Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu Raport US Public Health Service wg M.C. Fiore, W.C Bailey, S.J. Cohen, S. Faith Dorfman, M.G. Goldstein, E.R. Gritz, R.B. Heyman, C. Roberto Jaén, T.E. Kottke, H.A. Lando, R.E. Mecklenburg, P. Dolan-Mullen, L.M. Nett, L. Robinson, M.L. Stitzer, A.C. Tommasello, L. Villejo, M.E. Wewers, T. Baker, B.J. Fox, V. Hasselblad Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000 (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf) Wytyczne leczenia uzaleznienia od tytoniu skrót C uzgodniona opinia ekspertów, gdy nie prze- (Od Redakcji: ponizszy artykuÅ‚ stanowi blisko 200-stronicowego dokumentu) prowadzono odpowiednich badan z randomizacja dotyczacych danego zagadnienia; zarezerwowane dla waznych sytuacji klinicznych. Przedstawione wytyczne leczenia uzaleznienia Jezeli na okreslony temat nie znaleziono sto- od tytoniu sa efektem współpracy amerykanskiego sownych danych albo dostepne dane byÅ‚y maÅ‚o rzadu i niedochodowych instytucji pozarzadowych: przekonujace lub niejednoznaczne, autorzy odste- Agency for Healthcare Research and Quality, Cen- powali od sformuÅ‚owania zalecen. Nalezy pamie- ters for Disease Control and Prevention, National tac, ze brak zalecenia odnosnie do okreslonej meto- Cancer Institute, National Heart, Lung, and Blood dy leczenia nie oznacza, iz jest ona nieskuteczna; Institute, National Institute on Drug Abuse, Ro- swiadczy jedynie o tym, ze jej skutecznosc nie zo- bert Wood Johnson Foundation oraz University of staÅ‚a dowiedziona. Wisconsin Medical School s Center for Tobacco Re- Autorzy postanowili zasadniczo nie porówny- search and Intervention. wac skutecznosci poszczególnych metod stosowa- Opracowujac te wytyczne, autorzy posÅ‚ugiwali nych w odzwyczajaniu od palenia tytoniu. Uznali sie metodologia oparta na dowodach naukowych. bowiem, ze wybór okreslonej metody lub strategii Przeanalizowali blisko 6000 publikacji z lat 1975 postepowania zalezy od róznych czynników, takich 1999 dotyczacych wykrywania i leczenia uzalez- jak: preferencje pacjenta, czas jaki mozna poswie- nienia od tytoniu i przeprowadzili ponad 50 meta- cic pacjentowi, kwalifikacje osoby prowadzacej lecze- analiz. Wstepna wersje dokumentu poddano szero- nie czy koszty. W wielu przypadkach wiarygodne kim konsultacjom. Otrzymano uwagi od 70 zewne- porównania róznych metod terapeutycznych byÅ‚y trznych recenzentów. niemozliwe z powodu braku odpowiednich danych. Kazdemu sformuÅ‚owanemu zaleceniu przydzie- lano kategorie A, B lub C, zaleznie od wiarygodno- sci danych, na których zostaÅ‚o oparte. Kategorie Wytyczne wiarygodnosci danych zdefiniowano nastepujaco: A spójne i jednoznaczne wyniki licznych prawi- Ustalenie, czy pacjent pali tyton (papierosy, ale dÅ‚owo zaplanowanych badan klinicznych z randomi- takze cygara lub fajke) lub uzywa go w innej posta- zacja, bezposrednio dotyczacych tresci zalecenia; ci (np. zuje), w jakim stopniu jest uzalezniony i czy B wyniki niektórych badan klinicznych z ran- chce podjac próbe zerwania z naÅ‚ogiem pozwala domizacja przemawiaja za sÅ‚usznoscia zalecenia, wdrozyc odpowiednie postepowanie. Mozliwe sa ale ich jakosc nie jest optymalna (np. przeprowa- 4 sytuacje (rys.): dzono niewiele badan klinicznych z randomizacja, 1) pacjent pali, ale jest zdecydowany podjac pró- wyniki przeprowadzonych badan sa czesciowo roz- be zaprzestania palenia; biezne lub badania te nie dotyczyÅ‚y bezposrednio 2) pacjent pali i nie chce przestac palic; tresci zalecenia); 3) pacjent paliÅ‚ w przeszÅ‚osci, ale obecnie nie pali; Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 87 Rys. Schemat postÄ™powania majÄ…cego na celu zaprzestanie palenia tytoniu 4) pacjent nigdy regularnie nie paliÅ‚. NakÅ‚aniaj do zaprzestania palenia W pierwszych trzech wskazana jest interwen- Kazdego palacza nakÅ‚aniaj do zaprzestania pa- cja, w czwartej mozna tylko pogratulowac pacjen- lenia w sposób towi, ze nie pali i zachecic do dalszego niepalenia. jasny: np. Uwazam, ze caÅ‚kowite rzucenie pa- lenia papierosów jest dla Pana bardzo wazne i moge w tym pomóc. Ograniczenie liczby wy- Pacjent, który chce przestać palić palanych papierosów wtedy, gdy jest Pan chory, nie wystarczy. Opracowano 5 głównych zasad postepowania zdecydowany: np. Jako Pani lekarz chce, by w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Aby je Pani wiedziaÅ‚a, ze rzucenie palenia jest najwaz- wcielic w czyn, potrzeba nie wiecej niz 3 minut bez- niejsza rzecza, jaka moze Pani zrobic dla zacho- posredniego kontaktu lekarza z pacjentem. wania wÅ‚asnego zdrowia teraz i w przyszÅ‚osci. Moge Pania zapewnic, ze bede Pani w tym po- Piec głównych zasad postepowania w ra- magaÅ‚. mach podstawowej opieki zdrowotnej zindywidualizowany: Przedstaw nałóg palenia papierosów