TECHNIKA  TECHNOLOGIA
WSPÓA
PRACA BLOKU
OPERACYJNEGO
I CENTRALNEJ
STERYLIZATORNI
 element niezbędny
Blok operacyjny i dział dekontaminacji medycznej w podmiotach leczniczych pełnią funkcje usługowe
dla oddziałów szpitalnych, poradni przyszpitalnych i placówek zewnętrznych. W działach tych pracują
ludzie o różnych kwalifikacjach i kompetencjach, wykonujący określone zadania z innymi zakresami
obowiązków1. Bez sterylnego sprzętu nie ma możliwości wykonania zabiegu operacyjnego czy innej
procedury medycznej.
Danuta dmienność działań wynika z faktu, że na blo- zdrowotnych pacjentowi. Zatem odpowiedzialność
Broncel-Czekaj
ku operacyjnym mamy lekarzy i pielęgniarki personelu zajmującego się:
kierownik Centralnej
Oróżnych specjalności, a w dziale dekontami- " dekontaminacją sprzętu i wyrobów medycznych
Sterylizatorni,
nacji medycznej  pielęgniarki po kursie kwalifika- po użyciu,
Szpital Miejski
cyjnym z zakresu technologii dezynfekcji i sterylizacji " transportem do centralnej sterylizacji i do użyt-
w Siemianowicach
oraz pracowników z takim kursem, a od sierpnia kownika,
Śląskich,
przewodnicząca
2013 roku także dyplomowanych techników stery- " magazynowaniem sprzętu i wyrobów medycz-
Zespołu ds.
lizacji medycznej2. Zadania lekarza czy pielęgniarki nych,
pielęgniarek
są określone w ramach kwalifikacyjnych dla tych " przygotowaniem do użycia,
zatrudnionych
zawodów. Same pielęgniarki w standardzie zawodu " użytkowaniem podczas procedury medycznej
w sterylizacji
przy OIPIP w kwalifikacjach podstawowych wyznaczone mają podczas udzielania świadczeń zdrowotnych4
w Katowicach,
umiejętności takie jak: ma kardynalne znaczenie w zapobieganiu zakażeń,
przewodnicząca
" dezynfekcja narzędzi i sprzętu medycznego; unikaniu zdarzeń niepożądanych i wpływa istotnie
Koła
" przygotowywanie zestawów do sterylizacji, na bezpieczeństwo pacjenta5.
Terenowego PTP
w Siemianowicach oraz wiadomości z zakresu:
Śląskich
 podstaw dezynfekcji i sterylizacji, Zmiany w edukacji pracowników
 metod dekontaminacji, Współczesny świat i jego postęp w naukach medycz-
 obsługi aparatury medycznej w trakcie badań nych, którego efektem są inżynieria biomedyczna
diagnostycznych i zabiegu operacyjnego3. i robotyka medyczna, wprowadzają do użycia wobec
Umiejętności te stanowią niewielki wycinek ich pacjenta nowoczesny sprzęt i wyroby medyczne
wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych. zaawansowanych technologii. Wymusza to zmianę
Praca pielęgniarek kojarzy się przede wszystkim podejścia do kwalifikacji i kompetencji osób zajmu-
z pacjentem. Wiedza i umiejętności dotyczące jących się w podmiotach leczniczych profesjonalną
opieki, pielęgnacji pacjenta  zarówno kwalifikacje dekontaminacją sprzętu i wyrobów medycznych.
