StudenciStudentom
DIAGNOSTYKA
LABORATORYJNA
WYKA
ADY
Przepraszamy za grafikÄ™&
To nie nasze dzieło, my próbowaliśmy jakąś ją reanimować, ale twórca tego
tekstu zbyt pomotał funkcje Worda.
Ja już osobiście palce mam poobcierane od obróbki graficznej tego tekstu i
bawić się tym dalej nie mam zamiaru&
Oddaję to tak, jak teraz jest  tzn. bardziej ekonomicznie niż oryginał :&
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Diagna  Wykład 1
Wersja poprawiona  usunięto
Tryb życia, a zdrowie
około 20 błędów w stosunku
wersji pierwotnej.
Papierosy
Negatywne skutki palenia:
zwiększona agregacja płytek
zwiększone wytwarzanie tromboksanu A
zwiększona synteza katecholamin
wzrost ciśnienia tętniczego krwi
zwiększone ryzyko wystąpienia migotania komór
zwiększenie stężenia HbCO
podniesienie poziomu LDL
obniżenie poziomu HDL
Palenie papierosów działa synergistycznie z nadmiernym stresem i zanieczyszczeniem środowiska.
Dużo bardziej niebezpieczne jest palenie bierne, szczególnie jeśli dotyczy dzieci.
Aktywność fizyczna
Korzyści z codziennej, umiarkowanej aktywności fizycznej:
podniesienie poziomu HDL
obniżenie poziomu LDL
obniżenie poziomu TAG
rozbudowa sieci naczyń włosowatych w mięśniu sercowym i innych narządach
zwiększona aktywność fibrynolityczna
zwiększenie o 30% działania insuliny
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
obniżenie częstości skurczów serca
wzmocnienie odporności humoralnej i komórkowej
Warto tu zaznaczyć, że ciśnienie skurczowe nie powinno przekraczać 130 mmHg (140 mmHg  dopuszczalne),
rozkurczowe 85 mmHg (90 mmHg  dopuszczalne).
Otyłość
Pozytywne efekty otyłości u niewiast po 40 roku życia:
piękno i kobiecy urok (Rubens, A
ysiak, Torliński)
ukrywa objawy starzenia siÄ™
aromataza  enzym obecny w tkance tłuszczowej (endogenna suplementacja estrogenami)
Negatywne aspekty otyłości:
nadmierna masa ciała
przedwczesne bóle kręgosłupa i stawów
przeciążenie układu krążenia
Diagna  Wykład 2
Badania skriningowe  mocz, OB/BOF, morfologia
Mocz
Glukoza w moczu  do 1g/dobÄ™ to wynik stresu (katecholaminy)  wynik negatywny.
Bilirubina  test powinien być negatywny.
Ciała ketonowe  bardzo łatwo przechodzą przez błonę komórkową. W określonym pH ciała ketonowe zakwaszają
środowisko. Przy nadmiernym stężeniu ciał ketonowych dochodzi do kwasicy.
Ciężar właściwy moczu zależy od ilości zawartej w nim wody, ilość ta jest bardzo zmienna.
Najbardziej stałym wskaz
nikiem opisującym mocz jest zawartość kreatyniny.
Obecność składników morfotycznych krwi  jeśli krwinki są wyługowane to znaczy, że pochodzą z górnych
odcinków układu moczowego, jeżeli pochodzą np. z pęcherza to są  świeże .
pH  obniżenie pH zależy m.in. od fosforanów; w niskim pH wytrącają się moczany.
Zmętnienie  występuje przy zapaleniach układu moczowego lub w wyniku wytrącania się kryształów moczanów,
fosforanów, węglanów i szczawianów.
Białko (PRO)  u zdrowych ludzi wydalanie białka z moczem nie przekracza 30 mg/dobę. Wydalanie 30  300
mg/dobÄ™ oznacza tzw. mikroalbuminuriÄ™. Åšwiadczy ona o rozwijajÄ…cej siÄ™ nefropatii. Nie jest ona wykrywalna w
standardowych testach, wymaga zastosowania metod immunoenzymatycznych.
Urobilinogen (URO)  naturalny barwnik moczu.
Azotany (NIT)  powinny być ujemne.
Leukocyty (LEU)  jak wyżej.
1/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Odczyn Biernackiego (OB)
Wartości referencyjne:
" kobiety  do 12 mm/h i do 20 mm/h po 60 r.ż.
" mężczyz
ni  do 8 mm/h i do15 mm/h po 60 r.ż.
Przyczyny wzrostu OB:
laboratoryjne:
wzrost stężenia globulin
spadek stężenia albuminy
wzrost stężenia fibrynogenu
spadek liczby RBC
kliniczne:
stany zapalne
choroba reumatyczna
nowotwory (ziarnica złośliwa)
ciężkie niedokrwistości
martwica tkanek (zawał, uraz)
fizjologicznie (ciąża, połóg, miesiączka, podeszły wiek)
Podstawowy wpływ na szybkość opadania krwinek ma rozkład białek. Wzrost OB występuje też gdy zmniejszona
jest liczba krwinek czerwonych, wynika to z tego, że błona erytrocytów jest spolaryzowana (ma ładunek ujemny), co
powoduje odpychanie się erytrocytów  mniej krwinek to mniejsze oddziaływanie i przyspieszone opadanie.
OB ma swoje zalety i wady. Z jednej strony jest to tania i czuła metoda monitorowania skuteczności terapii, z
drugiej strony prawidłowe OB nie wyklucza nawet poważnych chorób.
Przy podwyższonym OB zawsze należy ustalić przyczynę tego stanu.
A teraz coś z zupełnie innej beczki, czyli żelazo i BOF.
Stężenie Stężenie Stężenie Stężenie Stężęnie CRP
żelaza transferyny ferrytyny albuminy (0  5 mg/l)
(50  175ug/dl) (180  410mg/dl) (15  200ug/l) (35  50g/l)
Stan zapalny obniżone obniżone podwyższone obniżone podwyższone
Rzeczywisty obniżone podwyższone obniżone bez zmian bez zmian
niedobór żelaza
Utajony niedobór bez zmian bez zmian obniżone bez zmian bez zmian
żelaza
Niedobór żelaza obniżone bez zmian bez zmian (obniżone) podwyższone
Stan zapalny
Niedożywienie (obniżone) (obniżone) (obniżone) (obniżone) bez zmian
bez niedoboru
żelaza
Brak wszystkie białka obniżone
aminokwasów
Niedobór żelaza znacznie (obniżone) (obniżone) znacznie podwyższone
Stan zapalny obniżone obniżone
Niedożywienie
Transferyna jest normalnie wysycona żelazem w 30%.
CRP  stężenie tego białka wzrasta nawet 1000 razy, wzrost jest szybki i gwałtowny; poziom tego białka
oznaczamy gdy nie ma zgodności pomiędzy wynikiem badania OB a stanem klinicznym.
Wszystkie cztery białka są białkami ostrej fazy. Dodatnie to ferrytyna i CRP, ujemne to transferyna i albumina.
Poziom żelaza w stanie zapalnym obniża się ponieważ jest ono magazynowane w ferrytynie. Proces ten ogranicza
dostęp bakterii do żelaza  hamuje ich rozwój.
Przy niedoborze żelaza zwiększa się synteza transferyny w wątrobie  pozwala to wychwycić możliwie dużo żelaza.
Określenie  utajony niedobór żelaza oznacza, niedobór w którym nie występują jeszcze objawy kliniczne.
HCT
Hematokryt może być określany metodą manualną lub z użyciem analizatora.
Wartości referencyjne to:
" 0,37  0,47 l/l  kobiety
" 0,40  0,54 l/l  mężczyz
ni
" 0,44  0,64 l/l  noworodki
" 37  54%  analizator
2/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
SCHORZENIE HCT OSOCZE KRWINKI
Krwotok bez zmian równomierna utrata osocza i krwinek
Niedokrwistość obniżenie wzrost objętości Utrata
Nadkrwistość wzrost wzrost objętości zwiększenie liczby
Przewodnienie obniżenie wzrost objętości bez zmian
Odwodnienie wzrost spadek objętości bez zmian
Mix obniżenie spadek objętości Utrata
Kiedy spadek HCT informuje o zmniejszeniu liczby RBC (chodzi o całkowitą pulę, a nie o ilość/mm3) ?
" w normowolemii i hipowolemii obniżenie HCT oznacza obniżenie liczby RBC
" w hipowolemii spowodowanej:
hipohydratacją HCT rośnie, a liczba RBC nie zmienia się
krwotokiem HCT jest bez zmian, a liczba RBC obniża się
" w hiperwolemii spadek HCT przy wzroście objętości osocza nie informuje nas o spadku liczby RBC
W drugiej dobie po krwotoku następuje przesunięcie płynu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do naczyń. Po
wyrównaniu objętości płynu obraz przypomina przewlekłą niedokrwistość.
Kiedy HCT rośnie?
" przy zwiększeniu liczby krwinek czerwonych lub przy zwiększeniu odsetka krwinek dużych
" przy spadku objętości osocza
Zwiększenie liczby krwinek czerwonych występuje w czerwienicy prawdziwej, kiedy to szpik produkuje krwinki
czerwone w nadmiernej ilości lub w nadkrwistościach wtórnych które mogą być wywołane chorobami płuc,
anastomozami tętniczo  żylnymi, wadami serca, chorobami nerek (gdy dochodzi do nadprodukcji EPO 
nowotwory, wodonercze).
Zwiększenie HCT w nadkrwistości zwiększa lepkość krwi, co powoduje przeciążenie lewej komory, a w efekcie jej
przerost.
Wzrost HCT wynikający ze zmniejszenia objętości osocza występuje w przypadku:
" oparzeń
" zapalenia otrzewnej
" zaburzeń gospodarki wodno  elektrolitowej takich jak: biegunki, wymioty, nadmierne pocenie się
" żywienia parenteralnego (gdy z
le wyrównywany jest poziom płynów)
Czerwienica górska  w warunkach wysokogórskich, przy obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu dochodzi do
nadprodukcji EPO, powoduje to zwiększenie liczby RBC. Poza tym występują zaburzenia gospodarki wodno 
elektrolitowej, czego efektem są: biegunki, pocenie się. Zjawisko występowania czerwienicy górskiej jest stosowane
jako doping w sporcie.
Diagna  Wykład 3
(Wykład jest sponsorowany przez litery F i U oraz cyfrę 3)
Morfologia
RBC
RBC to liczba krwinek czerwonych w okreÅ›lonej objÄ™toÅ›ci krwi. Najczęściej stosuje siÄ™ dwie jednostki: ×1012/l lub
×106/ul (liczbowo sÄ… one sobie równe).
Wartości referencyjne RBC, są różne w zależności od płci oraz wieku i wynoszą:
" 4  5,5 ×1012/l dla kobiet (3  3,5 ×1012/l dla kobiet w ciąży)
" 4,5  6 ×1012/l dla mężczyzn
" 6,5  7,5 ×1012/l dla noworodków
" 4  6 ×1012/l to wartość na którÄ… zaprogramowane sÄ… najczęściej analizatory
Zwiększenie RBC występuje w wypadku:
nadkrwistości
odwodnienia (hipohydratacja)
Obniżenie RBC występuje w wypadku:
niedokrwistości (anemii)
przewodnienia
Retikulocyty
Retikulocyt  nie ma jÄ…dra, ale ma RNA, rybosomy, i wszystko inne. Etap retikulocytu jest ostatnim etapem, w
którym może być skorygowany niedobór hemoglobiny.
