Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 1
czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,
Bartosz Józwik | wyloguj
Wiesława
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Atypowezakażeniaukładumoczowego
Atypical urinary tract infection
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
A common problemin a family physician's practice is the urinary tract infection. A
Kalendarz Zjazdów
urinary tract infection (UTI) begins in the urinary system so all anatomic defects or
obstruction in the urine flow as well as sexual activity can cause UTI. The infections
Esculap
are more common among women than men. It is estimated that 40-60%of women
suffer fromUTI at least once in their life.
Kontakt
UTI which are caused by atypical bacteria are often associated with sexual activity
and seemto be a serious problem. The recognition and treatment of UTI can prove
difficult since it is necessary to cure the sexual partner at the same time. Because of
the long-termtherapy many patients do not obey the recommendations and give up
the therapy before its end. Such actions lead to frequent recurrence of infection.
Tetracyclines (doxycycline) and macrolides are administeved as first choice drugs in
the treatment of UTI.
Słowakluczowe: atypowe infekcje układu moczowego, Chlamydia trachomatis,
nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, antybiotykoterapia.
Keywords: atypical UTI, Chlamydia trachomatis, non-gonorrhoeal urethritis,
antibioticotherapy.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko1,2, dr n. med. AgnieszkaMastalerz-
Migas1,2
1
Katedrai ZakładMedycyny Rodzinnej AMweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2
KatedraNaukKlinicznychInstytutuPielęgniarstwaPaństwowej Medycznej
Wyższej Szkoły Zawodowej wOpolu
Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Przez zakażenie układu moczowego (ZUM) należy rozumieć obecność drobnoustrojów w
drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego.
Infekcje te należą do jednych z najpowszechniejszych chorób, z jakimi zgłaszają się
pacjenci w każdymwieku. Stanowią drugą co do częstości przyczynę wizyt w
gabinecie lekarskim(po infekcjach górnych dróg oddechowych). Ocenia się, że ostre
infekcje układu moczowego są przyczyną około 6%porad wpraktyce lekarza
rodzinnego (15).
Analizując zapadalność na ZUMw różnych grupach wiekowych, można stwierdzić, że
do pierwszego roku życia infekcje te występują częściej u chłopców, prawdopodobnie z
uwagi na częstsze występowanie u nich wad układu moczowego, które sprzyjają
rozwojowi zakażenia (wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe). Po pierwszym
roku życia choroba ta jest znacznie częstsza u dziewcząt i kobiet. ZUMdotyka 1-3%
dziewczÄ…t w wieku szkolnym, a odsetek ten znacznie wzrasta w okresie podejmowania
współżycia seksualnego, tj. na ogół między 20. a 30. rokiem życia (7).
Kobiety, z uwagi na uwarunkowania anatomiczne (m.in. krótsza i szersza niż u
mężczyzn cewka moczowa, bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy), są
wysoce predysponowane do ZUM. Ocenia się, że wpopulacji żeńskiej między 2. a 50.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
rokiem życia zakażenia układu moczowego występują kilkadziesiąt (20-50) razy
częściej niż w populacji męskiej. U ponad 10%młodych, aktywnych seksualnie kobiet
zakażenie układu moczowego pojawia się przynajmniej raz w roku. Zapadalność
zaczyna wyrównywać się dopiero po 50. roku życia, kiedy to proces starzenia się
organizmu, spadek odporności, a także często występujący przerost gruczołu
krokowego sprawiają, że infekcje te pojawiają się u mężczyzn prawie tak samo często
jak u kobiet (7).
Etiologia zakażeń układu moczowego jest najczęściej bakteryjna, rzadziej wirusowa
bÄ…dz
grzybicza (zakażenie grzybami dotyczy osób z upośledzoną odpornością,
leczonych immunosupresyjnie, zakażonych wirusemHIV, a także chorych
zacewnikowanych). Najczęstszym "typowym" dla dróg moczowych patogenemjest
Escherichia coli, odpowiedzialna za ponad 80%zakażeń pozaszpitalnych dróg
moczowych (7).
Osobnymproblemem, zasługującymna szczególną uwagę, są atypoweinfekcje
układumoczowego, wywoływane przede wszystkich przez Chlamydia trachomatis,
rzadziej przez Mycoplasma pneumoniae oraz Ureaplasma urealyticum. SÄ… to infekcje
przenoszące się prawie wyłącznie na drodze kontaktówseksualnych, stąd rzadko
występujące wgrupach nieaktywnych seksualnie (13). Stwierdzenie infekcji Chlamydia
trachomatis u dziecka może rodzić podejrzenie wykorzystania seksualnego (11,12,16).