podstawowe, ogólnozawodowe, jak i specjalistyczne, Działania członków Polskiego Stowarzyszenia Rozwoju
kształcone w toku edukacji  oscylują wokół świad- Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej zakończyły się
czeń zdrowotnych udzielanych pacjentowi. Pacjenta wprowadzeniem:
w centralnej sterylizatorni nie ma, nie należy jed- " kursu kwalifikacyjnego dla:
nak zapominać, że wszystkie wykonywane procesy 1) pielęgniarek i położnych wykonujących de-
w dziale dekontaminacji prowadzą do uzyskania zynfekcję i sterylizację sprzętu medycznego
sprzętu i wyrobów medycznych używanych podczas z zakresu technologii dezynfekcji i sterylizacji
procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń medycznej,
18 OPM 11/2013
TECHNIKA  TECHNOLOGIA
ZASOBY
MATERIAA
Y PERSONEL URZ
DZENIA POMIESZCZENIA
PRZYJ
CIE WYDAWANIE
DEZYNFEKCJA PAKIETOWANIE STERYLIZACJA
MATERIAA
U MATERIAA
U
DZIAA
ANIA
Ryc. 1. Zasoby i działania w dziale dekontaminacji medycznej. y
ródło: opracowanie własne
2) kierowników centralnych sterylizatorni i osób zgodnie z wymogami klasyfikacji Spauldinga  a zatem
nadzorujących procesy dezynfekcji i sterylizacji bezpiecznego dla pacjenta, personelu i środowiska.
medycznej, Celem obu działów jest wykonywanie świadczonych
3) pracowników działu dekontaminacji z minimum usług w sposób zamierzony, z zachowaniem należytej
średnim wykształceniem6; staranności i najwyższej rzetelności, w których istotę
" nowego zawodu technika sterylizacji medycznej stanowią kwalifikacje i kompetencje personelu10.
z numerem cyfrowym zawodu 321104 i nazwą kwa- Na funkcjonowanie podmiotu leczniczego o cha-
lifikacji zawodowej  Z.20.Wykonywanie dezynfekcji rakterze zabiegowym, z dyżurami ostrymi i operatywą
i sterylizacji medycznej , którego kształcenie zapo- planowaną, wpływa właściwa współpraca wszystkich
czątkowało we wrześniu 2012 roku rozporządzenie jednostek organizacyjnych. Zatem blok operacyjny
Ministerstwa Edukacji Narodowej7. i centralna sterylizacja są działami, które wzajemnie
Zatem tylko te trzy grupy osób są uprawnione się uzupełniają. Bez sterylnego sprzętu nie ma moż-
do wykonywania zadań zawodowych w zakresie liwości wykonania zabiegu operacyjnego czy innej
dekontaminacji medycznej na podstawie obowią- procedury medycznej11.
zujących przepisów prawnych, posiadanej wiedzy Mając te względy na uwadze, należy pamiętać, aby
i umiejętności, które zostały potwierdzone stosownymi wykonywanie usług w podmiocie leczniczym podlegało
zaświadczeniami. wnikliwej analizie:
W ciągu najbliższych dziesięcioleci zmieni się " codziennych czynności składających się na procesy
struktura zatrudnienia personelu zajmującego się z wykorzystaniem niezbędnych zasobów ludzkich,
profesjonalnie dekontaminacją medyczną (reproce- materiałowych (ryc. 1 i ryc. 2),
sowaniem sprzętu i wyrobów medycznych)8. Wpływ " występujących problemów, sytuacji typowych oraz
na taką zmianę będą miały: wszelkich możliwych zdarzeń niepożądanych12.
