Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu


Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu
Raport US Public Health Service
wg M.C. Fiore, W.C Bailey, S.J. Cohen, S. Faith Dorfman, M.G. Goldstein, E.R. Gritz, R.B. Heyman, C. Roberto Jaén, T.E. Kottke,
H.A. Lando, R.E. Mecklenburg, P. Dolan-Mullen, L.M. Nett, L. Robinson, M.L. Stitzer, A.C. Tommasello, L. Villejo, M.E. Wewers,
T. Baker, B.J. Fox, V. Hasselblad
Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline
Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000
(http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf)
Wytyczne leczenia uzaleznienia od tytoniu skrót C  uzgodniona opinia ekspertów, gdy nie prze-
(Od Redakcji: ponizszy artykuł stanowi
blisko 200-stronicowego dokumentu) prowadzono odpowiednich badan z randomizacja
dotyczacych danego zagadnienia; zarezerwowane
dla waznych sytuacji klinicznych.
Przedstawione wytyczne leczenia uzaleznienia
Jezeli na okreslony temat nie znaleziono sto-
od tytoniu sa efektem współpracy amerykanskiego
sownych danych albo dostepne dane były mało
rzadu i niedochodowych instytucji pozarzadowych:
przekonujace lub niejednoznaczne, autorzy odste-
Agency for Healthcare Research and Quality, Cen-
powali od sformułowania zalecen. Nalezy pamie-
ters for Disease Control and Prevention, National
tac, ze brak zalecenia odnosnie do okreslonej meto-
Cancer Institute, National Heart, Lung, and Blood
dy leczenia nie oznacza, iz jest ona nieskuteczna;
Institute, National Institute on Drug Abuse, Ro-
swiadczy jedynie o tym, ze jej skutecznosc nie zo-
bert Wood Johnson Foundation oraz University of
stała dowiedziona.
Wisconsin Medical School s Center for Tobacco Re-
Autorzy postanowili zasadniczo nie porówny-
search and Intervention.
wac skutecznosci poszczególnych metod stosowa-
Opracowujac te wytyczne, autorzy posługiwali
nych w odzwyczajaniu od palenia tytoniu. Uznali
sie metodologia oparta na dowodach naukowych.
bowiem, ze wybór okreslonej metody lub strategii
Przeanalizowali blisko 6000 publikacji z lat 1975
postepowania zalezy od róznych czynników, takich
1999 dotyczacych wykrywania i leczenia uzalez-
jak: preferencje pacjenta, czas jaki mozna poswie-
nienia od tytoniu i przeprowadzili ponad 50 meta-
cic pacjentowi, kwalifikacje osoby prowadzacej lecze-
analiz. Wstepna wersje dokumentu poddano szero-
nie czy koszty. W wielu przypadkach wiarygodne
kim konsultacjom. Otrzymano uwagi od 70 zewne-
porównania róznych metod terapeutycznych były
trznych recenzentów.
niemozliwe z powodu braku odpowiednich danych.
Kazdemu sformułowanemu zaleceniu przydzie-
lano kategorie A, B lub C, zaleznie od wiarygodno-
sci danych, na których zostało oparte. Kategorie
Wytyczne
wiarygodnosci danych zdefiniowano nastepujaco:
A  spójne i jednoznaczne wyniki licznych prawi-
Ustalenie, czy pacjent pali tyton (papierosy, ale
dłowo zaplanowanych badan klinicznych z randomi-
takze cygara lub fajke) lub uzywa go w innej posta-
zacja, bezposrednio dotyczacych tresci zalecenia;
ci (np. zuje), w jakim stopniu jest uzalezniony i czy
B  wyniki niektórych badan klinicznych z ran- chce podjac próbe zerwania z nałogiem  pozwala
domizacja przemawiaja za słusznoscia zalecenia, wdrozyc odpowiednie postepowanie. Mozliwe sa
ale ich jakosc nie jest optymalna (np. przeprowa- 4 sytuacje (rys.):
dzono niewiele badan klinicznych z randomizacja, 1) pacjent pali, ale jest zdecydowany podjac pró-
wyniki przeprowadzonych badan sa czesciowo roz- be zaprzestania palenia;
biezne lub badania te nie dotyczyły bezposrednio 2) pacjent pali i nie chce przestac palic;
tresci zalecenia); 3) pacjent palił w przeszłosci, ale obecnie nie pali;
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 87
Rys. Schemat postępowania mającego na celu zaprzestanie palenia tytoniu
4) pacjent nigdy regularnie nie palił. Nakłaniaj do zaprzestania palenia
W pierwszych trzech wskazana jest interwen- Kazdego palacza nakłaniaj do zaprzestania pa-
cja, w czwartej mozna tylko pogratulowac pacjen- lenia w sposób
towi, ze nie pali i zachecic do dalszego niepalenia.  jasny: np.  Uwazam, ze całkowite rzucenie pa-
lenia papierosów jest dla Pana bardzo wazne
i moge w tym pomóc.  Ograniczenie liczby wy-
Pacjent, który chce przestać palić
palanych papierosów wtedy, gdy jest Pan chory,
nie wystarczy.
Opracowano 5 głównych zasad postepowania
 zdecydowany: np.  Jako Pani lekarz chce, by
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Aby je
Pani wiedziała, ze rzucenie palenia jest najwaz-
wcielic w czyn, potrzeba nie wiecej niz 3 minut bez-
niejsza rzecza, jaka moze Pani zrobic dla zacho-
posredniego kontaktu lekarza z pacjentem.
wania własnego zdrowia teraz i w przyszłosci.
