czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 321 Czerniak skóry Redakcja: W"odzimierz Ruka Zespó" autorski: W"odzimierz Ruka, Zbigniew Nowecki czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 322 Czerniak skóry Spis treĘci Spis treĘci ...............................................................................................................................322 Epidemiologia i etiologia ......................................................................................................323 Obraz kliniczny ......................................................................................................................323 Diagnostyka ............................................................................................................................323 Ocena stopnia zaawansowania .............................................................................................324 Leczenie ..................................................................................................................................326 Algorytm post´powania podsumowanie ...........................................................................328 PiĘmiennictwo ........................................................................................................................330 322 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 323 Czerniak skóry Epidemiologia i etiologia Czerniak skóry jest w Polsce nowotworem wzgl´dnie rzadkim (16 miejsce wĘród wszystkich zachorowaÅ‚ u m´Å»czyzn i 15 miejsce u kobiet) w 2000 roku zarejestrowano 1601 nowych za- chorowaÅ‚. Wspó"czynnik zachorowalnoĘci wynosi 3 na 100 000 mieszkaÅ‚ców. W ostatnich 18 latach (1982-1999) liczba zarejstrowanych zachorowaÅ‚ wzros"a o 140%, co oznacza roczny wzrost liczby zachorowaÅ‚ Ęrednio o oko"o 7-8%. Wed"ug danych z 2000 roku rejestruje si´ nieco wi´cej zachorowaÅ‚ u kobiet niÅ» u m´Å»czyzn (1,2: 1). Mediana wieku zachorowania wy- nosi 51 lat i jest jednakowa dla obu p"ci. Przy zwi´kszajÄ…cej si´ cz´stoĘci zachorowaÅ‚ zmienia si´ równieÅ» stopieÅ‚ zaawansowania choroby. Obecnie Ęrednia gruboĘç czerniaka wynosi poni- Å»ej 3 mm, a na poczÄ…tku lat 90. wynosi"a ponad 4 mm. Z tym wiÄ…Å»e si´ spadek proporcji zgo- nów do zachorowaÅ‚ z 63% w 1982 roku do 56% pod koniec lat 90. W 2000 roku zmar"o w Pol- sce z powodu czerniaka skóry 928 chorych (w tym, 463 m´Å»czyzn i 465 kobiet. Do czynników, które zwi´kszajÄ… ryzyko zachorowania na czerniaka skóry naleŻą: cz´ste i krótkotrwa"e, ale intensywne ekspozycje na s"oÅ‚ce (np. cotygodniowe pobyty na dzia"ce rekreacyjnej) po"Ä…czone z oparzeniami s"onecznymi (efekt ten wiÄ…Å»e si´ z promieniowaniem ultrafioletowym B, obecnym w promieniowaniu s"onecznym), fenotyp wraÅ»liwoĘci na s"oÅ‚ce (osoby o blond w"osach, niebieskich oczach, jasnej kar- nacji skóry i sk"onnoĘciÄ… do "atwych oparzeÅ‚ s"onecznych), rodzinny zespó" znamion atypowych (ang. familiar atypical mole syndrom; FAMS), uprzednie zachorowanie na czerniaka i predyspozycje genetyczne. Obraz kliniczny Cechy kliniczne czerniaka skóry sÄ… odmienne dla postaci wczesnych i zaawansowanych miejscowo: a) wczesne: p"askie, niesymetryczne ( kleksowate ) z nieregularnymi i poszarpanymi granicami ze zdrowÄ… skórÄ…, wielobarwne (pola ciemnobrÄ…zowe oraz ciemnogranato- we i miejscami jasnoróŻowe), o najd"uÅ»szym wymiarze 7-12 mm, bez wycieków z po- wierzchni zmiany, b) zaawansowane miejscowo: uwypuklone ponad poziom skóry w ca"oĘci lub swojej cz´Ä˜ci (najcz´Ä˜ciej w postaci niesymetrycznej brodawki lub kalafiorowatego guzka), w cz´Ä˜ci przy- padków owrzodzia"e z wydzielinÄ… surowiczo-krwistÄ… na powierzchni i z cechami aktywnoĘci biologicznej (zmiany kszta"tu, barwy i wielkoĘci oraz podkrwawiania z powierzchni). Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe Wywiad lekarski obejmuje wszystkie elementy zwi´kszonego ryzyka zachorowania na czerniaka (wymienione wyÅ»ej) i chorób wspó"istniejÄ…cych. Badanie przedmiotowe obejmuje badanie ca"ej skóry chorego rozebranego w pozycji le- Żącej (najpierw na plecach, potem na brzuchu). NaleÅ»y zwróciç uwag´ na granice skóry ow"osionej g"owy, powierzchnie d"oni i podeszwy stóp, skór´ mi´dzy palcami. Konieczna jest ocena cech klinicznych podejrzanej zmiany skórnej i badanie w´z"ów ch"onnych regio- nalnych sp"ywów (szyjnych, pachowych i pachwinowych). 323 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 324 Czerniak skóry Badania dodatkowe Badania dodatkowe obejmujÄ… podstawowe badania krwi (morfologia, wskaÄ™niki wÄ…tro- bowe), badanie ogólne moczu i rentgenogram klatki piersioej (w projekcji tylno-przedniej i bocznej). U chorych bez dolegliwoĘci nie sÄ… konieczne inne badania. Postacie kliniczno-patomorfologiczne RozróŻnia si´ 4 postacie kliniczno-patologiczne czerniaków skóry: czerniak szerzÄ…cy si´ powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma, SSM) ob- serwowany u 30-40% chorych (w USA stanowi wi´kszoĘç 70%), czerniak guzkowy (ang. melanoma nodularis; NM) najcz´Ä˜ciej rozpoznawany w popu- lacji polskiej (50-60%), czerniak z plamy soczewicowatej (ang. lentigo maligna melanoma; LMM) o mniejszej agresywnoĘci biologicznej niÅ» pozosta"e typy czerniaka i wyst´pujÄ…cy rzadko (5%), przewaÅ»nie w skórze twarzy starszych kobiet o jasnej karnacji, czerniak podpaznokciowo-podeszwowy (ang. acrial lentiginous melanoma; ALM) wy- st´pujÄ…cy w obr´bie "oÅ»yska paznokcia lub skóry d"oni i podeszwy stóp i obserwowany rzadko (5%) w populacji rasy bia"ej (najcz´Ä˜ciej tj. w 70% przypadków rozpoznawany jest u osób rasy Żó"tej i czarnej, wyjÄ…tkowo chorujÄ…cych na czerniaka). RóŻnicowanie Rozpoznanie róŻnicowe czerniaków obejmuje: a) czerniaki cienkie "agodne znami´ barwnikowe (naevus pigmentosus benignus), zna- mi´ b"´kitne (naevus coeruleus), plama soczewicowata (lentigo actinicum senilis) i po- wierzchowny rak podstawno-komórkowy (basal-cell carcinoma superficialis), b) czerniaki rozwini´te rogowacenie "ojotokowe (keratosis seborrhoica), rak podstawno- -komórkowy zabarwiony (basal-cell carcinoma pigmentosum), naczyniak skóry szczegól- nie zawierajÄ…cy skrzeplin´ (angioma tromboliticum), ziarniniak ropiejÄ…cy (granuloma pyogenicum) i w"ókniak skóry (dermatofibroma histiocytoma, angioma sclerosans). Ocena stopnia zaawansowania StopieÅ‚ zaawansowania czerniaka skóry powinien byç ustalany na podstawie klasyfikacji AJCC / TNM w modyfikacji z 2002 roku (Tabela I i II). Tabela I. Kategorie klasyfikacji wed"ug systemu TNM dla czerniaka skóry Cecha T gruboĘç (mikro-) owrzodzenie nacieku T1 > 1,0 mm a: bez owrzodzenia i II/III wg. Clarka b: z owrzodzeniem lub IV/V wg. Clarka T2 1,01-2,0 mm a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem T3 2,01-4,0 mm a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem T4 > 4,0 mm a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem 324 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 325 Czerniak skóry Cecha T gruboĘç (mikro-) owrzodzenie nacieku Cecha N liczba N Typ przerzutu z przerzutami N1 1 w´ze" ch"onny a: mikroprzerzut* b: makroprzerzut** N2 2-3 w´z"y ch"onne a: mikroprzerzut* b: makroprzerzut** c: in-transit/satelitoza bez przerzutów w w´z"ach ch"onnych N3 4 lub wi´cej w´z"ów ch"onnych lub pakiet w´z"owy lub in-transit/satelitoza wraz z przerzutami do w´z"a(-ów) ch"onn(-ego) ych Cecha M Umiejscowienie Poziom LDH w surowicy M1a skóra, tkanka podskórna lub inne prawid"owy poza sp"ywem w´z"y ch"onne M1b p"uca prawid"owy M1c inne niÅ» w/w narzÄ…dy trzewne, prawid"owy kaÅ»de umiejscowienie podwyÅ»szony * mikroprzerzuty sÄ… rozpoznawane mikroskopowo po biopsji w´z"a wartowniczego lub po elek- tywnej limfadenektomii ** makroprzerzuty sÄ… definiowane jako klinicznie badalne w´z"y ch"onne z przerzutami potwier- dzonymi po limfadenektomii lub kiedy przerzuty przekraczajÄ… i naciekajÄ… poza torebk´ w´z"a Tabela II. Podzia" na stopnie zaawansowania kliniczno-patologicznego czerniaka skóry wed"ug klasyfikacji AJCC / TNM Stopnie kliniczne* Stopnie patologiczne** TN M T N M 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 III kaÅ»dy T kaÅ»dy Nbc M0 IIIA T1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0 IIIB T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2b M0 T1-4a N2c M0 IIIC T1-4b N1b M0 T1-4b N2b M0 T1-4b N2c M0 kaÅ»dy T N3 M0 IV kaÅ»dy T kaÅ»dy N kaÅ»dy M kaÅ»dy T kaÅ»dy N kaÅ»dy M 325 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 326 Czerniak skóry * Stopniowanie kliniczne obejmuje mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i klinicznÄ…/radiologicz- nÄ… ocen´ obecnoĘci przerzutów. Dlatego, z zasady, moÅ»e byç zastosowane tylko po wyci´ciu ogniska pierwotnego czerniak skóry (biopsji wycinajÄ…cej). ** Stopniowanie patologiczne zawiera w sobie, z zasady, mikrostopniowanie ogniska pierwotnego oraz mikrostopniowanie w´z"ów ch"onnych regionalnego sp"ywu: po biopsji w´z"a wartowniczego lub po limfadenektomii (z wyjÄ…tkiem stopni 0 i IA, w których nie wykonuje si´ operacji w obr´bie w´- z"ów ch"onnych regionalnego sp"ywu). Leczenie Decyzje terapeutyczne W przypadku podejrzanej zmiany barwnikowej konieczne jest wyci´cie, najcz´Ä˜ciej w znieczuleniu miejscowym i w warunkach ambulatoryjnych (biopsja wycinajÄ…ca). Po histo- logicznym potwierdzeniu rozpoznania czerniaka naleÅ»y podjÄ…ç decyzj´ o ewentualnym doci´ciu ĘwieÅ»ej blizny po biopsji i skierowaniu chorego do obserwacji. W przypadku dysponowania technologiÄ… biopsji w´z"a wartowniczego naleÅ»y kwalifikowaç do niej cho- rych o gruboĘci nacieku czerniaka powyÅ»ej 0,75 mm. W przypadku pozytywnego wyniku biopsji w´z"a wartowniczego konieczna jest limfadenektomia odpowiedniego sp"ywu ch"onki. U chorych obserwowanych, w przypadkach klinicznie wyczuwalnego powi´kszenia w´z"a/ów ch"onnych naleÅ»y wykonaç biopsjÄ… aspiracyjnÄ… cienkoig"owÄ… (BAC) i w przypad- ku weryfikacji zmian przerzutowych konieczna jest limfadenektomia danego sp"ywu. Le- czenie uzupe"niajÄ…ce u chorych po leczeniu chirurgicznym nie jest zalecane rutynowo (do- tyczy to zarówno radioterapii, jak i leczenia systemowego). U chorych w stadium rozsiewu (IV stopieÅ‚ wed"ug Klasyfikacji TNM) wskazane jest w ramach codziennej praktyki podj´cie próby chemioterapii programami wielolekowymi zawierajÄ…cymi dacarbazyn´ (DTIC) lub samym DTIC, majÄ…c na uwadze szans´ uzyskania odpowiedzi zaleÅ»nie od lokalizacji przerzutów. Leczenie chirurgiczne Ognisko pierwotne Post´powaniem z wyboru u chorych na czerniaka skóry nadal pozostaje leczenie chirur- giczne. W ciÄ…gu ostatniej dekady zmieni"a si´ zasadniczo filozofia tego leczenia. Po pierw- sze, zastosowanie systemu TNM wymaga wprowadzenia biopsji wycinajÄ…cej ogniska pier- wotnego czerniaka skóry (cecha T) i biopsji w´z"a wartowniczego (cecha N). W literaturze angielskiej wykonanie tych biopsji i ustalenie mikroskopowych parametrów rokowniczych dla T i N nazywane jest mikrostopniowaniem (ang. microstaging). Po drugie, coraz wi´cej danych wskazuje na zasadnoĘç (moÅ»liwoĘç) stosowania w´Å»szych marginesów zdrowych tka- nek w leczeniu ogniska pierwotnego niÅ» praktykowano do niedawna. Po trzecie u chorych z klinicznie wyczuwalnymi i potwierdzonymi cytologicznie przerzutami do w´z"ów ch"on- nych wykonujemy: a) w sp"ywie pachwinowym usuni´cie w´z"ów trójkÄ…ta udowego, biodro- wych i zas"onowych, b) w sp"ywie pachowym usuni´cie wszystkich w´z"ów zgodnie z defini- cjÄ… anatomicznÄ… tego do"u, co z punktu widzenia techniki chirurgicznej nie ma nic wspólne- go z limfadenektomiÄ… diagnostycznÄ… (elektywnÄ…) wykonywanÄ… np. u chorych na raka piersi. Biopsja wycinajÄ…ca ogniska pierwotnego czerniaka skóry jest pierwszym, podstawowym i ko- niecznym do wykonania zabiegiem chirurgicznym u wszystkich chorych. JednoczeĘnie jest 326 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 327 Czerniak skóry jedynÄ… zalecanÄ… metodÄ… diagnostycznÄ… wykonywanÄ… w celu potwierdzenia rozpoznania czernia- ka i ustalenia najwaÅ»niejszych czynników rokowniczych. ObowiÄ…zuje wyci´cie podejrzanej zmia- ny barwnikowej w ca"oĘci z ci´ç eliptycznych i marginesem zdrowej skóry 1-2 mm w znieczuleniu miejscowym. Powsta"y w ten sposób wrzecionowaty ubytek skóry jest "atwy do prostego, bezpo- Ęredniego zeszycia u wi´kszoĘci (powyÅ»ej 85%) chorych. D"uga oĘ wrzecionowatego ubytku skórnego powinna byç zawsze równoleg"a do d"ugiej osi koÅ‚czyny, lub, w po"oÅ»eniu na tu"owiu, skierowana do najbliÅ»szego sp"ywu ch"onnego. U"atwia to istotnie wykonanie biopsji w´z"a war- towniczego i ostateczne wyci´cie blizny po biopsji w zalecanych granicach zdrowej skóry. Dlate- go biopsji wycinajÄ…cej nie wolno wykonywaç z ci´ç poprzecznych do d"ugiej osi koÅ‚czyny. W ostatecznym raporcie badania mikroskopowego konieczne sÄ… nie tylko informacje o typie czerniaka, ale równieÅ» okreĘlenie: g"´bokoĘci nacieku wed"ug Breslowa (w milimetrach!), stop- nia naciekania wed"ug Clarka i oceny istnienia (mikro-) owrzodzenia na powierzchni czerniaka. We wspó"czesnym post´powaniu wyci´cie radykalne czerniaka skóry sprowadza si´ do py- tania o szerokoĘç i g"´bokoĘç wyci´cia blizny po biopsji wycinajÄ…cej. Ryzyko pojawienia si´ wznowy miejscowej zaleÅ»y bardziej od gruboĘci nacieku czerniaka niÅ» szerokoĘci marginesów zdrowych tkanek stosowanych podczas wyci´cia. Uzasadnione jest, aby przy wycinaniu blizny po usuni´tym czerniaku stosowaç marginesy zdrowej skóry odpowiednio do znanej z badania patologicznego gruboĘci naciekania czerniaka wed"ug Breslowa (mikrostopniowanie). Ryzyko nawrotu miejscowego czerniaka zaleÅ»y w wi´kszym stopniu od gruboĘci nacieku niÅ» szerokoĘci zastosowanych marginesów przy jego wyci´ciu. Co wi´cej, pojawiajÄ…ce si´ wznowy (miejscowe, in-transit) odzwierciedlajÄ… cechy