" zapotrzebowanie na profesjonalną kadrę przygo- Współpraca bloku operacyjnego i centralnej stery-
towaną do dekontaminacji wyrobów medycznych lizatorni wymaga:
coraz bardziej skomplikowanego sprzętu (np. robot " określenia wspólnych celów/wartości istotnych
da Vinci); z punktu widzenia funkcjonowania podmiotu
" przejście zatrudnionego obecnie personelu na świad- leczniczego i ciągłego zabezpieczenia w materiały
czenia rentowo-emerytalne; sterylne (ważny jest pacjent zadowolony, który wróci
" przyjmowanie pracowników medycznych z dyplo- do danej placówki);
mem technika sterylizacji medycznej9. " analizy strategicznego rozwoju podmiotu leczniczego
Nie zmieni to jednak faktu, że blok operacyjny i upozycjonowania działu w wizji rozwojowej w celu
i centralna sterylizatornia, która dzisiaj funkcjonuje dostosowania do zmieniających się wymagań13;
również pod nazwą działu dekontaminacji medycznej, " zespolenia dokumentacji elektronicznej, aby moż-
muszą ze sobą ściśle współpracować. liwa była identyfikacja pakietu użytego u pacjenta
w trakcie procedury medycznej14;
Wspólne cele obszarów " diagnozy elementów krytycznych;
Podmiotem działania w placówkach medycznych jest " ustalenia zasad współpracy i sposobu komunikacji
pacjent, wobec którego wykonywane są świadczenia oraz szczegółowego postępowania w sytuacjach ru-
zdrowotne w postaci procedur medycznych przy użyciu tynowych i awaryjnych (o praktycznych aspektach
sprzętu zdezynfekowanego lub wysterylizowanego  komunikacji pisała Joanna Włodarczyk-Rajska)15;
OPM 11/2013 19
TECHNIKA  TECHNOLOGIA
ZASOBY
MATERIAA
Y MATERIAA
Y MATERIAA
Y MATERIAA
Y MATERIAA
Y
PERSONEL PERSONEL PERSONEL PERSONEL PERSONEL
POMIESZCZENIA POMIESZCZENIA POMIESZCZENIA POMIESZCZENIA POMIESZCZENIA
DEZYNFEKCJA DEZYNFEKCJA DEZYNFEKCJA
PRZYJ
CIE WYDAWANIE
DEZYNFEKCJA PAKIETOWANIE STERYLIZACJA
MATERIAA
U MATERIAA
U
DZIAA
ANIA
Ryc. 2. Identyfikacja działań i zasobów w dziale dekontaminacji medycznej. y
ródło: opracowanie własne
" ustalenia sposobów postępowania, tzw. standardów lecanymi przez producenta, na podstawie dostar-
zawodowych i procedur operacyjnych w sytuacjach czonych instrukcji kompatybilnych z posiadanymi
typowych i awaryjnych (przykładem mogą być w placówce urządzeniami;
procedura lub instrukcja przekazywania materiału " w sytuacjach trudnych, niepożądanych  szukania
skażonego do centralnej sterylizatorni czy zabez- przyczyny ich wystąpienia i unikania etykietowania
pieczenia materiału sterylnego na czas transportu osób winnych;
do użytkownika oraz postępowania w razie awarii " szacunku i zaufania wobec siebie;
urządzeń w centralnej sterylizatorni); " unikania stereotypizacji zachowań i sądów, braku
" zapewnienia właściwego przepływu informacji uprzedzeń personelu tych działów wobec siebie,
między działami  telefonicznego, elektronicznego pozytywnego nastawienia17;
 z określeniem czasu reakcji na zasygnalizowane " dbałości o personel  unikania przeciążeń rzutujących
problemy; na kondycję fizyczną i psychiczną personelu;
" ekonomizacji działań, aby zminimalizować koszty " zabezpieczenia rozwoju zawodowego pracowni-
zbędnego zużycia materiałów16; ków i dostarczania tzw.  głasków podnoszących
" opracowania zadań dla liderów zespołu, grupy, zadowolenie i wartość pracownika z własnej osoby,
pracowników z zakresem obowiązków i odpowie- dobrze wykonanej pracy, posiadanej wiedzy i umie-
dzialności; jętności18;
" właściwego zarządzania ryzykiem, posiadanymi " sporządzania raportu z ewaluacji przebiegu współ-
zasobami, w którym istotne są nadzór i kontrola, pracy i aktualizacji istniejących procedur i zasad
a przede wszystkim szkolenia skutkujące wzrostem współpracy.
