Załącznik nr 5
..............................................
Wykonawca
..........................................
data
Oświadczenie zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(dotyczy tylko osób fizycznych)
Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie i ustawienie 13 szt. tablic
informacyjnych promujących projekt:  Ochrona siedlisk przyrodniczych
i gatunków na obszarach sieci Natura 2000 w województwie lubelskim
POIŚ.05.01.00-00-228/09, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych.
..................................................................
podpis osoby/osób upoważnionych do
występowania w imieniu wykonawcy
(pożądany czytelny podpis albo podpis
i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2007-2013
Załącznik nr 5 do SIWZ
WOF.261.83.2012.WM Strona 1 z 1
Oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2