w powiazaniu z obecnym stanem Zapytaj, czy pacjent pali papierosy (lub zdrowia lub choroba pacjenta, ponoszonymi uzywa tytoniu w innej formie, np. pali cygara przez niego spoÅ‚ecznymi i ekonomicznymi ko- lub fajke, zuje tyton przyp. red.) sztami naÅ‚ogu, stopniem motywacji i gotowosci Kazdego pacjenta w czasie kazdej wizyty pytaj do zaprzestania palenia oraz wpÅ‚ywem palenia o palenie papierosów (nie jest to konieczne w przy- na zdrowie dzieci i innych domowników. padku dorosÅ‚ej osoby, która nigdy nie paliÅ‚a lub nie Ocen, czy pacjent chce podjac próbe za- pali od wielu lat), a uzyskane informacje notuj przestania palenia w jego dokumentacji, obok podstawowych parame- Ustal, czy pacjent jest w tej chwili (np. w ciagu trów czynnosci zyciowych (cisnienia krwi, tetna, nastepnych 30 dni) zdecydowany podjac próbe za- masy ciaÅ‚a, temperatury i czestosci oddechów) lub przestania palenia i w formie naklejki na karcie pacjenta; mozna tez do jesli chce podjac szybka próbe udziel odpo- tego celu wykorzystac program komputerowy. wiedniej porady, 88 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 jesli pacjent chce uczestniczyc w intensywnym 3. Zapewnij wsparcie ze strony personelu medy- programie odzwyczajania od palenia podejmij cznego bioracego udziaÅ‚ w procesie leczenia. realizacje lub zapewnij pacjentowi dostep do ta- 4. Pomóz uzyskac wsparcie ze strony osób z oto- kiego programu, czenia pacjenta. jesli pacjent jednoznacznie oswiadcza, ze nie za- Poradz pacjentowi, by poprosiÅ‚ współmaÅ‚zonka, mierza teraz podejmowac próby zaprzestania znajomych i kolegów w miejscu pracy, aby po- palenia podejmij dziaÅ‚ania majace zwiekszyc mogli mu wytrwac bez palenia papierosów. jego motywacje, 5. Zachec pacjenta do skorzystania z leczenia jesli pacjent nalezy do szczególnej grupy (np. farmakologicznego (z wyjatkiem osób, u których mÅ‚odziez, kobieta w ciazy) udziel dodatko- wystepuja szczególne okolicznosci). wych informacji (p. s. 98) Zalecaj leki uznane w tych wytycznych za sku- Pomagaj pacjentowi zaprzestac palenia teczne (tab.). Wyjasnij, dlaczego leki te zwiek- Pomagaj pacjentowi, który chce zaprzestac pa- szaja prawdopodobienstwo trwaÅ‚ego zaprzesta- lenia papierosów, udzielajac odpowiednich porad nia palenia i w jaki sposób zmniejszaja nasile- i zlecajac leczenie farmakologiczne. nie objawów zespoÅ‚u odstawienia nikotyny. 1. Pomóz pacjentowi w uÅ‚ozeniu planu odzwy- 6. Udostepnij dodatkowe materiaÅ‚y informacyj- czajania od palenia. Pacjent powinien: ne (powinny byc dostepne w kazdym gabinecie le- ustalic konkretny dzien caÅ‚kowitego zaprzesta- karskim). nia palenia papierosów, najlepiej w najbliz- Ustal termin wizyty kontrolnej szych 2 tygodniach, Termin pierwszej wizyty kontrolnej najlepiej ustalic na pierwszy tydzien od przyjetej daty powiedziec rodzinie, znajomym i kolegom z pracy caÅ‚kowitego zaprzestania palenia. Druga wizy- o swojej decyzji zaprzestania palenia papiero- ta powinna sie odbyc w ciagu nastepnego mie- sów oraz poprosic ich o zrozumienie i wsparcie, siaca, a kolejne w zaleznosci od potrzeb. przygotowac sie na trudnosci w powstrzymywa- niu sie od palenia, szczególnie w ciagu pierw- Pogratuluj pacjentowi wytrwaÅ‚osci w niepale- niu papierosów. Jesli pacjent paliÅ‚ papierosy, szych kilku tygodni, m.in. na wystapienie obja- dowiedz sie, w jakich okolicznosciach do tego wów zespoÅ‚u odstawienia nikotyny, doszÅ‚o i spróbuj przywrócic jego determinacje usunac ze swojego otoczenia wyroby tytoniowe; w caÅ‚kowitym zerwaniu z naÅ‚ogiem. Przypo- starac sie unikac palenia w miejscach, gdzie mnij pacjentowi, ze epizod powrotu do palenia zwykle spedza duzo czasu (np. praca, dom, samo- moze byc pouczajacy na przyszÅ‚osc. Ustal, jakie chód), zanim caÅ‚kowicie zaprzestanie palenia. trudnosci pojawiÅ‚y sie do tej pory, i spróbuj 2. Udziel praktycznych wskazówek (nauka pra- przewidziec problemy, które moga sie pojawic ktycznych umiejetnosci i sposobów radzenia sobie w najblizszej przyszÅ‚osci. Ocen wyniki leczenia z problemami). farmakologicznego i zwiazane z nim trudnosci. Podstawowe znaczenie ma caÅ‚kowita abstynen- Rozwaz rozpoczecie bardziej intensywnej tera- cja od palenia. Niedopuszczalne jest nawet jed- pii lub skieruj pacjenta na takie leczenie. no zaciagniecie sie dymem z papierosa. Ustal, jakie czynniki sprzyjaÅ‚y powstrzymywa- niu sie pacjenta od palenia papierosów w czasie Pacjent, który nie chce przestać palić poprzednich prób zerwania z naÅ‚ogiem, a jakie utrudniaÅ‚y. Kazdego palacza tytoniu nalezy próbowac prze- Omówic z pacjentem, jakie czynniki moga spo- konac o koniecznosci zaprzestania palenia papiero- wodowac powrót do palenia papierosów i w jaki sów. Nastepnie nalezy ustalic, czy pacjent jest zdecy- sposób moze sie im skutecznie przeciwstawic. dowany podjac