jest duży, to mogą czasem
wpuklać się w niego pętle jelita cienkiego wytwarzając przepuklinę wewnętrzną
Treitza. Zachyłek dwunastniczy dolny jest ograniczony od dołu przez fałd
dwunastniczy dolny. Zachyłek przydwunastniczy ( w piśmiennictwie anglosaskim
zwany fossa venosa) leży między zachyłkami wymienionymi wyżej. Wywołany
jest wpukleniem się otrzewnej w stronę lewą od części wstępującej dwunastnicy
za żyłę krezkową dolną. Powstaje w ten sposób fałd przydwunastniczy
zawierający żyłę krezkową dolną wraz z gałęzią wstępującą tętnicy okrężniczej
lewej. Zachyłek zadwunastniczy jest największym z zachyłków tej okolicy. Jest
on położony ku tyłowi od części wstępującej i poziomej dwunastnicy. Występuje
rzadko.
W okolicy ujścia jelita cienkiego do jelita grubego znajdują się zachyłki
krÄ™tniczo­kÄ…tnicze: górny i dolny. ZachyÅ‚ek krÄ™tniczo­kÄ…tniczy górny jest
ograniczony od góry przez faÅ‚d krÄ™tniczo­kÄ…tniczy górny nazywany faÅ‚dem
kątniczym naczyniowym z uwagi na obecność w jego wnętrzu naczyń kątniczych
przednich. ZachyÅ‚ek krÄ™tniczo­kÄ…tniczy dolny jest usytuowany jest miÄ™dzy
kątnicą, wyrostkime robaczkowym i koncowym odcinkiem jelita krętego. Jest
ograniczony od doÅ‚u przez faÅ‚d krÄ™tniczo­kÄ…tniczy dolny z tkankÄ… tÅ‚uszczowÄ… w
środkuJ.
W okolicy okrężnicy wstępującej i zstępującej znajdują się bruzdy
przyokrężnicze ograniczone przez boczne ściany okrężnicy wstępującej i
zstÄ™pujÄ…cej i Å›cianÄ™ tylno­bocznÄ… brzucha. Bruzda przyokrężnicza prawa
posiada połączenie z piętrem gruczołowym. Poprzez to połączenie wysięk
zapalny z zachyÅ‚ka wÄ…trobowo­nerkowego czy prawego podprzeponowego
może spływać w kierunku wyrostka robaczkowego i miednicy mniejszej.
W okolicy okrężnicy esowatej tworzy się zachyłek międzyesowaty w miejscu
gdzie nasada krezki okrężnicy esowatej krzyżuje lewy moczowód.
PRZEA
YK
Długość przełyku wynosi około 25 cm. Odległość od górnych siekaczy do
początku przełyku wynosi około 15 cm, natomiast odległość od nozdrzy
przednich jest o 2­3 cm dÅ‚uższa. PrzeÅ‚yk , na poziomie Th1 znajduje siÄ™ nieco na
lewo od linii pośrodkowej, na poziomie Th6 nieco na prawo i znowu wraca na
lewo na poziomie Th10.
W przebiegu przełyku występują trzy zwężenia:
ü Górne (the cricopharyngeal or pharyngoesophageal)  na poziomie C6
(pamiętaj  jest to najwęższe miejsce w przełyku)
ü Åšrodkowe (the bronchoaortic)  na poziomie Th4­Th5, na wysokoÅ›ci
rozdwojenia tchawicy w miejscu, gdzie aorta zstępująca i oskrzele główne
lewe obejmują przełyk. W trakcie gastroskopii w tym miejscu możemy
zobaczyć tętnienie aorty. W niektórych przypadkach chorobowych węzły
chłonne oskrzelowe mogą zlepić ścianę oskrzela z przełykiem i
pośredniczyć w przedziurawieniu jego ściany.
ü Dolne (the diaphragmatic)  na poziomie Th9 albo Th10 okoÅ‚o 3 cm
powyżej wpustu.
Większość patologii przełykowych usadowiona jest w miejscu lub okolicach
zwężeń.
Połączenie gardła z przełykiem (Pharyngoesophageal junction)
Zwieracz dolny gardła przyczepia się do chrząstki tarczowatej i
pierÅ›cieniowatej krtani. Część pierÅ›cienno­gardÅ‚owa dziaÅ‚a jak zwieracz
chroniący przełyk przed przedostawaniem się powietrza do niego w trakcie
wdechu. Ten mięsień zwany jest również zwieraczem górnym przełyku.
Zbudowany jest z dwóch części: górnej/skośnej i dolnej/okrężnej. Między tymi
dwoma częściami może się tworzyć uchyłek Zenkera czyli uchyłek
gardÅ‚owo­przeÅ‚ykowy.
Część szyjna przełyku (cervical esophagus)
Jest długości 5  6 cm i rozciąga się od C6 do Th1. (pamiętaj  w czasie
operacji guzek szyjny (Chassaignac) jest dobrym punktem orientacyjnym
początku przełyku. Przełyk przesuwa się nieco na lewo od tchawicy i dlatego
dostęp do przełyku jest lepszy po tej stronie. Odcinek ten jest w bliskim
sąsiedztwie z pęczkiem naczyniowym szyi, z tętnicą tarczową dolną z
tarczycą z nerwem krtaniowym wstecznym. Dystalna część tego odcinka jest,
po lewej stronie, w bliskim sÄ…siedztwie z przewodem piersiowym.
Bezpośrednio za przełykiem znajduje się powięz
przedkręgowa zbudowana z
dwóch warstw: przedniej/powięzi skrzydłowej i tylnej /właściwej powięzi
przedkręgowej. Miedzy tymi blaszkami znajduje się tzw. niebezpieczna
przestrzeń (retrovisceral space), która ku dołowi komunikuje ze śródpiersiem
tylnym. Tą drogą proces chorobowy toczący się na szyi może łatwo przenieść
się do śródpiersia.
Część piersiowa przełyku (thoracic esophagus)
Chirurgia przełyku wymaga znajomości anatomii śródpiersia. Opisując
topografię przełyku w tej okolicy należy pamiętać o opłucnych
śródpiersiowych, płucach, sercu i dużych naczyniach, drogach oddechowych i
przewodzie piersiowym.
ü SÄ…siedztwo przednie, podążajÄ…c od góry do doÅ‚u to: tchawica, Å‚uk aorty,
rozdwojenie tchawicy, prawa tętnica płucna, osierdzie, zatoka skośna
osierdzia i lewy przedsionek oraz rozwór przełykowy.