Liczba względna retikulocytów we krwi to 0,5  2% (USA) lub 5  200 (promili), jest to tzw. RC lub RET.
ARC (Absolute Reticulocyte Count) wynosi 25  75 ×109/l (USA).
Przy niewielkiej liczbie retikulocytów we krwi precyzja pomiarów jest mała.
3/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Zwiększenie liczby retikulocytów (retikulocytoza) występuje w:
zespołach hemolitycznych
ostrych stanach niedotlenienia
pierwszych dniach po ostrym krwotoku
okresie między 5., a 9. dniem skutecznego leczenia niedokrwistości z niedoboru Fe
okresie między 5., a 9. dniem skutecznego leczenia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
Obniżenie liczby retikulocytów występuje w:
niedokrwistości aplastycznej
niedokrwistości hipoplastycznej
anemii z niedoboru Fe lub witaminy B12 i kwasu foliowego (niewłaściwie leczonej)
Przy anemii wylicza się tzw. skorygowaną (względną) liczbę retikulocytów  CRC (Corrected Reticulocyte Count).
Liczba ta podaje jaka byłaby liczba retikulocytów gdyby RBC była prawidłowa.
HCT (l/l)
CRC = ret(%) ×
0,45 (l/l)
RPI (Reticulocyte Production Index)  indeks retikulocytów (również określany przy anemii).
CRC × HCT
RPI =
HCT 45%
RPI informuje nas o tym czy odpowiedz
szpiku na anemię jest adekwatna. Jeżeli jest to RPI>3, a jeżeli nie to
RPI<2.
Stężenie hemoglobiny
Stężenie hemoglobiny zależy od wieku i płci. Jednostką jest g/l krwi lub mmol(monomeru hemoglobiny)/l krwi.
g/l × 0,6206 = mmol/l
Jest to jedyny parametr, który można oznaczyć we krwi zhemolizowanej.
Wartości referencyjne:
" 115  160 g/l lub 7,2  10 mmol/l dla kobiet
" 125  180 g/l lub 7,8  11,3 mmol/l dla mężczyzn
" 142  196 g/l lub 8,8 12,2 mmol/l dla noworodków
" 12  18 g/dl  analizator
U kobiet w ciąży przy stężeniu hemoglobiny poniżej 10 g/dl (6,2 mmol/l) mówimy o niedokrwistości.
Zwiększenie stężenia hemoglobiny występuje w wypadku:
nadkrwistości
odwodnienia
Obniżenie stężenia hemoglobiny występuje w wypadku:
niedokrwistości
przewodnienia
Jeżeli obniżenie stężenia hemoglobiny jest spowodowane niedoborem Fe to po podaniu leków badanie kontrolne
wykonuje się (tak jak przy niedokrwistości) po ok. 10 dniach  wzrost stężenia hemoglobiny o 20  30 g/l świadczy
o skutecznym leczeniu.
U człowieka o masie 65 kg przetoczenie 500 ml krwi (ok. 70 g hemoglobiny) powoduje wzrost stężenia hemoglobiny
we krwi o 12,3 g/l.
Generalnie: HGB to mniej wiÄ™cej RBC × 3, a HCT% to mniej wiÄ™cej HGB × 3.
Hipoksja
Etapy adaptacji do hipoksji:
ból głowy
niepokój
zawroty głowy
przyspieszony oddech
przyspieszony tętno
po 24 godzinach (czujemy siÄ™ lepiej):
skurcz zatok śledziony (uruchomienie rezerw erytrocytów)
4/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
zwiększenie stężenia 2,3 bisfosfoglicerynianu w krwinkach czerwonych, a w efekcie obniżenie
powinowactwa hemoglobiny do O2 i nasilenie efektu Bohra
po 7 dniach:
zwiększenie syntezy EPO, co prowadzi do zwiększania syntezy krwinek czerwonych
Diagna  Wykład 4
(Ostrzeżenie: Czytanie niniejszego wykładu może prowadzić do spontanicznego samozapłonu  Minister Zdrowia Szczęścia Pomyślności)
Morfologia  c.d.
MCV  średnia objętość krwinki czerwonej, równa stosunkowi HCT/RBC; MCV = 80  100fl (fl  fentolitr = 10  15l)
RWD  odchylenie standardowe w stosunku do MCV; wynosi ono 11,5  14,5% średniej objętości krwinki
czerwonej. RWD określa w sposób obiektywny anizocytozę.
MCH  średnia masa hemoglobiny w statystycznej krwince MCH = HGB/RBC i wynosi 27  34pg
MCHC  stężenie hemoglobiny w krwinkach czerwonych MCHC = HGB/HCT i wynosi 31  37g/dl krwinek
HDW  odchylenie standardowe MCHC; HDW = 2,2  3,2g/dl
MCV
WZROST SPADEK
(>100fl  makrocyt) (<80fl  mikrocyt)
" fizjologicznie u noworodków " anemia mikrocytowa z niedoboru Fe
" anemia makrocytowa z niedoboru witaminy " hipertoniczna hipohydratacja
B12 i kwasu foliowego
" hipotoniczna hipohydratacja
Jeżeli MCV i RWD są w normie to można wykluczyć anemie niedoborowe.
MCV jest stabilne dla zdrowej osoby (bardzo stabilne), dlatego też wynik badania należy porównać z poprzednimi.
Jeżeli MCV spada to trzeba pamiętać o tym, że:
" należy ustalić przyczynę tego spadku
" w Polsce najczęściej występuje anemia mikrocytowa, hipochromiczna z niedoboru Fe
" najczęściej pojawia się anizocytoza  rośnie RDW i rośnie odsetek mikrocytów ( gdy jeszcze HGB, MCH i
MCHC sÄ… w normie!)
" gdy MCV i RWD są w normie to należy zrezygnować z oceny gospodarki żelazowej
" w póz
nym okresie anemii z niedoboru Fe spada MCHC, HGB (poniżej 90g/l) i wysycenie transferyny
żelazem
" rzadko występuje (ale występuje) anemia mikrocytowa angiopatyczna z fragmentacją krwinek we krwi
obwodowej
Przy wzroście MCV:
" 50% to niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego
" 25% to alkoholizm i choroby wÄ…troby
" 25% wynika z innej przyczyny np.:
terapii cytostatykami i antagonistami kwasu foliowego, inhibitorami DNA, cyklofosfamidem1 itp.
rzekoma makrocytoza w chorobie zimnych aglutynin  należy ogrzać próbkę do 370C, bo w niższych
temperaturach krwinki łączą się w większe aglomeraty co analizator odczytuje jako obniżenie RBC i
wzrost MCV oraz MHC
Sferocyty mogą zostać rozpoznane jako normocyty, gdy bierze się pod uwagę MCV lub jako mikrocyty gdy
wykonujemy badanie mikroskopowe.
Histogram  pozwala na ocenę jednorodności populacji krwinek czerwonych, może służyć do monitorowania
skuteczności leczenia anemii i oceny czasu przeżycia subpopulacji krwinek czerwonych (np.: po przetoczeniu krwi,
po przeszczepach szpiku).
MCH  średnia masa hemoglobiny w statystycznej krwince czerwonej może być wyrażana w pg/krwinkę lub w
fmol/krwinkÄ™, 1fmol = 1pg × 0,06206. Wartość referencyjna MCH wynosi 27  34pg (lub 1,7  2,7fmol). Jeżeli MCH
jest obniżone to mówimy o hipochromii, a gdy jest podwyższone o hiperchromii (dla porządku dodam, że normalne
MCH oznacza normochromiÄ™).
Przyczyny wzrostu MCH:
" niedokrwistości makrocytowe nadbarwliwe (zwłaszcza niedokrwistości megaloblastyczne)
" marskość wątroby
5/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Przyczyny obniżenia MCH:
" niedokrwistości niedobarwliwe (szczególnie z niedoboru Fe)
" w chorobach nowotworowych
Generalnie na podstawie MCH niedokrwistości można podzielić na: normobarwliwe, niedobarwliwe, nadbarwliwe
(komórkowe).
Niedokrwistość:
zaburzona erytropoeza:
" anemia z hipoproliferacji:
anemia normocytowa normochromatyczna (czerwone krwinki mikroskopowo bez
zmian, MCV, RDW  bez zmian):
hipoplazja szpiku
zbyt mała stymulacja erytropoetyną
anemia różnorodna (RBC mikroskopowo prawidłowe, RDW podwyższone):
dysmielopoeza
przerzuty nowotworów
" anemia z zaburzeniami dojrzewania RBC w szpiku:
MCV < 80fl, RDW podwyższone:
anemia mikrocytowa, hipochromiczna z niedoboru Fe
MCV < 80fl, RDW bez zmian:
talasemia
choroby przewlekłe
MCV > 100fl (100  115fl), RDW podwyższone:
choroba alkoholowa
MCV > 115fl, RDW podwyższone:
niedobór kwasu foliowego
niedobór witaminy B12
prawidłowa erytropoeza:
o anemie hemolityczne:
" zaburzenia wewnÄ…trzkrwinkowe:
defekty błonowe:
obniżenie odporności osmotycznej krwinek
eliptocytoza, sferocytoza, akantocytoza
hemoglobinopatie (elektroforeza HGB)
enzymopatie:
niedobór (obniżenie aktywności) kinazy kreatynowej (PK)
niedobór (obniżenie aktywności) dehydrogenazy glukozo  6 
fosforanowej (G6PD)
" zaburzenia zewnÄ…trzkrwinkowe:
anemia autoimmunohemolityczna (odczyn Coombsa)
fragmentacja RBC:
mikroangiopatia
oparzenia
o anemia pokrwotoczna normocytowa normochromiczna
MCHC  średnie stężenie hemoglobiny w odwirowanych krwinkach czerwonych można podawać w g/lRBC lub w
mmol/lRBC, 1mmol monomeru hemoglobiny = 1g × 0,06206. WartoÅ›ci referencyjne to 310g/l (19  23 mmol/l).
Analizatory zwykle podajÄ… wynik badania MCHC w g/dl.
Przyczyny wzrostu MCHC:
" wrodzona niedokrwistość sferocytowa (MCHC  górna granica normy)
" odwodnienie hipertoniczne
" przyczyny hematologicze (rzadko)
Należy zaznaczyć, że MCHC fizycznie nie może przekroczyć 38g/dl, ponieważ iloczyn rozpuszczalności
hemoglobiny w wodzie wynosi 38%.
Przyczyny obniżenia MCHC:
" znaczna retikulocytoza (przełom retikulocytowy; MCHC  dolna granica normy)
" niedokrwistość z niedoboru żelaza
" odwodnienie hipotoniczne
1
 cyklofosfamid  lek przeciwnowotworowy stosowany w ziarnicy złośliwej, nowotworach układu chłonnego, przewlekłej
białaczce limfatycznej, raku sutka, oskrzeli, jajnika, gruczołu krokowego, i układu moczowego oraz jako lek immunosupresyjny;
lek upośledza zdolności krwiotwórcze szpiku
6/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Diagna  Wykład 5
PÅ‚ytki krwi
WartoÅ›ci referencyjne: 130  400 × 103/ulkrwi (×109/lkrwi)
PCT  objętość płytek w całkowitej krwi; 0,1  0,4%
MPV  objętość płytek; 7,2  11,1fl
PDW  odchylenie standardowe; 25  65%
Białe krwinki
WartoÅ›ci referencyjne: 4  10 × 103/ulkrwi (×109/lkrwi)
U statystycznego Kowalskiego w jednym mikrolitrze krwi znajduje się 7000 leukocytów. 1% z tej liczby to 70
leukocytów. Wiedząc o tym i znając wartości referencyjne procentowego składu białych krwinek można obliczyć ile
powinno być krwinek określonego typu (naturalnie jeżeli ktoś ma np. 8500 leukocytów/ul to należ przeliczyć podane
wartości).