świadomości personelu; Bez dobrej sterylizacji nie ma dobrego bloku
" wdrożenia szkoleń w zakresie dekontaminacji, operacyjnego19. Zatem elementem niezbędnym dla
obsługi, użytkowania dla personelu obu działów, współpracy centralnej sterylizacji i bloku operacyj-
jako wymogu zapisanego w procedurach przetar- nego jest dobra komunikacja dająca porozumienie
gowych na sprzęt i wyroby medyczne, który jest we współdziałaniu. q�
kupowany czy dzierżawiony w celu minimalizacji
Przypisy
ryzyka uszkodzenia sprzętu wskutek niewłaściwego
1. Włodarczyk-Rajska J.: Centralna sterylizatornia i blok
postępowania;
operacyjny  praktyczne aspekty współpracy.  OPM ,
" wypracowania uzgodnień zapisanych w procedurach
11/2009, s. 17, zob. też: http://www.medyczny.elamed.
przetargowych dotyczących zakupu czy dzierżawy
pl/strona-numer-11-2009-1013-0-27054.html.
sprzętu i wyrobów medycznych podlegających
2. Broncel-Czekaj D.: Technik sterylizacji medycznej  nowy
dezynfekcji i sterylizacji zgodnie z metodami za- zawód, pierwsze doświadczenia.  OPM , 8/2013, s. 48,
20 OPM 11/2013
TECHNIKA  TECHNOLOGIA
zob. też: http://www.medyczny.elamed.pl/strona-numer- algorytmu postępowania w razie wystąpienia zdarzenia
8-2013-1724-0-39408.html. niepożądanego, niezgodnego. Zob. też: Kutryba B., Ku-
3. http://www.doipip.wroc.pl/files_folder/pielegniarka_spe- taj-Wąsikowska H.: Programy bezpieczeństwa.  Zdrowie
cjalista_piel._nefrologicznego.pdf, 6.09.2013. i Zarządzanie , 2003, nr 6.
4. Budek W.: Blok operacyjny jako miejsce wysokiego ryzyka. 13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r.
 Pielęgniarstwo XXI wieku , nr 3-4 (32-33), 2010. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpo-
5. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób wiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego
zakaz
nych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku. działalność leczniczą.
6. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index.?mr=b2&m- 14. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji
s=0&ml=pl&mi=0&mx=0&mt=&my=0&ma=12908, w ochronie zdrowia.
6.09.2013. 15. Włodarczyk-Rajska J.: Centralna sterylizatornia i blok
7. Rozporządzeniem MEN w sprawie podstawy programowej operacyjny  praktyczne aspekty współpracy.  OPM ,
kształcenia w zawodach z dnia 7 lutego 2012 roku. 11/2009, s. 17, zob. też http://www.medyczny.elamed.pl/
8. Zgodnie ze słownikiem terminologii zawodowej de- strona-numer-11-2009-1013-0-27054.htm, 6.09.2013.
kontaminacja oznacza redukcję kontaminacji, nazwa 16. Przykładem może być zwrot zestawów do sterylizacji,
używana zamiennie; pod tym pojęciem mieszczą sie których data ważności nie upłynęła.
procesy mycia, dezynfekcjii i sterylizacji medycznej; 17. Heurystyki poznawcze  stereotypy stanowiące zbiór
reprocesowanie  ponowna sterylizacja, ale nie należy uproszczonych kategorii i osądów. Wojciszke B.:
zapominać, że do sterylizacji sprzęt musi być umyty Psychologia społeczna, Wydawnictwo Naukowe Scholar,
i zdezynfekowany, a zatem poddany ponownym procesom Warszawa 2011; Bukowski M.: Kontekst i stereotypizacja:
mycia, dezynfekcji i sterylizacji. Ograniczanie aktywizacji stereotypu poprzez trening
9. Broncel-Czekaj D.: Systemy jakości w potocznym rozu- analitycznego przetwarzania informacji.  Psychologia
mieniu.  OPM , 11/2009, s. 56-59. społeczna , 2006, 02 44-52, http://www.pzp.am.wroc.pl/
10. Broncel-Czekaj D.: Priorytetem wyszkolony personel. pdf/2013/109.pdf, 6.09.2013.
 OPM , 11/2009, s. 56-59. 18. Głaski  pojęcie w psychologii określane jako pod-
11. Jagas M.: Nowoczesna centralna sterylizatornia w DCO. stawowa jednostka funkcjonowania społecznego.
Inwestycja w sterylność.  Med-Info , 3/2011, zob. też Sokół- Zob. Berne E.: W co grają ludzie. Psychologia stosun-
Leszczyńska B., Sztark E., Leszczyński P., Młynarczyk G., ków międzyludzkich. Wydawnictwo Naukowe PWN,
Wróblewska M.: Przygotowanie instrumentarium me- Warszawa 2000, s. 3-4.
