Dr Bachul � niebieski Dr Pasternak � czerwony Dr Klimek� zielony Dr Gryglewski � brązowy Dr Sporek �jasno fioletowy Dr Mituś � pomarańczowy W CZASIE BADANIA CHOREGO POWINNIŚMY MYŚLEĆ ANATOMICZNIE, TO ZNACZY WYOBRAŻAĆ SOBIE PRZESTRZENNIE STOSUNKI ANATOMICZNE INTERESUJCEJ NAS OKOLICY, BDy TEŻ ISTNIENIE NATURALNYCH KIERUNKÓW SPAYWANIA WYDZIELINY LUB WYSIKU. Jan Nielubowicz 1 Ściana przednio�boczna jamy brzusznej Boczna część ściany brzucha zbudowana jest z mięśnia skośnego zewnętrznego, skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Przednia część ściany brzucha zbudowana jest z mięśnia prostego brzucha i mięśnia piramidowego, który bardzo często nie występuje. Mięsień prosty brzucha jest otoczony pochewką zbudowaną z trzech rozcięgien mięsni ściany bocznej. Rozcięgna, w linii pośrodkowej, krzyżują się tworząc kresę białą. Włókna kresy białej powyżej pępka mogą być nieco rozproszone pozwalając czasami do wniknięcia między jej pasma przedotrzewnowej tkanki tłuszczowej wywołując dolegliwości(.przepuklina linii białej). Trzy bądz cztery smugi ścięgniste dzielą mięsień prosty (przypominając o jego segmentalnym pochodzeniu) i mocno łączą się ze ścianą przednią jego pochewki. W � górnych ściany brzucha kresa biała jest dobrze rozwinięta, mięśnie proste są od siebie odseparowane, znajdują się w pochewkach posiadających przednią i tylną ścianę. W tej okolicy rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego jest słabe. W ź dolnej ściany brzucha mięśnie proste brzucha przebiegają blisko siebie, z tyłu nie pokryte rozcięgnami. Obecna jest tyko przednia ściana pochewki trzy rozcięgna przebiegają przed mięśniami prostymi. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego w tej okolicy jest bardzo dobrze rozwinięte i mocne. Mięśnie proste brzucha pokryte są z tyłu przez powięz poprzeczną i otrzewną ścienną. Poziom, na którym mięśnie proste tracą tylną ścianę pochewki nazywa się kresą łukowatą albo kresą półkolistą albo kresą Douglasa. Pogrubiała powięz poprzeczna na poziomie pępka nazywana jest powięzią pępkową. W okolicy pachwinowej ściana brzucha zbudowana jest z następujących warstw: Skóra (Skin) Powięz powierzchowna (superficial fascia) zbudowana jest z dwóch blaszek: zewnętrznej tłuszczowej tkanki podskórnej (Camper s fascia) i wewnętrznej błoniastej (Scarpa s fascia). Te dwie blaszki są bardziej widoczne poniżej pępka. Powięz Campera przedłuża się ku dołowi w powięz powierzchowną uda. Powięz Scarpy bierze udział w tworzeniu więzadła procowatego prącia. W okolicy kroczoej nazywana jest powięzią Collesa. W skorze moszny i prącia powięz Campera i powięz Scarpy łączą się w jedną blaszkę i tworzą błonę kurczliwą pozbawiona tkanki tłuszczowej. W powięzi powierzchownej brzucha przebiega tętnica nadbrzuszna powierzchowna. Powięz głęboka (deep fascia) albo powięz Gallaudeta. Jest to blaszka powięziowa pokrywającą omięsną mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego, która w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego przedłuża się w zewnętrzną warstwę powrózka nasiennego jako powięz nasienna zewnętrzna (external spermatic fascia). Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego (external oblique abdominis aponeurosis) przebiegając w kierunku pachwiny kończy się pogrubiałym dolnym brzegiem więzadłem pachwinowym (inguinal ligament) zwanym również więzadłem Pouparta. Więzadło to przebiega od kolca biodrowego przedniego górnego do guzka łonowego zamykając od góry i przodu rozstęp wspólny (lacuna communis). Więzadło rozstępowe (lacunar ligemant) zwane również więzadłem Gimbernata jest utworzone przez dolne pasma więzadła pachwinowego w okolicy guzka łonowego. Pasma te biegną wzdłuż gałęzi górnej kości łonowej łącząc się z więzadłem grzebieniowym (Coopera), (pecineal ligemant) oraz stanowią przyśrodkowe ograniczenie pierścienia udowego głębokiego (deep femoral ring). Włókna więzadła pachwinowego w tej okolicy wytwarzają również więzadło zagięte (reflected ligemant) zwane również więzadłem Collesa. Podąża ono od guzka łonowego w kierunku kresy białej stanowiąc dolne ograniczenie pierścienia pachwinowego powierzchownego (superficial inguinal ring). Więzadło pachwinowe w 1/3 przyśrodkowej części ma wolny brzeg rozpięty nad rozstępem naczyniowym (lacuna vasorum). Boczne 2/3 tego więzadła są mocno złączone z powięzią mięśnia biodrowo�lędzwiowego przechodzącego przez rozstęp mięśniowy (lacuna musculorum). Rozstęp mięśniowy oddzielony jest od rozstępu naczyniowego przez łuk biodowo�grzebieniowy (iliopectineal arch). Stanowi on zgrubienie powięzi biodrowo�lędzwiowej odchodzące od więzadła pachwinowego i dochodzące do wyniosłości biodrowo�łonowej kości miednicznej. Mięsień skośny brzucha wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha, których końcowy przyczep rozcięgien w okolicy guzka łonowego i gałęzi górnej kości łonowej nazywamy sierpem pachwinowym (Inguinal falx) albo conjoined tendon. Sierpem pachwinowym nazywane jest również więzadło Henlego, które jest bocznym rozszerzeniem pochewki mięśnia prostego brzucha przy przyczepie do grzebienia kości łonowej (obecne w 1/3 populacji) Przednia blaszka powięzi poprzecznej (transversalis fascia). W okolicy pachwinowej powięz poprzeczna składa się z dwóch blaszek, między którymi przebiegają naczynia nadbrzuszne dolne. Tylna blaszka powięzi poprzecznej brzucha. Zgrubienie powięzi poprzecznej znajdujące się za więzadłem pachwinowym nazywane jest pasmem biodrowo�łonowym (iliopubic tract) albo więzadło Thompsona. Przebiega powyżej naczyń biodrowych zewnętrznych od łuku biodrowo�grzebieniowego do gałęzi górnej kości łonowej. Pasmo to wzmacnia dolny brzeg pierścienia pachwinowego głębokiego. Przedotrzewnowa tkanka łączna i tłuszczowa Otrzewna jest luzno połączona z powięzią poprzeczną z wyjątkiem blaszki tylnej pochewki mięśnia prostego brzucha i okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego. Między powięzią poprzeczną a otrzewną znajduje się przestrzeń Borgosa, którą wykorzystuje się do umiejscowienia siatki w operacjach naprawczych przepuklin. Okolica pępkowa Pępek , rozwojowo, jest połączeniem przyśrodkowych brzegów rozcięgien pokrywających mięśnie proste brzucha dookoła sznura pępowinowego. To połączenie zaczyna się ok. 10 tyg życia płodowego, kiedy to zaczyna się cofać fizjologiczna przepuklina pępkowa. W powstałym pierścieniu pępkowym możemy znalezć następujące struktury: � Lewa żyła pępkowa (left umbilical vein) � Przewód żółtkowo�jelitowy (vitellointestinal duct) � Tętnica i żyła żółtkowa (vitelline artery and vein) � Moczownik (urachus) � Dwie tętnice pękowe (umbilical arteries) Pępek nie jest taki sam u wszystkich. Jest środkiem kresy białej. W tworzeniu pierścienia pępkowego biorą udział więzadła pępkowe przyśrodkowe (medial umbilical ligament) i więzadło pępkowe pośrodkowe (median umbilical ligament). Więzadło obłe wątroby (round ligament of the liver) odchodzi od dolnego brzegu pierścienia i biegnie w kierunku wątroby w brzegu więzadła sierpowatego (falciform ligament). [U 36% populacji obserwuje się zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane powięzią pępkową.] Zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane jest powięzią pępkową. U 36% populacji powięz pępkowa pokrywa cały pierścień pępkowy, u 38% pokrywa tylko część górną pierścienia, u 6% jedynie część dolną, u 4% leży Skandalakis' Surgical Anatomy poza pierścieniem pękowym. Nie występuje ona u 16% populacji. Tylna powierzchnia przedniej ściany brzucha poniżej pępka i powyżej więzadeł pachwinowych jest podzielona na trzy doły po obu stronach fałdu pępkowego pośrodkowego z więzadłem pępkowym pośrodkowym(zarośniety moczownik) w środku. Każdy z tych dołów jest potencjalnym miejscem powstania przepukliny. Dół pachwinowy boczny, ograniczony przyśrodkowo przez fałd pękowy boczny z naczyniami nadbrzusznymi dolnymi w środku, jest potencjalnym miejscem dla powstania przepukliny pachwinowej skośnej. Dół pachwinowy przyśrodkowy między fałdem pępkowym boczny a przyśrodkowym jest potencjalnym miejscem powstania przepukliny pachwinowej prostej. Dół nadpęcherzowy między fałdem pępkowym pośrodkowym a przyśrodkowym jest potencjalnym miejscem dla przepukliny nadpęcherzowej. Trójkąt Hasselbacha ograniczony jest bocznie przez naczynia nadbrzuszne dolne, przyśrodkowo przez boczny brzeg mięśnia prostego brzucha orza od dolu przez więzadło pachwinowe. Jest on potencjalnym miejscem powstawania przepuklin pachwinowych prostych i nadpęcherzowych (dół nadpęcherzowy częściowo pokrywa się z tym trójkątem). ROZWÓJ KANAAU PACHWINOWEGO Kanał pachwinowy tworzy drogę dla zstępujących jąder z przestrzeni zaotrzewnowej przez ścianę przednią brzucha do worka mosznowego. Kanał ten rozwija sie u obu płci. W końcu drugiego miesiąca życia płodowego na dolny biegunie powstającej gonady rozwija się więzadło płciowo�pachwinowe albo jądrowód (gubernaculum), które kończy się w skórze okolicy pachwinowej w miejscu powstawania wałów płciowych (przyszła moszna lub wargi sromowe większe). Wały płciowe są uwypukleniem wszystkich warstw ściany brzucha łącznie z otrzewną. Uwypuklenie otrzewnej nazywamy wyrostkiem pochwowym otrzewnej. Wyrostek pochwowy otoczony jest warstwami ściany brzucha, które tworzą ściany kanału pachwinowego, ściany powrózka nasiennego oraz ściany worka mosznowego. Warstwa na zewnątrz wyrostka pochwowego to powięz poprzeczna, którą w ścianie powrózka i worka mosznowego nazywamy powięzią nasienną wewnętrzną. Miejsce zmiany nazwy powięzi poprzecznej na powięz nasienną wewnętrzną nazywamy pierścieniem pachwinowym głębokim. Przedłużenie włókien mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego nazywamy mięśniem dzwigaczem jądra. Pierścień pachwinowy powierzchowny jest otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego, natomiast powięz tego mięśnia przedłuża się w powiez nasienną zewnętrzną. Zstępowanie jąder przez kanał pachwinowy do moszny zaczyna się zwykle w 26 tygodniu i trwa 2 do 3 dni. Jądra zstępują zaotrzewnowo i na zewnątrz wyrostka pochwowego otrzewnej. Kiedy jądra znajdą się w worku mosznowym następuje obkurczenie ścian kanału pachwinowego. W okresie okołoporodowym szypuła wyrostka pochwowego otrzewnej zarasta z wyjątkiem części dystalnej wytwarzającej osłonkę pochwową jądra. Ta błona surowicza, jak otrzewna, jest zbudowana z blaszki ściennej i blaszki trzewnej. Między tymi blaszkami znajduje się jama moszny, która jest odpowiednikiem jamy otrzewnowej. Jeżeli szypuła wyrostka pochwowego nie zaniknie, jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie, istnieje wtedy połączenie między jama moszny a jamą otrzewnową. Mamy wtedy do czynienia z otwartym kanałem pachwinowym przez który może łatwo dostać się do worka mosznowego pętla jelitowa albo fragment sieci wywołując wrodzoną przepuklinę pachwinową skośną. Wnętrostwo jest zaburzeniem rozwojowym często współistniejącym z tego typu przepukliną. Czasami obliteracja wyrostka pochwowego jest nieregularna, pozostawiając małą cystę wzdłuż jego przebiegu. Pózniej taka cysta może produkować płyn wywołując wodniaka powrózka nasiennego, który może być błędnie rozpoznany jako dodatkowe jądro. Przetrwała proksymalna część wyrostka pochwowego wytwarza potencjalny worek przepuklinowy w miejscu wejścia do kanału pachwinowego. Takie zaburzenie jest bardzo częste i może wyjaśniać częstsze występowanie przepuklin pachwinowych u mężczyzn. Jajniki również zstępują z przestrzeni zaotrzewnowej ale do miednicy mniejszej. Gubernaculum jest przyczepione do dolnego bieguna jajnika i do skóry przyszłej wargi sromowej większej. Więzadło to uzyskuje połączenie z macicą w bliskim sąsiedztwie ujścia jajowodu. Proksymalna część tego więzadła staje się więzadłem własny jajnika, natomiast dystalna więzadłem obłym macicy, które przechodzi przez kanał pachwinowy. U kobiet wyrostek pochwowy otrzewnej zarasta i zanika długo przed porodem. Jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie drożny po porodzie nazywa się kanałem Nucka. ANATOMIA KANAAU PACHWINOWEGO Kanał pachwinowy, długości ok. 4cm, przebiega skośnie w dolnej części ściany przedniej brzucha, 2 cm powyżej więzadła pachwinowego między pierścieniem pachwinowym głębokim (wewnętrznym) a pierścieniem pachwinowym powierzchownym (zewnętrznym). Ściany kanału pachwinowego: � Przednia rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego � Tylna � powięz poprzeczna w ź populacji, natomiast w pozostałych � powięz poprzeczna zrośnięta z rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha. Ściana ta jest wzmocniona przez sierp pachwinowy i więzadło międzydołkowe (Hasselbacha). Więzadło Hasselbacha jest zgrubieniem powięzi poprzecznej przyśrodkowo od pierścienia pachwinowego głębokiego na poziomie naczyń nadbrzusznych dolnych. � Górna � łukowato biegnące włókna mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Te pachwinowe części obu mięśni tworzą wspólne, sierpowatego kształtu rozcięgno przyczepiające się do grzebienia kosci łonowej. Struktura ta nazywana jest ścięgnem łączącym (conjoined tendon) lub sierpem pachwinowym. Wzmacnia on ścianę tylną kanału pachwinowego poprzez zrost z powięzią poprzeczną. Zlokalizowany jest dokładnie na poziomie pierścienia pachwinowego powierzchownego. � Dolna więzadło pachwinowe i najbardziej przyśrodkowo więzadło zagięte. � Pierścień pachwinowy powierzchowny trójkątny otwór w rozcięgnie mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego położony powyżej i nieco bocznie od guzka łonowego. Ograniczony jest przez odnogę boczną i przyśrodkową rozcięgna, które od góry wzmocnione są przez włókna międzyodnogowe. Od dołu pierścień ograniczony jest przez więzadło zagięte. � Pierścień pachwinowy głęboki otwór w powięzi poprzecznej usytuowany bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych, wzmocniony przyśrodkowo przez więzadło międzydołkowe, a od dołu przez pasmo biodrowo�łonowe. Pierścień ten znajduje się na szerokość palca powyżej środka więzadła pachwinowego. Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn: � nasieniowód � trzy tętnice ( jądrowa, nasieniowodu i dzwigacza jądra) � splot żylny wiciowaty � gałąz płciowa nerwu płciowo�udowego � włókna autonomiczne ze splotu trzewnego i miednicznego � wszystkie w/w struktury otoczone są w kanale pachwinowym powięzią nasienną wewnętrzną, która jest wypustką powięzi poprzecznej. W kanale włókna mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha wytwarzają mięsień dzwigacz jądra znajdujący się w ścianie powrózka. Powięz nasienna zewnętrzna zaczyna okrywać powrózek nasienny dopiero po jego wyjściu z kanału pachwinowgo. � nerw biodrowo�pachwinowy, po przebiciu mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego (zawierający teraz tylko włókna czuciowe), biegnący nieco mniej niż na szerokość palca powyżej więzadła pachwinowego. Kanał pachwinowy opuszcza przez pierścień pachwinowy powierzchowny zwykle bocznie od powrózka nasiennego. Nie stanowi zawartości powrózka. Zawartość kanału pachwinowego u kobiet: � więzadło obłe macicy i jego naczynia � gałąz płciowa nerwu płciowo�udowego � warstwy jak w ścianie powrózka u mężczyzn chociaż nie tak łatwo rozróżnialne � nerw biodrowo�pachwinowy. Poniżej więzadła pachwinowego a do przodu od kości miednicznej znajduje się rozstęp wspólny, przestrzeń, która jest komunikacją między jamą brzuszną a udem. Rozstęp podzielony jest przez łuk biodrowo�grzebieniowy na rozstęp mięśniowy (polożony bocznie) i naczyniowy (położony przyśrodkowo). Rozstęp mięśniowy czasami nazywany rozstępem mięśniowo�nerwowym ponieważ zawiera oprócz mięśnia biorowo�lędzwiowego również nerw udowy. Rozstęp naczyniowy zawiera naczynia udowe (żyła udowa położona jest przyśrodkowo od tętnicy) oraz gałąz udową nerwu płciowo�udowego. KANAA UDOWY � pierścień udowy głęboki zlokalizowany w rozstępie naczyniowym, przyśrodkowo od żyły udowej, bocznie od więzadła rozstępowego, do tyłu od więzadła pachwinowego i do przodu od grzebienia kości łonowej. Pierścień ten jest wypełniony tkanką łączną i węzłem chłonnym z grupy węzłów pachwinowych głębokich. Stanowi on wrota przepukliny udowej. � Ściana kanału długości ok. 1.25 2 cm jest utworzona przez żyłę udową � Rozwór żyły odpiszczelowej otwór w lamina cribrosa powięzi szerokiej stanowi końcowy otwór kanału udowego. Fruchaud opisał okolicę w pachwinie usposabiającą do powstawania przepuklin, którą nazwał ujściem mięśniowo�grzebieniowym (myopectineal orfice). Okolica ta jest ograniczona od góry przez łukowato biegnące włókna mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha, bocznie przez mięsień biodrowo�lędzwiowy, przyśrodkowo przez brzeg boczny mięśnia prostego brzucha jego pochewkę oraz od dołu przez grzebień kości łonowej. Więzadło pachwinowe biegnie poprzecznie przez tę przestrzeń. Ryc.1 anatomia okolicy pachwinowej Ryc 2. warunki anatomiczne powstawania przepuklin Ryc3 warunki anatomiczne powstawania przepukliny udowej. 2 Ściana tylna jamy brzusznej Okolica lędzwiowa tylnej ściany jamy brzusznej jest ograniczona przez: � 12 żebro od góry � grzebień biodrowy od dołu � mięsień prostownik grzbietu przyśrodkowo � tylny brzeg mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego od boku Ściana brzucha w okolicy lędzwiowej jest zbudowana z: � gruba skóra � powięz powierzchowna dwie warstwy tkanki włóknistej z tkanką tłuszczową między nimi � powierzchowna warstwa mięśniowa � najszerszy grzbietu i skośny brzucha zewnętrzny � powięz piersiowo�lędzwiowa zbudowana z dwóch blaszek (przednia/głęboka i tylna/powierzchowna) obejmujących mięsień prostownik grzbietu � środkowa warstwa mięśniowa prostownik grzbietu (właściwie mięsień krzyżowo�grzbietowy), skośny brzucha wewnętrzny i zębaty tylny dolny � głęboka warstwa mięśniowa poprzeczny brzucha, czworoboczny lędzwi, lędzwiowy większy i mniejszy � powięz poprzeczna � tkanka tłuszczowa przestrzeni zaotrzewnowej � otrzewna W ścianie okolicy lędzwiowej możemy wyróżnić dwa trójkąty lędzwiowe: � trójkąt lędzwiowy dolny (Petit) podstawa tego trójkąta utworzona jest przez grzebień biodrowy, brzeg przyśrodkowo�tylny mięsień najszerszy grzbietu, natomiast brzeg boczny�przedni mięsień skośny brzucha zewnętrzny. Dno trójkąta tworzy mięsień skośny brzucha wewnętrzny przy współudziale mięśnia poprzecznego brzucha i powięzi piersiowo�lędzwiowej. Trójkąt jest pokryty przez powięz powierzchowna i skórę. � Trójkąt lędzwiowy górny (Grynfeltt) podstawę stanowi 12 żebro i mięsień zębaty tylny dolny, brzeg przednio�boczny mięsień skośny brzucha wewnętrzny, tylno�przyśrodkowy brzeg mięsień krzyżowo�grzbietowy mięśnia prostownika grzbietu. (użyjmy może dla spójności synonimu z skryptem Skawiny Brzuch str.29) Dno tego trójkąta utworzone jest przez rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha. Trójkąt pokryty jest przez mięsień skośny brzucha zewnętrzny, najszerszy grzbietu, powiez powierzchowna i skórę. W tym trójkącie przepukliny lędzwiowe występują częściej niż w górnym. NERVES OF THE ABDOMINAL WALL Mięśnie ściany bocznej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe (Th5�Th12), nerw biodrowo�podbrzuszny i biodrowo�pachwinowy (oba z L1). Nerw płciowo�udowy (L1�L2) oddaje tylko niewielką ilość włókien do mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Mięśnie ściany przedniej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe (Th5�Th12). Mięsnie ściany tylnej brzucha mają następujące unerwienie: czworoboczny lędzwi nerw podżebrowy i gałęzie krótkie splotu lędzwiowego, mięsień lędzwiowy większy gałęzie krótkie splotu lędzwiowego i nerw udowy (L2�L4), mięsień biodrowy nerw udowy. Gałęzie brzuszne dolnych sześciu nerwów międzyżebrowych przebiegają między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha aż na powierzchnię tylną pochewki mięśnia prostego brzucha. Nerwy te po przebiciu pochewki oddają gałęzie mięśniowe oraz końcowe gałęzie skórne przednie. Uszkodzenie jednego nerwu międzyżebrowego nie wywołuje żadnych objawów, natomiast przecięcie trzech i więcej nerwów wywołuje porażenie i atrofię mięśni skutkującą wybrzuszaniem się ściany brzucha w okolicy porażonej. Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych Th10 Th12 wywołuje Objaw Beevora polegający na przesunięciu pępka do góry przy unoszeniu głowy w pozycji leżącej. Gałąz brzuszna L1 dzieli się na nerw biodrowo�podbrzuszny i biodrowo�pachwinowy. Oba nerwy biegną między mięśniem skośnym wewnętrznym brzucha a poprzecznym brzucha, a w pobliżu kolca biodrowego przedniego górnego przebijają mięsień skośny brzucha wewnętrzny i biegną dalej między mięśniami skośnymi. Końcowe gałęzie docierają do skóry. Te nerwy nie przebijają pochewki mięśnia prostego brzucha i go nie unerwiają. Unerwienie skóry brzucha: � Th10 unerwia pas skóry na poziomie pępka � Trzy nerwy wyżej (Th7�Th9) unerwiają okolicę powyżej pępka � Trzy nerwy niżej (Th11 L1) unerwiają skórę poniżej pępka � Nerw biodrowo�pachwinowy unerwia skórę w okolicy nasady prącia, przednią część skóry moszny i przylegającą część skóry uda � Znajomość unerwienia ściany brzucha jest bardzo istotna przy analizie umiejscowienia i promieniowania bólu w jamie brzusznej NACZYNIA ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ Tętnica nadbrzuszna górna wchodzi w pochewkę mięśnia prostego brzucha na wysokości chrząstki 7 żebra i zespala się ze znacznie mocniejszą tętnicą nadbrzuszną dolną na powierzchni tylnej mięśnia prostego brzucha. Jest to anastomoza między naczyniami kończyny górnej i dolnej. Obie tętnice nadbrzuszne unaczyniają wszystko w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha. Tętnica nadbrzuszna dolna oddaje dodatkowo dwie ważne gałęzie: tętnicę dzwigacza jądra i gałąz łonową łączącą się na powierzchni tylnej gałęzi górnej kości łonowej z odgałęzieniem tętnicy zasłonowej wytwarzając tzw. wieniec śmierci (corona mortis). Tętnica zasłonowa, w częstej odmianie, bywa gałęzią tętnicy nadbrzusznej dolnej. Brzeg boczny mięśnia prostego brzucha jest strefą bez dużych naczyń. Żyłą nadbrzuszna dolna ze swoimi dopływami wytwarza w przestrzeni Borgosa koło żylne Bendavida. Tętnice międzyżebrowe tylne (10 i 11), tętnica podżebrowa i lędzwiowe towarzyszą nerwom biegnąc między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha. Tętnica głęboka okalająco biodro biegnie między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha i dociera do końcowych odgałęzień tętnicy mięśniowo�przeponowej. Następne trzy tętnice będące odgałęzieniami tętnicy udowej przebiegają w tkance podskórnej. Tętnica nadbrzuszna powierzchowna biegnie w kierunku pępka i zespala się ze swoim blizniaczym naczyniem, tętnice sromowe zewnętrzne krzyżując od przodu powrózek nasienny docierają do moszny oraz tętnica okalająca biodro powierzchowna biegnie do boku poniżej więzadła pachwinowego. Wszystkie te naczynia mają zespolenia z naczyniami głębokimi. Żyły towarzyszące tym tętnicom są dopływami żyły odpiszczelowej. Aby uniknąć uszkodzenia dużych naczyń w trakcie laparoskopii, troakar usytuowany bocznie powinien znajdować się przynajmniej 8 cm bocznie od linii pośrodkowej i 5 cm powyżej kości łonowej. Naczynia chłonne przednio�bocznej ściany brzucha powyżej pępka odprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych pachowych, natomiast poniżej pępka do pachwinowych. ANATOMIA LAPAROSKOPOWA OKOLICY PACHWINOWEJ W wielu operacjach laparoskopowych z dostępu przedotrzewnowego tej okolicy konieczne jest użycie dostępu przezotrzewnowego ponieważ otrzewna i powięz poprzeczna są często mocno zrośnięte z powierzchnią tylną mięśnia prostego brzucha. Po odwarstwieniu otrzewnej z okolicy trójkąta pachwinowego uwidacznia się naczynia nadbrzuszne dolne i tuż przyśrodkowo od nich więzadło pępkowe przyśrodkowe. Należy pamiętać, że brzeg pęcherza jest przy więzadle pępkowym przyśrodkowym a właściwie w tej okolicy jeszcze drożnej tętnicy pępkowej oddającej gałęzie pęcherzowe górne do ściany pęcherza moczowego. Bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych widoczny są łukowato biegnące włókna mięśnia poprzecznego brzucha oraz pasmo biodrowo�łonowe. Wszystkie te struktury są w bezpośrednim sąsiedztwie pierścienia pachwinowego głębokiego. Mięsień stanowi jego górny brzeg, pasmo biodrowo�łonowe dolny natomiast naczynia nadbrzuszne dolne przyśrodkowy. Więzadło pachwinowe jest niewidoczne. Naczynia jądrowe zdążają w kierunku pierścienia pachwinowego głębokiego, natomiast nasieniowód z niego wychodzi. Miejsce ich spotkania stanowi wierzchołek trójkąta określanego jako trójkąt zagrożeń (triangle of doom ), natomiast brzegi trójkąta utworzone są przez w/w struktury. Podstawę jego stanowi brzeg odwarstwionej otrzewnej. W zawartości tego trójkąta znajdują się naczynia biodrowe zewnętrzne, na które należy bardzo uważać w trakcie operacji. Bocznie od trójkąta zagrożeń znajduje się trójkąt bólu (triangle of pain), którego brzeg przyśrodkowy stanowią naczynia jądrowe a podstawa utworzona jest przez pasmo biodrowo�łonowe. W trójkącie tym mamy nagromadzenie nerwów wychodzących ze splotu lędzwiowego: udowy, gałąz udowa nerwu płciowo�udowego, nerw skórny boczny uda. Nerw udowy położony jest w bruzdzie między mięśniem lędzwiowym większym a biodrowym. Jest on niewidoczny. Nerw udowy i skórny boczny uda opuszczają jamę brzuszną przechodząc poniżej naczyń okalających biodro głębokich, poniżej pasma biodrowo�łonowego i poniżej więzadła pachwinowego. Przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych znajduje się pierścień udowy głęboki. Jeżeli tętnica zasłonowa odchodzi od nadbrzusznej dolnej w swoim przebiegu krzyżuje pierścień udowy głęboki. Warstwy chirurgiczne: � Otrzewna � Blaszka tylna powięzi poprzecznej � Blaszka przednia powięzi poprzecznej Przestrzenie: � Przestrzeń Borgosa (między otrzewna a blaszką tylną powięzi poprzecznej) � Przestrzeń naczyniowa (między blaszka tylną a przednią powięzi poprzecznej) Doły: � Nadpęcherzowy � Pachwinowy przyśrodkowy � Pachwinowy boczny ANATOMIA CHRURGICZNA WYBRANYCH CIĆ OPERACYJNYCH Pionowe cięcia powłok brzucha � Cięcie pośrodkowe górne (Upper midline incision) po przecięciu kresy białej i powięzi poprzecznej, otrzewna nacina się nieco na lewo od linii pośrodkowej celem uniknięcia uszkodzenia więzadła obłego wątroby i więzadła sierpowatego. � Cięcie pośrodkowe dolne (Lower midline incision) kresa biała poniżej pępka jest wąska i trudniejsza do identyfikacji. Zawsze należy pamiętać o opróżnieniu pęcherza moczowego przed operacją. Obydwa pośrodkowe nacięcia nie zagrażaja nerwom i naczyniom. � Cięcie przyśrodkowe (paramedian or rectus incision) wykonuje się przez przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha blisko linii pośrodkowej, następnie odsuwa mięsień prosty do boku. Cięcie to nie uszkadza mięśnia i nerwów. � Cięcie przyprostne (pararectus incision, Kammerer�Battle) jest wykonywane wzdłuż bocznego brzegu pochewki mięśnia prostego brzucha. Nie jest ono polecane, gdyż linia cięcia przechodzi przez nerwy dochodzące do tego mięśnia. Możliwe jest również uszkodzenie gałęzi mięśniowych od tętnicy nadbrzusznej dolnej. Cięcia poprzeczne � Cięcie Pfannenstiela (Pfannenstiel incision) jest wykonywane tuż powyżej spojenia łonowego. Po przecięciu pochewki mięśnia prostego brzucha i kresy białej odciąga się mięśnia do boku. Powięz poprzeczna i otrzewna przecinane są w linii pośrodkowej. Przy tym cięciu trzeba uważać na nerw biodrowo�pachwinowy. Cięcie to jest używane głównie w operacjach ginekolologicznych. Cięcia skośne � Cięcie pod łukiem żebrowym (subcostal incision) jest wykonywane równolegle do łuku żebrowego przynajmniej 2,5 cm poniżej tego łuku. Zwykle widoczne 8 i 9 nerw międzyżebrowe należy zachować. Pochewka mięśnia prostego brzucha i mięsień przecinane są poprzecznie. Tego typu nacięcie wykonuje po prawej stronie podczas operacji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, natomiast po lewej jest to dostęp do śledziony. � Cięcie McBurneya (Mc Burney or Gridiron incision) nacina się skórę na długości około 8 cm zaczynając 4cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego nacinane jest wzdłuż przebiegu włókien. Podobnie rozwarstwiane są włókna mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Nerw biodrowo�podbrzuszny powinien być zlokalizowany i oszczędzony. PRZEPUKLINY Przepuklina kresy białej (epigastric or central hernia) zlokalizowana jest zwykle na odcinku od wyrostka mieczykowatego do 1�2 cm powyżej pępka. Przepuklina pępkowa (umbilical hernia) może być wrodzona albo nabyta. Przepukliny te można również podzielić na górne, środkowe i dolne. Wrota przepukliny pępkowej górnej są trójkątne i umiejscowione w miejscu rozdwojenia więzadła obłego wątroby tuz powyżej pierścienia pępkowego. Wrota przepukliny pępkowej środkowej stanowi pierścień pępkowy. Wrota przepukliny pępkowej dolnej są również trójkątne, umiejscowione poniżej pierścienia w rozdwojeniu moczownika. Przepuklina pępowinowa (Omphalocele) miedzy 6 a 10 tygodniem życia płodowego mamy do czynienia z fizjologiczna przepukliną pępkową. Pętle jelitowe wydostają się z za małej jamy brzusznej do sznura pępowinowego. Po 10 tygodniu wracają do jamy brzusznej. Jeżeli nie dojdzie do wycofania się pętli jelitowych mamy do czynienia z przepuklina pępowinową. Wytrzewienie (Gastroschisis) powstaje w trakcie rozwoju płodowego w wyniku defektu zamknięcia ściany brzucha. Ubytek znajduje się zwykle po prawej stronie pępka. Pętle jelitowe wydostają się do jamy owodniowej. Przepuklina boczna brzucha (Spiglhela) (Lateral ventral/Spigelian hernia) jest defektem w powięziowej strefie Spighela w każdym możliwym jej punkcie. Linia półksiężycowata Spighela, między włóknami mięśniowymi a rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha, zaczyna się od chrząstki 9 żebra i ciągnie się do guzka łonowego i tworzy boczne ograniczenie strefy Spighela. Strefa ta przyśrodkowo ograniczona jest przez boczny brzeg przedniej blaszki pochewki mięśnia prostego brzucha. Przepuklina Spighela zwykle występuje w miejscu gdzie kresa łukowata spotyka się z kresą półksiężycowatą tworząc słaby punkt i słabszą okolicę 3cm powyżej i 3 cm poniżej tego miejsca. Zwykle tkanka tłuszczowa przedotrzewnowa przechodzi przez defekt w rozcięgnie mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego razem ze skórą pokrywa worek przepuklinowy z zawartością. W tej okolicy możemy mieć do czynienia z przepuklina jatrogenną jeżeli chirurgiczne dreny czy laparoskopowe porty zostają umiejscowione w tej strefie. Przepuklina pachwinowa skośna (indirect inguinal hernia) u kobiet występuje rzadko, natomiast u mężczyzn jest najczęstsza. Wrota przepukliny stanowi pierścień pachwinowy głęboki usytuowany bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych. Przepuklina przechodzi przez kanał pachwinowy wewnątrz powrózka nasiennego i wychodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Zawartość może się przemieszczać do worka mosznowego. Przepuklina pachwinowa skośna wrodzona (indirect congenital inguinal hernia) jest najczęstszą z przepuklin brzusznych. Worek przepuklinowy utworzony jest przez przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej. Normalnie wyrostek ten zanika przed urodzeniem. Przepuklina ta tworzy się jeżeli wyrostek pochwowy nie zaniknie całkowicie (jama otrzewnowa komunikuje się z jamą moszny) albo częściowo nie zaniknie wyglądając jak zachyłek jamy otrzewnowej wewnątrz powrózka nasiennego. Pierścień pachwinowy jest szeroki i widoczny od strony jamy otrzewnowej. Przepuklina pachwinowa prosta (direct inguinal hernia) zawsze jest nabyta. Zawartość przechodzi przez ścianę brzucha w dole pachwinowym przyśrodkowym, w trójkącie Hasselbacha, przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych. Worek przepuklinowy jest zbudowany z otrzewnej i powięzi poprzecznej. Przepuklina usytuowana jest na zewnątrz powrózka nasiennego i popycha go bocznie. Przepuklina nie przechodzi przez cały kanał pachwinowy , jedynie tylko wychodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Nigdy nie dociera do worka mosznowego. Pantaloon hernia występuje gdy mamy, po tej samej stronie, do czynienia z przepukliną pachwinową skośną i prostą jednocześnie. Jest nazywana pantaloon , dlatego że dwa worki przepuklinowe, podzielone przez naczynia nadbrzuszne dolne wyglądają jak nogawki pantalonów. Zewnętrzna przepuklina nadpęcherzowa (external supravesical hernia) Opuszcza jamę brzuszna przez dół nadpęcherzowy a dalszy jej przebieg jest podobny jak przepukliny pachwinowej prostej. Przepuklina udowa (femoral hernia) posiada wrota w pierścieniu udowym głębokim, następnie przechodzi przez kanał udowy aby pojawić się pod skorą przechodząc przez rozwór żyły odpiszczelowej. PRZEPONA Ta mięśniowo�błoniasta struktura oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Część mięśniowa przepony odchodzi od wyrostka mieczykowatego, od wewnętrznej powierzchni 6 dolnych chrząstek żebrowych oraz od więzadeł łukowatych: pośrodkowego, przyśrodkowego i bocznego i trzonów trzech górnych kręgów lędzwiowych. Odnogi przepony przyczepiają się do trzonów kręgów : prawa (L1�L3), lewa (L1�L2). Część mięśniowa dociera do środka ścięgnistego. Odnogi przepony są ścięgniste ale stają się mięśniowe po dotarciu do części mięśniowej. Otwory w przeponie � Otwór żyły głównej dolnej (Caval opening) jest usytuowany w środku ścięgnistm przepony między płatkiem prawym a przednim, około 2.5 cm na prawo linii pośrodkowej, na poziomie 8 kręgu piersiowego. Zawiera żyłę główną dolną i gałęzie prawego nerwu przeponowego. � Rozwór przełykowy (esophageal hiatus) jest położony 2.5 cm (albo nieco mniej) na lewo od linii pośrodkowej na poziomie 10 kręgu piersiowego. Przedni i tylny pień błędny, naczynia przełykowe odchodzące od naczyń żołądkowych lewych przechodzą przez ten rozwór razem z przełykiem. � Rozwór aortowy (aortic hiatus) jest usytuowany raczej za przeponą. Jego powierzchnia tylna utworzona jest prze trzon 12 kręgu piersiowego, natomiast brzeg przedni prze więzadło łukowate pośrodkowe. Przewód piersiowy i czasami żyła nieparzysta przechodzą przez ten otwór oprócz aorty. � Trójkąty mostkowo�żebrowe/Morgagni (sternocostal triangles/ parasternal spaces) zawierają naczynia nadbrzuszne górne. � Przez włókna odnóg przepony przechodzi żyła nieparzysta, nieparzysta krótka, nerw trzewny większy, mniejszy i najniższy. PRZEPUKLINA ROZWORU PRZEAYKOWEGO (hiatus hernia) Jest to przesunięcie części żołądka do śródpiersia przez rozwór przełykowy. Kilka rożnych typów tej przepukliny możemy wyróżnić: wślizgowa (sliding), okołoprzełykowa (paraesophageal), mieszana, wrodzony krótki przełyk. Struktury położone blisko rozworu przełykowego i mogące być narażone na uszkodzenie podczas operacji: � Lewa tętnica i żyła przeponowa dolna (pamiętaj, że tętnice przeponowe dolne unaczyniają także nadnercza) � tętnica i żyła żołądkowa lewa � Inne naczynia jak: pień trzewny, żyła główna dolna, lewa tętnica wątrobowa jeśli odchodzi od żołądkowej lewej (częsta zmienność) � Pnie błędne � Zwoje trzewne � Przewód piersiowy Trójkąt Truesdale utworzony jest przez osierdzie, aortę i przeponę, zawiera lewe więzadło płucne i dystalną część odcinka piersiowego przełyku. W przepuklinie wślizgowej zawiera również fragment żołądka. Powierzchnia górna przepony pokryta jest przez opłucne ścienne przeponowe. Zbliżenie się opłucnej prawej i lewej między przełykiem a aortą tworzy tzw. krezkę przełyku mesoesophagus. Prawa oplucna jest w bliskim kontakcie z 1/3 dolną przełyku aż do rozworu przełykowego. (pamiętaj, aby nie otworzyć jamy opłucnowej podczas operacji tej przepukliny). Ryc 3 Warunki powstawania przepukliny przeponowej A; 1przepona, 2 przełyk 3 żyła główna dolna, 4 aorta , 5 więzadło łukowate przyśrodkowe, 6 więzadło łukowate boczne B 1 lewa odnoga .2. więzało lukowate pośrodkowe. OTRZEWNA I JAMA OTRZEWNOWA Jama otrzewnowa jest szczelinowatym workiem, którego ściany utworzone są przez wszystkie rodzaje otrzewnej, ale o bardzo skomplikowanej budowie. Przestrzeń w tym worku jest przestrzenia potencjalną, która zawiera tylko niewielką ilość płynu surowiczego pokrywającego otrzewna i pozwalającego narządom poruszać się względem siebie. Jama otrzewnowa podzielona jest na: � Właściwą jamę otrzwnownową (the greater sac) � Torba sieciowa (the lesser sac / omental bursa) połozona jest za żołądkiem i siecią mniejszą. Krezka okrężnicy poprzecznej dzieli jamę brzuszną na piętro gruczołowe (supracolic) i piętro jelitowe (infracolic). � Piętro gruczołowe zawiera wątrobę, śledzionę, żołądek i większą część trzustki. W tej okolicy znajdują się dwa zachyłki podprzeponowe (prawy i lewy) usytuowane między wątroba a przeponą, oddzielone od siebie przez więzadło sierpowate. Poniżej i za wątrobą znajduje się zachyłek wątrobowo�nerkowy usytuowany między prawym płatem wątroby, prawą nerką i prawym zagięciem okrężnicy. W tym piętrze znajduje się torba sieciowa � olbrzymi zachyłek jamy otrzewnowej połączony z nią tylko za pomocą małego otworu znajdującego się za więzadłem wątrobowo�dwunastniczym. Otwór ten nazywamy otworem sieciowym (Winslow). Więzadło wątrobowo�dwunastnicze jest częścią sieci mniejszej i stanowi jej wolny brzeg. Otwór sieciowy położony jest między dwoma dużymi żyłami jamy brzusznej: żyłą wrotną i żyłą główną dolną. Żyła wrotna znajduje się wewnątrz więzadła wątrobowo�dwunastniczego razem z tętnicą wątrobową właściwą i przewodem żółciowy wspólnym. Żyła główna dolna znajduje się w ścianie tylnej tego otworu pokryta przez otrzewna ścienną (więzadło wątrobowo�nerkowe). Ściana górna otworu sieciowego jest utworzona przez płat ogoniasty wątroby, natomiast ściana dolna przez opuszkę dwunastnicy. Przedziurawienie ściany tylnej żołądka powoduje wyciek płynu do torby sieciowej, podobnie w zapaleniu trzustki płyn dostaje się do torby sieciowej. Aby zobaczyć torbę sieciową należy przeciąć więzadło żołądkowo�okrężnicze i unieść żołądek do góry. Torba sieciowa sięga na górze do wątroby, na lewo do śledziony i na dole do okrężnicy poprzecznej. W ścianie tylnej torby sieciowej otrzewna ścienna pokrywa trzustkę, lewe nadnercze, górny biegun lewej nerki. Ta ściana utworzona jest również przez krezkę okrężnicy poprzecznej. W ścianie tylnej torby sieciowej widoczny jest ałd żołądkowo�trzustkowy utworzony przez naczynia żołądkowe lewe na odcinku od pnia trzewnego do miejsca wejścia na krzywiznę mniejszą żołądka. � Piętro jelitowe położone jest do tyłu od fartuszka sieci większej i podzielone jest na dwie podokrężnicze przestrzenie (infracolic spaces) przez krezkę jelita cienkiego. W