Leukocytogram wg Schillinga:
3  5% neutrofile pałeczkowate 310  350/ul
45  65% neutrofile segmentowane 3150  4550/ul
2  7% monocyty 140  490/ul
1  4% eozynofile 70  280/ul
0  1% bazofile 0  70/ul
20  45% limfocyty 1400  3150/ul
Komórki LUC (Large Unstained Cells)  stanowią 0  4% WBC. W analizatorach chemicznych są to duże komórki
krwi obwodowej, bez aktywności peroksydazy. Do LUC zalicza się:
plazmocyty
reaktywne limfocyty
erytroblasty
limfoblasty
mieloblasty peroksydazo  ujemne
Liczba LUC zwiększa się w chorobach proliferacyjnych układu chłonnego i szpiku.
Leukopenia  przyczyny:
" hipoplazja szpiku
" uszkodzenie szpiku (promieniowanie jonizujące, leki, zatrucia środkami chemicznymi)
" hipersplenizm
" przerzuty nowotworowe do szpiku
" wyniszczenie (kaheksja1)
Leukocytoza przyczyny:
" zakażenia (bakteryjne, grzybami, pasożytami, pierwotniakami, wirusami  nie wszystkie)
" nowotwory
" uszkodzenia (oparzenia, urazy, zabiegi operacyjne, zawał serca)
" zaburzenia metaboliczne (kwasica cukrzycowa, dna moczanowa, toksyny mocznicowe)
" hematologiczne zespoły rozrostowe
" w warunkach fizjologicznych:
po intensywnym wysiłku
po obfitym posiłku
w stresie
przy wydzielaniu adrenaliny i hormonów steroidowych (lub po ich podaniu)
W granulocytopenii występuje względna leukocytoza.
Monocyty  opuszczając szpik posiadają wszystkie antygeny zgodności tkankowej. We krwi obwodowej przebywają
1  3 dni. Po tym okresie wędrują do tkanek i przekształcają się w makrofagi. Makrofagi w różnych tkankach różnią
się morfologicznie i czynnościowo. Mamy więc: komórki Browicz  Kupfera (makrofagi w wątrobie), makrofagi
pęcherzykowe (makrofagi w płucach), osteoklasty (makrofagi w kościach), mikroglej (makrofagi w OUN).
Wszystkie makrofagi mają zdolność fagocytozy, usuwają obumarłe komórki, zdenaturowane białko, kompleksy
immunologiczne oraz wydzielajÄ…: IL1 i TNF.
Monocytoza  przyczyny:
" niektóre zakażenia wirusowe i bakteryjne (np.: mononukleoza zakaz
na, paradury, kiła)
" nowotwory
" kolagenozy
7/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
" urazy chirurgiczne
APC  komórki prezentujące antygen. Zalicza się do nich monocyty i makrofagi oraz limfocyty B.
Bazofile  uczestniczą w reakcji nadwrażliwości natychmiastowej. Mają one na powierzchni 30  100 tys.
powierzchniowych receptorów dla fragmentu Fc IgE, z których 20  50% jest wysycone IgE. Oznacza to, że do
wystÄ…pienia reakcji brakuje tylko antygenu.
Jeżeli alergen połączy się z IgE pojawiają się objawy choroby atopowej. Dochodzi do degranulacji bazofili i
uwalniajÄ… siÄ™ mediatory, sÄ… to m.in.:
histamina
SRSA (wolno reagująca substancja anafilaktyczna  jest to zestaw leukotrienów)
Uwolnienie histaminy prowadzi z jednej strony do zwiększenia przepuszczalności naczyń i obrzęków, z drugiej do
poszerzenia naczyń i spadku ciśnienia krwi.
W oskrzelach i jelitach histamina powoduje skurcz.
Bazocytoza  przyczyny:
" stany alergiczne i uczulenia na leki
" przewlekła białaczka szpikowa
" przewlekłe stany zapalne przewodu pokarmowego
Eozynofile  działają bakteriobójczo, ale słabiej niż neutrofile; żyją 8  12 dni w krwiobiegu (neutrofile 8h).
Eozynofilia  przyczyny:
" choroby pasożytnicze
" choroby alergiczne i zakaz
ne
" niektóre białaczki szpikowe
1
 kaheksja sensu stricte to wyniszczenie spowodowane chorobą nowotworową, a nie każde wyniszczenie (ogólnie
wyniszczenie to inanitio)
Diagna  Wykład 6
(Wykład zawiera fenyloalaninę i nie może być czytany przez chorych na fenyloketonurię.)
Granulocyty
Granulocyty w szpiku można podzielić na pule:
" I pula to komórki hematopoetyczne, które mają zdolność do podziałów i różnicowania
" II pula to granulopoetyczne komórki macierzyste ukierunkowane, które mają zdolność do
nieodwracalnego różnicowania się
" III pula to proliferujące nutrocyty dojrzewające (4 dni); należą tu mieloblasty, promielocyty i mielocyty
" IV pula to nieproliferujące neutocyty dojrzewające (4 dni); w skład tej puli wchodzą metamielocyty,
neutrocyty o jądrze pałeczkowatym i neutrocyty o jądrze segmentowanym. Pula ta stanowi tzw. rezerwę
szpikową granulocytów obojętnochłonnych.
Uwalnianie neutrocytów z rezerwy szpikowej do krwi w warunkach homeostazy jest kontrolowane przez mechanizm
sprzężenia zwrotnego i zależy od liczby neutrocytów we krwi. Uwalnianie zachodzi pod wpływem czynnika NRA
(Neutrofil Releasing Activity).
Na uwalnianie neutrocytów mają wpływ czynniki powodujące zaburzenia homeostazy, takie jak:
infekcje  endotoksyny bakteryjne
uszkodzenie tkanek
antygeny nowotworów
Inne czynniki wpływające na uwalnianie neutrocytów ze szpiku to:
kortykosteroidy
glukagon
składowa C3e komplementu
inerleukina 1 (z makrofagów)
Neutrocyty obecne w naczyniach można podzielić na pulę krążącą (44%) i pulę marginalną (56%). Przeniesienie
neutrocytów z puli marginalnej do puli krążącej podwaja ich liczbę w krwiobiegu, zjawisko wywołują następujące
czynniki:
stres
adrenalina
posiłek
wysiłek fizyczny
8/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Wymienione czynniki mogą być przyczyną błędów analiz laboratoryjnych.
Rozmieszczenie neutrocytów w organizmie:
" szpik kostny  90% (synteza 1011/dobÄ™)
" naczynia  2 do 3% (8 godzin)
" tkanki  7 do 8%
Neutrocyty przekraczają ścianę naczyń i wnikają do tkanek (nie powracają do łożyska naczyniowego). W tkankach
mogą pełnić różne funkcje i mogą się z nimi dziać różne rzeczy:
" ochrona błon śluzowych tkanek kontaktujących się ze środowiskiem zewnętrznym:
przewód pokarmowy
układ oddechowy
układ moczowo  płciowy
" migracja do ogniska zapalnego
" pozostałe są niszczone przez makrofagi śledziony i wątroby
Neutrofile działają tylko w środowisku wodnym co ma znaczenie przy wysychaniu błon śluzowych (u niemowlaków,
kobiet w okresie klimakterium).
Czynniki chemotaktyczne dla neutrofili (migruję w stronę większego stężenia):
składowe dopełniacza C5a, C3a
kompleks C5  C6  C7 (kalikreina)
proaktywator plazminogenu
leukotrieny
produkty rozpadu granulocytów
N formylo metionylo peptydy bekteryjne
Opsonizacja bakterii:
IgG
składowa C3b
Fagocytoza zachodzi dzięki receptorom neutrocytów, są to receptory dla:
Fc IgG
składowe C3b, C5a, C3a
N formylo metionylo peptydów
czynników chemotaktycznych
PAF (czynnik aktywujący płytki)
Tworzenie fagolizosomów jest stymulowane przez TUFTSIN (tetrapeptyd ze śledziony).
Neutrocytoza  przyczyny:
" stan zapalny (bakterie, pierwotniaki, grzyby, pasożyty, wirusy np.: wirus półpaśca)
" choroby nowotworowe (oskrzela, trzustki, żołądka)
" choroby rozrostowe szpiku
" uszkodzenia tkanek (urazy zabiegi chirurgiczne, zawały serca, płuc, martwice, rzucawka porodowa)
Przyczyny neutropenii:
" uszkodzenie szpiku )promieniowanie, cytostatyki, toksyczne leki)
" niedokrwistość aplastyczna
" rekonwalescencja w niektórych chorobach:
gruz
licy
durze
chorobach wirusowych (grypa, odra, różyczka)
malarii
Eksplozja oddechowa neutrofila jest efektem połączenia się receptorów z opsoninowaną cząsteczką. W komórce
neutrocytu dochodzi do pewnych zmian:
nieodwracalny wzrost katabolizmu glukozy i uruchomienie rezerw glikogenu prowadzi do zwiększenia
stężenia kwasu mlekowego (obniżenie pH) oraz NADPH + H+
wzrost pochłaniania O2
endoproteinazy i fosfolipaza A2 uczynniają obecną w błonie lipooksygenazę co prowadzi do zwiększenia
wydzielania LTB4 i LTD4 (pobudzenie reakcji zapalnej, chemotaksja, pobudzenie makrofagów (które
zwiększają wydzielanie IL1) oraz limfocytów Th (które zwiększają wydzielanie IL2))
powstanie fagosomu
Wyróżnia się dwa systemy bakteriobójcze: tlenowozależny i tlenowoniezależny.
9/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Tlenowoniezależny system bakteriobójczy.
Degranulacja do wnętrza fagosomu:
" ziarnistości specyficzne (2/3) :
fosfataza alkaliczna
laktoferyna C (i inne białka zasadowe wiążące Fe  uniemożliwia to bakterii wzrost)
" ziarnistości azurofilne (1/3):
hydrolazy degradujące bakteryjne białka,lipidy, polisacharydy, kwasy nukleinowe (katepsyna D i G,
lizozym, elastaza, kwaśne hydrolazy, fosfolipaza i inne)
Tlenowozależne mechanizmy bakteriobójcze:
oksydaza NADPH
2O2 + NADPH + H+ 2O2  + NADPH+ + 2H+
SOD
O2  + O2  + 2H+ H2O2 + O2
O2  + H2O2 1O2 + OH + OH
MPO
H2O2 + Cl OCl  ( O + Cl ) +H2O
MPO
H2O2 + 2Cl + 2H+ 2Cl + H2O
MPO
1
H2O2 + OCl O2 + Cl +H2O
SOD  dysmutaza ponadtlenkowa
MPO  mieloperoksydaza
Produkowane w tych procesach wolne rodniki mogą wywierać szkodliwe działanie na tkanki gdy: opóz
nione jest
zamknięcie się fagosomu lub gdy zfagocytowana zostanie zbyt duża komórka (np. komórka śródbłonka) i fagosom
 nie domknie siÄ™.