Moge Pania zapewnic, ze bede Pani w tym po-
Piec głównych zasad postepowania w ra-
magał.
mach podstawowej opieki zdrowotnej
 zindywidualizowany: Przedstaw nałóg palenia
papierosów w powiazaniu z obecnym stanem
Zapytaj, czy pacjent pali papierosy (lub
zdrowia lub choroba pacjenta, ponoszonymi
uzywa tytoniu w innej formie, np. pali cygara
przez niego społecznymi i ekonomicznymi ko-
lub fajke, zuje tyton  przyp. red.)
sztami nałogu, stopniem motywacji i gotowosci
Kazdego pacjenta w czasie kazdej wizyty pytaj
do zaprzestania palenia oraz wpływem palenia
o palenie papierosów (nie jest to konieczne w przy-
na zdrowie dzieci i innych domowników.
padku dorosłej osoby, która nigdy nie paliła lub nie
Ocen, czy pacjent chce podjac próbe za-
pali od wielu lat), a uzyskane informacje notuj
przestania palenia
w jego dokumentacji, obok podstawowych parame-
Ustal, czy pacjent jest w tej chwili (np. w ciagu
trów czynnosci zyciowych (cisnienia krwi, tetna,
nastepnych 30 dni) zdecydowany podjac próbe za-
masy ciała, temperatury i czestosci oddechów) lub
przestania palenia i
w formie naklejki na karcie pacjenta; mozna tez do  jesli chce podjac szybka próbe  udziel odpo-
tego celu wykorzystac program komputerowy. wiedniej porady,
88 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
 jesli pacjent chce uczestniczyc w intensywnym 3. Zapewnij wsparcie ze strony personelu medy-
programie odzwyczajania od palenia  podejmij cznego bioracego udział w procesie leczenia.
realizacje lub zapewnij pacjentowi dostep do ta- 4. Pomóz uzyskac wsparcie ze strony osób z oto-
kiego programu, czenia pacjenta.
 jesli pacjent jednoznacznie oswiadcza, ze nie za-  Poradz pacjentowi, by poprosił współmałzonka,
mierza teraz podejmowac próby zaprzestania znajomych i kolegów w miejscu pracy, aby po-
palenia  podejmij działania majace zwiekszyc mogli mu wytrwac bez palenia papierosów.
jego motywacje,
5. Zachec pacjenta do skorzystania z leczenia
 jesli pacjent nalezy do szczególnej grupy (np. farmakologicznego (z wyjatkiem osób, u których
młodziez, kobieta w ciazy)  udziel dodatko- wystepuja szczególne okolicznosci).
wych informacji (p. s. 98)  Zalecaj leki uznane w tych wytycznych za sku-
Pomagaj pacjentowi zaprzestac palenia teczne (tab.). Wyjasnij, dlaczego leki te zwiek-
Pomagaj pacjentowi, który chce zaprzestac pa- szaja prawdopodobienstwo trwałego zaprzesta-
lenia papierosów, udzielajac odpowiednich porad nia palenia i w jaki sposób zmniejszaja nasile-
i zlecajac leczenie farmakologiczne. nie objawów zespołu odstawienia nikotyny.
1. Pomóz pacjentowi w ułozeniu planu odzwy- 6. Udostepnij dodatkowe materiały informacyj-
czajania od palenia. Pacjent powinien: ne (powinny byc dostepne w kazdym gabinecie le-
 ustalic konkretny dzien całkowitego zaprzesta- karskim).
nia palenia papierosów, najlepiej w najbliz- Ustal termin wizyty kontrolnej
szych 2 tygodniach,  Termin pierwszej wizyty kontrolnej najlepiej
ustalic na pierwszy tydzien od przyjetej daty
 powiedziec rodzinie, znajomym i kolegom z pracy
całkowitego zaprzestania palenia. Druga wizy-
o swojej decyzji zaprzestania palenia papiero-
ta powinna sie odbyc w ciagu nastepnego mie-
sów oraz poprosic ich o zrozumienie i wsparcie,
siaca, a kolejne  w zaleznosci od potrzeb.
 przygotowac sie na trudnosci w powstrzymywa-
niu sie od palenia, szczególnie w ciagu pierw-  Pogratuluj pacjentowi wytrwałosci w niepale-
niu papierosów. Jesli pacjent palił papierosy,
szych kilku tygodni, m.in. na wystapienie obja-
dowiedz sie, w jakich okolicznosciach do tego
wów zespołu odstawienia nikotyny,
doszło i spróbuj przywrócic jego determinacje
 usunac ze swojego otoczenia wyroby tytoniowe;
w całkowitym zerwaniu z nałogiem. Przypo-
starac sie unikac palenia w miejscach, gdzie
mnij pacjentowi, ze epizod powrotu do palenia
zwykle spedza duzo czasu (np. praca, dom, samo-
moze byc pouczajacy na przyszłosc. Ustal, jakie
chód), zanim całkowicie zaprzestanie palenia.
trudnosci pojawiły sie do tej pory, i spróbuj
2. Udziel praktycznych wskazówek (nauka pra-
przewidziec problemy, które moga sie pojawic
ktycznych umiejetnosci i sposobów radzenia sobie
w najblizszej przyszłosci. Ocen wyniki leczenia
z problemami).
farmakologicznego i zwiazane z nim trudnosci.
 Podstawowe znaczenie ma całkowita abstynen-
Rozwaz rozpoczecie bardziej intensywnej tera-
cja od palenia. Niedopuszczalne jest nawet jed-
pii lub skieruj pacjenta na takie leczenie.
no zaciagniecie sie dymem z papierosa.