dycznego do zabiegów chrurgicznych. Część I. Wstępna 19. Sokół-Leszczyńska B., Sztark E., Leszczyński P., Młynar-
dekontaminacja i dezynfekcja.  Postępy Mikrobiologii , czyk G., Wróblewska M.: Przygotowanie instrumentarium
2012, 51, 4, s. 309-314. medycznego do zabiegów chrurgicznych. Część II. Stery-
12. Należy stworzyć rejestr zdarzeń niepożądanych, niezgod- lizacja i reprocesowanie.  Postępy Mikrobiologii , 2012,
nych, z uwzględnieniem działań zapobiegawczych oraz 51, 4, s. 315-321.
X
X
X
X
X
X
Z
Z
Z
j
j
j
a
a
a
z
z
z
d
d
d
X
X
X
X
X
X
Z
Z
Z
j
j
j
a
a
a
z
z
z
d
d
d
X
X
X
X
X
X
Z
Z
Z
j
j
j
a
a
a
z
z
z
d
d
d
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
e
e
e
g
g
g
o
o
o
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
X
X
X
X
X
X
Z
Z
Z
j
j
j
a
a
a
z
z
z
d
d
d
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
e
e
e
g
g
g
o
o
o
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
X
X
X
X
X
X
Z
Z
Z
j
j
j
a
a
a
z
z
z
d
d
d
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
e
e
e
g
g
g
o
o
o
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
S
S
S
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
e
e
e
g
g
g
o
o
o
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
S
S
S
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
e
e
e
g
g
g
o
o
o
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
S
S
S
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
S
S
S
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
X
X
Z
j
a
z
d
X
X
X
X
X
X
I
I
I
V
V
V
N
N
N
a
a
a
u
u
u
k
k
k
o
o
o
w
w
w
o
o
o
-
-
-
S
S
S
z
z
z
k
k
k
o
o
o
l
l
l
e
e
e
n
n
n
i
i
i
o
o
o
w
w
w
e
e
e
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
S
S
S
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
X
X
X
X
X
X
I
I
I
V
V
V
N
N
N
a
a
a
u
u
u
k
k
k
o
o
o
w
w
w
o
o
o
-
-
-
S
S
S
z
z
z
k
k
k
o
o
o
l
l
l
e
e
e
n
n
n
i
i
i
o
o
o
w
w
w
e
e
e
P
o
l
s
k
i
e
g
o
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
S
S
S
y
y
y
m
m
m
p
p
p
o
o
o
z
z
z
j
j
j
u
u
u
m
m
m
S
S
S
e
e
e
k
k
k
c
c
c
j
j
j
i
i
i
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
X
X
X
X
X
X
I
I
I
V
V
V
N
N
N
a
a
a
u
u
u
k
k
k
o
o
o
w
w
w
o
o
o
-
-
-
S
S
S
z
z
z
k
k
k
o
o
o
l
l
l
e
e
e
n
n
n
i
i
i
o
o
o
w
w
w
e
e
e
Z
a
k
a
ż
e
ń
S
z
p
i
t
a
l
n
y
c
h
S
S
S
y
y
y
m
m
m
p
p
p
o
o
o
z
z
z
j
j
j
u
u
u
m
m
m
S
S
S
e
e
e
k
k
k
c
c
c
j
j
j
i
i
i
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
X
X
X
X
X
X
I
I
I
V
V
V
N
N
N
a
a
a
u
u
u
k
k
k
o
o
o
w
w
w
o
o
o
-
-
-
S
S
S
z
z
z
k
k
k
o
o
o
l
l
l
e
e
e
n
n
n
i
i
i
o
o
o
w
w
w
e
e
e
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
i
i
i
c
c
c
z
z
z
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
S
S
S
y
y
y
m
m
m
p
p
p
o
o
o
z
z
z
j
j
j
u
u
u
m
m
m
S
S
S
e
e
e
k
k
k
c
c
c
j
j
j
i
i
i
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
X
X
X
X
X
X
I
I
I
V
V
V
N
N
N
a
a
a
u
u
u
k
k
k
o
o
o
w
w
w
o
o
o
-
-
-
S
S
S
z
z
z
k
k
k
o
o
o
l
l
l
e
e
e
n
n
n
i
i
i
o
o
o
w
w
w
e
e
e
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
i
i
i
c
c
c
z
z
z