Wolne rodniki uszkadzają tkanki ponieważ aktywują lokalne mediatory zapalne.
Do tego typu uszkodzeń dochodzi w:
" ognisku niedokrwiennym zawału serca
" reumatoidalnym zapaleniu stawów
" wstrzÄ…sie septycznym
" zapaleniu trzustki
" obrażeniach wielonarządowych
Przed szkodliwym działaniem wolnych rodników chronią tzw. zmiatacze wolnych rodników:
" wewnątrzkomórkowe:
cytoplazmatyczna dysmutaza ponadtlenkowa (zawierajÄ…ca Cu2+ i Zn2+)
mitochondrialna dysmutaza ponadtlenkowa (zawiera Mn2+, jest podobna do bakteryjnej dysmutazy)
katalaza
peroksydaza glutationu
" pozakomórkowe:
transferyna
ceruloplazmina
witamina C
witamina E
witamina A
Diagna  Wykład 7
Białka osocza
U statystycznego człowieka białka to 15 kg masy ciała. 4% z tej ilości (600g) stanowią białka osocza. 60% białek
osocza (ok. 340g) znajduje się w obszarze pozanaczyniowym, 40% (ok. 240g) to białka obecne w osoczu krwi (60 
80g/l surowicy). W osoczu występuje ok. 300różnych białek.
10/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
75% białek osocza syntezowanych jest w wątrobie, synteza na rybosomach trwa 1  2min, modyfikacja
posttranslacyjna trwa 20  40min. Wątroba nie przechowuje zsyntezowanych białek.
Pozostałe 25% to immunoglobuliny, białko w chylomikronach (synteza w jelitach), apoferrytyna (synteza w jelitach),
hormony peptydowe, białka powstające w szpiku.
200  300g białek na dobę ulega degradacji w lizosomach, z tej ilości 25g stanowią białka osocza.
Okres półtrwania białek zależy od ich funkcji:
białka krzepnięcia  kilka godzin
albuminy i niektóre immunoglobuliny  ok. 21 dni
hemoglobina  ok. 100 dni
W ciągu doby tracimy przez przewód pokarmowy ok. 5g białka, z moczem wydalane jest 20  80mg (albuminy do
30mg). Rutynowe metody pozwalają wykryć białko w moczu gdy jego wydalanie przekroczy 300mg.
Albuminy
1g albuminy ma zdolność wiązania 18g wody. Ta własność sprawia, iż albuminy odpowiadają za równowagę
pomiędzy objętością wewnątrznaczyniową i zewnątrznaczyniową.
Albuminy pełnią też funkcje transportowe  hormony, leki, pierwiastki (Ca2+, Mg2+, pierwiastki śladowe), wolna
bilirubina.
Białka transportowe  przykłady:
" transferyna  transportuje Fe
" transkobalamina  transportuje witaminÄ™ B12
" haptoglobina  wyłapuje wolną hemoglobinę  wolna Hb jest niebezpieczna ponieważ krystalizuje w
nerkach (niskie pH) i może doprowadzić do niewydolności nerek; haptoglobina jest dużym białkiem i Hb
zwiÄ…zana z niÄ… nie przesÄ…cza siÄ™
" białka transportowe dla hormonów sterydowych
Enzymy  przykłady:
" białka krzepnięcia krwi  bez nich przeżycie nie byłoby możliwe, ale ich aktywacja musi być ograniczona
do określonego obszaru
" inhibitory proteaz  inhibitory białek krzepnięcia, inhibitory katepsyn (enzymy proteolityczne uwalniane
m.in. przez komórki nowotworowe)
" ceruloplazmina  odpowiada za transport Cu2+, ma właściwości oksydoredukcyjne i utrzymuje równowagę
między Fe2+ i Fe3+
Odporność
Białka osocza pełniące funkcje obronne to: układ dopełniacza i immunoglobuliny.
Bufory
18% objętości buforowej zależy od białek osocza.
Materiał zapasowy
W głodzeniu białka osocza są z
ródłem aminokwasów, jeżeli to nie wystarcza organizm korzysta z białek
mięśniowych.
Zmiany stężenia białka w surowicy
Generalnie jeden litr surowicy zawiera 60  80g białka, z czego 35  50g stanowią albuminy. Jeżleli stężenie białka
jest niższe mówimy o hipoproteinemii, a jeśli jest wyższe o hiperproteinemii.
Hipoproteinemia  przyczyny:
" zmniejszenie syntezy białek w wątrobie:
niedobór aminokwasów egzogennych w diecie
zaburzenia wchłaniania
choroby wątroby (marskość, nowotwory pierwotne wątroby, przerzuty nowotworowe w wątrobie)
" zwiększona utrata białka:
zespół nerczycowy
oparzenia
stany kataboliczne (np. gorÄ…czka)
sepsa
niektóre nowotwory
wysięk skórny
" zaburzenia syntezy immunoglobulin
" zwiększenie objętości osocza:
przewodnienie
11/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
hipotonia
Jeżeli stężenie białka w surowicy spadnie poniżej 45g/l (20g albumin/l) to dochodzi do obrzęków, przesięków i
hipowolemii.
Hiperproteinemia  przyczyny:
" hipergammaglobulinemia:
poliklonalna (infekcje, choroby autoimmunizacyjne)
monoklonalna (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenstroema, choroba łańcuchów ciężkich)
" odwodnienie
Na koniec warto zaznaczyć, że w marskości wątroby ilość białka ogólnie zmniejsza się, nie dochodzi jednak do
równomiernego obniżenia poziomu wszystkich białek  spada ilość albumin, ale jednocześnie podnosi się poziom
immunoglobulin. W efekcie stężenie białka całkowitego w surowicy utrzymuje się w dolnych granicach normy.
Elektroforeza
W elektroforezie białka osocza rozkładają się na pewne frakcje:
" albuminy (55%)
" Ä…1 - globuliny:
Ä…1 - inhibitory proteaz
ą1 - kwaśna glikoproteina
białka krzepnięcia
insulina
apoA
" Ä…2 - globuliny:
Ä…2  makroglobulina
haptoglobina
ceruloplazmina
apoC
część IgA
protrombina
enzymy (np.: aminotransferaza asparaginianowa, izoenzymy dehydrogenazy mleczanowej i inne)
" ²  globuliny (dzielÄ… siÄ™ na ²1 i ²2 globuliny):
transferyna
składowe dopełniacza
²2  mikroglobulina
apoB100
część IgA
część IgG
część IgM
hemopeksyna
properdyna
aminotransferaza alaninowa
" granica miÄ™dzy ² i Å‚  globulinami to biaÅ‚ko C  reaktywne
" Å‚  globuliny:
IgA
IgM
IgG
Diagna  Wykład 8
Zapalenia
Ostra faza pojawia się w wyniku uszkodzenia tkanek, zapalenia, infekcji, martwicy, w ostatnich dniach ciąży. Białka
ostrej fazy dzielimy na białka pozytywne (ich stężenie w czasie ostrej fazy rośnie min. o 25%) i negatywne (ich
stężenie spada w ostrej fazie).
Pozytywne białka ostrej fazy:
" wzrost stężenia ok. 1000 razy:
CRP (białko C  reaktywne)
SAA (składnik surowiczy amyloidu A)
" wzrost stężenia 2  5 razy:
fibrynogen
haptoglobina
Ä…1  inhibitor proteinaz (Ä…1PI)
12/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Ä…1  antychymotrypsyna (ACT)
ą1  kwaśna glikoproteina (AGP)  dawniej zwana orozomukoidem
" wzrost stężenia o ok. 50%:
ceruloplazmina
składowe dopełniacza
Negatywne białka ostrej fazy:
albumina
transferyna
ą2HS glikoproteina (HS  ciepłostabilna)
Wszystkie BOF są glikoproteinami, z wyjątkiem dwóch pozytywnych (CRP, SAA) i jednego negatywnego
(albuminy).
Pod względem kinetyki BOF dzielimy na białka pierwszego i drugiego rzutu. Białka pierwszego rzutu to te, których
stężenie wzrasta po 6  8h od zadziałaniu bodz
ca, szczyt osiąga w 1  2 dobie, a po zaniknięciu bodz
ca szybko
wraca do normy (T1/2 wynosi ok. 6h). Do białek pierwszego rzutu należą: CRP, SAA, ACT.
Stężenie białek drugiego rzutu wzrasta po 24  48h od zadziałania bodz
ca, osiÄ…ga szczyt po 72  96h i wolno
obniża się po ustaniu działania bodz
ca. Do białek drugiego rzutu należą wszystkie BOF oprócz: CRP, SAA i ACT.
BOF są syntezowane w: wątrobie, monocytach i granulocytach z wielopłatowym jądrem. Synteza BOF jest
regulowana przez cytokiny (głównie przez IL6):
" CRP  wzrost ekspresji genomu jest regulowany przez IL6
" albuminy  wiele cytokin
" fibrynogen  produkcja jest stymulowana przez IL6, a hamowana przez IL1 i TNF
" AGP  do stymulacji produkcji potrzebne sÄ… IL6 + IL1 lub IL6 + TNF
Rola białek ostrej fazy.
Białka ostrej fazy ułatwiają eliminację bakterii. Część białek ostrej fazy to inhibitory proteinaz. Ostre zapalenie
trzustki, rozległe oparzenia, urazy tkanek powodują obniżenie poziomu inhibitorów proteinaz.
Patobiochemia zapalenia
Zapalenie jest podstawowym odczynem obronnym organizmu, niemniej jednak odczyn ten może być szkodliwy
jeżeli:
bodziec zapalny jest zbyt silny
występuje nadmiar lub niedobór mediatorów zapalenia
występuje niedobór inhibitorów mediatorów zapalenia np.: niedobór inhibitora składowej C1 komplementu
Klasyczne objawy zapalenia1:
" Calor (zwiększenie ucieplenia)
" Rubor (zaczerwienienie)
" Tumor (obrzęk)
" Dolor (ból)
" Functio laesa (upośledzenie funkcji)
Klinicznie zapalenia dzielimy na ostre i przewlekłe.
Zmiany elektroforetyczne białek:
" obniża się stężenie albumin (BOF), co wynika ze zwiększonej przepuszczalności naczyń i ze
zwiększonego katabolizmu
" wzrasta stężenie ą1 i ą2  globulin (BOF)
" zmiany w obrÄ™bie frakcji ²  globulin sÄ… nieregularne, choć zawsze dochodzi do obniżenia stężenia
transferyny (BOF)
" typowe zmiany frakcji Å‚  globulin:
przez pierwsze 1  2 tyg. zwiększone jest stężenie IgM natomiast poziom IgG jest w normie
po 2  4 tyg. rośnie stężenie IgG, a poziom IgM wraca do normy; to odwrócenie proporcji IgM/IgG
to przejście zapalenia ostrego w przewlekłe
Ostra reakcja zapalna:
" 5 objawów zapalenia
" zmiany stężeń BOF
" OB  umiarkowany lub znaczny wzrost
" leukocytoza z przesunięciem obrazu krwi w lewo
" zmiany elektroforetyczne białek
13/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
" nadkrzepliwość/niedokrzepliwość
" trombocytopenia
" fibrynoliza
" mediatory zapalenia:
aminy biogenne
oligopeptydy
składowe komplementu
pochodne kwasu arachidonowego
Aminy biogenne
Histamina
Jest uwalniana z komórek tucznych i z bazocytów. Najczęściej łącznie uwalniane są z histamina, serotonina i
heparyna.