ü Prawy brzeg przeÅ‚yku sÄ…siaduje na caÅ‚ej dÅ‚ugoÅ›ci z opÅ‚ucnÄ…
Å›ródpiersiowÄ… albo zachyÅ‚kiem żebrowo­Å›ródpiersiowym tylnym i
płucem z wyjątkiem miejsca gdzie żyła nieparzysta go krzyżuje.
ü Lewy brzeg przeÅ‚yku jest oddzielony od opÅ‚ucnej i pÅ‚uc przez wielkie
naczynia (tętnica szyjna wspólna lewa, tętnica podobojczykowa lewa,
łuk aorty, aorta piersiowa). Przełyk jest w bezpośrednim kontakcie z
opłucną śródpiersiową w okolicy trójkąta przełykowego, który
utworzony jest przez dystalną część łuku aorty, tętnicę
podobojczykową lewą i kręgosłup. Dolna część przełyku również jest w
bezpośrednim kontakcie z opłucna w trójkącie Truesdale
ograniczonym od dołu przez przeponę, od przodu i góry przez
osierdzie i od tyłu przez aortę zstępującą. W tej okolicy za przełykiem
brzeg prawej i lewej opłucnej zbliżają się do siebie wytwarzając
mesoesophagus. Po tej stronie przełyk jest w bliskim sąsiedztwie z
przewodem piersiowym na poziomie od Th4 do C7.
ü Powierzchnia tylna przeÅ‚yku sÄ…siaduje z krÄ™gosÅ‚upem, niektórymi
prawymi tętnicami międzyżebrowymi tylnymi, żyłą nieparzystą, żyłą
nieparzystą krótką, żyłą nieparzystą krótką dodatkową, przewodem
piersiowym i przednią ścianą aorty piersiowej.
Część brzuszna przeÅ‚yku i poÅ‚Ä…czenie żoÅ‚Ä…dkowo­przeÅ‚ykowe
Długość brzusznego odcinka przełyku wynosi 0.5 do 2.5 cm.
ü PrzeÅ‚yk z przodu sÄ…siaduje z lewym pÅ‚atem wÄ…troby,
ü Prawy brzeg przeÅ‚yku sÄ…siaduje z pÅ‚atem ogoniastym wÄ…troby
ü Lewy brzeg przeÅ‚yku sÄ…siaduje z dnem żoÅ‚Ä…dka
ü z tyÅ‚u z odnogami przepony, aortÄ… brzuszna i lewÄ… tÄ™tnicÄ… przeponowÄ… dolnÄ….
Obecność anatomicznego zwieracza przy wejściu do wpustu jest dyskutowana,
natomiast fizjologiczny zwieracz zabezpiecza przed refluxem. Struktury, które
wspomagają zamknięcie wpustu to: kąt Hisa, przepona, więzadło
przeponowo­przeÅ‚ykowe i pÄ™tla włókien skoÅ›nych Å›ciany żoÅ‚Ä…dka. WiÄ™zadÅ‚o
przeponowo­przeÅ‚ykowe dziaÅ‚a jak uszczelka w rozworze przeÅ‚ykowym. Jest
zbudowane z opÅ‚ucnej, powiÄ™zi wewnÄ…trzpiersiowej, powiÄ™zi przeponowo­przeÅ‚ykowej
(Laimera), powięzi przeponowej dolnej i otrzewnej. Więzadło to nie jest obecne u
pacjentów z przepuklina rozworu przełykowego.
Odcinek brzuszny przełyku położony jest między blaszkami więzadła
wÄ…trobowo­przeÅ‚ykowego bÄ™dÄ…cego częściÄ… sieci mniejszej. WiÄ™zadÅ‚o
wÄ…trobowo­przeÅ‚ykowe znajduje siÄ™ w przedÅ‚użeniu wiÄ™zadÅ‚a wÄ…trobowo­Å¼oÅ‚Ä…dkowego.
W tej okolicy miÄ™dzy dwiema blaszkami wiÄ™zadÅ‚a wÄ…trobowo­Å¼oÅ‚Ä…dkowego znajdujÄ… siÄ™:
naczynia żołądkowe lewe, gałąz
wątrobowa lewego pnia błędnego, węzły chłonne
żołądkowe górne, w 23% przypadków tętnica wątrobowa lewa odchodząca od tętnicy
żołądkowej lewej oraz czasami oba pnie błędne.
Unaczynienie przełyku
ü Odcinek szyjny  gaÅ‚Ä™zie tÄ™tnicy tarczowej dolnej
ü Górny piersiowy  gaÅ‚Ä™zie od tÄ™tnicy podobojczykowej i tarczowej dolnej
ü Åšrodkowy piersiowy  gaÅ‚Ä™zie od tÄ™tnic oskrzelowych (głównie lewej) i
bezpośrednie gałęzie od łuku aorty
ü Dolny piersiowy  gaÅ‚Ä™zie od aorty piersiowej i czasami od tÄ™tnic
międzyżebrowych tylnych prawych
ü Odcinek brzuszny  gaÅ‚Ä™zie od tÄ™tnicy żoÅ‚Ä…dkowej lewej i tÄ™tnic przeponowych
dolnych
ŻOA

DEK
Żołądek jest zbudowany z wpustu, dna, trzonu, części odz
wiernikowej i odz
wiernika.
Linia przechodząca horyzontalnie prze ujście wpustowe oddziela dno od trzonu
żołądka. Linia skośna biegnąca od wcięcia kątowego znajdującego się na krzywiz
nie
mniejszej do kolana żołądka na krzywiz
nie większej oddziela trzon od części
odz
wiernikowej.
Chirurdzy dzielą żołądek na dwie części: proksymalną i dystalna. Proksymalny segment
jest zbudowany z odcinka brzusznego przełyku, wpustu, dna i trzonu żołądka. Dystalny
segment zbudowany jest z części odz
wiernikowej, odz
wiernika i opuszki dwunastnicy.
W zasadzie nie ma dobrego punktu orientacyjnego wskazującego na granicę między
trzonem a częścią odz
wiernikową. Przyjmuje się, że leży ona około 2/5 drogi od
odz
wiernika do przełyku na krzywiz
nie mniejszej, natomiast na krzywiz
nie większej 1/8
odległości od odz
wiernika do przełyku.