Do zakażenia może dojść również na basenie bądz
na skutek korzystania z tego
samego ręcznika, mydła lub gąbki, ale zdarza się to raczej rzadko (6).
Objawy kliniczne i rozpoznanie atypowych ZUM
Istotnym problememw wykrywaniu infekcji Chlamydia trachomatis jest ich często
bezobjawowy przebieg, trwający niekiedy wiele lat. Wpływa to niekorzystnie również
na transmisję zakażenia (15). Według danych brytyjskich ocenia się, że w tamtejszym
społeczeństwie zakażonych jest 3-5%kobiet aktywnych seksualnie, będących pod
opiekÄ… lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Brakuje danych na temat liczby
zakażeń u mężczyzn. Koszty spowodowane powikłaniami wynoszą w Wielkiej Brytanii
co najmniej 50 milionów funtów rocznie (9). WPolsce odsetek zakażonych ocenia się
na 1-2%populacji. Czynniki wpływające na rozpowszechnienie zakażeń atypowych
przedstawia tabela 1 (14).
Tabela 1. Czynniki wpływające na
rozpowszechnienie zakażeń atypowych
duża zakaz
ność patogenów
niewykrywalność wpodstawowymbadaniu
bakteriologicznymmoczu
niewielka dostępność metod diagnostycznych w
porównaniu ze standardowymbadaniemmoczu
często bezobjawowy przebieg
niska świadomość społeczna
Z uwagi na fakt, iż są to zakażenia przenoszone drogą płciową, główne czynniki ryzyka
tych schorzeń to (4,13):
płeć żeńska
wiek 20-30 lat (okres największej aktywności seksualnej)
stosowanie środków antykoncepcyjnych zmieniających pHpochwy (w tym
doustnych środków antykoncepcyjnych)
seks bez zabezpieczenia mechanicznego (prezerwatywa)
zmiana partnera seksualnego
promiskuityzm
predyspozycja genetyczna (większe ryzyko w przypadku obecności wnabłonku
pochwy antygenu HLA-A3)
klimakterium
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
Zakażenie Chlamydia trachomatis przebiega bezobjawowo w80%przypadkówu
kobiet oraz w 50%przypadkówu mężczyzn. Jako postać jawna klinicznie przebiegać
może pod postacią tzw. ostregozespołucewkowego, który charakteryzuje się
występowaniemobjawów dyzurycznych, leukocyturii (a nawet ropomoczu) przy
jednocześnie jałowymposiewie moczu, bądz
nieznamiennej bakteriurii. Ostry zespół
cewkowy jest kliniczną manifestacją zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych
(cewki moczowej). Zakażenie może jednak przenieść się na wyższe piętro układu
moczowego, doprowadzając do wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego, a nawet
odmiedniczkowego zapalenia nerek (15).
Wśród objawów klinicznych występujących u mężczyzn wymienić należy: wyciek z
cewki moczowej, ból przy mikcji, ból podczas stosunku. U kobiet mogą występować
upławy ropne, krwawienia międzymiesiączkowe (głównie po stosunkach płciowych), ból
wpodbrzuszu. Zakażenie może również powodować śluzowo-ropne zapalenie szyjki
macicy i (lub) krwawienie kontaktowe (15).
Zakażenia Chlamydia trachomatis są groz
ne z uwagi na duże ryzyko przejścia wformę
przewlekłą, co przy bezobjawowymprzebiegu sprawia, że zakażenie może tlić się
latami bez wdrożenia leczenia. Niestety, taka forma zakażenia jest bardzo niekorzystna
dla pacjenta, gdyż może prowadzić do wielu poważnych powikłań.
Najważniejsze z nich przedstawiono w tabeli 2. Dotkliwą konsekwencją tych schorzeń
może być bezpłodność zarówno żeńska, jak i męska (13,15).