próbe zerwania z naÅ‚ogiem. Jesli nie jest jeszcze gotów do podjecia takiej próby, wymaga Nalezy zachecic pacjenta do ograniczenia lub dziaÅ‚an majacych zwiekszyc jego motywacje. zaprzestania spozywania alkoholu, poniewaz alkohol zwieksza ryzyko powrotu do palenia pa- pierosów. Zwiekszanie motywacji do zaprzestania Zaprzestanie palenia papierosów jest trudniej- palenia tytoniu sze, jezeli pacjent nie jest jedynym palaczem wsród domowników. Pacjent powinien zachecic Znaczenie zaprzestania palenia dla pa- pozostaÅ‚ych palacych domowników do podjecia cjenta próby zaprzestania palenia razem z nim lub po- Zachec pacjenta do okreslenia w jak najbardziej prosic ich o niepalenie w jego obecnosci. precyzyjny sposób, dlaczego zaprzestanie palenia Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 89 TABELA 90 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 TABELA c.d. Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 91 TABELA c.d. 92 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 jest dla niego istotne. Najsilniejsza motywacje do wieksza sprawnosc fizyczna, zaprzestania palenia wzbudzaja te argumenty, wolniejsze starzenie sie skóry i opóznienie po- które bezposrednio odnosza sie do stanu zdrowia wstawania zmarszczek. pacjenta, jego rodziny lub innych osób (np. dzieci Trudnosci w domu), problemów zdrowotnych, wieku, pÅ‚ci, Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie trud- wczesniejszych prób zaprzestania palenia, indywi- nosci, które moga byc przeszkoda w zerwaniu z na- dualnych trudnosci uniemozliwiajace abstynencje Å‚ogiem palenia, i ustalic, jakie metody leczenia itp. (nauczenie rozwiazywania problemów, farmakote- Zagrozenia rapia) moga im przeciwdziaÅ‚ac. Do najczestszych Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie nieko- trudnosci naleza: rzystnych skutków palenia papierosów. Mozna objawy zespoÅ‚u odstawienia nikotyny, podpowiedziec i uwypuklic te nastepstwa, które sa obawa przed niepowodzeniem, najistotniejsze dla danego pacjenta, a takze pod- przyrost masy ciaÅ‚a, kreslic fakt, ze nie chroni przed nimi palenie pa- brak wsparcia, pierosów o maÅ‚ej zawartosci ciaÅ‚ smoÅ‚owatych lub depresja, nikotyny czy uzywanie tytoniu w innej postaci (np. czerpanie przyjemnosci z palenia tytoniu. tyton do zucia, cygara, fajka). PrzykÅ‚adowe zagro- Powtarzanie zenia: DziaÅ‚ania majace zwiekszyc motywacje do za- ostre: dusznosc, zaostrzenie astmy, szkodliwy przestania palenia tytoniu nalezy powtarzac za wpÅ‚yw na płód, impotencja, bezpÅ‚odnosc, zwiek- kazdym razem, kiedy niezdecydowany pacjent od- szenie stezenia tlenku wegla w surowicy wiedza gabinet lekarski. Palaczy, których poprzed- przewlekÅ‚e: zawaÅ‚ serca lub udar mózgu, rak nie próby zaprzestania palenia sie nie powiodÅ‚y, pÅ‚uca i innych narzadów (krtani, jamy ustnej, nalezy przekonywac, ze wiekszosc ludzi wiele razy gardÅ‚a, przeÅ‚yku, trzustki, pecherza moczowe- próbuje zerwac z naÅ‚ogiem, zanim uda im sie to go, szyjki macicy), przewlekÅ‚a obturacyjna cho- zrobic skutecznie. roba pÅ‚uc (przewlekÅ‚e zapalenie oskrzeli i roze- dma), trwaÅ‚a niesprawnosc i koniecznosc opieki Wytyczne farmakoterapii pomagajÄ…cej srodowiskowe: zwiekszone ryzyko raka pÅ‚uca zaprzestać palenia tytoniu i choroby serca u współmaÅ‚zonka; dzieci pala- czy tytoniu czesciej pala papierosy; u dzieci ma- U kogo powinno sie stosowac leczenie far- tek palacych papierosy czesciej sie stwierdza makologiczne pomagajace zaprzestac pa- maÅ‚a mase urodzeniowa, zespół nagÅ‚ego zgonu lenia? niemowlat, astme, zapalenie ucha srodkowego U wszystkich palaczy usiÅ‚ujacych zerwac z na- i zakazenia dróg oddechowych. Å‚ogiem, z wyjatkiem osób, u których wystepuja Korzysci szczególne okolicznosci. Decyzje o zastosowaniu le- Nalezy poprosic pacjenta o wymienienie korzy- czenia farmakologicznego nalezy rozwazyc szcze- sci z zaprzestania palenia papierosów. Mozna pod- gólnie starannie u: a) osób, u których wystepuja powiedziec i uwypuklic te korzysci, które sa naj- medyczne przeciwwskazania do takiego leczenia, istotniejsze dla danego pacjenta. PrzykÅ‚adowe ko- b) osób palacych mniej niz 10 papierosów dziennie, rzysci to: c) kobiet w ciazy lub karmiacych piersia oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia, d) mÅ‚odziezy. poprawa czucia smaku potraw, Jakie leki pierwszego wyboru zaleca sie poprawa zmysÅ‚u zapachu, w tych wytycznych? oszczednosc pieniedzy, Zaleca sie preparaty dopuszczone do stosowa- lepsza samoocena, nia przez FDA (amerykanski Urzad ds. Zywnosci dom, samochód, ubranie, oddech nie smierdza i Leków przyp. red.): bupropion SR, gume do zu- dymem tytoniowym, cia zawierajaca nikotyne, inhalator nikotyny, roz- mozna przestac sie martwic koniecznoscia rzu- pylacz do nosa zawierajacy nikotyne oraz plaster cenia palenia, z