Unaczynienie
Unaczynienie żołądka pochodzi od pnia trzewnego. Tętnica żołądkowa lewa po
opuszczeniu przestrzeni zaotrzewnowej wchodzi między blaszki więzadła
wÄ…trobowo­Å¼oÅ‚Ä…dkowego w pobliżu wpustu, gdzie po oddaniu gaÅ‚Ä™zi przeÅ‚ykowych
biegnie wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka. Tętnica żołądkowa prawa jest gałęzią
tętnicy wątrobowej właściwej zespalając się z lewą na krzywiz
nie mniejszej żołądka. W
niewielkiej odległości od krzywizny większej żołądka przebiegają tętnice
żoÅ‚Ä…dkowo­sieciowe: prawa i lewa miÄ™dzy blaszkami wiÄ™zadÅ‚a żoÅ‚Ä…dkowo­okrężniczego.
Prawa jest gaÅ‚Ä™ziÄ… tÄ™tnicy żoÅ‚Ä…dkowo­dwunastniczej a lewa gaÅ‚Ä™ziÄ… tÄ™tnicy Å›ledzionowej.
Tętnica śledziona oddaje również tętnicę żołądkową tylną i tętnice żołądkowe krótkie.
Tętnica żołądkowa tylna odchodzi od tętnicy śledzionowej blisko jej odejścia od pnia
trzewnego i biegnie zaotrzewnowo do góry w ścianie tylnej torby sieciowej i dociera do
żoÅ‚Ä…dka w okolicy wpustu i dna w wiÄ™zadle żoÅ‚Ä…dkowo­przeponowym. TÄ™tnice
żołądkowe krótkie odchodzą od gałęzi śledzionowych blisko wnęki śledziony i docierają
do żoÅ‚Ä…dka w wiÄ™zadle żoÅ‚Ä…dkowo­Å›ledzionowym.
Nerwy błędne
Pnie błędne (przedni i tylny) dostają się do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy.
Każdy z pni dzieli się na dwie grupy gałęzi. Pień błędny przedni dzieli się na gałęzie
wątrobowe i żołądkowe przednie. Pień błędny tylny dzieli się na gałęzie trzewne i
żoÅ‚Ä…dkowe tylne. GaÅ‚Ä™zie wÄ…trobowe kierujÄ… siÄ™ przez wiÄ™zadÅ‚o wÄ…trobowo­Å¼oÅ‚Ä…dkowe
do wątroby. Przed dotarciem do wątroby oddaja gałąz
zstępującą do odz
wiernika i
czasami do opuszki dwunastnicy. Gałęzie żołądkowe przednie tworzą na krzywiz
nie
mniejszej żołądka główny nerw przedni krzywizny mniejszej (anterior nerve of Latarjet),
który oddaje gałęzie do ściany przedniej żołądka. Gałęzie trzewne, które stanowią
większość włókien, biegną w kierunku splotu trzewnego wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej
w obrÄ™bie faÅ‚du żoÅ‚Ä…dkowo­trzystkowego. GaÅ‚Ä™zie żoÅ‚Ä…dkowe tylne tworzÄ… główny nerw
tylny krzywizny mniejszej (posteriori nerve of Latarjet) , który oddaje gałęzie do ściany
tylnej żołądka.
Nerwy sympatyczne
Nerwy trzewne piersiowe (większy, mniejszy), zawierające włókna eferentne i
aferentne, docierają do zwojów splotu trzewnego, a następnie tworząc sploty
okołonaczyniowe docierają do żołądka
DWUNASTNICA
Dwunastnica zaczyna siÄ™ za odz
wiernikiem na wysokości transpyloric plane , 2cm na
prawo od pÅ‚aszczyzny poÅ›rodkowej. ZgiÄ™cie dwunastniczo­czcze znajduje siÄ™
nieznacznie poniżej transpyloric plane, 2 do 3 cm na prawo od płaszczyzny
pośrodkowej.
Prawie caÅ‚a opuszka dwunastnicy objÄ™ta jest wiÄ™zadÅ‚em wÄ…trobowo­dwunastniczym. Za
opuszka dwunastnicy znajdują się: przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna, tętnica
żoÅ‚Ä…dkowo­dwunastnicza i żyÅ‚a główna dolna.
Część zstępująca dwunastnicy, długości 7.5 cm, znajduje się do tyłu od okrężnicy
poprzecznej i do przodu od wnęki nerki prawej i żyły głównej dolnej. W tej części
dwunastnicy znajduje się brodawka dwunastnicza większa (Vatera), między jej ścianą
tylna a przyśrodkową. Polożona jest w miejscu gdzie podłużny fałd dwunastnicy spotyka
się z fałdem poprzecznym wytwarzając kształt litery T. Na brodawce znajduje się ujście
baÅ„ki wÄ…trobowo­trzustkowej, która jest wspólnym koÅ„cowym poÅ‚Ä…czeniem przewodu
żółciowego wspólnego i trzustkowego głównego przed ujściem do dwunastnicy. W
ścianie tych przewodow znajduje się grupa zwieraczy: zwieracz bańki
wÄ…trobowo­trzustkowej (Oddi), zwieracz przewodu trzustkowego i dwa zwieracze
przwodu żółciowego wspólnego (górny i dolny). Brodawkę Vatera rzutujemy na prawo
od trzonu kręgu L2.
Część pozioma i wstępująca dwunastnicy leżą poniżej przyczepu krezki okrężnicy
poprzecznej.
Część pozioma dwunastnicy ( długości 10cm) krzyżuje kręgosłup z prawej na lewo
między żyłą główną dolną (z tyłu), a naczyniami krezkowymi górnymi (z przodu).
Część wstępująca dwunastnicy (długość 2.5 cm) podąża do góry przed aorta brzuszną.
ZgiÄ™cie dwunastniczo­czcze znajduje siÄ™ nieco na lewo od aorty brzusznej i jest
umocowane do prawej odnogi przepony za pomocą więzadła wieszadłowego
dwunastnicy i mięśnia wieszadłowego dwunastnicy (Treitza). Struktury te przebiegają
za trzustką i żyłą śledzionową i do przodu od lewej żyły nerkowej.
Unaczynienie dwunastnicy
Część górna dwunastnicy jest unaczyniona przez tętnicę naddwunastniczą i tętnicę
trzustkowo­dwunastniczÄ… górnÄ… tylnÄ… (czasami zwana zadwunastniczÄ…). Obie tÄ™tnice sÄ…
gaÅ‚Ä™ziami tÄ™tnicy żoÅ‚Ä…dkowo­dwunastniczej. PozostaÅ‚e części dwunastnicy unaczynione
sÄ… przez Å‚uki trzustkowo­dwunastnicze (przedni i tylny). TÄ™tnica trzustkowo­dwunastnica
górna tylna krzyżuje od przodu przewód żółciowy wspólny i zstępuje na powierzchnię
tylnÄ… gÅ‚owy trzustki, gdzie zespala siÄ™ z gaÅ‚Ä™ziÄ… tylnÄ… tÄ™tnicy trzustkowo­dwunastniczej
dolnej (gałąz
tÄ™tnicy krezkowej górnej). TÄ™tnica trzustkowo­dwunastnicza górna
przednia zespala się na przedniej powierzchni Glowy trzustki z gałęzią przednia tętnicy
trzustkowo­dwunastniczej dolnej.