Tabela 2. Najczęstszepowikłania zakażeń
chlamydiowych(15)
reaktywne zapalenie stawów(zespół Reitera)
zapalenie jąder i najądrzy u mężczyzn
zapalenie gruczołu krokowego
zapalenie narządówmiednicy mniejszej u kobiet
(PID, pelvic inflammatory disease)
zapalenie jajowodów
zakażenie okołoporodowe dziecka kobiety zakażonej
wczasie ciąży (zapalenie spojówek i/lub zapalenie
płuc u noworodka)
poronienie, poród przedwczesny
zapalenie spojówek
zapalenie okołowątrobowe (zespoł Fitz-Hugha i
Curtisa)
Diagnostyka zakażeń Chlamydia trachomatis
Pierwszym etapemdiagnostyki przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego jest
badanie ogólne moczu. Wprzypadku zakażeń florą atypową charakterystyczna jest
leukocyturia z niewielką liczbą bakterii. Wynik posiewu ilościowego i jakościowego nie
jest miarodajny, ponieważ patogeny te rosną tylko na specjalnych pożywkach. W
związku z tymwprzypadku tzw. jałowej leukocyturii (ponad 5 krwinek białych w polu
widzenia bez bakteriomoczu) czy też jałowego ropomoczu (zlepy leukocytarne wpw)
należy wykonać diagnostykę wkierunku zakażenia chlamydiowego. Wymaga to
zarówno specjalnego pobrania odpowiedniego materiału, jak i wykonania
specjalistycznej diagnostyki (15).
Wdiagnostyce zakażeń chlamydiowych notuje się znaczny postęp polegający na
udoskonalaniu metod, a także na określaniu roli poszczególnych metod wrozpoznaniu
zakażenia (1,2,3). Materiałemdo badań może być (13):
u mężczyzn:
wymaz z cewki moczowej
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
próbka moczu - najlepiej porannego lub przynajmniej po kilku godzinach od
ostatniej mikcji. Powinna to być próbka z tzw. pierwszego strumienia
nasienie
u kobiet:
wymaz z kanału szyjki macicy, pobrany jednoczasowo z wymazemz cewki
moczowej
badanie próbek moczu u kobiet nie jest zalecane - duża rozpiętość czułości
wyniku
Bardzo istotne jest przestrzeganie zasad pobierania i postępowania z materiałem,
ponieważ wpływa to na wynik badania. Materiał z cewki moczowej pobiera się
jednorazową wymazówką, z głębokości około 2 cmod ujścia zewnętrznego cewki, w
sposób umożliwiający zebranie komórek wyścielającego cewkę nabłonka przejściowego
(zeskrobiny).
Wymaz z szyjki macicy pobiera się z kanału szyjki, około 2 cmod ujścia. Przed
pobraniempróbki wskazane jest usunięcie nadmiaru śluzu i płynu wysiękowego.
Wymazówkę należy wprowadzić do kanału szyjki macicy i kilkakrotnie obrócić, by
zeskrobać komórki nabłonkowe (13).
Badania wykonywane w drugiej części cyklu miesiączkowego pozwalają wykryć
większą liczbę zakażeń (9).
Do wykrywania zakażeń Chlamydia trachomatis używane są następujące metody
diagnostyczne:
hodowla w komórkach McCoy'a
techniki immunofluorescencyjne
odczyny immunoenzymatyczne
badania serologiczne
techniki genetyczne
Metodahodowli wkomórkachMcCoy'a
Metoda ta polega na wykrywaniu ciałek wtrętowych Chlamydii w zakażonych
komórkach hodowli tkankowej. Badany materiał nanosi się na komórki McCoy'a i
inkubuje przez 72 godziny. Następnie barwi się go jodyną Jonesa i ogląda pod
mikroskopemposzukując wtrętówwewnątrzkomórkowych.
Metodę tę charakteryzuje duża swoistość, ale jest ona techniką kosztowną i
pracochłonną, wymaga też dużego doświadczenia od osób wykonujących to badanie.
Jest metodą z wyboru dla potwierdzenia wynikówinnych badań w kierunku chlamydii,
jest również stosowana w postępowaniach sądowo-lekarskich (5).
Techniki immunofluorescencyjne(IF)
IF to jedna z najczęściej stosowanych metod. Istotą jest zastosowanie przeciwciał
monoklonalnych znakowanych izotiocyjanianemfluoresceiny (ITCF). Celembadania
jest wykrycie fluoryzujących ciałek przy użyciu mikroskopu fluorescencyjnego.
Są to metody o dużej czułości, jeśli są wykonywane przez osoby o dużym
doświadczeniu. Mogą być używane wcelu potwierdzenia wynikówinnych badań. Mogą
być stosowane w badaniu każdego rodzaju materiału. Ich wadą jest duża
pracochłonność (5).