 Ustal, jakie czynniki sprzyjały powstrzymywa-
niu sie pacjenta od palenia papierosów w czasie
Pacjent, który nie chce przestać palić
poprzednich prób zerwania z nałogiem, a jakie
utrudniały. Kazdego palacza tytoniu nalezy próbowac prze-
 Omówic z pacjentem, jakie czynniki moga spo- konac o koniecznosci zaprzestania palenia papiero-
wodowac powrót do palenia papierosów i w jaki sów. Nastepnie nalezy ustalic, czy pacjent jest zdecy-
sposób moze sie im skutecznie przeciwstawic. dowany podjac próbe zerwania z nałogiem. Jesli nie
jest jeszcze gotów do podjecia takiej próby, wymaga
 Nalezy zachecic pacjenta do ograniczenia lub
działan majacych zwiekszyc jego motywacje.
zaprzestania spozywania alkoholu, poniewaz
alkohol zwieksza ryzyko powrotu do palenia pa-
pierosów. Zwiekszanie motywacji do zaprzestania
 Zaprzestanie palenia papierosów jest trudniej- palenia tytoniu
sze, jezeli pacjent nie jest jedynym palaczem
wsród domowników. Pacjent powinien zachecic Znaczenie zaprzestania palenia dla pa-
pozostałych palacych domowników do podjecia cjenta
próby zaprzestania palenia razem z nim lub po- Zachec pacjenta do okreslenia w jak najbardziej
prosic ich o niepalenie w jego obecnosci. precyzyjny sposób, dlaczego zaprzestanie palenia
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 89
TABELA
90 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
TABELA c.d.
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 91
TABELA c.d.
92 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
jest dla niego istotne. Najsilniejsza motywacje do  wieksza sprawnosc fizyczna,
zaprzestania palenia wzbudzaja te argumenty,  wolniejsze starzenie sie skóry i opóznienie po-
które bezposrednio odnosza sie do stanu zdrowia wstawania zmarszczek.
pacjenta, jego rodziny lub innych osób (np. dzieci Trudnosci
w domu), problemów zdrowotnych, wieku, płci,
Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie trud-
wczesniejszych prób zaprzestania palenia, indywi- nosci, które moga byc przeszkoda w zerwaniu z na-
dualnych trudnosci uniemozliwiajace abstynencje
Å‚ogiem palenia, i ustalic, jakie metody leczenia
itp.
(nauczenie rozwiazywania problemów, farmakote-
Zagrozenia
rapia) moga im przeciwdziałac. Do najczestszych
Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie nieko- trudnosci naleza:
rzystnych skutków palenia papierosów. Mozna  objawy zespołu odstawienia nikotyny,
podpowiedziec i uwypuklic te nastepstwa, które sa  obawa przed niepowodzeniem,
najistotniejsze dla danego pacjenta, a takze pod-  przyrost masy ciała,
kreslic fakt, ze nie chroni przed nimi palenie pa-
 brak wsparcia,
pierosów o małej zawartosci ciał smołowatych lub
 depresja,
nikotyny czy uzywanie tytoniu w innej postaci (np.
 czerpanie przyjemnosci z palenia tytoniu.
tyton do zucia, cygara, fajka). Przykładowe zagro-
Powtarzanie
zenia:
Działania majace zwiekszyc motywacje do za-
 ostre: dusznosc, zaostrzenie astmy, szkodliwy
przestania palenia tytoniu nalezy powtarzac za
wpływ na płód, impotencja, bezpłodnosc, zwiek-
kazdym razem, kiedy niezdecydowany pacjent od-
szenie stezenia tlenku wegla w surowicy
wiedza gabinet lekarski. Palaczy, których poprzed-
 przewlekłe: zawał serca lub udar mózgu, rak
nie próby zaprzestania palenia sie nie powiodły,
płuca i innych narzadów (krtani, jamy ustnej,
nalezy przekonywac, ze wiekszosc ludzi wiele razy
gardła, przełyku, trzustki, pecherza moczowe-
próbuje zerwac z nałogiem, zanim uda im sie to
go, szyjki macicy), przewlekła obturacyjna cho-
zrobic skutecznie.
roba płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli i roze-
dma), trwała niesprawnosc i koniecznosc opieki
Wytyczne farmakoterapii pomagajÄ…cej
 srodowiskowe: zwiekszone ryzyko raka płuca
zaprzestać palenia tytoniu
i choroby serca u współmałzonka; dzieci pala-
czy tytoniu czesciej pala papierosy; u dzieci ma-
U kogo powinno sie stosowac leczenie far-
tek palacych papierosy czesciej sie stwierdza
makologiczne pomagajace zaprzestac pa-
mała mase urodzeniowa, zespół nagłego zgonu
lenia?
niemowlat, astme, zapalenie ucha srodkowego
U wszystkich palaczy usiłujacych zerwac z na-
i zakazenia dróg oddechowych.
łogiem, z wyjatkiem osób, u których wystepuja
Korzysci
szczególne okolicznosci. Decyzje o zastosowaniu le-
Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie korzy-
czenia farmakologicznego nalezy rozwazyc szcze-
sci z zaprzestania palenia papierosów. Mozna pod-
gólnie starannie u: a) osób, u których wystepuja
powiedziec i uwypuklic te korzysci, które sa naj-
medyczne przeciwwskazania do takiego leczenia,
istotniejsze dla danego pacjenta. Przykładowe ko-
b) osób palacych mniej niz 10 papierosów dziennie,
rzysci to:
c) kobiet w ciazy lub karmiacych piersia oraz
 poprawa ogólnego stanu zdrowia,
d) młodziezy.
 poprawa czucia smaku potraw,
Jakie leki pierwszego wyboru zaleca sie
 poprawa zmysłu zapachu,
w tych wytycznych?
 oszczednosc pieniedzy,
Zaleca sie preparaty dopuszczone do stosowa-
 lepsza samoocena,
nia przez FDA (amerykanski Urzad ds. Zywnosci
 dom, samochód, ubranie, oddech nie smierdza
i Leków  przyp. red.): bupropion SR, gume do zu-
dymem tytoniowym,
cia zawierajaca nikotyne, inhalator nikotyny, roz-
 mozna przestac sie martwic koniecznoscia rzu- pylacz do nosa zawierajacy nikotyne oraz plaster
cenia palenia,
z nikotyna.
 dobry przykład dla dzieci,
Jakie czynniki powinno sie brac pod uwa-
 zdrowsze dzieci, ge przy wyborze jednego z ww. leków?