Jeśli chodzi o receptory dla histaminy to są ich dwa rodzaje: H1 i H2. Pobudzenie receptorów H1 powoduje:
skurcz mięśni oskrzeli
rozkurcz mięśni naczyń i obniżenie ciśnienia krwi
zwiększenie przepuszczalności i obrzęk
skurcz mięśni gładkich jelit
Pobudzenie receptorów H2 powoduje:
zwiększenie częstości pracy serca
zwiększenie wydzielania gastryny i w efekcie zwiększenie wydzielania HCl przez komórki okładzinowe
Serotonina
Jest uwalniana przez komórki tuczne i płytki krwi. Co do jej działania to w małych stężeniach powoduje ona skurcz
mięśni naczyń i zwiększenie ciśnienia krwi, w dużych stężeniach rozszerza ona naczynia krwionośne i powoduje
obniżenie ciśnienia krwi, poza tym powoduje nieznaczne zwiększenie przepuszczalności naczyń. Serotonina pełni
też inne funkcje: jest neuroprzekaz
nikiem w OUN, oddziałuje na błonę śluzową jelit pobudzając perystaltykę.
Oligopeptydy  kininy:
Czynniki krzepnięcia
XII i XI
aktywny czynnik
kontaktu Hegemana
kininogeny
prokalikreina kalikreina
plazmina
kininy
trypsyna
plazminogen
Kalikreina przekształca kininogeny w kininy. Większe znaczenia ma kalikreina plazminowa niż kontaktowa (tzn.
powstała pod wpływem czynnika kontaktu Hagemana).
Kininy sÄ… inaktywowane przez kininazy.
kininaza I
Met  Liz  Arg  Pro  Pro  Gly  Phe  Ser  Pro  Phe  Arg
bradykinina
lizylobradykinia
metionylolizobradykinina
14/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Funkcje kinin:
" powodują uwalnianie ze śródbłonka: PGI2, EDRF, PAF
" rozszerzają naczynia obniżając tym samym ciśnienie krwi
" zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych (obrzęk)
" powodują uczucie bólu (np. w zawale serca)
" sÄ… mediatorem reakcji wstrzÄ…sowej
Trombocytopenia
Toksyny bakteryjne powodują powstawanie agregatów płytek, dochodzi do ich degranulacji, uwalniana jest
histamina i PGI2.
Fibrynoliza
Odpowiadają za nią proteinazy pochodzenia leukocytarnego, wątrobowego, a także te uwalniane z uszkodzonych
komórek (np. katepsyny w chorobach trzustki).
1
 cztery z wymienionych (rubor,calor, tumor, dolor) objawów sformułował Celsus w I wieku p.n.e., Galen dodał do nich jeden
(functio laesa) w II wieku n.e.
Diagna  Wykład 9
Noradrenalina (NA) jest neuroprzekaz
nikiem uwalnianym z zakończeń włókien współczulnych w obecności Ca2+.
Jej działanie zależy od rodzaju i lokalizacji receptora który jest pobudzany. Receptorów tych jest kilka rodzajów:
" ą1  skurcz mięśni gładkich naczynia (to działanie przeważ w warunkach fizjologicznych)
" ą2  pobudzenie receptorów zlokalizowanych na zakończeniach włókien nerwowych hamuje wydzielanie
NA
" ²1  rozkurcz mięśni gÅ‚adkich
" ²2  jeżeli sÄ… zlokalizowane na włóknach nerwowych to powodujÄ… zwiÄ™kszenie wydzielania NA
Blokery receptorów Ä… (np. fentoloamina) powodujÄ… rozszerzenie naczyÅ„, gdyż przewagÄ™ uzyskujÄ… receptory ².
Blokery receptorów ² natomiast powodujÄ… skurcz mięśni gÅ‚adkich naczyÅ„.
Pobudzenie włókien przywspółczulnych powoduje rozkurcz naczyń wieńcowych. Wynika to z faktu, iż
acetylocholina zwiększa wydzielanie PGI2 i EDRF, które to są czynnikami powodującymi rozszerzenie się naczyń.
Nadmierny skurcz naczyń wieńcowych może wynikać z:
" ą1  stymulacja (ciągły stres)
" wzrost stężenia Ca+2
" obniżenie stężenie Mg+2
" podwyższenie poziomu TXA2
" miażdżyca (wzrost poziomu LTB4, LTD4, wzrost ekspresji receptorów histaminowych H2 i serotoninowych
S2, obniżenie poziomu PGI2 i ERDF)
" uogólniona kurczliwość naczyń
Przyspieszenie akcji serca  skutki.
W sarkoplazmie obniża się stosunek ATP/ADP i fosfokreatyny/kreatyny. Dochodzi do aktywacji translokazy
adenylanowej1. W mitochondriach również obniża się stosunek ATP/ADP, co jest najsilniejszym stymulatorem
fosforylacji oksydatywnej. Dochodzi więc do nasilenia fosforylacji oksydatywnej i zwiększenia stężenia ATP w
mitochondriach (mitochondria stanowią ok. 35% objętości mięśnia sercowego).
Należy mieć na uwadze, iż tlenowa specjalizacja metabolizmu serca, powoduje całkowitą zależność tego narządu
od dopływu tlenu (w sercu znajduje się bardzo dużo mioglobiny magazynującej tlen).
Substraty energetyczne mięśni.
Mięsień szkieletowy w spoczynku zużywa głównie WKT, podczas pracy natomiast glukozę, WKT i ciała ketonowe.
Mięsień sercowy zużywa mleczan i ciała ketonowe (O2), glukozę (O2 i beztlenowo) oraz WKT (O2).
Jeśli chodzi o poziom WKT we krwi to w stanie sytości obniża się on, jednocześnie dochodzi do zwiększenia
stężenia glukozy i insuliny, w adipocytach nasila się lipogeneza i słabnie lipoliza. W stanie głodu mamy sytuację
odwrotną  podnosi się poziom WKT we krwi, obniża się stężenie glukozy i insuliny, a w adipocytach hamowana
jest lipogeneza, a nasila siÄ™ lipoliza.
Metabolizm w dobrze ukrwionym mięśniu sercowym w czasie wysiłku fizycznego.
Przyspieszone zużywanie ATP w cytoplazmie komórki mięśnia sercowego prowadzi do:
15/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
" zwiększenia stężenia ADP w cytoplazmie
" zwiększenie aktywności translokazy nukleotydów adenylanowych
" zwiększenie stężenia ADP w mitochondriach
" obniżenie stężenia NADH i FADH2 w mitochondriach
" nasilenie przemian w cyklu Krebsa
" obniżenie stężenia mitochondrialnego acetylo  CoA
" nasilenie ²  oksydacji acylo  CoA
" wzrost stężenia CoA i karnityny
" nasilenie transportu WKT (acylo  CoA) z cytoplazmy do mitochondriów
" zwiększenie wychwytu WKT z surowicy
Odpowiedzią biochemiczną na obciążenie wysiłkiem mięśnia sercowego jest zwiększenie wychwytu WKT z
surowicy do cytoplazmy i dalej z cytoplazmy do mitochondriów. Nasila się też katabolizm acylo  CoA.
Zwiększenie stężenia WKT i acylo  CoA w komórce hamuje wychwyt glukozy, jej transport przez błonę i
katabolizm.
Tylko w wypadku zwiększenia stężenia insuliny (egzogenna insulina) zwiększonej pracy mięśnia sercowego
towarzyszy wzrost katabolizmu WKT i glukozy2.
Metabolizm w niedotlenionym mięśniu sercowym ( przepływ krwi prawidłowy, mniej oksyhemoglobiny):
" niedotlenienie hamuje fosforylacjÄ™ oksydacyjnÄ…
" zwiększenie stężenia NADH w mitochondriach
" zwiększenie stosunku NADH/NAD+
" obniżenie stosunku ATP/ADP w mitochondriach i cytoplazmie
" hamowanie cyklu Krebsa
" hamowaniu ²  oksydacji
" hamowanie dekarboksylacji oksydacyjnej pirogronianu
" nasilenie glikolizy beztlenowej (20  krotny wzrost zużycia glukozy):
nasilenie transportu glukozy
nasilenie glikogenolizy
wzrost aktywności heksokinazy (Hx), fosfofruktokinazy (PFK)
obniżenie stężenia glukozo  6  fosforanu
obniżenie stosunku ATP/ADP w cytoplazmie (mimo nasilenia glikolizy serce otrzymuje jedynie ok.
10  15% ATP w porównaniu z warunkami tlenowymi)
" zwiększenie stężenia fosfodihydroksyacetonu w cytoplazmie
" wzrost aktywności enzymu Baranowskiego
" zwiększenie stężenia ą  glicerolofosforanu w cytoplazmie
" wychwyt WKT przez serce nie zmienia się lub jest nieznacznie obniżony
" nasilenie syntezy TAG co pogłębia deficyt ATP
Metabolizm w mięśniu sercowym niedokrwionym  ograniczony dopływ krwi prawidłowo wysyconej tlenem.
Efektem niedokrwienia, oprócz niedotlenienia są trudności z dowozem substratów energetycznych i eliminacją
produktów przemiany materii.
Ognisko zawałowe jest ogniskiem niedokrwienia (ok. 5% przepływu krwi z krążenia obocznego). Cechami
charakterystycznymi dla obszaru niedokrwionego są: stała, choć znikoma podaż tlenu oraz akumulacja kwasu
mlekowego.
W ognisku niedokrwienia początkowo dochodzi do 15  krotnego zwiększenia glikolizy beztlenowej (glukoza z
glikogenolizy), po ok. 30 min. trwania niedokrwienia glikoliza beztlenowa spada do normalnego poziomu, po ok. 60
min. dochodzi do dalszego hamowania glikolizy beztlenowej  wyczerpanie zapasów glikogenu.
Zmiany metaboliczne:
" znaczny wzrost stężenia kwasu mlekowego, a co za tym idzie zwiększenie stężenia H+
" zwiększenie stosunku NADH/NAD+ w cytoplazmie
" niedobór tlenu prowadzi do hamowania fosforylacji oksydacyjnej:
zwiększenie stosunku NADH/NAD+ w mitochondriach
hamowanie cyklu Krebsa
" hamowanie ²  oksydacji
" hamowanie transportu acylo  CoA do mitochondriów, gromadzenie się WKT w cytoplazmie
y
ródłem ATP w niedokrwionym mięśniu sercowym jest szczątkowe spalanie acetylo  CoA (z pirogronianu) w cyklu
Krebsa i łańcuch oddechowym.
Konsekwencje braku ATP to:
" zaburzenia rytmu serca
" szybkie zanikanie siły skurczu
" uwalnianie mioglobiny i enzymów wskaz
nikowych
16/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Objawy prodromalne (2  3 tyg.) zawału serca:
bóle zamostkowe w klatce piersiowej (ból może nie występować u chorych na cukrzycę)
ciągłe uczucie zmęczenia
uczucie duszności
nadciśnienie
1
 enzym błony wewnętrznej mitochondrium, transportuje nukleotydy adenylanowe   Podstawy cytofizjologii M. Zabel
2
 według  Biochemii Klinicznej S. Angielskiego zużycie glukozy rośnie przy zwiększeniu pracy mięśnia sercowego
Diagna  Wykład 10
Cukrzyca
Przyczyny zgonu chorych na cukrzycę (związane z cukrzycą) to: miażdżyca i śpiączka.