TRZUSTKA
Trzustka położona jest w przestrzeni zaotrzewnowej od dwunastnicy do śledziony. Do
przodu od trzustki znajduje siÄ™ torba sieciowa.
Trzustka zbudowana jest z głowy (z wyrostkiem haczykowatym), szyi, trzonu i ogona.
ü Glowa trzustki objÄ™ta jest pÄ™tlÄ… dwunastnicy i jest usytuowana na prawo od
naczyń krezkowych górnych. Powierzchnia tylna głowy sąsiaduje z naczyniami
nerkowymi prawymi, prawą żyłą jądrową/jajnikową, żyłą główną dolną, prawą
odnogą przepony i przewodem żółciowy wspólnym.
ü Wyrostek haczykowaty poÅ‚ożony jest za naczyniami krezkowymi górnymi i do
przodu od aorty i żyły głównej dolnej. W tej przestrzeni powyżej wyrostka leży
lewa żyła nerkowa natomiast poniżej dwunastnica. Wyrostek ten może otaczać
ze wszystkich stron naczynia krezkowe górne bądz
może nie występować.
ü Szyja trzustki jest to część trzustki, za którÄ… znajdujÄ… siÄ™ naczynia krezkowe górne
i zaczyna się żyła wrotna. Blisko dolnego brzegu szyjki trzustki żyła
trzustkowo­dwunastnicza dolna i żoÅ‚Ä…dkowo­sieciowa prawa uchodzÄ… do żyÅ‚y
krezkowej górnej albo bezpośrednio do żyły wrotnej.
ü Trzon trzustki Jest oddzielony od żoÅ‚Ä…dka za pomocÄ… torby sieciowej. WzdÅ‚uż
dolnego brzegu trzonu przyczepia się krezka okrężnicy poprzecznej. Za trzonem
znajduje się aorta, początek tętnicy krezkowej górnej, lewa odnoga przepony,
lewa nerka i jej naczynia i żyła śledzionowa.
ü Ogon trzustki , razem z tÄ™tnicÄ… Å›ledzionowÄ…, opuszcza przestrzeÅ„ zaotrzewnowÄ…
i dociera do wnęki śledziony we wnętrzu więzadła
Å›ledzionowo­nerkowego.
Przewody trzustkowe.
W obrębie trzustki możemy wyróżnić przewód trzustkowy główny (Wirsunga)
biegnący przez wszystkie części trzustki oraz przewód trzustkowy dodatkowy
(Santoriniego) znajdujący się tylko w górnej części głowy trzustki. Z powodu dość
skomplikowanego rozwoju trzustki możliwe jest występowanie różnych odmian w
ukształtowaniu i obecności tych przewodów. W 60% przypadków ukształtowanie
widełkowe. Przewód Santoriniego odchodzi od przewodu Wirsunga ale jest znacznie
słabszy. W 30% przypadków brak przewodu Santoriniego. W 10% przypadków
występuje ukształtowanie widełkowe ale z dominacją przewodu Santoriniego.
Unaczynienie trzustki
Trzustka jest unaczyniona przez gałęzie odchodzące od pnia trzewnego i tętnicy
krezkowej górnej. Szczególnie mocno unaczyniona jest głowa trzustki. Głowa
trzustki unaczyniona jest jak dwunastnica. Tętnica grzbietowa trzustki/trzustkowa
górna może odchodzić od: tętnicy śledzionowej, pnia trzewnego, tętnicy krezkowej
górnej bądz
tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica ta położona jest za szyją trzustki.
Tętnica trzustkowa dolna/trzustkowa poprzeczna jest lewą gałęzią tętnicy
trzustkowej grzbietowej i biegnie na powierzchni tylnej trzonu w pobliżu brzegu
dolnego. Tętnica trzustkowa wielka (Hallera) jest gałęzią tętnicy śledzionowej
zaopatrującą dystalną część trzonu i ogon trzustki.
W
TROBA
W sÄ…siedztwie powierzchni trzewnej wÄ…troby znajdujÄ… siÄ™ :
PrzeÅ‚yk  żoÅ‚Ä…dek  dwunastnica  okrężnica  prawa nerka ­ prawe nadnercze
Zgięcie wątrobowe okrężnicy położone jest w 1/3 przedniej powierzchni trzewnej
prawego płata . Ku tyłowi od pola okrężniczego znajduje się wycisk nerkowy
utworzony przez prawą nerkę i prawe nadnercze. Między tymi narządami znajduje
siÄ™ zachyÅ‚ek jamy otrzewnowej (wÄ…trobowo­nerkowy). Prawe nadnercze znajduje siÄ™
w bezpośrednim sąsiedztwie pola nagiego wątroby. Pęcherzyk żółciowy położony
jest w swoim dole. Na lewo od pęcherzyka znajduje się pole dla opuszki i części
zstępującej dwunastnicy. Na lewo od więzadła żylnego i jego szczeliny znajduje się
mała bruzda dla brzusznego odcinka przełyku. Prawie cała powierzchnia trzewna
płata lewego sąsiaduje z żołądkiem. Podział wątroby na płat lewy i prawy
wynikający z jej unaczynienia nie odpowiada podziałowi anatomicznemu. Płaty
naczyniowe (prawy i lewy) są podobnej wielkości i mają odbicie w zakresie
unaczynienia przez tętnicę wątrobową właściwą i żyłę wrotną. Żyły wątrobowe nie
podążają wzdłuż tego schematu podziału. Na powierzchni trzewnej płaszczyzna
oddzielająca prawy i lewy płat przechodzi przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę
żyły głównej dolnej. Na powierzchni przeponowej nie ma widocznych punktów
orientacyjnych. Linia oddzielająca oba płaty zaczyna się przy dnie pęcherzyka
żółciowego biegnąc równolegle do przyczepu więzadła sierpowatego w kierunku
żyły głównej dolnej. Lewy płat wątroby podzielony jest na segmenty : przyśrodkowy i
boczny, a następnie na górny i dolny. Płat prawy wątroby podzielony jest na
segment przedni i tylny przez linię 8 przestrzeni międzyżebrowej, a następnie na
górny i dolny segment. Płat ogoniasty tworzy oddzielny segment zaopatrzony przez
gałęzie odchodzące z lewej i prawej strony. Również małe żyły wątrobowe
odpływają bezpośrednio do żyły głównej dolnej.