 nie trzeba sie martwic, ze naraza sie innych na Z powodu braku wystarczajacych danych, które
dym papierosowy, pozwoliłyby uszeregowac wymienione leki pod
 lepsze samopoczucie fizyczne, wzgledem najwiekszej skutecznosci i najmniej-
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 93
94 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
szych działan niepozadanych, wybór leku musi sie które skutecznie zaprzestaja palenia, uzywa pre-
opierac na takich czynnikach, jak: doswiadczenie paratów nikotynowych (guma do zucia, rozpylacz
lekarza w stosowania danego preparatu, przeciw- do nosa, inhalator) bez ograniczen. Nie ma da-
wskazania do stosowaniu u okreslonej grupy cho- nych swiadczacych, ze długotrwałe stosowanie
rych, preferencje pacjenta, efekty wczesniejszej te- tych leków stwarza ryzyko dla zdrowia. Ponadto
rapii danym lekiem u pacjenta oraz indywidualne bupropion SR został dopuszczony przez FDA do sto-
cechy pacjenta (np. depresja w wywiadzie, obawy sowania przez dłuzszy czas w leczeniu podtrzymu-
o przytycie). jacym.
Czy mozna stosowac leczenie farmakologi- Czy mozna łaczyc rózne leki stosowane
czne u osób palacych stosunkowo niewiele w leczeniu uzaleznienia od tytoniu?
(np. 10 15 papierosów dziennie)?
Tak. Istnieja dane wskazujace na to, ze jedno-
Zlecajac leczenie farmakologiczne osobie, która czesne stosowanie plastrów z nikotyna i gumy do
pali stosunkowo niewiele, nalezy rozwazyc zmniej- zucia lub rozpylacza do nosa zawierajacych nikoty-
szenie dawki zastepczego leku nikotynowego pierw- ne zwieksza szanse uzyskania trwałej abstynencji
szego wyboru. Nie ma potrzeby zmiany dawkowa- w porównaniu ze stosowaniem tylko jednego ro-
nia bupropionu SR. dzaju preparatu nikotynowego.
Jakie leki drugiego wyboru zaleca sie
w tych wytycznych?
Zalecenia
Klonidyne i nortryptyline.
Kiedy nalezy zastosowac lek drugiego wy-
boru w leczeniu uzaleznienia od tytoniu?
Wykrywanie i ocena palaczy tytoniu
Zastosowanie leku drugiego wyboru mozna roz-
wazyc u pacjentów, którzy ze wzgledu na przeciw- Przesiewowe metody wykrywania palaczy
wskazania nie moga przyjmowac leków pierwszego tytoniu
wyboru, oraz u osób, u których leki pierwszego wy- Kazdego pacjenta nalezy zapytac, czy pali tyton
boru okazały sie skuteczne. W czasie stosowania
(papierosy, cygara lub fajke  przyp. red.) i w ja-
leków drugiego wyboru nalezy uwaznie obserwo-
kiej ilosci, a informacje te nalezy regularnie od-
wac pacjentów pod katem działan niepozadanych.
notowywac w dokumentacji pacjenta. Wyniki
Jakie leki mozna zastosowac u pacjentów, badan wskazuja, ze takie postepowanie znacza-
którzy szczególnie sie niepokoja, ze przy- co zwieksza czestosc interwencji podejmowa-
tyja? nych przez lekarzy. (wiarygodnosc danych  A)
Bupropion SR i preparaty zawierajace nikoty- Do systematycznej oceny, dokumentacji i dzia-
ne, szczególnie guma do zucia, opózniaja przyrost łan majacych na celu zwalczanie nałogu palenia
masy ciała, chociaz nie zapobiegaja przytyciu. tytoniu niezbedne jest wdrozenie w przychodni
Czy któres z leków pomagajacych zaprze- lub gabinecie programu przesiewowego, polega-
stac palenia sa szczególnie polecane u pa- jacego na uwzglednieniu informacji na temat
cjentów z depresja w wywiadach? palenia tytoniu (ew. uzywania tytoniu w innej
formie, np. zucia  przyp. red.) na karcie, na
W tej grupie pacjentów skuteczne sa bupropion
SR i nortryptylina. której odnotowuje sie podstawowe parametry
czynnosci zyciowych, lub w innej formie, na
Czy u pacjentów z chorobami układu ser-
przykład programu komputerowego lub naklejki
cowo-naczyniowego w wywiadach nalezy
na kartach pacjentów. (wiarygodnosc danych  B)
unikac stosowania preparatów zawieraja-
cych nikotyne?
Ocena szczegółowa
Nie. Bezpieczne sa szczególnie plastry z nikoty-
na, potwierdzono bowiem, ze nie wywołuja niepo- Po ustaleniu, ze pacjent jest palaczem tytoniu,
zadanych objawów ze strony układu sercowo-na- i pouczeniu go, ze powinien zaprzestac palenia,
czyniowego. nalezy ocenic, czy jest teraz gotów podjac próbe
zerwania z nałogiem. (wiarygodnosc danych  C)
Czy leczenie farmakologiczne uzaleznie-
nia od tytoniu mozna prowadzic przez  Jezeli pacjent chce podjac próbe zaprzestania
długi czas (np. 6 miesiecy lub dłuzej)? palenia, nalezy rozpoczac działania uznane za
skuteczne.
Tak. Takie postepowanie moze byc skuteczne
u palaczy, którzy skarza sie na objawy zespołu od-  Jezeli pacjent nie chce teraz zaprzestac palenia,
stawienia w czasie leczenia farmakologicznego lub nalezy podjac działania majace zwiekszyc jego
sami prosza o długotrwałe leczenie. Czesc osób, motywacje.