okolicy zgięcia dwunastniczo�czczego mogą być obecne następujące zachyłki: dwunastniczy górny i dolny, przydwunastniczy, zadwunastniczy. Zachyłek dwunastniczy górny jest ograniczony od góry przez fałd dwunastniczy górny zawierający żyłę krezkową dolną. Jeżeli zachyłek ten jest duży, to mogą czasem wpuklać się w niego pętle jelita cienkiego wytwarzając przepuklinę wewnętrzną Treitza. Zachyłek dwunastniczy dolny jest ograniczony od dołu przez fałd dwunastniczy dolny. Zachyłek przydwunastniczy ( w piśmiennictwie anglosaskim zwany fossa venosa) leży między zachyłkami wymienionymi wyżej. Wywołany jest wpukleniem się otrzewnej w stronę lewą od części wstępującej dwunastnicy za żyłę krezkową dolną. Powstaje w ten sposób fałd przydwunastniczy zawierający żyłę krezkową dolną wraz z gałęzią wstępującą tętnicy okrężniczej lewej. Zachyłek zadwunastniczy jest największym z zachyłków tej okolicy. Jest on położony ku tyłowi od części wstępującej i poziomej dwunastnicy. Występuje rzadko. W okolicy ujścia jelita cienkiego do jelita grubego znajdują się zachyłki krętniczo�kątnicze: górny i dolny. Zachyłek krętniczo�kątniczy górny jest ograniczony od góry przez fałd krętniczo�kątniczy górny nazywany fałdem kątniczym naczyniowym z uwagi na obecność w jego wnętrzu naczyń kątniczych przednich. Zachyłek krętniczo�kątniczy dolny jest usytuowany jest między kątnicą, wyrostkime robaczkowym i koncowym odcinkiem jelita krętego. Jest ograniczony od dołu przez fałd krętniczo�kątniczy dolny z tkanką tłuszczową w środkuJ. W okolicy okrężnicy wstępującej i zstępującej znajdują się bruzdy przyokrężnicze ograniczone przez boczne ściany okrężnicy wstępującej i zstępującej i ścianę tylno�boczną brzucha. Bruzda przyokrężnicza prawa posiada połączenie z piętrem gruczołowym. Poprzez to połączenie wysięk zapalny z zachyłka wątrobowo�nerkowego czy prawego podprzeponowego może spływać w kierunku wyrostka robaczkowego i miednicy mniejszej. W okolicy okrężnicy esowatej tworzy się zachyłek międzyesowaty w miejscu gdzie nasada krezki okrężnicy esowatej krzyżuje lewy moczowód. PRZEAYK Długość przełyku wynosi około 25 cm. Odległość od górnych siekaczy do początku przełyku wynosi około 15 cm, natomiast odległość od nozdrzy przednich jest o 2�3 cm dłuższa. Przełyk , na poziomie Th1 znajduje się nieco na lewo od linii pośrodkowej, na poziomie Th6 nieco na prawo i znowu wraca na lewo na poziomie Th10. W przebiegu przełyku występują trzy zwężenia: � Górne (the cricopharyngeal or pharyngoesophageal) na poziomie C6 (pamiętaj jest to najwęższe miejsce w przełyku) � Środkowe (the bronchoaortic) na poziomie Th4�Th5, na wysokości rozdwojenia tchawicy w miejscu, gdzie aorta zstępująca i oskrzele główne lewe obejmują przełyk. W trakcie gastroskopii w tym miejscu możemy zobaczyć tętnienie aorty. W niektórych przypadkach chorobowych węzły chłonne oskrzelowe mogą zlepić ścianę oskrzela z przełykiem i pośredniczyć w przedziurawieniu jego ściany. � Dolne (the diaphragmatic) na poziomie Th9 albo Th10 około 3 cm powyżej wpustu. Większość patologii przełykowych usadowiona jest w miejscu lub okolicach zwężeń. Połączenie gardła z przełykiem (Pharyngoesophageal junction) Zwieracz dolny gardła przyczepia się do chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej krtani. Część pierścienno�gardłowa działa jak zwieracz chroniący przełyk przed przedostawaniem się powietrza do niego w trakcie wdechu. Ten mięsień zwany jest również zwieraczem górnym przełyku. Zbudowany jest z dwóch części: górnej/skośnej i dolnej/okrężnej. Między tymi dwoma częściami może się tworzyć uchyłek Zenkera czyli uchyłek gardłowo�przełykowy. Część szyjna przełyku (cervical esophagus) Jest długości 5 6 cm i rozciąga się od C6 do Th1. (pamiętaj w czasie operacji guzek szyjny (Chassaignac) jest dobrym punktem orientacyjnym początku przełyku. Przełyk przesuwa się nieco na lewo od tchawicy i dlatego dostęp do przełyku jest lepszy po tej stronie. Odcinek ten jest w bliskim sąsiedztwie z pęczkiem naczyniowym szyi, z tętnicą tarczową dolną z tarczycą z nerwem krtaniowym wstecznym. Dystalna część tego odcinka jest, po lewej stronie, w bliskim sąsiedztwie z przewodem piersiowym. Bezpośrednio za przełykiem znajduje się powięz przedkręgowa zbudowana z dwóch warstw: przedniej/powięzi skrzydłowej i tylnej /właściwej powięzi przedkręgowej. Miedzy tymi blaszkami znajduje się tzw. niebezpieczna przestrzeń (retrovisceral space), która ku dołowi komunikuje ze śródpiersiem tylnym. Tą drogą proces chorobowy toczący się na szyi może łatwo przenieść się do śródpiersia. Część piersiowa przełyku (thoracic esophagus) Chirurgia przełyku wymaga znajomości anatomii śródpiersia. Opisując topografię przełyku w tej okolicy należy pamiętać o opłucnych śródpiersiowych, płucach, sercu i dużych naczyniach, drogach oddechowych i przewodzie piersiowym. � Sąsiedztwo przednie, podążając od góry do dołu to: tchawica, łuk aorty, rozdwojenie tchawicy, prawa tętnica płucna, osierdzie, zatoka skośna osierdzia i lewy przedsionek oraz rozwór przełykowy. � Prawy brzeg przełyku sąsiaduje na całej długości z opłucną śródpiersiową albo zachyłkiem żebrowo�śródpiersiowym tylnym i płucem z wyjątkiem miejsca gdzie żyła nieparzysta go krzyżuje. � Lewy brzeg przełyku jest oddzielony od opłucnej i płuc przez wielkie naczynia (tętnica szyjna wspólna lewa, tętnica podobojczykowa lewa, łuk aorty, aorta piersiowa). Przełyk jest w bezpośrednim kontakcie z opłucną śródpiersiową w okolicy trójkąta przełykowego, który utworzony jest przez dystalną część łuku aorty, tętnicę podobojczykową lewą i kręgosłup. Dolna część przełyku również jest w bezpośrednim kontakcie z opłucna w trójkącie Truesdale ograniczonym od dołu przez przeponę, od przodu i góry przez osierdzie i od tyłu przez aortę zstępującą. W tej okolicy za przełykiem brzeg prawej i lewej opłucnej zbliżają się do siebie wytwarzając mesoesophagus. Po tej stronie przełyk jest w bliskim sąsiedztwie z przewodem piersiowym na poziomie od Th4 do C7. � Powierzchnia tylna przełyku sąsiaduje z kręgosłupem, niektórymi prawymi tętnicami międzyżebrowymi tylnymi, żyłą nieparzystą, żyłą nieparzystą krótką, żyłą nieparzystą krótką dodatkową, przewodem piersiowym i przednią ścianą aorty piersiowej. Część brzuszna przełyku i połączenie żołądkowo�przełykowe Długość brzusznego odcinka przełyku wynosi 0.5 do 2.5 cm. � Przełyk z przodu sąsiaduje z lewym płatem wątroby, � Prawy brzeg przełyku sąsiaduje z płatem ogoniastym wątroby � Lewy brzeg przełyku sąsiaduje z dnem żołądka � z tyłu z odnogami przepony, aortą brzuszna i lewą tętnicą przeponową dolną. Obecność anatomicznego zwieracza przy wejściu do wpustu jest dyskutowana, natomiast fizjologiczny zwieracz zabezpiecza przed refluxem. Struktury, które wspomagają zamknięcie wpustu to: kąt Hisa, przepona, więzadło przeponowo�przełykowe i pętla włókien skośnych ściany żołądka. Więzadło przeponowo�przełykowe działa jak uszczelka w rozworze przełykowym. Jest zbudowane z opłucnej, powięzi wewnątrzpiersiowej, powięzi przeponowo�przełykowej (Laimera), powięzi przeponowej dolnej i otrzewnej. Więzadło to nie jest obecne u pacjentów z przepuklina rozworu przełykowego. Odcinek brzuszny przełyku położony jest między blaszkami więzadła wątrobowo�przełykowego będącego częścią sieci mniejszej. Więzadło wątrobowo�przełykowe znajduje się w przedłużeniu więzadła wątrobowo�żołądkowego. W tej okolicy między dwiema blaszkami więzadła wątrobowo�żołądkowego znajdują się: naczynia żołądkowe lewe, gałąz wątrobowa lewego pnia błędnego, węzły chłonne żołądkowe górne, w 23% przypadków tętnica wątrobowa lewa odchodząca od tętnicy żołądkowej lewej oraz czasami oba pnie błędne. Unaczynienie przełyku � Odcinek szyjny gałęzie tętnicy tarczowej dolnej � Górny piersiowy gałęzie od tętnicy podobojczykowej i tarczowej dolnej � Środkowy piersiowy gałęzie od tętnic oskrzelowych (głównie lewej) i bezpośrednie gałęzie od łuku aorty � Dolny piersiowy gałęzie od aorty piersiowej i czasami od tętnic międzyżebrowych tylnych prawych � Odcinek brzuszny gałęzie od tętnicy żołądkowej lewej i tętnic przeponowych dolnych ŻOADEK Żołądek jest zbudowany z wpustu, dna, trzonu, części odzwiernikowej i odzwiernika. Linia przechodząca horyzontalnie prze ujście wpustowe oddziela dno od trzonu żołądka. Linia skośna biegnąca od wcięcia kątowego znajdującego się na krzywiznie mniejszej do kolana żołądka na krzywiznie większej oddziela trzon od części odzwiernikowej. Chirurdzy dzielą żołądek na dwie części: proksymalną i dystalna. Proksymalny segment jest zbudowany z odcinka brzusznego przełyku, wpustu, dna i trzonu żołądka. Dystalny segment zbudowany jest z części odzwiernikowej, odzwiernika i opuszki dwunastnicy. W zasadzie nie ma dobrego punktu orientacyjnego wskazującego na granicę między trzonem a częścią odzwiernikową. Przyjmuje się, że leży ona około 2/5 drogi od odzwiernika do przełyku na krzywiznie mniejszej, natomiast na krzywiznie większej 1/8 odległości od odzwiernika do przełyku. Unaczynienie Unaczynienie żołądka pochodzi od pnia trzewnego. Tętnica żołądkowa lewa po opuszczeniu przestrzeni zaotrzewnowej wchodzi między blaszki więzadła wątrobowo�żołądkowego w pobliżu wpustu, gdzie po oddaniu gałęzi przełykowych biegnie wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka. Tętnica żołądkowa prawa jest gałęzią tętnicy wątrobowej właściwej zespalając się z lewą na krzywiznie mniejszej żołądka. W niewielkiej odległości od krzywizny większej żołądka przebiegają tętnice żołądkowo�sieciowe: prawa i lewa między blaszkami więzadła żołądkowo�okrężniczego. Prawa jest gałęzią tętnicy żołądkowo�dwunastniczej a lewa gałęzią tętnicy