Brak insuliny powoduje, że:
" spada wykorzystanie glukozy jako substratu energetycznego
" zmniejsza się spichrzanie glukozy w komórkach mięśniowych, wątrobowych i adipocytach, efektem jest
to, że pacjent chudnie, zwiększa się glikemia, a przy glikemii > 180 mg/dl pojawia się glukozuria, która
wywołuje diurezę osmotyczną i poliurię, to z kolei prowadzi do odwodnienia i zwiększenia pragnienia
" nasila się glikacja białek, co wpływa na funkcję białek takich jak apolipoproteiny czy białka strukturalne
" nasilenie siÄ™ szlaku poliolowego
Szlak poliolowy jest to szlak przemian D  glukozy do sorbitolu przy udziale reduktazy aldozowej i dalej do D 
fruktozy z udziałem dehydrogenazy sorbitolu. Pierwszej reakcji towarzyszy przejście NADPH do NADP+, drugiej
przemiana NAD+ do NADH. Wyczerpanie komórkowych zapasów NADPH i NAD+, które są niezbędne do syntezy
glutationu i NO powoduje nasilenie stresu oksydacyjnego.
Odkładanie się sorbitolu (soczewka, siatkówka, nerwy obwodowe, nerka) prowadzi do zaćmy i neuropatii (w tych
dwóch wypadkach wpływ odkładania się sorbitolu jest w pełni potwierdzony).
Autooksydacja glukozy  prowadzi do powstania wolnych rodników. Autooksydacji może podlegać glukoza wolna i
związana z białkami.
W cukrzycy wytwarzanie wolnych rodników przez fagocyty jest niekontrolowane.
W chorobie tej gorzej funkcjonują enzymy takie jak: dysmutaza ponadtlenkowa i katalaza. To upośledzenie funkcji
wynika z glikacji tych enzymów.
Brak insuliny ma wpływ nie tylko na metabolizm węglowodanów ale również lipidów i białek. Jeśli chodzi o
węglowodany to zwiększenie glikemii jest przyczyną wspomnianych już zmian: diurezy osmotycznj, glikacji białek,
nasilenia szlaku poliolowego, nasilenia stresu oksydacyjnego. Jeśli chodzi o lipidy to:
" dochodzi do glikacji apolipoprotein (ma to znaczenie zwłaszcza dla LDL  apo B)
" nasilenie stresu oksydacyjnego powoduje modyfikacjÄ™ czÄ…stek LDL (oksy  LDL), co czyni te LDL
nierozpoznawalnymi (glikacja apolipoprotein ma ten sam efekt)
" pojawia się więcej WKT (synteza VLDL i ciał ketonowych)
Przy braku insuliny zaburzona jest też gospodarka potasowa  stężenie potasu rośnie, co wynika z kilku przyczyn:
po pierwsze obniżenie poziomu insuliny bezpośrednio powoduje uwolnienie potasu z komórek, po drugie potas jest
uwalniany z rozpadających się komórek i po trzecie w kwasicy (nierzadkiej w cukrzycy) dochodzi do uwalniania
potasu z komórek.
Kwasicy ketonowej nie musi jednak towarzyszyć hiperkalemia, ponieważ potas jest tracony przez nerki na skutek
diurezy osmotycznej, poza tym ciała ketonowe wydalane są z moczem jako sole potasowe i sodowe  utrata
potasu.
Tak czy owak lecząc śpiączkę cukrzycową należy monitorować elektrolity.
Póz
ne powikłania cukrzycowe  na ich powstanie ma wpływ kilka czynników:
" hiperglikemia
" glikacja białek
" zaburzenia gospodarki lipidowej
" nasilenie szlaku poliolowego
" nasilony stres oksydacyjny
Hyperhomocysteinemia  nasila zaburzenia krzepnięcia i powoduje modyfikację apoB w LDL; jest czynnikiem
aterogennym (miażdżycorodnym) i trombogennym.
U cukrzyków występuje wzrost stężenia lipoproteiny a (norma  do 30 mg/dl), która ogranicza fibrynolizę. W skład
lipoproteiny a wchodzi apo a, która blokuje receptor dla plazminogenu.
Tutaj powinny się znajdować normy glikemii na czczo, ale są one na kserówkach z ćwiczeń więc nie będę się
przeciążać.
17/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Diagna  Wykład 11
Hipoglikemia, głodzenie
W czasie głodzenia dochodzi do zwiększenia zużycia WKT i redukcji zużycia glukozy, nasila się też rozpad
glikogenu.
Jeśli chodzi o odżywianie się to mamy dwie fazy: anaboliczną i kataboliczną.
Faza Podstawowy Osoczowe Kierunek zmian Aktywne procesy
hormon substraty
Insulina Zwiększenie Magazynowanie i 1. odkładanie
anaboliczna stężenia glukozy, produkcja energii. glikogenu
TAG, 2. synteza
aminokwasów i aminokwasów
obniżenie stężenia 3. formowanie TAG
WKT i ciał
ketonowych.
Glukagon Obniżenie stężenia Uwalnianie 1. glikogenoliza
kataboliczna glukozy, TAG, zmagazynowanych 2. glukoneogeneza
aminokwasów i zapasów. 3. proteoliza
zwiększenie 4. lipoliza
stężenia WKT i ciał 5. ketogeneza
ketonowych.
W tym miejscu warto zaznaczyć, że ketogeneza nie jest mechanizmem ochronnym w ostrej hipoglikemii, ale pełni
taką funkcję w hipoglikemii przewlekłej.
Glukagon i adrenalina majÄ… doraz
ne działanie hiperlipemizujące. Kortyzol i hormon wzrostu działają długotrwale.
Hipoglikemię dzielimy na głodową i reaktywną (poposiłkową).
Hipoglikemia reaktywna:
" hipoglikemia pokarmowa
" wrodzona nietolerancja fruktozy
" okres poprzedzajÄ…cy wystÄ…pienie cukrzycy typu II
" hipoglikemia idiopatyczna (czynnościowa)
Pacjenci z hipoglikemią na czczo mogą mieć komponentę reaktywną, ale pacjenci z hipoglikemią reaktywną nie
majÄ… hipoglikemii na czczo.
Poposiłkowy hiperinsulinizm występuje po zabiegach operacyjnych, w wyniku których skrócony został przewód
pokarmowy lub przecięty został nerw błędny, co powoduje szybkie opróżnianie żołądka i szybkie wchłanianie
glukozy, co z kolei nasila wydzielanie insuliny. Stężenie insuliny obniża jednak się wolniej niż stężenie glukozy.
Przekarmienie glukozą lub sacharozą może prowadzić do stymulacji układu współczulnego co prowadzi do
nasilenia uwalniania adrenaliny. Długotrwałe przekarmianie i stymulacja układu współczulnego może prowadzić do
wyczerpania rezerw insuliny w trzustce i rozwoju cukrzycy.
Hipoglikemia głodowa
Przyczyny tej choroby mogą być różne:
obniżenie produkcji glukozy
" niedobory hormonalne:
niedoczynność przysadki
niedoczynność kory nadnerczy
niedobór glukagonu
" defekty enzymatyczne:
glukozo 6 fosfataza
fosforylaza wÄ…trobowa
karboksylaza pirogronianowa
" niedobór substratów:
hipoglikemia ketogenna noworodków
znaczące niedożywienie
póz
ny okres ciąży
przewlekła niewydolność nerek
dystrofia mięśniowa
18/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
" nabyte choroby wÄ…troby:
wÄ…troba zastoinowa
zapalenie wÄ…troby
marskość wątroby
mocznica
" subatancje chemiczne (leki):
alkohol
salicylany
nadmierne zużycie glukozy:
" hiperinsulinizm:
insulinoma
egzogenna insulina
autoimmunologiczny zespół insulinowy
wstrzÄ…s endotoksyczny
" właściwy poziom insuliny:
guzy części zewnątrzwydzielniczej trzustki
wady metabolizmu kwasów tłuszczowych
kacheksja z niedoboru tłuszczów
Jeżeli do zrównoważenia hipoglikemii trzeba zużyć >200g glukozy to choroba wynika ze zwiększonego zużycia
glukozy. Jeżeli trzeba zużyć <200g glukozy to nie można wyciągnąć żadnych wniosków.
Jeszcze parę słów o alkoholu:
Utlenianie alkoholu zwiększa stężenie NADH, co obniża glukoneogenezę. Poza tym niedobór tiaminy i
podwyższony poziom NADH prowadzą do zablokowania dehydrogenazy pirogronianowej, czego skutkiem jest
zwiększenie stężenia pirogronianu i mleczanu.
Jeszcze parę faktów odnośnie samej diagnostyki:
1. O hipoglikemii mówimy gdy stężenie glukozy we krwi spadnie poniżej 45 mg/dl.
2. Współczynnik stężenia insuliny (µg/ml) do stężenia glukozy (mg/dl) powinien wynosić < 0,3 (0,4).
3. Stężenie C  peptydu w osoczu powinno wynosić 1  2 µg/l (0,33  0,55 mmol/l).
4. Przedłużone głodzenie:
" w czasie 72  godzinnego testu podaje się tylko płyny
" mierzenie stężenia glukozy, insuliny i kortyzolu co 6h oraz w momencie wystąpienia objawów
hipoglikemii
5. Przedłużony OGTT1:
" test 5  godzinny
" pomiar stężenia glukozy i insuliny co 1h oraz w momencie wystąpienia objawów hipoglikemii
6. Test hamowania endogennej insuliny:
" wlew dożylny insuliny 0,1 U/kg m.c.
" w ciągu 60 min. glikemia obniża się do około 45 mg/dl, a stężenie C  peptydu spada poniżej
1,2 µg/l
7. Test prowokacji glukagonem:
" 1mg glukagonu dożylnie
" pomiar glikemii co 10 min.
" szybki wzrost glikemii i następnie powrót do wartości wyjściowych w ciągu 90 min.
1
 doustny test obciążenia glukozą Oral Glucose Tolerance Test
To by było na tyle, jeśli chodzi o
wykłady z diagnostyki, teraz
medycyna laboratoryjna.
19/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Medycyna laboratoryjna  Wykład 1
Zawał, miażdżyca i lipoproteiny
Zawał mięśnia sercowego doprowadza m.in. do aktywacji układu adrenergicznego, czego efektem jest:
Pobudzenie układu adrenergicznego
RAA lipoliza Hamowanie Hormony Agregacja
sekrecji insuliny tarczycy płytek i
zab. w
uwalnianiu
Utrata K+ i Mg+ WKT
TXA2
Upośledzenie
wchłaniania glukozy
Zburzenia
rytmu serca
Zwiększenie
zapotrzebow
ania na O2
Kwasica
Brak ATP i
uszkodzenie
serca
Aktywacja składowych Podwyższone Obniżenie
dopełniacza stężenie Ca+2 stężenia K+ w
w komórce komórce
Do tego przejrzystego jak asfalt schematu trzeba jeszcze dodać parę słów. Po pierwsze aktywacja układu
dopełniacza doprowadza (przy udziale IL1  z makrofagów) do migracji i naciekania obszaru niedokrwienia przez
granulocyty, co z kolei prowadzi do martwicy ogniska i do uwalniania anionorodnika ponadtlenkowego, rodnika
hydroksylowego, tlenu singletowego, LTB2, i PAF (pobudzajÄ…cego wydzielanie TXA2).