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 95
Poniewaz leczenie uzaleznienia od tytoniu jest Terapia prowadzona przez rózne osoby z perso-
skuteczne, nalezy je wdrozyc, nawet jezeli nelu medycznego jest skuteczniejsza niz prowa-
szczegółowa ocena pacjenta nie została przepro-
dzona przez osoby jednej specjalnosci (np. tylko
wadzona. (wiarygodnosc danych  A)
przez lekarzy). Jezeli jest to mozliwe, w lecze-
niu uzaleznienia od tytoniu powinni wiec ucze-
stniczyc przedstawiciele wiecej niz jednej spe-
Struktura i intensywność leczenia
cjalnosci. (wiarygodnosc zalecen typu C)
Nakłanianie do zaprzestania palenia tyto-
Formy terapii psychospołecznej
niu
W działaniach pomagajacych zaprzestac pale-
Wszyscy lekarze powinni stanowczo nakłaniac
nia tytoniu nalezy wykorzystywac skuteczne
kazdego palacza tytoniu do zaprzestania pale-
nia, wyniki badan wskazuja bowiem, ze takie formy terapii psychospołecznej, takie jak porad-
postepowanie zwieksza szanse trwałej absty- nictwo przez telefon oraz poradnictwo grupowe
nencji. (wiarygodnosc danych  A) i indywidualne. (wiarygodnosc danych  A)
Wszystkie osoby personelu medycznego niebe- Wskazane jest wykorzystywanie róznych form
dace lekarzami (szczególnie pielegniarki  wspomagania w zaprzestaniu palenia tytoniu,
przyp. konsultanta) powinny stanowczo nakła-
poniewaz takie postepowanie zwieksza czestosc
niac kazdego palacza tytoniu do zaprzestania
trwałych abstynencji. (wiarygodnosc danych  A)
palenia. Chociaz nie oceniano niezaleznie efe-
któw takiego postepowania, uzasadnione jest
Ocena pacjenta i działania podejmowane
przypuszczenie, ze mozna w ten sposób sku-
w czasie wizyt kontrolnych
tecznie zwiekszyc czestosc trwałych abstynen-
Wszyscy pacjenci poddawani interwencjom ma-
cji. (wiarygodnosc danych  B)
jacym na celu zaprzestanie palenia tytoniu po-
winni byc oceniani pod katem abstynencji po
Intensywnosc działan
zakonczeniu leczenia i w czasie nastepnych wi-
Poradnictwo trwajace nawet krócej niz 3 minuty
zyt kontrolnych. 1) Pacjenci, którzy zaprzestali
zwieksza czestosc trwałych abstynencji. Nalezy
palenia tytoniu, wymagaja terapii zapobiegaja-
wiec przynajmniej tyle czasu poswiecic kazde-
cej powrotom do nałogu. 2) Pacjenci, którzy po-
mu palaczowi, niezaleznie od tego czy zostanie
wrócili do palenia tytoniu, wymagaja oceny ma-
skierowany na leczenie intensywne. (wiarygod-
jacej ustalic, czy sa zdecydowani podjac kolejna
nosc danych  A)
próbe zaprzestania palenia. (wiarygodnosc da-
Istnieje silna zaleznosc miedzy czasem bezpo-
nych  C)
sredniego kontaktu z pacjentem poswieconym
 Jezeli pacjent chce podjac kolejna próbe zaprze-
na poradnictwo a skutecznoscia interwencji.
stania palenia, nalezy mu zapewnic odpowied-
Jesli tylko jest to mozliwe, nalezy przeznaczac
nia pomoc.
na poradnictwo wiecej czasu. (wiarygodnosc da-
 Jezeli pacjent nie chce podjac kolejnej próby za-
nych  A)
przestania palenia, nalezy podjac działania ma-
Szczególnie skuteczne w osiaganiu trwałej abs-
jace zwiekszyc jego motywacje.
tynencji jest bezposrednie poradnictwo w czasie
co najmniej 4 spotkan z pacjentem. Jesli jest to
mozliwe, lekarz powinien dazyc do spotkania Składowe terapii
sie co najmniej 4 razy z pacjentem podejmuja-
Formy poradnictwa i metod behawioral-
cym próbe zaprzestania palenia tytoniu. (wiary-
nych
godnosc danych  A)
Trojakiego rodzaju poradnictwo i metody beha-
wioralne zwiekszaja czestosc trwałych absty-
Personel medyczny zaangazowany w le-
nencji: 1) praktyczne wskazówki dla palaczy
czenie uzaleznienia od tytoniu
(umiejetnosc rozwiazywania problemów); 2) za-
Udział róznych osób z personelu medycznego
pewnienie wsparcia ze strony personelu medy-
(tj. lekarza, pielegniarki, psychologa, stomatolo-
cznego bioracego udział w procesie leczenia;
ga itd.  przyp. red.) w leczeniu uzaleznienia od
3) pomoc w uzyskaniu wsparcia ze strony osób
tytoniu zwieksza czestosc trwałych abstynencji.
z otoczenia pacjenta. Działania te powinny sta-
Cały personel medyczny powinien wiec uczest-
niczyc w działaniach pomagajacych w zaprze- nowic składowa leczenia uzaleznienia od tyto-
staniu palenia. (wiarygodnosc danych  A) niu. (wiarygodnosc danych  B)
96 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
Działania wywołujace niechec do palenia tyto- palenia tytoniu, który mozna polecac pacjen-
niu (szybkie palenie, szybkie zaciaganie sie dy- tom. (wiarygodnosc danych  A)
mem itp.) zwiekszaja czestosc trwałych absty-
Zalecenia dotyczace poszczególnych ro-
nencji i moga byc stosowane u pacjentów, któ-
dzajów farmakoterapii  leki drugiego wy-
rzy chcieliby skorzystac z takiej formy terapii
boru
lub u których inne sposoby leczenia okazały sie
Wymienione ponizej w porzadku alfabetycznym
nieskuteczne. (wiarygodnosc danych  B)
leki drugiego wyboru maja potwierdzona skutecz-
Leczenie farmakologiczne nosc w leczeniu uzaleznienia od tytoniu, ale odgry-
Wszystkich pacjentów pragnacych zaprzestac waja mniejsza role niz leki pierwszego wyboru, po-
palenia tytoniu nalezy zachecac do skorzysta- niewaz FDA nie dopuscił ich do stosowania u pa-
nia ze skutecznych metod wspomagajacego le- cjentów z takim rozpoznaniem lub ze wzgledu na
czenia farmakologicznego, z wyjatkiem osób, wieksze działania niepozadane. Zastosowanie leku
u których wystepuja szczególne okolicznosci drugiego wyboru nalezy rozwazyc wówczas, gdy le-
(p. dalej). (wiarygodnosc danych  A) ki pierwszego wyboru okazały sie nieskuteczne lub
Długotrwała farmakoterapie ułatwiajaca za- gdy przynajmniej rozwazono ich zastosowanie.