Unaczynienie wÄ…troby
Wątroba otrzymuje krew z dwóch z
ródeł: z tętnicy wątrobowej właściwej oraz żyły
wrotnej. Tętnica zabezpiecza około 25% przepływu krwi w tym 50% tlenu, natomiast
żyła wrotna 75% przepływu krwi w tym 50% tlenu.
Tętnica wątrobowa wspólna odchodzi od pnia trzewnego w przestrzeni
zaotrzewnowej. Tętnica wątrobowa właściwa jest jedna z dwóch końcowych gałęzi
tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica wątrobowa właściwa opuszcza przestrzeń
zaotrzewnowÄ… i wchodzi do wiÄ™zadÅ‚a wÄ…trobowo­dwunastniczego, w którym biegnie
po lewej stronie przewodu żółciowego wspólnego i przewodu wątrobowego
wspólnego oraz do przodu od żyły wrotnej. Przed wejściem do wrót wątroby dzieli
się na gałąz
prawą i lewą. Prawa tętnica wątrobowa jest położona zwykle do tyłu od
przewodu wątrobowego prawego. Tętnica pęcherzykowa odchodzi od tętnicy
wątrobowej prawej. W miąższu wątroby tętnice podążają wzdłuż podziału dróg
żółciowych. Podwiązanie prawej albo lewej tętnicy wątrobowej skutkuje
niedotlenieniem ale po około 24 godzinach zaczyna rozwijać się międzypłatowe i
podtorebkowe krążenie oboczne. Tętnice wątrobowe nie są typem tętnic końcowych.
Po podwiązaniu tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnica żołądkowa prawa oraz tętnica
żoÅ‚Ä…dkowo­dwunastnicza mogÄ… zabezpieczyć unaczynienie wÄ…troby. PodwiÄ…zanie
tętnicy wątrobowej jest dobrze tolerowane. Podwiązanie tej tętnicy często
towarzyszy cholecystectomii.
Unaczynienie wątroby jest nieprzewidywalne z uwagi na olbrzymią zmienność
występującą w tej okolicy.
Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej za
trzustką. Żyła krezkowa dolna w 1/3 przypadków również współtworzy tą żyłę
bezpośrednio, natomiast w pozostałych przypadkach odchodzi do żyły śledzionowej
albo krezkowej górnej. Żyła wrotna po wyjściu zza trzustki i skrzyżowaniu opuszki
dwunastnicy wchodzi w sieć mniejszÄ…. W wiÄ™zadle wÄ…trobowo­dwunastniczym
biegnie za przewodem żółciowy wspólnym i tętnicą wątrobową właściwą. Prawa i
lewa gałąz
żyły wrotnej dzieli się jak tętnica wątrobowa i drogi żółciowe. Lewa gałąz

tej żyły jest dłuższa i nieco węższa. Obie gałęzie zaopatrują płat ogoniasty. Na
początku przyśrodkowej gałęzi lewej gałęzi żyły wrotnej znajduje się poszerzenie
tzw. pępkowe, wskazujące miejsce połączenia z płodowym przewodem żylnym
Arancjusza. Odgałęzienia żyły wrotnej mogą być podwiązywane. Istnieją połączenia
międzysegmentowe z zatok wątrobowych sąsiadujących zrazików. Jeżeli zmniejszy
się przepływ przez żyłę wrotną wzrasta przepływ w tętnicy wątrobowej właściwej.
Odwrotna sytuacja nie jest możliwa.
Żyły wątrobowe przebiegają między segmentami. Prawa żyła wątrobowa drenuje
segment tylny i przedni­górny i jest zlokalizowana w prawej szczelinie segmentowej.
Å»yÅ‚a wÄ…trobowa Å›rodkowa zbiera krew z segmentu przednio­dolnego i
przyÅ›rodkowo­dolnego. Zlokalizowana jest w głównej szczelinie pÅ‚atowej. Å»yÅ‚a
wątrobowa lewa ma połączenia u płodu z przewodem żylnym i zbiera krew z
segmentu lewego bocznego i przyÅ›rodkowego­górnego. Jest zlokalizowana w
szczelinie segmentowej lewej (w górnej części). Żyła wątrobowa lewa i środkowa
często tworzą wspólny pień przed ujściem do żyły głównej dolnej. Obecność żył
wątrobowych niesie konieczność przesunięcia linii cięcia przy prawej lobektomii
nieco na prawo od linii międzypłatowej, natomiast przy lewej lobektomii nieco na
lewo od tej linii.
DROGI ŻÓA
CIOWE ZEWN
TRZW
TROBOWE
Przewód żółciowy prawy i lewy tworzą przewód wątrobowy wspólny zaraz po
wyjściu z wątroby. Przewód lewy jest dłuższy. Czasami przewód pęcherzykowy
uchodzi w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego.
Pęcherzyk żółciowy położony jest na powierzchni trzewnej wątroby w dole
pęcherzyka żółciowego, oddzielony od wątroby tkanką łączną torebki Glissona.
Trzon pęcherzyka żółciowego sąsiaduje z opuszka i częścią zstępującą dwunastnicy
oraz okrężnicą poprzeczną. W budowie pęcherzyka żółciowego, oprócz dna, trzonu i
szyjki, możemy wyróżnić lejek, który jest częścią trzonu między punktem dotarcia
tętnicy pęcherzykowej a szyjką. Uchyłkowate poszerzenie lejka nazywamy
zachyłkiem Hartmanna. Inną odmiana w ukształtowaniu pęcherzyka żółciowego jest
obecność fałdu w obrębie dna nazywanego czapką frygijską. W szyi pęcherzyka
żółciowego obecny jest spiralny fałd błony śluzowej oprócz tego w przewodzie
pęcherzykowym znajduje się, o podobnej budowie, zastawka spiralna Heistera.
Długość przewodu żółciowego wspólnego wynosi do 5 do 16 cm, zależnie od
położenia początku przewodu. W przebiegu przewodu możemy wyróżnić 4 części:
naddwunastniczą, zadwunastniczą, trzustkową i śródścienną. Część
naddwunastnicza poÅ‚ożona jest w wiÄ™zadle wÄ…trobowo­dwunastniczym, do przodu
od otworu sieciowego Winslowa. Część zadwunastnicza położona jest za opuszką
dwunastnicy po stronie prawej od tÄ™tnicy żoÅ‚Ä…dkowo­dwunastniczej. W części
trzustkowej przewód żółciowy wspólny może być częściowo pokryty przez miąższ
trzustki, całkowicie zatopiony w trzustce bądz
przebiegać na powierzchni trzustki.