śledzionowej. Tętnica śledziona oddaje również tętnicę żołądkową tylną i tętnice żołądkowe krótkie. Tętnica żołądkowa tylna odchodzi od tętnicy śledzionowej blisko jej odejścia od pnia trzewnego i biegnie zaotrzewnowo do góry w ścianie tylnej torby sieciowej i dociera do żołądka w okolicy wpustu i dna w więzadle żołądkowo�przeponowym. Tętnice żołądkowe krótkie odchodzą od gałęzi śledzionowych blisko wnęki śledziony i docierają do żołądka w więzadle żołądkowo�śledzionowym. Nerwy błędne Pnie błędne (przedni i tylny) dostają się do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy. Każdy z pni dzieli się na dwie grupy gałęzi. Pień błędny przedni dzieli się na gałęzie wątrobowe i żołądkowe przednie. Pień błędny tylny dzieli się na gałęzie trzewne i żołądkowe tylne. Gałęzie wątrobowe kierują się przez więzadło wątrobowo�żołądkowe do wątroby. Przed dotarciem do wątroby oddaja gałąz zstępującą do odzwiernika i czasami do opuszki dwunastnicy. Gałęzie żołądkowe przednie tworzą na krzywiznie mniejszej żołądka główny nerw przedni krzywizny mniejszej (anterior nerve of Latarjet), który oddaje gałęzie do ściany przedniej żołądka. Gałęzie trzewne, które stanowią większość włókien, biegną w kierunku splotu trzewnego wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej w obrębie fałdu żołądkowo�trzystkowego. Gałęzie żołądkowe tylne tworzą główny nerw tylny krzywizny mniejszej (posteriori nerve of Latarjet) , który oddaje gałęzie do ściany tylnej żołądka. Nerwy sympatyczne Nerwy trzewne piersiowe (większy, mniejszy), zawierające włókna eferentne i aferentne, docierają do zwojów splotu trzewnego, a następnie tworząc sploty okołonaczyniowe docierają do żołądka DWUNASTNICA Dwunastnica zaczyna się za odzwiernikiem na wysokości transpyloric plane , 2cm na prawo od płaszczyzny pośrodkowej. Zgięcie dwunastniczo�czcze znajduje się nieznacznie poniżej transpyloric plane, 2 do 3 cm na prawo od płaszczyzny pośrodkowej. Prawie cała opuszka dwunastnicy objęta jest więzadłem wątrobowo�dwunastniczym. Za opuszka dwunastnicy znajdują się: przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna, tętnica żołądkowo�dwunastnicza i żyła główna dolna. Część zstępująca dwunastnicy, długości 7.5 cm, znajduje się do tyłu od okrężnicy poprzecznej i do przodu od wnęki nerki prawej i żyły głównej dolnej. W tej części dwunastnicy znajduje się brodawka dwunastnicza większa (Vatera), między jej ścianą tylna a przyśrodkową. Polożona jest w miejscu gdzie podłużny fałd dwunastnicy spotyka się z fałdem poprzecznym wytwarzając kształt litery T. Na brodawce znajduje się ujście bańki wątrobowo�trzustkowej, która jest wspólnym końcowym połączeniem przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego głównego przed ujściem do dwunastnicy. W ścianie tych przewodow znajduje się grupa zwieraczy: zwieracz bańki wątrobowo�trzustkowej (Oddi), zwieracz przewodu trzustkowego i dwa zwieracze przwodu żółciowego wspólnego (górny i dolny). Brodawkę Vatera rzutujemy na prawo od trzonu kręgu L2. Część pozioma i wstępująca dwunastnicy leżą poniżej przyczepu krezki okrężnicy poprzecznej. Część pozioma dwunastnicy ( długości 10cm) krzyżuje kręgosłup z prawej na lewo między żyłą główną dolną (z tyłu), a naczyniami krezkowymi górnymi (z przodu). Część wstępująca dwunastnicy (długość 2.5 cm) podąża do góry przed aorta brzuszną. Zgięcie dwunastniczo�czcze znajduje się nieco na lewo od aorty brzusznej i jest umocowane do prawej odnogi przepony za pomocą więzadła wieszadłowego dwunastnicy i mięśnia wieszadłowego dwunastnicy (Treitza). Struktury te przebiegają za trzustką i żyłą śledzionową i do przodu od lewej żyły nerkowej. Unaczynienie dwunastnicy Część górna dwunastnicy jest unaczyniona przez tętnicę naddwunastniczą i tętnicę trzustkowo�dwunastniczą górną tylną (czasami zwana zadwunastniczą). Obie tętnice są gałęziami tętnicy żołądkowo�dwunastniczej. Pozostałe części dwunastnicy unaczynione są przez łuki trzustkowo�dwunastnicze (przedni i tylny). Tętnica trzustkowo�dwunastnica górna tylna krzyżuje od przodu przewód żółciowy wspólny i zstępuje na powierzchnię tylną głowy trzustki, gdzie zespala się z gałęzią tylną tętnicy trzustkowo�dwunastniczej dolnej (gałąz tętnicy krezkowej górnej). Tętnica trzustkowo�dwunastnicza górna przednia zespala się na przedniej powierzchni Glowy trzustki z gałęzią przednia tętnicy trzustkowo�dwunastniczej dolnej. TRZUSTKA Trzustka położona jest w przestrzeni zaotrzewnowej od dwunastnicy do śledziony. Do przodu od trzustki znajduje się torba sieciowa. Trzustka zbudowana jest z głowy (z wyrostkiem haczykowatym), szyi, trzonu i ogona. � Glowa trzustki objęta jest pętlą dwunastnicy i jest usytuowana na prawo od naczyń krezkowych górnych. Powierzchnia tylna głowy sąsiaduje z naczyniami nerkowymi prawymi, prawą żyłą jądrową/jajnikową, żyłą główną dolną, prawą odnogą przepony i przewodem żółciowy wspólnym. � Wyrostek haczykowaty położony jest za naczyniami krezkowymi górnymi i do przodu od aorty i żyły głównej dolnej. W tej przestrzeni powyżej wyrostka leży lewa żyła nerkowa natomiast poniżej dwunastnica. Wyrostek ten może otaczać ze wszystkich stron naczynia krezkowe górne bądz może nie występować. � Szyja trzustki jest to część trzustki, za którą znajdują się naczynia krezkowe górne i zaczyna się żyła wrotna. Blisko dolnego brzegu szyjki trzustki żyła trzustkowo�dwunastnicza dolna i żołądkowo�sieciowa prawa uchodzą do żyły krezkowej górnej albo bezpośrednio do żyły wrotnej. � Trzon trzustki Jest oddzielony od żołądka za pomocą torby sieciowej. Wzdłuż dolnego brzegu trzonu przyczepia się krezka okrężnicy poprzecznej. Za trzonem znajduje się aorta, początek tętnicy krezkowej górnej, lewa odnoga przepony, lewa nerka i jej naczynia i żyła śledzionowa. � Ogon trzustki , razem z tętnicą śledzionową, opuszcza przestrzeń zaotrzewnową i dociera do wnęki śledziony we wnętrzu więzadła śledzionowo�nerkowego. Przewody trzustkowe. W obrębie trzustki możemy wyróżnić przewód trzustkowy główny (Wirsunga) biegnący przez wszystkie części trzustki oraz przewód trzustkowy dodatkowy (Santoriniego) znajdujący się tylko w górnej części głowy trzustki. Z powodu dość skomplikowanego rozwoju trzustki możliwe jest występowanie różnych odmian w ukształtowaniu i obecności tych przewodów. W 60% przypadków ukształtowanie widełkowe. Przewód Santoriniego odchodzi od przewodu Wirsunga ale jest znacznie słabszy. W 30% przypadków brak przewodu Santoriniego. W 10% przypadków występuje ukształtowanie widełkowe ale z dominacją przewodu Santoriniego. Unaczynienie trzustki Trzustka jest unaczyniona przez gałęzie odchodzące od pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Szczególnie mocno unaczyniona jest głowa trzustki. Głowa trzustki unaczyniona jest jak dwunastnica. Tętnica grzbietowa trzustki/trzustkowa górna może odchodzić od: tętnicy śledzionowej, pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej bądz tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica ta położona jest za szyją trzustki. Tętnica trzustkowa dolna/trzustkowa poprzeczna jest lewą gałęzią tętnicy trzustkowej grzbietowej i biegnie na powierzchni tylnej trzonu w pobliżu brzegu dolnego. Tętnica trzustkowa wielka (Hallera) jest gałęzią tętnicy śledzionowej zaopatrującą dystalną część trzonu i ogon trzustki. WTROBA W sąsiedztwie powierzchni trzewnej wątroby znajdują się : Przełyk żołądek dwunastnica okrężnica prawa nerka � prawe nadnercze Zgięcie wątrobowe okrężnicy położone jest w 1/3 przedniej powierzchni trzewnej prawego płata . Ku tyłowi od pola okrężniczego znajduje się wycisk nerkowy utworzony przez prawą nerkę i prawe nadnercze. Między tymi narządami znajduje się zachyłek jamy otrzewnowej (wątrobowo�nerkowy). Prawe nadnercze znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie pola nagiego wątroby. Pęcherzyk żółciowy położony jest w swoim dole. Na lewo od pęcherzyka znajduje się pole dla opuszki i części zstępującej dwunastnicy. Na lewo od więzadła żylnego i jego szczeliny znajduje się mała bruzda dla brzusznego odcinka przełyku. Prawie cała powierzchnia trzewna płata lewego sąsiaduje z żołądkiem. Podział wątroby na płat lewy i prawy wynikający z jej unaczynienia nie odpowiada podziałowi anatomicznemu. Płaty naczyniowe (prawy i lewy) są podobnej wielkości i mają odbicie w zakresie unaczynienia przez tętnicę wątrobową właściwą i żyłę wrotną. Żyły wątrobowe nie podążają wzdłuż tego schematu podziału. Na powierzchni trzewnej płaszczyzna oddzielająca prawy i lewy płat przechodzi przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę żyły głównej dolnej. Na powierzchni przeponowej nie ma widocznych punktów orientacyjnych. Linia oddzielająca oba płaty zaczyna się przy dnie pęcherzyka żółciowego biegnąc równolegle do przyczepu więzadła sierpowatego w kierunku żyły głównej dolnej. Lewy płat wątroby podzielony jest na segmenty : przyśrodkowy i boczny, a następnie na górny i dolny. Płat prawy wątroby podzielony jest na segment przedni i tylny przez linię 8 przestrzeni międzyżebrowej, a następnie na górny i dolny segment. Płat ogoniasty tworzy oddzielny segment zaopatrzony przez gałęzie odchodzące z lewej i prawej strony. Również małe żyły wątrobowe odpływają bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Unaczynienie wątroby Wątroba otrzymuje krew z dwóch zródeł: z tętnicy wątrobowej właściwej oraz żyły wrotnej. Tętnica zabezpiecza około 25% przepływu krwi w tym 50% tlenu, natomiast żyła wrotna 75% przepływu krwi w tym 50% tlenu. Tętnica wątrobowa wspólna odchodzi od pnia trzewnego w przestrzeni zaotrzewnowej. Tętnica wątrobowa właściwa jest jedna z dwóch końcowych gałęzi tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica wątrobowa właściwa opuszcza przestrzeń zaotrzewnową i wchodzi do więzadła wątrobowo�dwunastniczego, w którym biegnie po lewej stronie przewodu żółciowego wspólnego i przewodu wątrobowego wspólnego oraz do przodu od żyły wrotnej. Przed wejściem do wrót wątroby dzieli się na gałąz prawą i lewą. Prawa tętnica wątrobowa jest położona zwykle do tyłu od przewodu wątrobowego prawego. Tętnica pęcherzykowa odchodzi od tętnicy wątrobowej prawej. W miąższu wątroby tętnice podążają wzdłuż podziału dróg żółciowych. Podwiązanie prawej albo lewej tętnicy wątrobowej skutkuje niedotlenieniem ale po około 24 godzinach zaczyna rozwijać się międzypłatowe i podtorebkowe krążenie oboczne. Tętnice wątrobowe nie są typem tętnic końcowych. Po podwiązaniu tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnica żołądkowa prawa oraz tętnica żołądkowo�dwunastnicza mogą zabezpieczyć unaczynienie wątroby. Podwiązanie tętnicy wątrobowej jest dobrze tolerowane. Podwiązanie tej tętnicy często towarzyszy cholecystectomii. Unaczynienie wątroby jest nieprzewidywalne z uwagi na olbrzymią zmienność występującą w tej okolicy. Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej za trzustką. Żyła krezkowa dolna w 1/3 przypadków również współtworzy tą żyłę bezpośrednio, natomiast w pozostałych przypadkach odchodzi do żyły śledzionowej albo krezkowej górnej. Żyła wrotna po wyjściu zza trzustki i skrzyżowaniu opuszki dwunastnicy wchodzi w sieć mniejszą. W więzadle wątrobowo�dwunastniczym biegnie za przewodem żółciowy wspólnym i tętnicą wątrobową właściwą. Prawa i lewa gałąz żyły wrotnej dzieli się jak tętnica wątrobowa i drogi żółciowe. Lewa gałąz tej żyły jest dłuższa i nieco węższa. Obie gałęzie zaopatrują płat ogoniasty. Na początku przyśrodkowej gałęzi lewej gałęzi żyły wrotnej znajduje się poszerzenie tzw. pępkowe, wskazujące miejsce połączenia z płodowym przewodem żylnym Arancjusza. Odgałęzienia żyły wrotnej mogą być podwiązywane. Istnieją połączenia międzysegmentowe z zatok wątrobowych sąsiadujących zrazików. Jeżeli zmniejszy się przepływ przez żyłę wrotną wzrasta przepływ w tętnicy wątrobowej właściwej. Odwrotna sytuacja nie jest możliwa. Żyły wątrobowe przebiegają między segmentami. Prawa żyła wątrobowa drenuje segment tylny i przedni�górny i jest zlokalizowana w prawej szczelinie segmentowej. Żyła wątrobowa środkowa zbiera krew z segmentu przednio�dolnego i przyśrodkowo�dolnego. Zlokalizowana jest w głównej szczelinie płatowej. Żyła wątrobowa lewa ma połączenia u płodu z przewodem żylnym i zbiera krew z segmentu lewego bocznego i przyśrodkowego�górnego. Jest zlokalizowana w szczelinie segmentowej lewej (w górnej części). Żyła wątrobowa lewa i środkowa często tworzą wspólny pień przed ujściem do żyły głównej dolnej. Obecność żył wątrobowych niesie konieczność przesunięcia linii cięcia przy prawej lobektomii nieco na prawo od linii międzypłatowej, natomiast przy lewej lobektomii nieco na lewo od tej linii. DROGI ŻÓACIOWE ZEWNTRZWTROBOWE Przewód żółciowy prawy i lewy tworzą przewód wątrobowy wspólny zaraz po wyjściu z wątroby. Przewód lewy jest dłuższy. Czasami przewód pęcherzykowy uchodzi w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego. Pęcherzyk żółciowy położony jest na powierzchni trzewnej wątroby w dole pęcherzyka żółciowego, oddzielony od wątroby tkanką łączną torebki Glissona. Trzon pęcherzyka żółciowego sąsiaduje z opuszka i częścią zstępującą dwunastnicy oraz okrężnicą poprzeczną. W budowie pęcherzyka żółciowego, oprócz dna, trzonu i szyjki, możemy wyróżnić lejek, który jest częścią trzonu między punktem dotarcia tętnicy pęcherzykowej a szyjką. Uchyłkowate poszerzenie lejka nazywamy zachyłkiem Hartmanna. Inną odmiana w ukształtowaniu pęcherzyka żółciowego jest obecność fałdu w obrębie dna nazywanego czapką frygijską. W szyi pęcherzyka żółciowego obecny jest spiralny fałd błony śluzowej oprócz tego w przewodzie pęcherzykowym znajduje się, o podobnej budowie, zastawka spiralna Heistera. Długość przewodu żółciowego wspólnego wynosi do 5 do 16 cm, zależnie od położenia początku przewodu. W przebiegu przewodu możemy wyróżnić 4 części: naddwunastniczą, zadwunastniczą, trzustkową i śródścienną. Część naddwunastnicza położona jest w więzadle wątrobowo�dwunastniczym, do przodu od otworu sieciowego Winslowa. Część zadwunastnicza położona jest za opuszką dwunastnicy po stronie prawej od tętnicy żołądkowo�dwunastniczej. W części trzustkowej przewód żółciowy wspólny może być częściowo pokryty przez miąższ trzustki, całkowicie zatopiony w trzustce bądz przebiegać na powierzchni trzustki. Część śródścienna przechodzi skośnie przez ścianę dwunastnicy wspólnie z przewodem trzustkowym głównym. Trójkąt wątrobowo�pęcherzykowy utworzony jest przez bliższą część pęcherzyka żółciowego i przewód pęcherzykowy (po prawej), przewód wątrobowy wspólny (po lewej) oraz brzeg prawego płata wątroby (od góry). Trójkąt ten zawiera tętnicę wątrobową prawą i tętnicę pęcherzykową. Trójkąt Calota jest nieco mniejszy bo ograniczony od góry przez tętnicę pęcherzykową. ŚLEDZIONA Usytuowana jest w lewej okolicy podżebrowej i niedostępna w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej. Rzutuje się ją na tylne części żeber od 9 do 11, od których jest oddzielona przez przeponę i zachyłek żebrowo�przeponowy. Wklęsła powierzchnia trzewna śledziony sąsiaduje z żołądkiem, nerką lewą, okrężnicą i ogonem trzustki.. Przy wnęce śledziony otrzewna schodząca ze śledziony tworzy więzadło żołądkowo�śledzionowe i śledzionowo�nerkowe. Więzadło żołądkowo�śledzionowe zawiera naczynia żołądkowe krótkie i początek naczyń żołądkowo�sieciowych lewych. Więzadło śledzionowo�nerkowe zawiera naczynia śledzionowe i ogon trzustki. W okolicy dolnego bieguna śledziony znajduje się więzadło przeponowo�okrężnicze, na którym śledziona siedzi, ale nie jest do niego przymocowana. Tętnica śledzionowa krzyżuje lewy obwód aorty, następnie biegnie wzdłuż górnego brzegu trzustki krzyżując górny biegun nerki lewej i dociera w okolicę wnęki do przodu od ogona. JELITO CIENKIE KREZKOWE Długość krezki od przyczepu do jelita do korzenia wynosi 20 do 25 cm. Unaczynienie jelita krezkowego Od arkad odchodzą tętnice proste, które wchodzą ścianę jelita. Nie ma możliwości wystąpienia krążenia obocznego między sąsiednimi naczyniami prostymi. Uchyłek Meckela Znajduje się w ścianie jelita krętego, około 40 cm od zastawki Bauhina u dzieci i 50 cm u dorosłych. Długość tego uchyłka może wynosić od 1cm do 26 cm. JELITO GRUBE Długość jelita grubego wynosi około 144 cm. Chirurgiczny podział jelita na prawą i lewą okrężnicę wynika z zakresu unaczynienie przez tętnicę krezkową górną i tętnicę krezkową dolną. Wyrostek robaczkowy Możliwe położenia wyrostka robaczkowego to: zakątniczo�zaokrężnicze, miedniczne/zstępujące, podkątnicze w położeniu do dołu i na prawo, krętniczo�kątnicze w położeniu do góry i na lewo (do przodu lub do tyłu od jelita krętego). Tętnica wyrostka robaczkowego odchodzi od gałęzi pątniczej tylnej albo gałęzi krętniczej odchodzących od tętnicy krętniczo�kątniczej. Kątnica Okrężnica Okrężnica wstępująca leży zaotrzewnowo, przyklejona do tylnej ściany jamy brzusznej, z przodu przykryta przez otrzewną ścienną. Możliwe są odmiany niekompletnej fuzji z tylną ściana w postaci głębokich bruzd przyokrężniczych albo obecności krezki okrężnicy wstępującej. Okrężnica poprzeczna zaczyna się zgięciem wątrobowym pod prawym płatem wątroby a kończy zgięciem śledzionowym sąsiadującym ze śledzioną. Ogon trzustki położony jest tuż powyżej zgięcia śledzionowego, natomiast przyśrodkowo od tego zgięcia powierzchnia przednia lewej nerki. Okrężnica poprzeczna przyczepiona jest do tylnej ściany brzucha za pomocą krezki okrężnicy poprzecznej, która na lewo przedluża się w więzadło przeponowo�okrężnicze. Okrężnica zstępująca położona jest zaotrzewnowo. Okrężnica esowata zaczyna się na poziomie grzebienia biodrowego jako przedłużenie okrężnicy zstępującej. Znajduje się wewnątrzotrzewnowo, w jamie brzusznej i w miednicy mniejszej. Przyczep krezki esicy, w miejscu zachyłka międzyesiczego, krzyżuje lewy moczowód. Odbytnica i kanał odbytowy W odbytnicy znajdują się trzy (zwykle) sierpowatego kształtu fałdy poprzeczne (zastawki Hustona). Fałdy górny i dolny znajdują się na lewym obwodzie odbytnicy, natomiast środkowy na prawym obwodzie. Fałd środkowy nazywany jest fałdem Kohlrauscha. Fałdy te znajdują się 4�7 cm, 8�10 cm, 10�12 cm od odbytu. W kanale odbytowym możemy wyróżnić trzy strefy idąc od zewnątrz: skórna, przejściowa i słupów odbytowych. Linia grzebieniowa znajduje się na poziomie górnego brzegu zastawek odbytniczych i stanowi ważny punkt orientacyjny w tej okolicy. Jest granicą unaczynienia tętniczego, żylnego i limfatycznego ora unerwienia. Wszystko się zmienia na poziomie tej linii. Chirurdzy uważają, że kanał odbytowy znajduje się dystalnie od przyczepu części łonowo�odbytniczej mięśnia dzwigacza odbytu. Chirurgiczny kanał odbytowy znajduje się 2 cm powyżej i 2 cm poniżej linii grzebieniowej. Unaczynienie jelita grubego Tętnica krezkowa górna odchodzi od aorty brzusznej poniżej pnia trzewnego i wchodzi za trzustkę mając z przodu żyłę śledzionową a z tyłu lewą żyłę nerkową. Po wyjściu spod dolnego brzegu trzustki wchodzi do krezki jelita cienkiego. Tętnica okrężnicza środkowa odchodzi od krezkowej górnej w miejscu jej wyjścia spod dolnego brzegu trzustki i wchodzi do prawej części krezki okrężnicy poprzecznej, gdzie dzieli się na gałąz prawą i lewą. Tętnica okrężnicza prawa odchodzi od krezkowej górnej nieco poniżej okrężniczej środkowej. Biegnie zaotrzewnowo w prawo