przestanie palenia tytoniu powinno sie brac pod Klonidyna jest skutecznym lekiem ułatwiaja-
uwage jako metode zmniejszania ryzyka powro- cym zaprzestanie palenia tytoniu. Moze byc sto-
tu do palenia. (wiarygodnosc danych  C) sowana pod nadzorem lekarza jako lek drugie-
go wyboru w leczeniu uzaleznienia od tytoniu.
Zalecenia dotyczace poszczególnych ro- (wiarygodnosc danych  A)
dzajów farmakoterapii  leki pierwszego wy- Nortryptylina jest skutecznym lekiem ułatwia-
boru jacym zaprzestanie palenia tytoniu. Moze byc
Wymienione ponizej w porzadku alfabetycznym
stosowana pod nadzorem lekarza jako lek dru-
leki pierwszego wyboru okazały sie bezpieczne
giego wyboru w leczeniu uzaleznienia od tyto-
i skuteczne w leczeniu uzaleznienia od tytoniu, i zo- niu. (wiarygodnosc danych  B)
stały dopuszczone przez amerykanski Urzad ds.
Zywnosci i Leków (FDA) do stosowania u pacjen- Skojarzone leczenie zastepcze nikotyna
tów z takim rozpoznaniem. Skojarzone leczenie zastepcze nikotyna prowa-
Bupropion SR (preparat o przedłuzonym uwal- dzone za pomoca plastrów zawierajacych niko-
nianiu) jest skutecznym lekiem ułatwiajacym tyne i preparatu pozwalajacego na samodzielne
zaprzestanie palenia tytoniu (p. Med. Prakt. dorazne przyjmowanie nikotyny (gumy do zucia
10/2000, s. 66 i 6/2001, s. 101  przyp. red.), lub rozpylacza donosowego) jest skuteczniejsze
który mozna polecac pacjentom. (wiarygodnosc niz leczenie jednym preparatem. Do skorzysta-
danych  A) nia z takiego leczenia skojarzonego nalezy za-
Guma do zucia zawierajaca nikotyne jest sku- checac pacjentów, którym nie udało sie zaprze-
tecznym lekiem ułatwiajacym zaprzestanie pa- stac palenia tytoniu, stosujac jeden preparat leku
lenia tytoniu, który mozna polecac pacjentom. pierwszego wyboru. (wiarygodnosc danych  B)
(wiarygodnosc danych  A)
Palacze tytoniu silnie uzaleznieni powinni sto- Leki niezalecane przez ekspertów
sowac gume do zucia zawierajaca wieksza daw- Ze wzgledu na brak dowodów skutecznosci w le-
ke nikotyny (4 zamiast 2 mg). (wiarygodnosc czeniu uzaleznienia od tytoniu nie zaleca sie stoso-
danych  B) wania leków przeciwdepresyjnych innych niz bu-
Inhalator nikotyny jest skutecznym lekiem uła- propion SR i nortryptylina, leków przeciwleko-
twiajacym zaprzestanie palenia tytoniu, który wych, benzodiazepin, ²-blokerów, octanu srebra
mozna polecac pacjentom. (wiarygodnosc da- i mekamylaminy.
nych  A)
Plastry zawierajace nikotyne sa skutecznym le- Leki dostepne bez recepty
kiem ułatwiajacym zaprzestanie palenia tyto- Leczenie uzaleznienia od tytoniu za pomoca
niu, który mozna polecac pacjentom. (wiarygod- plastrów (lub gumy  przyp. konsultanta) za-
nosc danych  A) wierajacych nikotyne dostepnych bez recepty
Rozpylacz do nosa zawierajacy nikotyne jest jest skuteczniejsze niz placebo, i mozna je pole-
skutecznym lekiem ułatwiajacym zaprzestanie cac pacjentom. (wiarygodnosc danych  B)
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 97
Metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
Szczególne grupy pacjentów
niu nie wpływaja na przebieg leczenia uzalez-
PÅ‚ec
nienia od substancji chemicznych. Palaczom ty-
U kobiet i u mezczyzn skuteczne sa te same
toniu leczonym z powodu uzaleznienia od sub-
metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
stancji chemicznych nalezy wiec umozliwic sko-
niu. Z wyjatkiem kobiet w ciazy te same działa-
rzystanie z terapii ułatwiajacej odzwyczajenie
nia lecznicze mozna podejmowac niezaleznie od od palenia tytoniu, obejmujacej zarówno porad-
płci. (wiarygodnosc danych  B) nictwo, jak i leczenie farmakologiczne. (wiary-
godnosc danych  C)
Kobiety ciezarne
Ze wzgledu na powazne konsekwencje zdrowot- Dzieci i młodziez
ne palenia tytoniu dla kobiety ciezarnej i płodu, Dzieci i młodziez oraz ich rodzice wymagaja
działan przesiewowych majacych na celu wy-
pacjentki w ciazy wymagaja intensywnych dzia-
krycie palaczy tytoniu. Nalezy stanowczo prze-
łan psychospołecznych, przekraczajacych mini-
konywac o korzysciach z całkowitej abstynencji
malne poradnictwo. (wiarygodnosc danych  A)
od tytoniu. (wiarygodnosc danych  C)
Abstynencja od tytoniu od poczatku ciazy jest
U dzieci i młodziezy nalezy rozwazyc zastoso-
najlepsza dla płodu i matki, niemniej jednak
wanie poradnictwa i metod behawioralnych
zaprzestanie palenia w dowolnym okresie ciazy
skutecznych u dorosłych. Podejmowane działa-
moze przyniesc korzysci. Kobiety ciezarne nale-