Część śródścienna przechodzi skośnie przez ścianę dwunastnicy wspólnie z
przewodem trzustkowym głównym.
TrójkÄ…t wÄ…trobowo­pÄ™cherzykowy utworzony jest przez bliższÄ… część pÄ™cherzyka
żółciowego i przewód pęcherzykowy (po prawej), przewód wątrobowy wspólny (po
lewej) oraz brzeg prawego płata wątroby (od góry). Trójkąt ten zawiera tętnicę
wątrobową prawą i tętnicę pęcherzykową. Trójkąt Calota jest nieco mniejszy bo
ograniczony od góry przez tętnicę pęcherzykową.
ÅšLEDZIONA
Usytuowana jest w lewej okolicy podżebrowej i niedostępna w badaniu palpacyjnym
jamy brzusznej. Rzutuje się ją na tylne części żeber od 9 do 11, od których jest
oddzielona przez przeponÄ™ i zachyÅ‚ek żebrowo­przeponowy. WklÄ™sÅ‚a powierzchnia
trzewna śledziony sąsiaduje z żołądkiem, nerką lewą, okrężnicą i ogonem trzustki..
Przy wnęce śledziony otrzewna schodząca ze śledziony tworzy więzadło
żoÅ‚Ä…dkowo­Å›ledzionowe i Å›ledzionowo­nerkowe. WiÄ™zadÅ‚o żoÅ‚Ä…dkowo­Å›ledzionowe
zawiera naczynia żoÅ‚Ä…dkowe krótkie i poczÄ…tek naczyÅ„ żoÅ‚Ä…dkowo­sieciowych
lewych. WiÄ™zadÅ‚o Å›ledzionowo­nerkowe zawiera naczynia Å›ledzionowe i ogon
trzustki. W okolicy dolnego bieguna śledziony znajduje się więzadło
przeponowo­okrężnicze, na którym Å›ledziona siedzi, ale nie jest do niego
przymocowana. Tętnica śledzionowa krzyżuje lewy obwód aorty, następnie biegnie
wzdłuż górnego brzegu trzustki krzyżując górny biegun nerki lewej i dociera w
okolicę wnęki do przodu od ogona.
JELITO CIENKIE KREZKOWE
Długość krezki od przyczepu do jelita do korzenia wynosi 20 do 25 cm.
Unaczynienie jelita krezkowego
Od arkad odchodzą tętnice proste, które wchodzą ścianę jelita. Nie ma możliwości
wystąpienia krążenia obocznego między sąsiednimi naczyniami prostymi.
Uchyłek Meckela
Znajduje się w ścianie jelita krętego, około 40 cm od zastawki Bauhina u dzieci i 50
cm u dorosłych. Długość tego uchyłka może wynosić od 1cm do 26 cm.
JELITO GRUBE
Długość jelita grubego wynosi około 144 cm. Chirurgiczny podział jelita na prawą i
lewą okrężnicę wynika z zakresu unaczynienie przez tętnicę krezkową górną i
tętnicę krezkową dolną.
Wyrostek robaczkowy
Możliwe poÅ‚ożenia wyrostka robaczkowego to: zakÄ…tniczo­zaokrężnicze,
miedniczne/zstępujące, podkątnicze w położeniu do dołu i na prawo,
krÄ™tniczo­kÄ…tnicze w poÅ‚ożeniu do góry i na lewo (do przodu lub do tyÅ‚u od jelita
krętego).
Tętnica wyrostka robaczkowego odchodzi od gałęzi pątniczej tylnej albo gałęzi
krÄ™tniczej odchodzÄ…cych od tÄ™tnicy krÄ™tniczo­kÄ…tniczej.
KÄ…tnica
Okrężnica
Okrężnica wstępująca leży zaotrzewnowo, przyklejona do tylnej ściany jamy
brzusznej, z przodu przykryta przez otrzewną ścienną. Możliwe są odmiany
niekompletnej fuzji z tylną ściana w postaci głębokich bruzd przyokrężniczych albo
obecności krezki okrężnicy wstępującej.
Okrężnica poprzeczna zaczyna się zgięciem wątrobowym pod prawym płatem
wątroby a kończy zgięciem śledzionowym sąsiadującym ze śledzioną. Ogon trzustki
położony jest tuż powyżej zgięcia śledzionowego, natomiast przyśrodkowo od tego
zgięcia powierzchnia przednia lewej nerki. Okrężnica poprzeczna przyczepiona jest
do tylnej ściany brzucha za pomocą krezki okrężnicy poprzecznej, która na lewo
przedluża siÄ™ w wiÄ™zadÅ‚o przeponowo­okrężnicze.
Okrężnica zstępująca położona jest zaotrzewnowo.
Okrężnica esowata zaczyna się na poziomie grzebienia biodrowego jako
przedłużenie okrężnicy zstępującej. Znajduje się wewnątrzotrzewnowo, w jamie
brzusznej i w miednicy mniejszej. Przyczep krezki esicy, w miejscu zachyłka
międzyesiczego, krzyżuje lewy moczowód.
Odbytnica i kanał odbytowy
W odbytnicy znajdują się trzy (zwykle) sierpowatego kształtu fałdy poprzeczne
(zastawki Hustona). Fałdy górny i dolny znajdują się na lewym obwodzie odbytnicy,
natomiast środkowy na prawym obwodzie. Fałd środkowy nazywany jest fałdem
Kohlrauscha. FaÅ‚dy te znajdujÄ… siÄ™ 4­7 cm, 8­10 cm, 10­12 cm od odbytu.
W kanale odbytowym możemy wyróżnić trzy strefy idąc od zewnątrz: skórna,
przejściowa i słupów odbytowych. Linia grzebieniowa znajduje się na poziomie
górnego brzegu zastawek odbytniczych i stanowi ważny punkt orientacyjny w tej
okolicy. Jest granicą unaczynienia tętniczego, żylnego i limfatycznego ora
unerwienia. Wszystko się zmienia na poziomie tej linii. Chirurdzy uważają, że kanał
odbytowy znajduje siÄ™ dystalnie od przyczepu części Å‚onowo­odbytniczej mięśnia
dz
wigacza odbytu. Chirurgiczny kanał odbytowy znajduje się 2 cm powyżej i 2 cm
poniżej linii grzebieniowej.