nikotyna. dobry przykÅ‚ad dla dzieci, Jakie czynniki powinno sie brac pod uwa- zdrowsze dzieci, ge przy wyborze jednego z ww. leków? nie trzeba sie martwic, ze naraza sie innych na Z powodu braku wystarczajacych danych, które dym papierosowy, pozwoliÅ‚yby uszeregowac wymienione leki pod lepsze samopoczucie fizyczne, wzgledem najwiekszej skutecznosci i najmniej- Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 93 94 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 szych dziaÅ‚an niepozadanych, wybór leku musi sie które skutecznie zaprzestaja palenia, uzywa pre- opierac na takich czynnikach, jak: doswiadczenie paratów nikotynowych (guma do zucia, rozpylacz lekarza w stosowania danego preparatu, przeciw- do nosa, inhalator) bez ograniczen. Nie ma da- wskazania do stosowaniu u okreslonej grupy cho- nych swiadczacych, ze dÅ‚ugotrwaÅ‚e stosowanie rych, preferencje pacjenta, efekty wczesniejszej te- tych leków stwarza ryzyko dla zdrowia. Ponadto rapii danym lekiem u pacjenta oraz indywidualne bupropion SR zostaÅ‚ dopuszczony przez FDA do sto- cechy pacjenta (np. depresja w wywiadzie, obawy sowania przez dÅ‚uzszy czas w leczeniu podtrzymu- o przytycie). jacym. Czy mozna stosowac leczenie farmakologi- Czy mozna Å‚aczyc rózne leki stosowane czne u osób palacych stosunkowo niewiele w leczeniu uzaleznienia od tytoniu? (np. 10 15 papierosów dziennie)? Tak. Istnieja dane wskazujace na to, ze jedno- Zlecajac leczenie farmakologiczne osobie, która czesne stosowanie plastrów z nikotyna i gumy do pali stosunkowo niewiele, nalezy rozwazyc zmniej- zucia lub rozpylacza do nosa zawierajacych nikoty- szenie dawki zastepczego leku nikotynowego pierw- ne zwieksza szanse uzyskania trwaÅ‚ej abstynencji szego wyboru. Nie ma potrzeby zmiany dawkowa- w porównaniu ze stosowaniem tylko jednego ro- nia bupropionu SR. dzaju preparatu nikotynowego. Jakie leki drugiego wyboru zaleca sie w tych wytycznych? Zalecenia Klonidyne i nortryptyline. Kiedy nalezy zastosowac lek drugiego wy- boru w leczeniu uzaleznienia od tytoniu? Wykrywanie i ocena palaczy tytoniu Zastosowanie leku drugiego wyboru mozna roz- wazyc u pacjentów, którzy ze wzgledu na przeciw- Przesiewowe metody wykrywania palaczy wskazania nie moga przyjmowac leków pierwszego tytoniu wyboru, oraz u osób, u których leki pierwszego wy- Kazdego pacjenta nalezy zapytac, czy pali tyton boru okazaÅ‚y sie skuteczne. W czasie stosowania (papierosy, cygara lub fajke przyp. red.) i w ja- leków drugiego wyboru nalezy uwaznie obserwo- kiej ilosci, a informacje te nalezy regularnie od- wac pacjentów pod katem dziaÅ‚an niepozadanych. notowywac w dokumentacji pacjenta. Wyniki Jakie leki mozna zastosowac u pacjentów, badan wskazuja, ze takie postepowanie znacza- którzy szczególnie sie niepokoja, ze przy- co zwieksza czestosc interwencji podejmowa- tyja? nych przez lekarzy. (wiarygodnosc danych A) Bupropion SR i preparaty zawierajace nikoty- Do systematycznej oceny, dokumentacji i dzia- ne, szczególnie guma do zucia, opózniaja przyrost Å‚an majacych na celu zwalczanie naÅ‚ogu palenia masy ciaÅ‚a, chociaz nie zapobiegaja przytyciu. tytoniu niezbedne jest wdrozenie w przychodni Czy któres z leków pomagajacych zaprze- lub gabinecie programu przesiewowego, polega- stac palenia sa szczególnie polecane u pa- jacego na uwzglednieniu informacji na temat cjentów z depresja w wywiadach? palenia tytoniu (ew. uzywania tytoniu w innej formie, np. zucia przyp. red.) na karcie, na W tej grupie pacjentów skuteczne sa bupropion SR i nortryptylina. której odnotowuje sie podstawowe parametry czynnosci zyciowych, lub w innej formie, na Czy u pacjentów z chorobami ukÅ‚adu ser- przykÅ‚ad programu komputerowego lub naklejki cowo-naczyniowego w wywiadach nalezy na kartach pacjentów. (wiarygodnosc danych B) unikac stosowania preparatów zawieraja- cych nikotyne? Ocena szczegółowa Nie. Bezpieczne sa szczególnie plastry z nikoty- na, potwierdzono bowiem, ze nie wywoÅ‚uja niepo- Po ustaleniu, ze pacjent jest palaczem tytoniu, zadanych objawów ze strony ukÅ‚adu sercowo-na- i pouczeniu go, ze powinien zaprzestac palenia, czyniowego. nalezy ocenic, czy jest teraz gotów podjac próbe zerwania z naÅ‚ogiem. (wiarygodnosc danych C) Czy leczenie farmakologiczne uzaleznie- nia od tytoniu mozna prowadzic przez Jezeli pacjent chce podjac próbe zaprzestania dÅ‚ugi czas (np. 6 miesiecy lub dÅ‚uzej)? palenia, nalezy rozpoczac dziaÅ‚ania uznane za skuteczne. Tak. Takie postepowanie moze byc skuteczne u palaczy, którzy skarza sie na objawy zespoÅ‚u od- Jezeli pacjent nie chce teraz zaprzestac palenia, stawienia w czasie leczenia farmakologicznego lub nalezy podjac dziaÅ‚ania majace zwiekszyc jego sami prosza o dÅ‚ugotrwaÅ‚e leczenie. Czesc osób, motywacje. Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 95 Poniewaz leczenie uzaleznienia od tytoniu jest Terapia prowadzona przez rózne osoby z perso- skuteczne, nalezy je wdrozyc, nawet jezeli nelu medycznego jest skuteczniejsza niz prowa- szczegółowa ocena pacjenta nie zostaÅ‚a przepro- dzona przez osoby jednej specjalnosci (np. tylko wadzona. (wiarygodnosc danych A) przez lekarzy). Jezeli jest to mozliwe, w lecze- niu uzaleznienia od tytoniu powinni wiec ucze- stniczyc przedstawiciele wiecej niz jednej spe- Struktura i intensywność leczenia cjalnosci. (wiarygodnosc zalecen typu C) NakÅ‚anianie do zaprzestania palenia tyto- Formy terapii psychospoÅ‚ecznej niu W dziaÅ‚aniach pomagajacych zaprzestac pale- Wszyscy lekarze powinni stanowczo nakÅ‚aniac nia tytoniu nalezy wykorzystywac skuteczne kazdego palacza tytoniu do zaprzestania pale- nia, wyniki badan wskazuja bowiem, ze takie formy terapii psychospoÅ‚ecznej, takie jak porad- postepowanie zwieksza szanse trwaÅ‚ej absty- nictwo przez telefon oraz poradnictwo grupowe nencji. (wiarygodnosc danych A) i indywidualne. (wiarygodnosc danych A) Wszystkie osoby personelu medycznego niebe- Wskazane jest wykorzystywanie róznych form dace lekarzami (szczególnie pielegniarki wspomagania w zaprzestaniu palenia tytoniu, przyp. konsultanta) powinny stanowczo nakÅ‚a- poniewaz takie postepowanie zwieksza czestosc niac kazdego palacza tytoniu do zaprzestania trwaÅ‚ych abstynencji. (wiarygodnosc danych A) palenia. Chociaz nie oceniano niezaleznie efe- któw takiego postepowania, uzasadnione jest Ocena pacjenta i dziaÅ‚ania podejmowane przypuszczenie, ze mozna w ten sposób sku- w czasie wizyt kontrolnych tecznie zwiekszyc czestosc trwaÅ‚ych abstynen- Wszyscy pacjenci poddawani interwencjom ma- cji. (wiarygodnosc danych B) jacym na celu zaprzestanie palenia tytoniu po- winni byc oceniani pod katem abstynencji po Intensywnosc dziaÅ‚an zakonczeniu leczenia i w czasie nastepnych wi- Poradnictwo trwajace nawet krócej niz 3 minuty zyt kontrolnych. 1) Pacjenci, którzy zaprzestali zwieksza czestosc trwaÅ‚ych abstynencji. Nalezy palenia tytoniu, wymagaja terapii zapobiegaja- wiec przynajmniej tyle czasu poswiecic kazde- cej powrotom do naÅ‚ogu. 2) Pacjenci, którzy po- mu palaczowi, niezaleznie od tego czy zostanie wrócili do palenia tytoniu, wymagaja oceny ma- skierowany na leczenie intensywne. (wiarygod- jacej ustalic, czy sa zdecydowani podjac kolejna nosc danych A) próbe zaprzestania palenia. (wiarygodnosc da- Istnieje silna zaleznosc miedzy czasem bezpo- nych C) sredniego kontaktu z pacjentem poswieconym Jezeli pacjent chce podjac kolejna próbe zaprze- na poradnictwo a skutecznoscia interwencji. stania palenia, nalezy mu zapewnic odpowied- Jesli tylko jest to mozliwe, nalezy przeznaczac nia pomoc. na poradnictwo wiecej czasu. (wiarygodnosc da- Jezeli pacjent nie chce podjac kolejnej próby za- nych A) przestania palenia, nalezy podjac dziaÅ‚ania ma- Szczególnie skuteczne w osiaganiu trwaÅ‚ej abs- jace zwiekszyc jego motywacje. tynencji jest bezposrednie poradnictwo w czasie co najmniej 4 spotkan z pacjentem. Jesli jest to mozliwe, lekarz powinien dazyc do spotkania SkÅ‚adowe terapii sie co najmniej 4 razy z pacjentem podejmuja- Formy poradnictwa i metod behawioral- cym próbe zaprzestania palenia tytoniu. (wiary- nych godnosc danych A) Trojakiego rodzaju poradnictwo i metody beha- wioralne zwiekszaja czestosc trwaÅ‚ych absty- Personel medyczny zaangazowany w le- nencji: 1) praktyczne wskazówki dla palaczy czenie uzaleznienia od tytoniu (umiejetnosc rozwiazywania problemów); 2) za- UdziaÅ‚ róznych osób z personelu medycznego pewnienie wsparcia ze strony personelu medy- (tj. lekarza, pielegniarki, psychologa, stomatolo- cznego bioracego udziaÅ‚ w procesie leczenia; ga itd. przyp. red.) w leczeniu uzaleznienia od 3) pomoc w uzyskaniu wsparcia ze strony osób tytoniu zwieksza czestosc trwaÅ‚ych abstynencji. z otoczenia pacjenta. DziaÅ‚ania te powinny sta- CaÅ‚y personel medyczny powinien wiec uczest- niczyc w dziaÅ‚aniach pomagajacych w zaprze- nowic skÅ‚adowa leczenia uzaleznienia od tyto- staniu palenia. (wiarygodnosc danych A) niu. (wiarygodnosc danych B) 96 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 DziaÅ‚ania wywoÅ‚ujace niechec do palenia tyto- palenia tytoniu, który mozna polecac pacjen- niu (szybkie palenie, szybkie zaciaganie sie dy- tom. (wiarygodnosc danych A) mem itp.) zwiekszaja czestosc trwaÅ‚ych absty- Zalecenia dotyczace poszczególnych ro- nencji i moga byc stosowane u pacjentów, któ- dzajów farmakoterapii leki drugiego wy- rzy chcieliby skorzystac z takiej formy terapii boru lub u których inne sposoby leczenia okazaÅ‚y sie Wymienione ponizej w porzadku alfabetycznym nieskuteczne. (wiarygodnosc danych B) leki drugiego wyboru maja potwierdzona skutecz- Leczenie