nia powinny byc jednak dostosowane do wieku
zy wiec przekonywac do zaprzestania palenia
pacjenta. (wiarygodnosc danych  C)
tytoniu nie tylko podczas pierwszej wizyty, ale
W leczeniu młodziezy mozna rozwazyc zastoso-
przez cały okres ciazy. (wiarygodnosc danych  B)
wanie bupropionu SR lub zastepczych prepara-
Leczenie farmakologiczne mozna rozwazyc
tów nikotyny, jezeli młodociany pacjent ma ob-
w przypadku kobiety ciezarnej, która nie jest
jawy uzaleznienia od tytoniu i chce podjac próbe
w stanie zaprzestac palenia tytoniu w inny spo-
zerwania z nałogiem. (wiarygodnosc danych  C)
sób, jezeli zwiekszone dzieki takiemu leczeniu
Personel medyczny przychodni i szpitali dzie-
prawdopodobienstwo trwałej abstynencji i wy-
ciecych powinien zachecac rodziców do zaprze-
nikajace z tego korzysci przewazaja nad ryzy-
stania palenia tytoniu w celu zmniejszenia na-
kiem zwiazanym ze stosowaniem danego leku
razenia dzieci na bierne wdychanie dymu tyto-
i ewentualnym kontynuowaniem palenia. (wia-
niowego. (wiarygodnosc danych  B)
rygodnosc danych  C)
Osoby w starszym wieku
Pacjenci hospitalizowani
Metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
Metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
niu przedstawione w tych wytycznych sa skutecz-
niu, przedstawione w tych wytycznych, sa sku-
ne równiez u osób w starszym wieku, nalezy
teczne równiez u pacjentów hospitalizowanych,
wiec je u nich stosowac. (wiarygodnosc danych  A)
nalezy wiec im je zapewnic. (wiarygodnosc da-
nych  B)
Szczególne zagadnienia
Palacze tytoniu cierpiacy na chorobe psy-
Przyrost masy ciała po zaprzestaniu pale-
chiczna lub uzaleznieni od substancji chemi-
nia tytoniu
cznych
Nalezy poinformowac pacjenta, ze zaprzestanie
U palaczy tytoniu cierpiacych na chorobe psy-
palenia tytoniu czesto sie wiaze z przyrostem
chiczna nalezy stosowac metody ułatwiajace za-
masy ciała, ale jednoczesnie: 1) podkreslic, ze
przestanie palenia uznane w tych wytycznych
ryzyko zdrowotne zwiazane z przyrostem masy
za skuteczne. (wiarygodnosc danych  C)
ciała jest niewielkie w porównaniu ryzykiem,
Bupropion SR i nortryptylina, skuteczne w od-
jakie niesie dalsze palenie tytoniu; 2) zalecic od-
zwyczajaniu od palenia tytoniu w populacji
powiednie cwiczenia fizyczne i zdrowe odzywia-
ogólnej, sa równiez skuteczne w leczeniu depre-
nie w celu ograniczenia przyrostu masy ciała;
sji. Z tego wzgledu leki te szczególnie sie nadaja
3) polecic skoncentrowanie sie głównie na za-
do leczenia uzaleznienia od tytoniu u pacjen-
przestaniu palenia, a nie na wadze, do czasu az
tów, którzy cierpia lub cierpieli na depresje. pacjent bedzie pewny, ze nie powróci do nałogu.
(wiarygodnosc danych  C) (wiarygodnosc danych  C)
98 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001
Dla palaczy tytoniu szczególnie obawiajacych Metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
sie przytyc najwłasciwsze moze byc zastosowa- niu (zarówno farmakoterapia, jak i poradnic-
nie bupropionu SR lub preparatu zawierajacego two) powinny byc refundowane. Dzieki temu
nikotyne, zwłaszcza gumy do zucia, wykazano
skorzysta z nich wiecej pacjentów i wiecej
bowiem, ze leki te opózniaja przyrost masy cia-
z nich osiagnie trwała abstynencje do tytoniu.
Å‚a po zaprzestaniu palenia tytoniu. (wiarygod-
(wiarygodnosc danych  B)
nosc danych  B)
W celu zapewnienia skutecznosci programów
odzwyczajania od palenia tytoniu nalezy prze-
Produkty tytoniowe inne niz papierosy
znaczyc odpowiednie srodki finansowe na wy-
Wsród pacjentów nalezy wykrywac osoby uzy-
nagrodzenie personelu medycznego odpowie-
wajace tabaki lub tytoniu do zucia i stanowczo
dzialnego za ich realizacje i na utrzymanie całe-
je nakłaniac do zerwania z nałogiem. Zasady
go systemu walki z nałogiem palenia tytoniu.
poradnictwa sa takie same, jak w przypadku
(wiarygodnosc danych  C)
palaczy tytoniu. (wiarygodnosc danych  B)
W ocenach jakosci opieki zdrowotnej nalezy
Stomatolodzy powinni udzielac krótkich porad
uwzgledniac realizacje wytycznych dotyczacych
pacjentom uzywajacym tytoniu do zucia lub ta-
leczenia uzaleznienia od tytoniu. (wiarygodnosc
baki. (wiarygodnosc danych  A)
danych  C)
Wsród pacjentów nalezy wykrywac osoby pala-
Opracował lek. med. Marek Bodzioch
ce cygara, fajke lub tyton w innej formie i sta-
Konsultowali: prof. dr hab. med. Witold Zatoński,
nowczo je nakłaniac do zaprzestania palenia.