Unaczynienie jelita grubego
Tętnica krezkowa górna odchodzi od aorty brzusznej poniżej pnia trzewnego i
wchodzi za trzustkę mając z przodu żyłę śledzionową a z tyłu lewą żyłę nerkową. Po
wyjściu spod dolnego brzegu trzustki wchodzi do krezki jelita cienkiego.
Tętnica okrężnicza środkowa odchodzi od krezkowej górnej w miejscu jej wyjścia
spod dolnego brzegu trzustki i wchodzi do prawej części krezki okrężnicy
poprzecznej, gdzie dzieli się na gałąz
prawÄ… i lewÄ….
Tętnica okrężnicza prawa odchodzi od krezkowej górnej nieco poniżej okrężniczej
środkowej. Biegnie zaotrzewnowo w prawo krzyżując żyłę główna dolną i prawy
moczowód, następnie dzieli się na gałąz
wstępującą i zstępującą.
TÄ™tnica krÄ™tniczo­kÄ…tnicza zstepuje zaotrzewnowo w kierunku okolicy
krÄ™tniczo­kÄ…tniczej, gdzie dzieli siÄ™ na koÅ„cowe gaÅ‚Ä™zie.
Tętnica krezkowa dolna odchodzi od aorty na poziomie L3, przykryta dolnym
brzegiem dwunastnicy. Zstępuje zaotrzewnowo do przodu od aorty i na powięzi
mięśnia lędz
wiowego większego, następnie krzyżując naczynia biodrowe wspólne
wchodzi do miednicy mniejszej zmieniając nazwę na tętnicę odbytniczą górną.
Tętnica okrężnicza lewa przebiega zaotrzewnowo krzyżując żyłę krezkową dolną,
moczowód lewy i naczynia jądrowe/jajnikowe, a następnie dzieli na gałąz

wstepującą i zstępującą.
Tętnice esicze w liczbie 4 do 7 odchodzą od tętnicy krezkowej dolnej i wchodzą do
krezki okrężnicy esowatej.
BÓLE BRZUCHA
Eferentne (wisceromotoryczne) włókna układu autonomicznego unerwiają
mięśniówkę gładką w narządach, naczynia krwionośne i gruczoły. Przebiegają one
w obrębie układu sympatycznego i parasympatycznego. Włókna
wiscerosensoryczne nie są rozdzielone na dwa układy. Droga eferentna w układzie
autonomicznycm jest zbudowana z dwóch neuronów. Ciało komórki pierwszego
neuronu znajduje siÄ™ na terenie CSN natomiast drugiego w zwojach na obwodzie.
Autonomiczne włókna dośrodkowe włączone są w dużą ilość systemów
regulacyjnych. Wiele tych informacji nie dociera do świadomości. W narządach
jamistych (posiadających światło) znajdują się receptory reagujące na wzrost
ciśnienia we wnętrzu, na rozciąganie. Podrażnienie ściany narządu wywołujące
odruchowy skurcz mięśniowki gładkiej (kolka wątrobowa, nerkowa) wywołuje ból.
Zapalenie narządu czy jego niedotlenienie również powoduje wystąpienie bólu
(dusznica bolesna). Ból narządów wewnętrznych jest rozproszony i trudny do
zlokalizowania. Pacjent często lokalizuje ból nie w chorym narządzie, ale w strefie
Heada, w pewnym obszarze skóry.
Ciała Komorek nerwowych autonomicznych włókien aferentnych, tak jak włókien
somatycznych aferentnych, znajdują się w zwoju rdzeniowym/międzykręgowym
(posterior root ganglion). Włókna autonomiczne dochodzą do rdzenia w korzeniach
.. tylnych nerwów rdzeniowych razem z włóknami somatycznymi z odpowiednich
miotomów i dermatomów. Aktywacja włókien dośrodkowych (autonomicznych i
somatycznych) jest przekazywana do kory mózgu przez tą samą drogę
rdzeniowo­wzgórzowÄ… bocznÄ…. Informacje bólowe z danego narzÄ…du mogÄ… być
odczuwane na terenie dermatomu czy myotomu reprezentowanego przez ten sam
segment rdzenia, do którego docierają włókna autonomiczne. Zjawisko to nazywamy
bólem udzielonym (referred pain) próbuje się wyjaśnić za pomocą różnych hipotez.
Bóle pochodzenia sercowego mogą promieniować w różne okolice. Segmenty
szyjne i górne segmenty piersiowe po lewej stronie otrzymują włókna somatyczne
aferentne z lewej połowy klatki piersiowej, z lewej kończyny górnej oraz z serca.
Włókna somatyczne aferentne w rdzeniu kręgowym mają łączność z łukami
odruchowymi z narządów wewnętrznych. To mogłoby tłumaczyć dlaczego
zaaplikowany na skórę zimny kompers, ciepło czy nacierania, masowania powodują
zmniejszenie albo usunięcie bólu.
Autonomiczne włókna aferentne przewodu pokarmowego utworzone są przez
komorki zwojow rdzeniowych i zwojów nerwu błędnego, gdzie wspólnie z
somatycznymi docierają CSN za pośrednictwem nerwu błędnego, nerwów
trzewnych piersiowych, nerwów trzewnych lędz
wiowych, nerwów trzewnych
miednicznych i nerwów sromowych. Ściana przewodu pokarmowego posiada swoja
własną, bogatą sieć neuronów mogącą działać niezależnie od CSN. Przełyk i
żołądek unerwione są czuciowo prze zwoje węzłowe. Jelito cienkie również przez te
zwoje ale także przez zwoje rdzeniowe. Podobnie jak jelito cienkie unerwione jest
jelito grube. Włókna aferentne z okrężnicy docierają do rdzenia kręgowego za
pośrednictwem nerwów trzewnych lędz
wiowych, nerwów podbrzusznych i nerwów
trzewnych miednicznych. Odbytnica i kanał odbytowy wysyłają informacje czuciowe
droga nerwów trzewnych miednicznych i nerwów sromowych.
W czasie badania chorego powinniśmy myśleć anatomicznie, to znaczy wyobrażać
sobie przestrzennie stosunki anatomiczne interesujÄ…cej nas okolicy, bÄ…dz
też istnienie
naturalnych kierunków spływania wydzieliny lub wysięku. Poszukując napięcia
mięśniowego powinniśmy pamiętać, że może powstać ono nie tylko w mięśniach
przedniej ściany brzucha, ale również w przeponie, w mięśniach czworobocznych
lędz
wi, biodrowo­lÄ™dz
wiowym, prostowniku grzbietu czy zasłaniaczu wewnętrznym.