biologiczne czerniaka, a nie sÄ… wyni- kiem nieprawid"owego leczenia chirurgicznego. Wnioski z przeprowadzonych dotychczas badaÅ‚ wskazujÄ…, Å»e cienkie czerniaki (d" 1mm nacieku) naleÅ»y wyciÄ…ç z marginesem 1 cm zdrowej skóry, a wszystkie pozosta"e (o gruboĘci nacieku > 1mm) z marginesem 2 cm. Amputacji, z wyjÄ…tkiem palców rÄ…k i stóp, u chorych na zaawansowane miejscowo czer- niaki nie naleÅ»y wykonywaç. W´z"y ch"onne Koncepcja biopsji w´z"a wartowniczego (ang. sentinel node biopsy) polega na przyj´ciu dwóch za"oÅ»eÅ‚: poszczególne obszary skóry cechujÄ… si´ drenaÅ»em ch"onki do ĘciĘle okreĘlonego w´z"a ch"onnego najbliÅ»szego sp"ywu (najcz´Ä˜ciej pojedynczego, rzadko dwóch lub wi´cej), rozsiew ogólnoustrojowy jest poprzedzony najcz´Ä˜ciej (ponad 80% chorych) przerzu- tami drogÄ… ch"onnÄ… do najbliÅ»szego sp"ywu limfatycznego. Zgodnie z definicjÄ…, w´ze" wartowniczy jest pierwszym i najbardziej prawdopodobnym miejscem przerzutu czerniaka skóry do regionalnego sp"ywu ch"onki. Do biopsji w´z"a wartowniczego kwalifikuje si´ chorych na czerniaki skóry tu"owia i koÅ‚czyn po biopsji wycinajÄ…cej, z czerniakami o gruboĘci nacieku powyÅ»ej 0,75 mm, bez objawów klinicznych przerzutów i z minimalnym ryzykiem powik"aÅ‚ znieczulenia ogólne- go. Nie kwalifikuje si´ chorych na czerniaka b"on Ęluzowych i ga"ki ocznej, po wyci´ciu czerniaka, z zastosowaniem przesuni´tych p"atów skórnych, z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego i kobiet w ciÄ…Å»y. NaleÅ»y przestrzegaç ĘciĘle ustalonej techniki biopsji w´z"a wartowniczego: 99 w przeddzieÅ‚ biopsji podanie Ęródskórnie koloidu zawierajÄ…cego izotop technetu w miejsca odleg"e par´ milimetrów od blizny po biopsji wycinajÄ…cej po obu jej stro- nach i w po"owie d"ugoĘci, 327 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 328 Czerniak skóry wstrzykni´cie barwnika (oko"o 1 ml) w analogiczne miejsca Ęródskórnie na kilkanaĘcie minut przed rozpocz´ciem operacji, oznaczenie flamastrem miejsca leŻącego bezpoĘrednio nad okolicÄ… najwyÅ»szego wy- chwytu izotopu mierzonego g"owicÄ… gamma-kamery na skórze sp"ywu ch"onnego, po naci´ciu skóry (2-5 cm d"ugoĘci w pachwinie pionowo, w sp"ywie pachowym po- przecznie) preparowanie tkanki t"uszczowej na ostro wed"ug wskazania g"owicy gamma-kamery i/lub przebiegu wybarwionych naczyÅ‚ ch"onnych, usuni´cie odnalezionego w´z"a wartowniczego i potwierdzenie jego wysokiej aktywno- Ęci izotopowej na stoliku instrumentacyjnym, kontrola g"owicÄ… resztkowej aktywnoĘci izotopowej i wartoĘci t"a tkanek w ranie operacyjnej, badanie histopatologiczne usuni´tego w´z"a wartowniczego (badania Ęródoperacyjne- go nie wykonuje si´), zamkni´cie warstwowe rany po biopsji ww zamykamy (bez stosowania drenaÅ»u rany), w kolejnym etapie wyci´cie blizny po biopsji wycinajÄ…cej wraz z miejscami wstrzykni´- cia barwnika (w marginesach zaleÅ»nych od znanej gruboĘci nacieku wed"ug Breslowa). Decyzja o ewentualnym dalszym leczeniu nast´puje po otrzymaniu ostatecznych wyni- ków badania histopatologicznego (oko"o 7-14 dni). W przypadku stwierdzenia zmian prze- rzutowych konieczne jest wykonanie limfadenektomii odpowiedniego sp"ywu. W grupie chorych niepoddawanych biopsji w´z"a wartowniczego zalecana jest obserwacja. W przypadku powi´kszenia w´z"ów ch"onnych regionalnego sp"ywu, konieczne jest wykona- nie BAC, której dodatni wynik wskazuje na koniecznoĘç limfadenektomii