Krzysztof Przewozniak
Zasady poradnictwa sa takie same, jak w przy-
z Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów
padku palaczy papierosów. (wiarygodnosc da-
Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
nych  C)
Komentarz
Szkolenie personelu medycznego
Cały personel medyczny, z osobami uczacymi
Mike Fiori z grupa lekarzy amerykanskich przy-
sie włacznie, powinien byc przeszkolony w za-
gotował kolejna wersje opartych na faktach i na-
kresie skutecznych metod pomocy pacjentom
ukowej prawdzie (evidence and science based)
uzywajacym tytoniu i chcacym zerwac z nało-
wytycznych leczenia uzaleznienia od tytoniu, scho-
giem oraz sposobów motywowania do podjecia
rzenia opisanego pod symbolem F-17 w ostatniej
takiej próby. Szkolenie jest bardziej efektywne,
X Rewizji Miedzynarodowej Klasyfikacji Chorób
jezeli towarzysza mu odpowiednie zmiany sy-
Swiatowej Organizacji Zdrowia.
stemowe (np. wprowadzenie obowiazkowego
Rozpowszechniony na poczatku XX wieku zwy-
szkolenia w tej dziedzinie w ramach srednich, wyz-
czaj palenia papierosów, czyli inhalowania zawie-
szych i podyplomowych studiów medycznych 
rajacego 4000 zwiazków chemicznych (w tym co
przyp. konsultanta). (wiarygodnosc danych  B)
najmniej 40 o działaniu rakotwórczym) dymu pa-
pierosowego, który dociera do najgłebszych czesci
Ekonomiczne aspekty leczenia uzaleznie-
ludzkiego organizmu i uszkadza wszystkie narza-
nia od tytoniu i działan podejmowanych przez
dy i procesy biologiczne  zmienił obraz ludzkiego
system ochrony zdrowia
zdrowia. Dzisiaj wiemy, ze dym papierosowy jest
Metody ułatwiajace zaprzestanie palenia tyto-
głównym zródłem substancji rakotwórczych i głów-
niu (zarówno farmakoterapia, jak i poradnic-
na przyczyna zachorowan na nowotwory u palaczy.
two), uznane w tych wytycznych za skuteczne,
Substancje chemiczne dymu papierosowego 2-,
sa bardzo opłacalne w porównaniu z innymi
a nawet 3-krotnie przyspieszaja bieg procesów
metodami leczenia i profilaktyki podlegajacymi
miazdzycowych i sa głównym czynnikiem ryzyka
refundacji (takimi jak leczenie hiperlipidemii
chorób sercowo-naczyniowych u palaczy. Inhalo-
czy przesiewowe badania mammograficzne),
wanie dymu papierosowego jest główna przyczyna:
i powinny byc dostepne dla wszystkich palaczy.
(wiarygodnosc danych  A) wielokrotnie szybszego starzenia sie płuc, przewle-
Szczególnie skuteczne i opłacalne sa intensyw- kłego niezytu oskrzeli, rozedmy płuc i zespołu serca
ne programy odzwyczajania od palenia tytoniu, płucnego. Dzieci matek palacych rodza sie mniej-
i pacjenci powinni miec do nich, a takze do sze, niedorozwiniete, gorzej przygotowane do zycia.
innego mniej intensywnego poradnictwa, łatwy To sa powody, dla których palenie  inhalowanie
dostep. (wiarygodnosc danych  B) dymu papierosowego (palacz 20 papierosów dzien-
Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 99
nie wprowadza srednio do swojego organizmu 200
240 porcji dymu) musi byc wyrugowane w XXI wie-
ku z ludzkiego obyczaju. Lekarze maja w tym
wzgledzie szczególna role do odegrania.
W Polsce jest obecnie ponad 9 mln palaczy (pod
koniec lat 70. paliło 14 mln Polaków), którzy rocz-
nie wypalaja prawie 90 miliardów papierosów (pu-
szczajac przy okazji z dymem 16 miliardów zło-
tych).
Ponad 70% palaczy w Polsce deklaruje chec rzu-
cenia palenia. Prawie 10% z nich próbowało bez-
skutecznie wielokrotnie rzucic palenie. Blisko 50%
palacych Polaków jest głeboko uzaleznionych od ni-
kotyny  zaraz po przebudzeniu musi zapalic pierw-
szego papierosa, aby przyjac dawke nikotyny,
substancji, od której sa uzaleznieni. Wiekszosc pa-
lacych 20 30 lat nie potrafi rzucic palenia bez po-
mocy lekarza. Ale czy lekarze w Polsce motywuja
swoich palacych pacjentów do rzucenia palenia?
Czy potrafia pomagac rzucajacym palenie? Czy po-
trafia wyleczyc pacjenta z zespołu uzaleznienia od
tytoniu? Czy uczymy studentów Akademii Medycz-
nych i słuchaczy innych szkół medycznych leczenia
uzaleznienia od tytoniu? Niestety odpowiedz brzmi
NIE.
Oznacza to, ze leczenie najpowazniejszych cho-
rób, takich jak: przewlekła obturacyjna choroba
płuc, choroba niedokrwienna serca i inne wywoła-
ne miazdzyca, czy choroba Buergera, bedzie nie-
skuteczne.
Dlatego bardzo potrzebne sa publikacje wytycz-
nych leczenia zespołu uzaleznienia od tytoniu, takie
jak proponowana przez  Medycyne Praktyczna .
Najwyzszy czas, abysmy wszyscy uswiadomili so-
bie, ze leczenie uzaleznienia od tytoniu jest waznym
obowiazkiem lekarza i ze kazdy z nas powinien mo-
tywowac pacjentów do rzuceniu palenia, a takze im
w tym pomagac.
prof. dr hab. med. Witold Zatoński
Kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów
Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
100 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001


Wyszukiwarka