farmakologiczne nosc w leczeniu uzaleznienia od tytoniu, ale odgry- Wszystkich pacjentów pragnacych zaprzestac waja mniejsza role niz leki pierwszego wyboru, po- palenia tytoniu nalezy zachecac do skorzysta- niewaz FDA nie dopusciÅ‚ ich do stosowania u pa- nia ze skutecznych metod wspomagajacego le- cjentów z takim rozpoznaniem lub ze wzgledu na czenia farmakologicznego, z wyjatkiem osób, wieksze dziaÅ‚ania niepozadane. Zastosowanie leku u których wystepuja szczególne okolicznosci drugiego wyboru nalezy rozwazyc wówczas, gdy le- (p. dalej). (wiarygodnosc danych A) ki pierwszego wyboru okazaÅ‚y sie nieskuteczne lub DÅ‚ugotrwaÅ‚a farmakoterapie uÅ‚atwiajaca za- gdy przynajmniej rozwazono ich zastosowanie. przestanie palenia tytoniu powinno sie brac pod Klonidyna jest skutecznym lekiem uÅ‚atwiaja- uwage jako metode zmniejszania ryzyka powro- cym zaprzestanie palenia tytoniu. Moze byc sto- tu do palenia. (wiarygodnosc danych C) sowana pod nadzorem lekarza jako lek drugie- go wyboru w leczeniu uzaleznienia od tytoniu. Zalecenia dotyczace poszczególnych ro- (wiarygodnosc danych A) dzajów farmakoterapii leki pierwszego wy- Nortryptylina jest skutecznym lekiem uÅ‚atwia- boru jacym zaprzestanie palenia tytoniu. Moze byc Wymienione ponizej w porzadku alfabetycznym stosowana pod nadzorem lekarza jako lek dru- leki pierwszego wyboru okazaÅ‚y sie bezpieczne giego wyboru w leczeniu uzaleznienia od tyto- i skuteczne w leczeniu uzaleznienia od tytoniu, i zo- niu. (wiarygodnosc danych B) staÅ‚y dopuszczone przez amerykanski Urzad ds. Zywnosci i Leków (FDA) do stosowania u pacjen- Skojarzone leczenie zastepcze nikotyna tów z takim rozpoznaniem. Skojarzone leczenie zastepcze nikotyna prowa- Bupropion SR (preparat o przedÅ‚uzonym uwal- dzone za pomoca plastrów zawierajacych niko- nianiu) jest skutecznym lekiem uÅ‚atwiajacym tyne i preparatu pozwalajacego na samodzielne zaprzestanie palenia tytoniu (p. Med. Prakt. dorazne przyjmowanie nikotyny (gumy do zucia 10/2000, s. 66 i 6/2001, s. 101 przyp. red.), lub rozpylacza donosowego) jest skuteczniejsze który mozna polecac pacjentom. (wiarygodnosc niz leczenie jednym preparatem. Do skorzysta- danych A) nia z takiego leczenia skojarzonego nalezy za- Guma do zucia zawierajaca nikotyne jest sku- checac pacjentów, którym nie udaÅ‚o sie zaprze- tecznym lekiem uÅ‚atwiajacym zaprzestanie pa- stac palenia tytoniu, stosujac jeden preparat leku lenia tytoniu, który mozna polecac pacjentom. pierwszego wyboru. (wiarygodnosc danych B) (wiarygodnosc danych A) Palacze tytoniu silnie uzaleznieni powinni sto- Leki niezalecane przez ekspertów sowac gume do zucia zawierajaca wieksza daw- Ze wzgledu na brak dowodów skutecznosci w le- ke nikotyny (4 zamiast 2 mg). (wiarygodnosc czeniu uzaleznienia od tytoniu nie zaleca sie stoso- danych B) wania leków przeciwdepresyjnych innych niz bu- Inhalator nikotyny jest skutecznym lekiem uÅ‚a- propion SR i nortryptylina, leków przeciwleko- twiajacym zaprzestanie palenia tytoniu, który wych, benzodiazepin, ²-blokerów, octanu srebra mozna polecac pacjentom. (wiarygodnosc da- i mekamylaminy. nych A) Plastry zawierajace nikotyne sa skutecznym le- Leki dostepne bez recepty kiem uÅ‚atwiajacym zaprzestanie palenia tyto- Leczenie uzaleznienia od tytoniu za pomoca niu, który mozna polecac pacjentom. (wiarygod- plastrów (lub gumy przyp. konsultanta) za- nosc danych A) wierajacych nikotyne dostepnych bez recepty Rozpylacz do nosa zawierajacy nikotyne jest jest skuteczniejsze niz placebo, i mozna je pole- skutecznym lekiem uÅ‚atwiajacym zaprzestanie cac pacjentom. (wiarygodnosc danych B) Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 97 Metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- Szczególne grupy pacjentów niu nie wpÅ‚ywaja na przebieg leczenia uzalez- PÅ‚ec nienia od substancji chemicznych. Palaczom ty- U kobiet i u mezczyzn skuteczne sa te same toniu leczonym z powodu uzaleznienia od sub- metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- stancji chemicznych nalezy wiec umozliwic sko- niu. Z wyjatkiem kobiet w ciazy te same dziaÅ‚a- rzystanie z terapii uÅ‚atwiajacej odzwyczajenie nia lecznicze mozna podejmowac niezaleznie od od palenia tytoniu, obejmujacej zarówno porad- pÅ‚ci. (wiarygodnosc danych B) nictwo, jak i leczenie farmakologiczne. (wiary- godnosc danych C) Kobiety ciezarne Ze wzgledu na powazne konsekwencje zdrowot- Dzieci i mÅ‚odziez ne palenia tytoniu dla kobiety ciezarnej i pÅ‚odu, Dzieci i mÅ‚odziez oraz ich rodzice wymagaja dziaÅ‚an przesiewowych majacych na celu wy- pacjentki w ciazy wymagaja intensywnych dzia- krycie palaczy tytoniu. Nalezy stanowczo prze- Å‚an psychospoÅ‚ecznych, przekraczajacych mini- konywac o korzysciach z caÅ‚kowitej abstynencji malne poradnictwo. (wiarygodnosc danych A) od