krzyżując żyłę główna dolną i prawy moczowód, następnie dzieli się na gałąz wstępującą i zstępującą. Tętnica krętniczo�kątnicza zstepuje zaotrzewnowo w kierunku okolicy krętniczo�kątniczej, gdzie dzieli się na końcowe gałęzie. Tętnica krezkowa dolna odchodzi od aorty na poziomie L3, przykryta dolnym brzegiem dwunastnicy. Zstępuje zaotrzewnowo do przodu od aorty i na powięzi mięśnia lędzwiowego większego, następnie krzyżując naczynia biodrowe wspólne wchodzi do miednicy mniejszej zmieniając nazwę na tętnicę odbytniczą górną. Tętnica okrężnicza lewa przebiega zaotrzewnowo krzyżując żyłę krezkową dolną, moczowód lewy i naczynia jądrowe/jajnikowe, a następnie dzieli na gałąz wstepującą i zstępującą. Tętnice esicze w liczbie 4 do 7 odchodzą od tętnicy krezkowej dolnej i wchodzą do krezki okrężnicy esowatej. BÓLE BRZUCHA Eferentne (wisceromotoryczne) włókna układu autonomicznego unerwiają mięśniówkę gładką w narządach, naczynia krwionośne i gruczoły. Przebiegają one w obrębie układu sympatycznego i parasympatycznego. Włókna wiscerosensoryczne nie są rozdzielone na dwa układy. Droga eferentna w układzie autonomicznycm jest zbudowana z dwóch neuronów. Ciało komórki pierwszego neuronu znajduje się na terenie CSN natomiast drugiego w zwojach na obwodzie. Autonomiczne włókna dośrodkowe włączone są w dużą ilość systemów regulacyjnych. Wiele tych informacji nie dociera do świadomości. W narządach jamistych (posiadających światło) znajdują się receptory reagujące na wzrost ciśnienia we wnętrzu, na rozciąganie. Podrażnienie ściany narządu wywołujące odruchowy skurcz mięśniowki gładkiej (kolka wątrobowa, nerkowa) wywołuje ból. Zapalenie narządu czy jego niedotlenienie również powoduje wystąpienie bólu (dusznica bolesna). Ból narządów wewnętrznych jest rozproszony i trudny do zlokalizowania. Pacjent często lokalizuje ból nie w chorym narządzie, ale w strefie Heada, w pewnym obszarze skóry. Ciała Komorek nerwowych autonomicznych włókien aferentnych, tak jak włókien somatycznych aferentnych, znajdują się w zwoju rdzeniowym/międzykręgowym (posterior root ganglion). Włókna autonomiczne dochodzą do rdzenia w korzeniach .. tylnych nerwów rdzeniowych razem z włóknami somatycznymi z odpowiednich miotomów i dermatomów. Aktywacja włókien dośrodkowych (autonomicznych i somatycznych) jest przekazywana do kory mózgu przez tą samą drogę rdzeniowo�wzgórzową boczną. Informacje bólowe z danego narządu mogą być odczuwane na terenie dermatomu czy myotomu reprezentowanego przez ten sam segment rdzenia, do którego docierają włókna autonomiczne. Zjawisko to nazywamy bólem udzielonym (referred pain) próbuje się wyjaśnić za pomocą różnych hipotez. Bóle pochodzenia sercowego mogą promieniować w różne okolice. Segmenty szyjne i górne segmenty piersiowe po lewej stronie otrzymują włókna somatyczne aferentne z lewej połowy klatki piersiowej, z lewej kończyny górnej oraz z serca. Włókna somatyczne aferentne w rdzeniu kręgowym mają łączność z łukami odruchowymi z narządów wewnętrznych. To mogłoby tłumaczyć dlaczego zaaplikowany na skórę zimny kompers, ciepło czy nacierania, masowania powodują zmniejszenie albo usunięcie bólu. Autonomiczne włókna aferentne przewodu pokarmowego utworzone są przez komorki zwojow rdzeniowych i zwojów nerwu błędnego, gdzie wspólnie z somatycznymi docierają CSN za pośrednictwem nerwu błędnego, nerwów trzewnych piersiowych, nerwów trzewnych lędzwiowych, nerwów trzewnych miednicznych i nerwów sromowych. Ściana przewodu pokarmowego posiada swoja własną, bogatą sieć neuronów mogącą działać niezależnie od CSN. Przełyk i żołądek unerwione są czuciowo prze zwoje węzłowe. Jelito cienkie również przez te zwoje ale także przez zwoje rdzeniowe. Podobnie jak jelito cienkie unerwione jest jelito grube. Włókna aferentne z okrężnicy docierają do rdzenia kręgowego za pośrednictwem nerwów trzewnych lędzwiowych, nerwów podbrzusznych i nerwów trzewnych miednicznych. Odbytnica i kanał odbytowy wysyłają informacje czuciowe droga nerwów trzewnych miednicznych i nerwów sromowych. W czasie badania chorego powinniśmy myśleć anatomicznie, to znaczy wyobrażać sobie przestrzennie stosunki anatomiczne interesującej nas okolicy, bądz też istnienie naturalnych kierunków spływania wydzieliny lub wysięku. Poszukując napięcia mięśniowego powinniśmy pamiętać, że może powstać ono nie tylko w mięśniach przedniej ściany brzucha, ale również w przeponie, w mięśniach czworobocznych lędzwi, biodrowo�lędzwiowym, prostowniku grzbietu czy zasłaniaczu wewnętrznym. Napięcie tych mięśni można stwierdzić bezpośrednim obmacywaniem albo przez czynne bądz biernie ruchy kończyną dolną. Dokładna znajomość unerwienia ściany jamy brzusznej I miednicy mniejszej ma wielkie znaczenie dla klinicznego umiejscowienia bólów i zrozumienia ich promieniowania. Mięśnie przedniej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe Th5�Th12. Mięśnie bocznej ściany brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe Th5�Th12, przez nerw biodrowo�podbrzuszny, nerw biodrowo�pachwinowy I odrobinę płciowo�udowy. Z mięśni tylnej ściany brzucha mięsień czworoboczny lędzwi otrzymuje unerwienie od nerwu podżebrowego oraz gałęzi krótkich splotu lędżwiowego (L1�L3), mięsień biodrowo�lędzwiowy jest unerwiony przez gałęzie krótkie splotu lędzwiowego I nerw udowy(L2�L4), mięsień prostownik grzbietu przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych. Mięsień zasłaniacz wewnętrzny unerwiony jest przez gałęzie splotu krzyżowego. Otrzewna ścienna przeponowa unerwiona jest przez nerwy przeponowe, otrzewna ściany bocznej I przedniej brzucha przez nerwy międzyżebrowe , biodrowo�podbrzuszny I biodrowo�pachwinowy. Otrzewna miedniczna pokrywa przede wszystkim narządy miednicy mniejszej te położone wewnątrzotrzewnowo i te położone podotrzewnowo stąd nie otrzymuje włókien nerwowych od nerwów somatycznych unerwiających ściany miednicy mniejszej. Z tego powodu w zapaleniu samej tylko otrzewnej miednicznej nie stwierdza się najczęściej napięcia mięśniowego. Bóle trzewne (Dolores viscerales) są przenoszne przez nerwy autonomiczne współczulne i przywspółczulne oraz przez włókna autonomiczne biegnące w nerwie przeponowym. Z narządów jamy brzusznej bodzce bólowe biegną w nerwach trzewnych lędzwiowych, przez nerw trzewny większy, mniejszy następnie przechodząc przez odpowiednie zwoje (trzewny, krezkowy górny, krezkowy dolny) docierają do zwojów pnia sympatycznego skąd drogą gałęzi szarych do nerwu rdzeniowego. Ciała tych czuciowych Komorek znajdują się, podobnie jak czuciowych komórek układu somatycznego w zwoju rdzeniowym (międzykręgowym). Aksony tego zwoju w korzeniach tylnych nerwu rdzeniowego wchodzą do rdzenia. Układ przywspółczulny bierze udział w czuciowym unerwieniu trzewi poprzez nerw błędny i nerwy trzewne miedniczne. Zakres działalności tego układu w przewodzeniu bólów jest znacznie mniejszy niż układu współczulnego. Układ parasympatyczny przewodzi tzw. Specjalne czucie narządowe jak: nudności, uczucie głodu, parcia na mocz i stolec. Unerwienie autonomiczne wątroby, pęcherzyka żółciowego i żołądka Narządy te otrzymują włókna sympatyczne ze zwojów trzewnych. Włókna pozazwojowe podążają do odpowiednich narządów w splotach naczyniowych otaczających gałęzie pnia trzewnego. Unerwienie parasympatyczne pochodzi od nerwów błędnych. Pień błędny przedni kończy się na poziomie żołądka, natomiast pień błędny tylny zaopatruje dużą część jelita. Włókna sympatyczne i parasympatyczne unerwiające wątrobę podążają wzdłuż tętnicy wątrobowej właściwej jako splot wątrobowy. Splot ten unerwia również drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe. Pola Heada dla wątroby znajdują się w prawej okolicy podżebrowej, sięgając do nadbrzusza właściwego. Ból pęcherzyka żółciowego może promieniować do prawego barku. (Wiesz dlaczego?) Strefa Heada dla żołądka rozciąga się od nadbrzusza do okolicy podżebrowej lewej. Odzwiernik unerwiony jest przez gałęzie bezpośrednio odchodzące os splotu wątrobowego. Z powodu tego odejścia funkcja odzwiernika nie jest zaburzona po selektywnej proksymalnej wagotomii. Z tego powodu możliwe jest również zmniejszenie produkcji kwasu przez komórki zlokalizowane w trzonie i dnie żołądka bez konieczności wpływu na produkcję gastryny w części odzwiernikowej i bez wpływu na czynność odzwiernika. Unerwienie autonomiczne trzustki, dwunastnicy i śledziony Unerwienie sympatyczne pochodzi ze zwojów trzewnych i krezkowego górnego. Włókna zazwojowe podążają wzdłuż gałęzi pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Parasympatyczne unerwienie zabezpiecza nerw błędny, głównie pień tylny. Strefa Heda dla trzustki obejmuje jak obręcz jamę brzuszną. Nie ma stref Heada dla dwunastnicy i śledziony. Unerwienie autonomiczne jelita Sympatyczne Jelito czcze, kręte, kątnica z wyrostkiem, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe okrężnicy poprzecznej unerwione są przez włókna zwoju krezkowego górnego tworzące splot krezkowy górny podążający wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej górnej. 1/3 lewa okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata i górna część odbytnicy unerwione są przez włókna zwoju krezkowego dolnego docierające wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej dolnej. Środkowa i dolna część odbytnicy unerwione są przez nerwy trzewne lędzwiowe i krzyżowe rozprowadzane przez splot miedniczny. Parasympatyczne Jelito cienkie, kątnica, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe okrężnicy poprzecznej unerwione są przez nerwy błędne. Pozostała część okrężnicy i odbytnica przez nerwy trzewne miedniczne wychodzące z segmentów S2�S4.