Podwyższone stężenie Ca+2 w komórce powoduje zwiększenie aktywności oksydazy ksantynowej, co prowadzi do
nasilenia syntezy rodników tlenowych w brzeżnej warstwie niedokrwienia, a w fazie reperfuzji w całym tym obszarze
(dostęp O2).
Postępowanie w bólu wieńcowym:
" uspokoić
" nitrogliceryna
" aspiryna
Jednorazowe podanie aspiryny powoduje trwałe zablokowanie syntezy tromboksanu w danej populacji płytek (płytki
żyją ok. 1 tyg.). Duże dawki blokują syntezę prostacykliny  brak efektu.
W zawale należy podawać płyn łączony: K+ + glukoza + insulina.
Diagnostyka
Na diagnostykę zawału składają się: obraz kliniczny, EKG oraz oznaczenie markerów biochemicznych.
Aby wykluczyć zawał oznacza się:
mioglobinÄ™
masÄ™ troponiny
masÄ™ izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej
Mioglobina jest niespecyficzna, ale pozwala określić czy proces zawałowy został zahamowany czy postępuje
(kinetyka zawału).
Jeśli chodzi o TnC to nie można odróżnić czy pochodzi ona z serca czy z mięśni szkieletowych, można natomiast
wskazać pochodzenie TnT i TnI.
Kinaza kreatynowa wykazuje aktywność po kilku godzinach (ok. 8h), jeżeli ocenia się masę, a nie aktywność to
można wykryć enzym wcześniej i można określić od jak dawna jest on obecny w osoczu.
20/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Jeżeli w ciągu 4  6h od wystąpienia objawów nie wystąpi wzrost poziomu TnI to można wykluczyć zawał.
Najwcześniej ze wszystkich markerów pojawia się mioglobina, drugi w kolejności pojawia się izoenzym sercowy
kinazy kreatynowej (wzrasta też aktywność całkowitej kinazy kreatynowej, potem pojawiają się pozostałe markery.
Izoformy CK  MB
CK  MB2 jest izoformÄ… tkankowÄ…; zawiera dodatkowÄ… lizynÄ™.
CK  MB1 jest izoformą osoczową; bez lizyny; szybciej wędruje do katody
CK  MM ma trzy izoformy- CK  MM1, CK  MM2, CK  MM3 (ta ostatnia izoforma jest formÄ… tkankowÄ…; z lizynÄ…;
wolno wędruje do katody).
U ludzi zdrowych stosunek CK  MB1/CK  MB2 = 1, czyli CK  MB2 stanowi 50% CK  MB. Po ok. 4h od zawału
CK  MB2 stanowi już 75% CK  MB. Po 12h wzrasta stężenie CK  MB1, ale CK  MB2 to i tak ponad 75% ogólnej
CK  MB.
Wykluczenie zawału serca na podstawie aktywności enzymu jest możliwe po ok. 10h. Ocena masy lub izoformy
enzymu pozwala wykluczyć zawał w pierwszych 4h.
Przedwczesna miażdżyca
O przedwczesnej miażdżycy mówimy wtedy gdy pojawia się ona przed 55 rokiem życia u mężczyzn lub przed 65
rokiem życia u kobiet.
Czynniki ryzyka przedwczesnej miażdżycy :
hiperlipoproteinemia
nadciśnienie
otyłość
cukrzyca
palenie tytoniu
brak wysiłku fizycznego
CNS lub choroby innych tętnic u członków rodziny
płeć męska
młody wiek
typ zachowania A
Lipoproteiny
W centralnej części lipoproteiny znajdują się triacyloglicerydy i estry cholesterolu, zewnętrznie umiejscowione są
fosfolipidy, wolny cholesterol i apoproteiny. Apoproteiny mogą być peryferyjne lub integralne (np.: apo B, apo A).
Jeśli chodzi o ich funkcje to są one ligandami dla receptorów, pełnią rolę enzymów poza tym duże znaczenie ma ich
hydrofilność.
Podział lipoprotein:
Ultrawirowanie:
" chylomikrony (0,900  0,960)
" VLDL (0,960  1,006)
" LDL1 lub IDL (1,006  1,019)
LDL1 i LDL2 stanowiÄ… frakcjÄ™ LDL
" LDL2 (1,019  1,063)
" HDL (1,063  1,210)
Lipidogram (elektroforeza):
" WKT zwiÄ…zane z albuminÄ…
" ą1  lipoproteiny (0,25  0,46 g/g śr. 35)  odpowiadają frakcji HDL
" pre ²  lipoproteiny (0,17  0,33 g/g Å›r. 25)  odpowiadajÄ… frakcji VLDL
" ²  lipoproteiny (0,32  0,48 g/g Å›r. 40)  odpowiadajÄ… frakcji LDL
" chylomikrony  nie wędrują w polu elektrycznym
Precypitacja  do rozdzielenia lipoprotein tÄ… metodÄ… wykorzystuje siÄ™ heparynÄ™ lub siarczan dekstranu i
jony dwuwartościowe (np. Ca2+); w supernatancie pozostają HDL2 i HDL3, w osadzie natomiast znajdują
siÄ™ VLDL, LDL i HDL1.
Jeszcze słowo wyjaśnienia odnośnie jednostki g/g  oznacza ona jaka część barwnika została związana przez
poszczególne frakcje.
Współczynniki.
Stosunek: Ä… + pre ² + ² / Ä… u zdrowych ludzi wynosi 2,5  3,0. ZwiÄ™kszenie siÄ™ tego stosunku do 10 jest
równoznaczne z dwukrotnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia przedwczesnej miażdżycy, a zwiększenie się go do
23 oznacza trzykrotny wzrost tego ryzyka.
Innym współczynnikiem, który można określać jest stosunek: chol. we frakcji LDL / chol. we frakcji HDL, optimum to
wartości 2,5  3,0.
A teraz trochę o poszczególnych frakcjach:
21/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
HDL lub ą  lipoproteiny składają się w 50% z protein i w 50% ze składników lipidowych. Połowę składników
lipidowych (25% całości) stanowią fosfolipidy, 1/3 stanowi cholesterol, a reszta to triacyloglicerole. Funkcją tych
lipoprotein jest transport fosfolipidów i estrów cholesterolu do wątroby. Im więcej jest ich we krwi tym mniejsze
ryzyko rozwoju miażdżycy.
LDL lub ²  lipoproteiny skÅ‚adajÄ… siÄ™ w 80% ze skÅ‚adników lipidowych i w 20% z protein. 60% skÅ‚adników
lipidowych stanowi cholesterol i estry cholesterolu, 20% to fosfolipidy i 20% to triacyloglicerole. FunkcjÄ… tej frakcji
jest transport cholesterolu z wątroby do tkanek. Im wyższy poziom tych lipoprotein tym większe ryzyko rozwoju
miażdżycy.
VLDL lub pre ²  lipoproteiny skÅ‚adajÄ… siÄ™ w 90% ze skÅ‚adników lipidowych i w10% z protein. Triacyloglicerole
stanowią 50% składników lipidowych na pozostałe 50% składają się fosfolipidy i cholesterol. Wysoki poziom tych
lipoprotein zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy (choć nie są tak groz
ne jak LDL).
Chylomikrony składają się głównie ze składników lipidowych, proteiny stanowią 1  2%. Triacyloglicerole stanowią
90% składników lipidowych, pozostałe 10% to fosfolipidy i cholesterol. Funkcją chylomikronów jest transport
egzogennych TAG z jelit. Chylomikrony nie odgrywają dużej roli w rozwoju miażdżycy.
Wolne kwasy tłuszczowe:
" są transportowane w osoczu z albuminami (kilka miejsc wiązania o różnym powinowactwie)
" stężenie zmienne  maleje po posiłku węglowodanowym i rośnie ponownie przed kolejnym posiłkiem
" wartości referencyjne:
0,4  0,8 mmol/l po posiłku węglowodanowym
0,7  0,8 mmol/l w głodzeniu
do 2,0 w cukrzycy niewyrównanej
do 1,0 po posiłku tłuszczowym
" stężenie rośnie w następujących sytuacjach: stres, wysiłek, głód, cukrzyca (wzrost stężenia WKT w
osoczu jest jednym z pierwszych objawów)
" w cytozolu WKT wiązane są prze białko Z, które pełni rolę podobną jak albumina w surowicy
A teraz dla odmiany tabelka  procentowa zawartość apoprotein w poszczególnych frakcjach lipoprotein:
Chyl VLDL LDL HDL
Apo A 25% ślad  80%
Apo B 15% 35% >95% 
Apo C 50% 50% ślad 10%
Apo D ślad ślad  5%
Apo E 10% 15% ślad 5%
Apoproteiny
Apo A1  wartości referencyjne to 2,43  3,86 g/l; wyróżniamy apo A I i apo A II. Wartości referencyjne apo A I są
różna dla mężczyzn i kobiet, i wynoszą: M 1,15  1,9 g/l, K 1,15  2,2 g/l. Apo A I to główna apoproteina HDL, jest
aktywatorem LCAT. Apo A II stabilizuje strukturÄ™ HDL.
Zwiększenie stężenia apo A występuje na skutek działania estrogenów (ciąża) oraz w rodzinnej
hiper  ą  lipoproteinemii, wiąże się ono ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju miażdżycy. Obniżenie poziomu apo A
występuje jako efekt rodzinnej hipo  ą  lipoproteinemii oraz w chorobie Tangierskiej (patrz wykład 2.), efektem jest
zwiększenie ryzyka wystąpienia miażdżycy.
Apo B  100  wartości referencyjne to: M 0,6  1,5 g/l, K 0,7  1,6 g/l. Apoproteina ta jest ligandem dla receptorów
LDL (receptory te rozpoznają apo B/E), jest to główna apoproteina LDL (pochodzi z VLDL do których jest
wbudowywana w wÄ…trobie).
Zwiększenie jej stężenia występuje w pod wpływem działania progesteronu (ciąża), zwiększa ono ryzyko
wystÄ…pienia miażdżycy. Obniżenie stężenia wystÄ™puje w rodzinnej hipo  ²  lipoproteinemii oraz jako efekt
działania estrogenów.
Apo B  48  jest to jedna z głównych apoproteina chylomikronów, syntetyzowana w jelicie.
Apo C I  aktywator LCAT.
Apo C II  aktywator LPL, główna apoproteina VLDL i chylomikronów. Obniżenie stężenia apo C II występuje we
wrodzonym niedoborze autosomalnym, w hiperchylomikronemii oraz na czczo.
22/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Apo C III  hamuje LPL.
Apo D  przenosi estry cholesterolu w HDL.
Apo E  ligand dla receptora apo E i apo B/E.
Apo a  ma budowę zbliżoną do plazminogenu (wiąże się tam gdzie plazminogen, a nie ma jego aktywności),
wiąże się z apo B mostkiem disiarczkowym, jest to składnik lipoproteiny a, jest bardzo aterogenna.
LCAT (acylotransferaza lecytyna  cholesterol)
Jest syntetyzowana w wątrobie, głównie w HDL. Jej aktywatory to: apo A Katalizuje ona reakcję estryfikacji
cholesterolu (substraty to cholesterol i lecytyna, a produkty to estry cholesterolu i lizolecytyna). Estry cholesterolu
sÄ… hydrofobowe dlatego znajdujÄ… siÄ™ one w rdzeniu HDL. SytuacjÄ… optymalnÄ… jest stosunek lecytyny do
cholesterolu jak 3:1, taka sytuacja występuje tylko w HDL3.