tytoniu. (wiarygodnosc danych C) Abstynencja od tytoniu od poczatku ciazy jest U dzieci i mÅ‚odziezy nalezy rozwazyc zastoso- najlepsza dla pÅ‚odu i matki, niemniej jednak wanie poradnictwa i metod behawioralnych zaprzestanie palenia w dowolnym okresie ciazy skutecznych u dorosÅ‚ych. Podejmowane dziaÅ‚a- moze przyniesc korzysci. Kobiety ciezarne nale- nia powinny byc jednak dostosowane do wieku zy wiec przekonywac do zaprzestania palenia pacjenta. (wiarygodnosc danych C) tytoniu nie tylko podczas pierwszej wizyty, ale W leczeniu mÅ‚odziezy mozna rozwazyc zastoso- przez caÅ‚y okres ciazy. (wiarygodnosc danych B) wanie bupropionu SR lub zastepczych prepara- Leczenie farmakologiczne mozna rozwazyc tów nikotyny, jezeli mÅ‚odociany pacjent ma ob- w przypadku kobiety ciezarnej, która nie jest jawy uzaleznienia od tytoniu i chce podjac próbe w stanie zaprzestac palenia tytoniu w inny spo- zerwania z naÅ‚ogiem. (wiarygodnosc danych C) sób, jezeli zwiekszone dzieki takiemu leczeniu Personel medyczny przychodni i szpitali dzie- prawdopodobienstwo trwaÅ‚ej abstynencji i wy- ciecych powinien zachecac rodziców do zaprze- nikajace z tego korzysci przewazaja nad ryzy- stania palenia tytoniu w celu zmniejszenia na- kiem zwiazanym ze stosowaniem danego leku razenia dzieci na bierne wdychanie dymu tyto- i ewentualnym kontynuowaniem palenia. (wia- niowego. (wiarygodnosc danych B) rygodnosc danych C) Osoby w starszym wieku Pacjenci hospitalizowani Metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- Metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- niu przedstawione w tych wytycznych sa skutecz- niu, przedstawione w tych wytycznych, sa sku- ne równiez u osób w starszym wieku, nalezy teczne równiez u pacjentów hospitalizowanych, wiec je u nich stosowac. (wiarygodnosc danych A) nalezy wiec im je zapewnic. (wiarygodnosc da- nych B) Szczególne zagadnienia Palacze tytoniu cierpiacy na chorobe psy- Przyrost masy ciaÅ‚a po zaprzestaniu pale- chiczna lub uzaleznieni od substancji chemi- nia tytoniu cznych Nalezy poinformowac pacjenta, ze zaprzestanie U palaczy tytoniu cierpiacych na chorobe psy- palenia tytoniu czesto sie wiaze z przyrostem chiczna nalezy stosowac metody uÅ‚atwiajace za- masy ciaÅ‚a, ale jednoczesnie: 1) podkreslic, ze przestanie palenia uznane w tych wytycznych ryzyko zdrowotne zwiazane z przyrostem masy za skuteczne. (wiarygodnosc danych C) ciaÅ‚a jest niewielkie w porównaniu ryzykiem, Bupropion SR i nortryptylina, skuteczne w od- jakie niesie dalsze palenie tytoniu; 2) zalecic od- zwyczajaniu od palenia tytoniu w populacji powiednie cwiczenia fizyczne i zdrowe odzywia- ogólnej, sa równiez skuteczne w leczeniu depre- nie w celu ograniczenia przyrostu masy ciaÅ‚a; sji. Z tego wzgledu leki te szczególnie sie nadaja 3) polecic skoncentrowanie sie głównie na za- do leczenia uzaleznienia od tytoniu u pacjen- przestaniu palenia, a nie na wadze, do czasu az tów, którzy cierpia lub cierpieli na depresje. pacjent bedzie pewny, ze nie powróci do naÅ‚ogu. (wiarygodnosc danych C) (wiarygodnosc danych C) 98 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001 Dla palaczy tytoniu szczególnie obawiajacych Metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- sie przytyc najwÅ‚asciwsze moze byc zastosowa- niu (zarówno farmakoterapia, jak i poradnic- nie bupropionu SR lub preparatu zawierajacego two) powinny byc refundowane. Dzieki temu nikotyne, zwÅ‚aszcza gumy do zucia, wykazano skorzysta z nich wiecej pacjentów i wiecej bowiem, ze leki te opózniaja przyrost masy cia- z nich osiagnie trwaÅ‚a abstynencje do tytoniu. Å‚a po zaprzestaniu palenia tytoniu. (wiarygod- (wiarygodnosc danych B) nosc danych B) W celu zapewnienia skutecznosci programów odzwyczajania od palenia tytoniu nalezy prze- Produkty tytoniowe inne niz papierosy znaczyc odpowiednie srodki finansowe na wy- Wsród pacjentów nalezy wykrywac osoby uzy- nagrodzenie personelu medycznego odpowie- wajace tabaki lub tytoniu do zucia i stanowczo dzialnego za ich realizacje i na utrzymanie caÅ‚e- je nakÅ‚aniac do zerwania z naÅ‚ogiem. Zasady go systemu walki z naÅ‚ogiem palenia tytoniu. poradnictwa sa takie same, jak w przypadku (wiarygodnosc danych C) palaczy tytoniu. (wiarygodnosc danych B) W ocenach jakosci opieki zdrowotnej nalezy Stomatolodzy powinni udzielac krótkich porad uwzgledniac realizacje wytycznych dotyczacych pacjentom uzywajacym tytoniu do zucia lub ta- leczenia uzaleznienia od tytoniu. (wiarygodnosc baki. (wiarygodnosc danych A) danych C) Wsród pacjentów nalezy wykrywac osoby pala- OpracowaÅ‚ lek. med. Marek Bodzioch ce cygara, fajke lub tyton w innej formie i sta- Konsultowali: prof. dr hab. med. Witold ZatoÅ„ski, nowczo je nakÅ‚aniac do zaprzestania palenia. Krzysztof Przewozniak Zasady poradnictwa sa