Odczynyimmunoenzymatyczne
Są to testy niedrogie i stosunkowo proste wwykonaniu, nadają się więc do dużej
liczby badań. Ich swoistość i czułość jest jednak mniejsza od wyżej wymienionych (3).
Istnieją również testy, które łączą wsobie obydwie metody: immunoenzymatyczną i
immunofluorescencyjną (np. test Vidas Chlamydia), stosowany głównie wdużych
laboratoriach szpitalnych. Jego czułość oceniana jest wysoko, porównywalnie z
hodowlÄ…. DodatkowÄ… zaletÄ… testu jest prostota wykonania (3).
Badania serologiczne
Polegają na wykrywaniu swoistych przeciwciał klas IgM, IgG i IgA wsurowicy krwi.
Ich wyniki zależą od rodzaju zastosowanej metody i często nie są miarodajne.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
Dodatnie wyniki mogą wynikać z wcześniej nabytej odporności, nie mogą więc być
wyznacznikiemaktywnego zakażenia lub kontaminacji pobranych próbek bakteriami o
wspólnych cechach antygenowych (2)
Techniki genetyczne
PolegajÄ… na wykrywaniu DNA i/lub RNA technikÄ… PCR (polimerase chain reaction), LCR
(ligaze chain reaction) lub technice hybrydyzacji.
Wykazują się bardzo dużą czułością i swoistością. Są bardzo kosztowne, ale w
przyszłości prawdopodobnie właśnie te badania będą stosowane powszechnie, także do
celówskriningowych (1).
Leczenie zakażeń Chlamydia trachomatis
Leczenie niepowikłanego zakażenia obejmuje stosowanie doksycykliny w dawce 100
mg 2 razy dziennie przez 7-10 dni lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie
przez 7-10 dni bÄ…dz
500 mg 2 razy dziennie przez 14 dni.
Jako alternatywę można zastosować:
azytromycynÄ™ wdawce 1g/dobÄ™ doustnie przez 3 kolejne dni
ofloksacynÄ™ 200 mg 2 razy dziennie lub 400 mg 1 raz dziennie przez 7-10 dni
lub
tetracyklinÄ™ 500mg 4 razy dziennie przez 7-10 dni
Azytromycyna powinna być zalecana chorym, co do których istnieje obawa, że nie
będą stosować się do zasad racjonalnej antybiotykoterapii, czyli nie przejdą pełnego
leczenia (wymaga ono od pacjenta dyscypliny: stosowania leku wodpowiedniej
dawce, we właściwych odstępach czasu, przez określoną liczbę dni, co może być dla
wielu pacjentówtrudne). Zamiast erytromycyny można zastosować inny makrolid:
roksytromycynę. Lek ten stosuje się 2 x na dobę i ma on mniej działań
niepożądanych.
Abyterapiabyłarzeczywiścieskuteczna, koniecznejest równoczesneleczenie
partneraseksualnego.
Powtórzenie badania wkierunku C. trachomatis zaraz po zakończeniu leczenia nie jest
uzasadnione. Wykonanie badania kontrolnego w celu potwierdzenia wyleczenia można
rozważyć dopiero po 3 tygodniach od zakończenia leczenia.
Wchlamydiozie powikłanej u kobiet stosujemy doksycyklinę 2 x 100 mg przez
minimum10-14 dni z metronidazolem3 x 200 mg lub 2 x 400 mg przez 7-10 dni.
Zamiast doksycykliny można zastosować ofloksacynę 2 x 400 mg przez 10-14 dni.
Niektórzy autorzy sugerują, aby każdy przypadek chlamydiozy u kobiet traktować jako
powikłany.
Wchlamydiozie powikłanej u mężczyzn stosuje się doksycyklinę 2 x 100 mg przez 14-
21 dni.
Wczasie terapii zaleca siÄ™ abstynencjÄ™ seksualnÄ… oraz leczenie partnera. Wskazane
jest picie dużej ilości płynów, aby zwiększyć diurezę (13,15).
Z obserwacji wynika, że wielu pacjentówma trudności z doprowadzeniemterapii do
końca. Często leczenie jest przerywane wtrakcie, ponieważ objawy są skąpe i ustępują
szybko po rozpoczęciu leczenia (lub nie ma ich wcale) i w związku z tympacjent nie
ma motywacji do leczenia. StÄ…d niezwykle istotna jest rozmowa z pacjentem na temat
specyfiki tej choroby, sposobów jej przenoszenia (ryzyko dla partnera seksualnego),
możliwych konsekwencji przewlekłego, nie wyleczonego zakażenia (m.in. bezpłodność).