Napięcie tych mięśni można stwierdzić bezpośrednim obmacywaniem albo przez
czynne bÄ…dz
biernie ruchy kończyną dolną. Dokładna znajomość unerwienia ściany
jamy brzusznej I miednicy mniejszej ma wielkie znaczenie dla klinicznego
umiejscowienia bólów i zrozumienia ich promieniowania.
Mięśnie przedniej brzucha sÄ… unerwione przez nerwy miÄ™dzyżebrowe Th5­Th12.
Mięśnie bocznej Å›ciany brzucha sÄ… unerwione przez nerwy miÄ™dzyżebrowe Th5­Th12,
przez nerw biodrowo­podbrzuszny, nerw biodrowo­pachwinowy I odrobinÄ™
pÅ‚ciowo­udowy. Z mięśni tylnej Å›ciany brzucha miÄ™sieÅ„ czworoboczny lÄ™dz
wi otrzymuje
unerwienie od nerwu podżebrowego oraz gaÅ‚Ä™zi krótkich splotu lÄ™dżwiowego (L1­L3),
miÄ™sieÅ„ biodrowo­lÄ™dz
wiowy jest unerwiony przez gałęzie krótkie splotu lędz
wiowego I
nerw udowy(L2­L4), miÄ™sieÅ„ prostownik grzbietu przez gaÅ‚Ä™zie grzbietowe nerwów
rdzeniowych. Mięsień zasłaniacz wewnętrzny unerwiony jest przez gałęzie splotu
krzyżowego.
Otrzewna ścienna przeponowa unerwiona jest przez nerwy przeponowe, otrzewna
ściany bocznej I przedniej brzucha przez nerwy międzyżebrowe ,
biodrowo­podbrzuszny I biodrowo­pachwinowy. Otrzewna miedniczna pokrywa przede
wszystkim narządy miednicy mniejszej te położone wewnątrzotrzewnowo i te położone
podotrzewnowo stąd nie otrzymuje włókien nerwowych od nerwów somatycznych
unerwiających ściany miednicy mniejszej. Z tego powodu w zapaleniu samej tylko
otrzewnej miednicznej nie stwierdza się najczęściej napięcia mięśniowego.
Bóle trzewne (Dolores viscerales) są przenoszne przez nerwy autonomiczne
współczulne i przywspółczulne oraz przez włókna autonomiczne biegnące w nerwie
przeponowym. Z narządów jamy brzusznej bodz
ce bólowe biegną w nerwach
trzewnych lędz
wiowych, przez nerw trzewny większy, mniejszy następnie przechodząc
przez odpowiednie zwoje (trzewny, krezkowy górny, krezkowy dolny) docierają do
zwojów pnia sympatycznego skąd drogą gałęzi szarych do nerwu rdzeniowego. Ciała
tych czuciowych Komorek znajdują się, podobnie jak czuciowych komórek układu
somatycznego w zwoju rdzeniowym (międzykręgowym). Aksony tego zwoju w
korzeniach tylnych nerwu rdzeniowego wchodzą do rdzenia. Układ przywspółczulny
bierze udział w czuciowym unerwieniu trzewi poprzez nerw błędny i nerwy trzewne
miedniczne. Zakres działalności tego układu w przewodzeniu bólów jest znacznie
mniejszy niż układu współczulnego. Układ parasympatyczny przewodzi tzw. Specjalne
czucie narządowe jak: nudności, uczucie głodu, parcia na mocz i stolec.
Unerwienie autonomiczne wątroby, pęcherzyka żółciowego i żołądka
Narządy te otrzymują włókna sympatyczne ze zwojów trzewnych. Włókna
pozazwojowe podążają do odpowiednich narządów w splotach naczyniowych
otaczających gałęzie pnia trzewnego. Unerwienie parasympatyczne pochodzi od
nerwów błędnych. Pień błędny przedni kończy się na poziomie żołądka, natomiast
pień błędny tylny zaopatruje dużą część jelita. Włókna sympatyczne i
parasympatyczne unerwiające wątrobę podążają wzdłuż tętnicy wątrobowej
właściwej jako splot wątrobowy. Splot ten unerwia również drogi żółciowe
zewnÄ…trzwÄ…trobowe. Pola Heada dla wÄ…troby znajdujÄ… siÄ™ w prawej okolicy
podżebrowej, sięgając do nadbrzusza właściwego. Ból pęcherzyka żółciowego może
promieniować do prawego barku. (Wiesz dlaczego?) Strefa Heada dla żołądka
rozciąga się od nadbrzusza do okolicy podżebrowej lewej. Odz
wiernik unerwiony
jest przez gałęzie bezpośrednio odchodzące os splotu wątrobowego. Z powodu tego
odejścia funkcja odz
wiernika nie jest zaburzona po selektywnej proksymalnej
wagotomii. Z tego powodu możliwe jest również zmniejszenie produkcji kwasu
przez komórki zlokalizowane w trzonie i dnie żołądka bez konieczności wpływu na
produkcję gastryny w części odz
wiernikowej i bez wpływu na czynność odz
wiernika.
Unerwienie autonomiczne trzustki, dwunastnicy i śledziony
Unerwienie sympatyczne pochodzi ze zwojów trzewnych i krezkowego górnego.
Włókna zazwojowe podążają wzdłuż gałęzi pnia trzewnego i tętnicy krezkowej
górnej. Parasympatyczne unerwienie zabezpiecza nerw błędny, głównie pień tylny.
Strefa Heda dla trzustki obejmuje jak obręcz jamę brzuszną. Nie ma stref Heada dla
dwunastnicy i śledziony.
Unerwienie autonomiczne jelita
Sympatyczne
Jelito czcze, kręte, kątnica z wyrostkiem, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe
okrężnicy poprzecznej unerwione są przez włókna zwoju krezkowego górnego
tworzące splot krezkowy górny podążający wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej górnej.
1/3 lewa okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata i górna
część odbytnicy unerwione są przez włókna zwoju krezkowego dolnego docierające
wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej dolnej. Środkowa i dolna część odbytnicy unerwione
są przez nerwy trzewne lędz
wiowe i krzyżowe rozprowadzane przez splot
miedniczny.
Parasympatyczne
Jelito cienkie, kątnica, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe okrężnicy poprzecznej
unerwione są przez nerwy błędne. Pozostała część okrężnicy i odbytnica przez
nerwy trzewne miedniczne wychodzÄ…ce z segmentów S2­S4.