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
S
S
S
y
y
y
m
m
m
p
p
p
o
o
o
z
z
z
j
j
j
u
u
u
m
m
m
S
S
S
e
e
e
k
k
k
c
c
c
j
j
j
i
i
i
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
ó
ó
ó
w
w
w
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
c
c
c
h
h
h
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
i
i
i
c
c
c
z
z
z
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
S
S
S
y
y
y
m
m
m
p
p
p
o
o
o
z
z
z
j
j
j
u
u
u
m
m
m
S
S
S
e
e
e
k
k
k
c
c
c
j
j
j
i
i
i
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
ń
ń
ń
X
X
I
V
N
a
u
k
o
w
o
-
S
z
k
o
l
e
n
i
o
w
e
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
ó
ó
ó
w
w
w
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
c
c
c
h
h
h
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
i
i
i
c
c
c
z
z
z
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
S
y
m
p
o
z
j
u
m
S
e
k
c
j
i
Z
a
k
a
ż
e
ń
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
ó
ó
ó
w
w
w
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
c
c
c
h
h
h
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
i
i
i
c
c
c
z
z
z
n
n
n
y
y
y
c
c
c
h
h
h
T
T
T
o
o
o
w
w
w
a
a
a
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
t
t
t
w
w
w
a
a
a
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
ó
ó
ó
w
w
w
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
c
c
c
h
h
h
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
y
c
h
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
C
C
C
h
h
h
i
i
i
r
r
r
u
u
u
r
r
r
g
g
g
ó
ó
ó
w
w
w
P
P
P
o
o
o
l
l
l
s
s
s
k
k
k
i
i
i
c
c
c
h
h
h
C
h
i
r
u
r
g
ó
w
P
o
l
s
k
i
c
h
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
n
n
n
i
i
i
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
n
n
n
i
i
i
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
n
n
n
i
i
i
a
a
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
n
n
n
i
i
i
a
a
a
s
s
s
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
e
e
e
Z
a
k
a
ż
e
n
i
a
Z
Z
Z
a
a
a
k
k
k
a
a
a
ż
ż
ż
e
e
e
n
n
n
i
i
i
a
a
a
s
s
s
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
e
e
e
s
s
s
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
e
e
e
s
s
s
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
e
e
e
s
z
p
i
t
a
l
n
e
p
p
p
r
r
r
z
z
z
e
e
e
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
s
s
s
z
z
z
p
p
p
i
i
i
t
t
t
a
a
a
l
l
l
n
n
n
e
e
e
p
p
p
r
r
r
z
z
z
e
e
e
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
p
p
p
r
r
r
z
z
z
e
e
e
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
i
i
i
p
r
z
e
s
z
ł
o
ś
ć
p
p
p
r
r
r
z
z
z
e
e
e
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
i
i
i
p
p
p
r
r
r
z
z
z
e
e
e
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
i
i
i
p
p
p
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
i
i
i
i
p
p
p
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
i
i
i
p
p
p
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
p
r
z
y
s
z
ł
o
ś
ć
p
p
p
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
p
p
p
r
r
r
z
z
z
y
y
y
s
s
s
z
z
z
ł
ł
ł
o
o
o
ś
ś
ś
ć
ć
ć
OPM 11/2013 21