Bardzo ważnymproblememw terapii zakażeń układu moczowego florą atypową są
częste nawroty infekcji. Według różnych autorów, dotykają one 26-39%chorych (7).
Biorąc ten fakt pod uwagę, należy położyć tymwiększy nacisk na edukację pacjenta i
przestrzeganie zaleceń.
Piśmiennictwo:
1. Choroszy-Król I., Ruczkowska J., Kowal A. i wsp.: Wykrywanie Chlamydia
trachomatis w próbkach moczu za pomocą ligazowej reakcji łańcuchowej
(LCR). Adv. Clin.Exp. Med. 2000, 3: 245-250.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
2. Choroszy-Król I., Ruczkowska J., Kowal J.: Oznaczanie przeciwciał anty-
Chlamydia pneumoniae klasy IgM, IgG i IgA wsurowicy metodÄ…
immunoenzymatycznÄ… ELISA. Adv. Clin. Exp. Med. 1999, 4: 337-342.
3. Choroszy-Król I., Ruczkowska J., Teryks-Wołyniec D.: Vidas Chlamydia test vs
Chlamyset wdiagnostyce zakażeń Chlamydia trachomatis. Diagn. Lab. 1997,
1: 111-117.
4. Choroszy-Król I., Ruczkowska J.: Screening for Chlamydia trachomatis (Ct); are
the epidemiological date reliable? (w:) International Congress of Sexually
Transmitted Diseases. Seville (Spain), 19-22 October 1997. Programand
abstracts; poz.P790
5. Choroszy-Król I., Ruczkowska-Struzik J., Banasik B.: Chlamydia trachomatis w
wymazach z cewki moczowej i szyjki macicy pobranych od chorych z
zapaleniemstawów. Reumatol. 2001, 2: 132-139.
6. Darville T.: Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children.
Semin. Pediatr. Infect .Dis. 2005, 4: 235-44.
7. Duława T.: Zakażenia układu moczowego. (w:) Nefrologia. (red.) Książek A.,
Rutkowski B. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 302-320.
8. Goluda M., Elias M., Choroszy-Król I. i wsp.: Chlamydia trachomatis w kanale
szyjki macicy i w zatoce Douglasa u niepłodnych kobiet. Ginekol. Pol. 1998,
12: 1153-1156.
9. Horner P.J., Owen Caul E.: AGUM/MSSVD clinical effectiveness guideline for
the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. http://
www.agum.org.uk/guidelines.htm
10. Ruczkowska J., Choroszy-Król I..: Wpływsposobu pobierania materiału do
badań w kierunku Chlamydia trachomatis na wyniki odczynu
immunofluorescencji bezpośredniej. Diagn. Lab. 1997, 4: 529-534.
11. Serwin A.B., Dziuzycka M., Mysliwiec H. i wsp.: Infekcje przenoszone droga
płciową u dzieci wykorzystanych seksualnie. Med. Wieku Rozwoj. 2003, 7(3
Suppl 1): 359-68.
12. Simmons K.J., Hicks D.J.: Child sexual abuse examination: is there a need for
routine screening for N gonorrhoeae and C trachomatis? J. Pediatr. Adolesc.
Gynecol. 2005, 5: 343-5.
13. Steciwko A., Lubos K., Murawa A.: Chlamydia trachomatis - epidemiologia,
przegląd chorób, diagnostyka i leczenie. Pol. Med. Rodz. 2000, 4: 495-502.
14. Steciwko A., Pirogowicz I., Kurpas D. i wsp.: The estimation of changes
frequency in urine analyses comparing to Chlamydia trachomatis infections in
patients of family doctors' practices. Am. J. Nephrol. 2004, 24 :104.
15. Steciwko A., Pirogowicz I., Mastalerz-Migas A.: Chlamydia trachomatis -
znaczenie w klinice infekcji dróg moczowych. Pol. Med. Rodz. 2002, 2: 251-
254.
16. Wilkowska-Trojniel M., Ostaszewska-Puchalska I., Zdrodowska-StefanowB.:
Zakażenia Chlamydia trachomatis u dzieci. Med. Wieku Rozwoj. 2005, 1: 71-
81.
Autor: Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz-Migas
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 86-89
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2488&edition=129 2007-06-07 16:16:23