takie same, jak w przy- z ZakÅ‚adu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów padku palaczy papierosów. (wiarygodnosc da- Centrum Onkologii Instytutu im. M. SkÅ‚odowskiej-Curie w Warszawie nych C) Komentarz Szkolenie personelu medycznego CaÅ‚y personel medyczny, z osobami uczacymi Mike Fiori z grupa lekarzy amerykanskich przy- sie wÅ‚acznie, powinien byc przeszkolony w za- gotowaÅ‚ kolejna wersje opartych na faktach i na- kresie skutecznych metod pomocy pacjentom ukowej prawdzie (evidence and science based) uzywajacym tytoniu i chcacym zerwac z naÅ‚o- wytycznych leczenia uzaleznienia od tytoniu, scho- giem oraz sposobów motywowania do podjecia rzenia opisanego pod symbolem F-17 w ostatniej takiej próby. Szkolenie jest bardziej efektywne, X Rewizji Miedzynarodowej Klasyfikacji Chorób jezeli towarzysza mu odpowiednie zmiany sy- Swiatowej Organizacji Zdrowia. stemowe (np. wprowadzenie obowiazkowego Rozpowszechniony na poczatku XX wieku zwy- szkolenia w tej dziedzinie w ramach srednich, wyz- czaj palenia papierosów, czyli inhalowania zawie- szych i podyplomowych studiów medycznych rajacego 4000 zwiazków chemicznych (w tym co przyp. konsultanta). (wiarygodnosc danych B) najmniej 40 o dziaÅ‚aniu rakotwórczym) dymu pa- pierosowego, który dociera do najgÅ‚ebszych czesci Ekonomiczne aspekty leczenia uzaleznie- ludzkiego organizmu i uszkadza wszystkie narza- nia od tytoniu i dziaÅ‚an podejmowanych przez dy i procesy biologiczne zmieniÅ‚ obraz ludzkiego system ochrony zdrowia zdrowia. Dzisiaj wiemy, ze dym papierosowy jest Metody uÅ‚atwiajace zaprzestanie palenia tyto- głównym zródÅ‚em substancji rakotwórczych i głów- niu (zarówno farmakoterapia, jak i poradnic- na przyczyna zachorowan na nowotwory u palaczy. two), uznane w tych wytycznych za skuteczne, Substancje chemiczne dymu papierosowego 2-, sa bardzo opÅ‚acalne w porównaniu z innymi a nawet 3-krotnie przyspieszaja bieg procesów metodami leczenia i profilaktyki podlegajacymi miazdzycowych i sa głównym czynnikiem ryzyka refundacji (takimi jak leczenie hiperlipidemii chorób sercowo-naczyniowych u palaczy. Inhalo- czy przesiewowe badania mammograficzne), wanie dymu papierosowego jest główna przyczyna: i powinny byc dostepne dla wszystkich palaczy. (wiarygodnosc danych A) wielokrotnie szybszego starzenia sie pÅ‚uc, przewle- Szczególnie skuteczne i opÅ‚acalne sa intensyw- kÅ‚ego niezytu oskrzeli, rozedmy pÅ‚uc i zespoÅ‚u serca ne programy odzwyczajania od palenia tytoniu, pÅ‚ucnego. Dzieci matek palacych rodza sie mniej- i pacjenci powinni miec do nich, a takze do sze, niedorozwiniete, gorzej przygotowane do zycia. innego mniej intensywnego poradnictwa, Å‚atwy To sa powody, dla których palenie inhalowanie dostep. (wiarygodnosc danych B) dymu papierosowego (palacz 20 papierosów dzien- Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu 99 nie wprowadza srednio do swojego organizmu 200 240 porcji dymu) musi byc wyrugowane w XXI wie- ku z ludzkiego obyczaju. Lekarze maja w tym wzgledzie szczególna role do odegrania. W Polsce jest obecnie ponad 9 mln palaczy (pod koniec lat 70. paliÅ‚o 14 mln Polaków), którzy rocz- nie wypalaja prawie 90 miliardów papierosów (pu- szczajac przy okazji z dymem 16 miliardów zÅ‚o- tych). Ponad 70% palaczy w Polsce deklaruje chec rzu- cenia palenia. Prawie 10% z nich próbowaÅ‚o bez- skutecznie wielokrotnie rzucic palenie. Blisko 50% palacych Polaków jest gÅ‚eboko uzaleznionych od ni- kotyny zaraz po przebudzeniu musi zapalic pierw- szego papierosa, aby przyjac dawke nikotyny, substancji, od której sa uzaleznieni. Wiekszosc pa- lacych 20 30 lat nie potrafi rzucic palenia bez po- mocy lekarza. Ale czy lekarze w Polsce motywuja swoich palacych pacjentów do rzucenia palenia? Czy potrafia pomagac rzucajacym palenie? Czy po- trafia wyleczyc pacjenta z zespoÅ‚u uzaleznienia od tytoniu? Czy uczymy studentów Akademii Medycz- nych i sÅ‚uchaczy innych szkół medycznych leczenia uzaleznienia od tytoniu? Niestety odpowiedz brzmi NIE. Oznacza to, ze leczenie najpowazniejszych cho- rób, takich jak: przewlekÅ‚a obturacyjna choroba pÅ‚uc, choroba niedokrwienna serca i inne wywoÅ‚a- ne miazdzyca, czy choroba Buergera, bedzie nie- skuteczne. Dlatego bardzo potrzebne sa publikacje wytycz- nych leczenia zespoÅ‚u uzaleznienia od tytoniu, takie jak proponowana przez Medycyne Praktyczna . Najwyzszy czas, abysmy wszyscy uswiadomili so- bie, ze leczenie uzaleznienia od tytoniu jest waznym obowiazkiem lekarza i ze kazdy z nas powinien mo- tywowac pacjentów do rzuceniu palenia, a takze im w tym pomagac. prof. dr hab. med. Witold ZatoÅ„ski Kierownik ZakÅ‚adu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii Instytutu im. M. SkÅ‚odowskiej-Curie w Warszawie 100 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2001