danego sp"ywu. Leczenie uzupe"niajÄ…ce Zmiany przerzutowe do w´z"ów ch"onnych decydujÄ… o gorszym rokowaniu, z czego wy- nika sta"e poszukiwanie metod leczenia uzupe"niajÄ…cego w ramach prospektywnych badaÅ‚ klinicznych. Standardowe stosowanie uzupe"niajÄ…cej radioterapii lub/i chemioterapii w co- dziennej praktyce nie ma uzasadnienia naukowego. W cz´Ä˜ci prospektywnych badaÅ‚ kli- nicznych wykazano, Å»e podawanie interferonu-alfa moÅ»e wyd"uÅ»yç przeÅ»ycia bezobjawowe, ale pozostaje bez wp"ywu na przeÅ»ycia ogó"em tych chorych. Leczenie chorych w stadium uogólnienia U chorych z rozsiewem mediana czasu przeÅ»ycia wynosi oko"o 6 miesi´cy. Chemiotera- pia, immunoterapia lub chemio-immunoterapia systemowa moÅ»e powodowaç spektakular- ne odpowiedzi u nielicznych chorych. Algorytm post´powania podsumowanie Algorytm post´powania (Rycina 1) u chorych na czerniaki skóry obejmuje nast´pujÄ…ce podstawowe elementy: 1. W celu ustalenia rozpoznania naleÅ»y wykonaç biopsj´ wycinajÄ…cÄ…. 2. SzerokoĘç wyci´cia blizny po biopsji zaleÅ»y od gruboĘci nacieku wed"ug Breslowa (mi- krostopniowanie). 3. Wykonanie biopsji w´z"a wartowniczego jest uzasadnione u chorych z czerniakiem o gruboĘci powyÅ»ej 0,75 mm. 4. Limfadenektomia jest wskazana tylko u chorych z potwierdzonymi przerzutami do w´z"ów ch"onnych regionalnego sp"ywu ch"onki. 328 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 329 Czerniak skóry Rycina 1. Schemat post´powania u chorych na czerniaki skóry System ABCD System GLASGOW A = Asymetria 1 = Zmiana rozmiaru B = Brzegi 2 = Zmiana kszta"tu C = Kolor 3 = Zmiana koloru D = DuÅ»y rozmiar 4 = Stan zapalny (> 6 mm) 5 = SÄ…czenie lub krwawienie 6 = Zmiany czucia 7 = Rozmiar > 7 mm Biopsja wycinajÄ…ca czerniaka skóry OkreĘlenie TNM mikrostopniowanie W´z"y ch"onne regionalnego sp"ywu Wyczuwalne Niewyczuwalne klinicznie klinicznie Weryfikacja Weryfikacja biopsja aspiracyjna biopsja w´z"a cienkoig"owa wartowniczego tak limfadenektomia nie nie obserwacja 329 czerniak skory 12.12.2003 17:05 Page 330 Czerniak skóry PiĘmiennictwo Balch CM, Soong S-J, Ross MI i wsp. Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanoma (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 2000; 7: 87-97. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ i wsp. Final version of the American Joint Committee on can- cer staging for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635-3648. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE i wsp. Prognostic factors analysis of 17600 melanoma pa- tients: validation of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging System. J Clin On- col 2001; 19: 3622-3634. Chapman PB, Einhorn LH, Meyers ML i wsp. Phase III multicenter randomized trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 1999; 17: 2745-2751. Karakousis CP. Surgical management of malignant melanoma. Surg Oncol Clin North Am 1996; 76: 1299-1312. Karakousis CP, Balch CM, Urist MM i wsp. Local recurrence in malignant melanoma: long- -term results of the multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg Oncol 1996; 3: 446-452. Kefford RF. Adjuvant therapy of cutaneous melanoma: the interferon debate. Ann Oncol 2003; 14: 358-365. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK i wsp. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: First analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 2000; 18: 2444-2458. 330