LPL (lipaza lipoproteinowa)
Jej aktywatorem jest apo C II, hamują ją apo C III i apo C I. Syntetyzowana jest w komórkach różnych narządów i
tkanek (tkanka tłuszczowa, mięsień sercowy, mięśnie szkieletowe, gruczoł piersiowy, wątroba  lipaza wątrobowa
jest inna!).
Enzym zlokalizowany jest na powierzchni komórek śródbłonka naczyń włosowatych, stąd LPL pozawątrobowa
uwalniana jest do surowicy przez heparynÄ™.
LPL różnego pochodzenia cechuje różne powinowactwo do substratu (TAG). LPL serca ma duże powinowactwo,
natomiast powinowactwo LPL tkanki tłuszczowej jest małe (enzym ten działa tylko w obecności insuliny).
Funkcją tego enzymu jest zapewnienie napływu WKT do tkanek. W przypadku serca WKT są substratem
energetycznym, w tkance tłuszczowej są z nich syntetyzowane triacyloglicerydy, służące jako materiał zapasowy.
Na zakończenie wartości referencyjne dla cholesterolu, TAG, LDL i HDL.
ZDROWI ZAGROŻENI KONIECZNA
MIAŻDŻYC
TERAPIA
CAA
KOWITY 150  190 mg/dl 200  240 mg/dl >240 mg/dl
CHOLESTEROL
TAG <150 mg/dl 150  200 mg/dl >200 mg/dl
CHOLESTEROL <115 mg/dl 115  160 mg/dl >160 mg/dl
W LDL (u osób z CNS
<100 mg/dl)
CHOLESTEROL >35 mg/dl <35 mg/l
W HDL (0,9 mmol/l)
Optimum to:
M 35  70 mg/dl
(0,9  1,8 mmol/l)
K 40  80 mg/dl
(1,0  2,1 mmol/l)
Na koniec tego zakończenia przeliczniki:
Cholesterol:
1 mmol/l = 1 mg/dl × 0,0259
TAG
1 mmol/l = 1 mg/dl × 0,0114
Na absolutny koniec, końca tego zakończenia  test zimnej flotacji :
Mętną surowicę zostawiamy na noc w lodówce, jeżeli rano na powierzchni pojawi się kożuszek, a surowica będzie
klarowna to znaczy, że przyczyną zmętnienia były chylomikrony, jeżeli surowica pozostanie mętna i nie pojawi się
kożuszek to znaczy, że za zmętnienie odpowiada VLDL, a jeżeli surowica pozostanie mętna i jednocześnie pojawi
się kożuszek świadczy to o obecności zarówno chylomikronów jak i VLDL.
1
 Harper wspomina jeszcze o apo A IV, która jest wydzielana z chylomikronami, ale przenoszona do HDL; jest związana z
tworzeniem lipoprotein bogatych w TAG; synteza w ścianie jelita; funkcja nieznana
23/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Medycyna laboratoryjna  Wykład 2
Zaburzenia metabolizmu lipoprotein
W chorobach zwiÄ…zanych z metabolizmem lipoprotein podstawowe badania to:
" ocena wizualna surowicy
" poziom całkowitego cholesterolu w surowicy
" poziom TAG w surowicy
" poziom cholesterolu  HDL
" poziom apo A, apo A I i apo B
" lipidogram
Pierwotna hiperlipoproteinemia  diagnostyka:
" wykluczyć wtórne hiperlipoproteinemie
" trzeba stwierdzić trzykrotnie dyslipoproteinemię:
w odstępach 7  14 dniowych
w warunkach standardowych
w okresie stabilizacji masy ciała
w czasie stosowania zwykłej diety
po 4 tygodniach od odstawienia leków
" choroba rodzinna
" wzrost poziomu pojedynczej frakcji lipoprotein
" często komplikacje sercowo  naczyniowe
" Xanthoma na skórze
" zaburzeniom lipidowym często towarzyszą zaburzenia metabolizmu węglowodanów i kwasu moczowego
" klasyfikacja wg Fredericksona
" gdy surowica jest mleczna wykonuje siÄ™ test zimnej flotacji
TYP I
" inne nazwy to: choroba Buerger  Gruetza1, hyperchylomikronemia, hipertriacyloglicerydemia
indukowana tłuszczami, hiperlipemia egzogenna
" stanowi 1% pierwotnych hiperlipoproteinemii
" surowica żółto  mleczna, po teście zimnej flotacji przezroczysta z kożuszkiem
" bardzo wyraz
ny wzrost poziomu TAG (do 12 mmol/l, wartości referencyjne to < 1,7 mmol/l)
" przyczyny: deficyt LPL lub apo C II
" dziedziczenie autosomalne recesywne
" objawy u dzieci:
hepatosplenomegalia
Xanthoma
siatkówka hiperlipemiczna
kolka brzuszna (pierwszy objaw)
TYP IIa
" inne nazwy: hipercholesterolemia rodzinna, Xanthomatoza hipercholesterolemiczna rodzinna,
hiperbetalipoproteinemia
" stanowi 40% pierwotnych hiperlipoproteinemii
" dziedziczenie autosomalne dominujące (różne objawy u homo i heterozygot)
" przyczyna: niedobór receptora apo B/E
" surowica żółta przezroczysta
" bardzo wzrasta poziom całkowitego cholesterolu (15  25 mmol/l, wartości referencyjne to ok. 5 mmol/l)
" zwiÄ™ksza siÄ™ stężenie ²  lipoprotein (LDL)
" wcześnie rozwija się ciężka miażdżyca, szczególnie u homozygot, heterozygoty  nagła śmierć ok. 40 
45 roku życia
TYP IIb
" inne nazwy: hipercholesterolemia mieszana, hipercholesterolemia z hipertriacyloglicerydemiÄ…
" surowica żółta opalizująca
" jest to defekt poligenowy
" zwiększenie poziomu całkowitego cholesterolu do 10  15 mmol/l
" zwiÄ™kszenie stężenia ²  lipoprotein (LDL)
" zwiększenie poziomu TAG do 6  8 mmol/l
" zwiÄ™kszenie poziomu pre ²  lipoprotein (VLDL)
24/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
TYP III
" inna nazwa: dysbetalipoproteinemia
" stanowi < 5% pierwotnych hiperlipoproteinemii
" zwiększenie poziomu TAG
" zwiększenie poziomu całkowitego cholesterolu
" w lipidogramie szerokie pasmo ² (od pre ²  lipoprotein (VLDL) do ²  lipoprotein (LDL))
" przyczyna: występowanie apo E 2/2 (85%) lub apo E 4/2 (15%)  wyróżnia się trzy allele genu
kodującego apo E: E2, E3 i E4 co daje sześć fenotypów apo E, receptory hepatocytów dla apo B/E nie są
wrażliwe na apo E 2/2 i są mało wrażliwe na apo E 4/2
" miażdżycorodność
TYP IV
" inne nazwy: hipertriacyloglicerydemia indukowana węglowodanami, hiperlipemia endogenna
" często połączona jest z cukrzycą i otyłością
" komplikacje sercowo  naczyniowe występują póz
niej niż w typach II i III
" przyczyna: obniżenie stosunku apo C II / apo C III
" surowica żółto  mleczna, po teście zimnej flotacji bez zmian
" poziom TAG zwiększony do ok. 10 mmol/l
" wzrost stężenia pre ²  lipoprotein (VLDL)
" nietolerancja glukozy  obniżenie wrażliwości na insulinę
" podobna do hipertriacyloglicerydemii alkohowej
" poprawa po diecie ryżowo  jabłkowej
TYP V
" inne nazwy: hipertriacyloglicerydemia mieszana, hiperlipemia egzogenno  endogenna,
hipertriacyloglicerydemia indukowana tłuszczami i węglowodanami
" stanowi < 5% pierwotnych hiperlipoproteinemii
" poziom TAG rośnie do ok. 20 mmol/l
" podniesienie poziomu dwóch frakcji: chylomikronów i pre ²  lipoprotein (VLDL)
" bez komplikacji sercowo  naczyniowych
" często z cukrzycą i zapaleniem trzustki
TYP VI
" inna nazwa: hiperalfalipoproteinemia
" członkowie rodzin w których występuje ten typ hiperlipoproteinemii są długowieczni, obniża się ryzyko
rozwoju miażdżycy tętnic
" skład HDL nie różni się od prawidłowego
Należy pamiętać, że u osób z poziomem Ch  HDL poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l) ryzyko rozwoju miażdżycy jest
ośmiokrotnie większe niż u osób z poziomem Ch  HDL równym 60 mg/dl (1,5 mmol /l).
Stężenie Ch  HDL jest regulowane przez czynniki genetyczne, hormonalne, środowiskowe i leki. Wzrost poziomu
Ch  HDL występuje pod wpływem estrogenów, umiarkowanego wysiłku fizycznego i polifenoli (czerwone wino,
zielona herbata). Obniżenie poziomu Ch  HDL występuje jako efekt zwiększenia poziomu TAG lub palenia tytoniu.
Ogólna charakterystyka hiperlipoproteinemii:
TYP CHOL TAG CHYL VLDL IDL LDL HDL Test zimnej SUROWICA
flotacji
bez znaczny wzrost bez bez bez bez wykonać mleczna /
I zmian wzrost zmian zmian zmian zmian przezroczysta z
kożuszkiem
znaczny bez bez bez bez wzrost bez zbędny przezroczysta żółta
IIa wzrost zmian zmian zmian zmian zmian
znaczny wzrost bez wzrost bez wzrost bez zbędny opalizująca
IIb wzrost zmian zmian zmian
wzrost wzrost bez wzrost bez zbędny opalizująca
III zmian zmian
(szerokie pasmo ²)
bez znaczny bez wzrost bez bez bez wykonać mleczna / mleczna
IV zmian wzrost zmian zmian zmian zmian
bez znaczny wzrost wzrost bez bez bez wykonać mleczna / mleczna z
V zmian wzrost zmian zmian zmian kożuszkiem
bez bez bez bez bez bez wzrost zbędny przezroczysta żółta
VI zmian zmian zmian zmian zmian zmian
25/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
W hiperlipoproteinemii o typu IV poziom całkowitego cholesterolu nie przekracza 240 mg/dl, poziom TAG
przekracza 200 mg/dl. W hiperlipoproteinemii typu IIa jest dokładnie odwrotnie. Hiperlipoproteinemia o typie IIb
cechuje się zwiększeniem poziomu wolnego cholesterolu ponad 240 mg/dl i zwiększeniem poziomu TAG ponad
200 mg/dl.
Hiperlipoproteinemie wtórne:
" cukrzyca:
wzrost poziomu TAG (w kwasicy ketonowej)
wzrost stężenia całkowitego cholesterolu (aterogenny)
" choroby tarczycy:
wzrost poziomu TAG (w hiper i hipotyreozie)
całkowity cholesterol rośnie w obrzęku śluzowatym, a obniża się w chorobie Basedowa
" dna moczanowa:
wzrost stężenia całkowitego cholesterolu
wzrost stężenia TAG
" choroby wÄ…troby:
cholestaza  wzrost stężenia całkowitego cholesterolu i lipoproteiny X
hepatitis  wzrost stężenia całkowitego cholesterolu; zmiany poziom cholesterolu mają znaczenie
prognostyczne  zmniejszenie stężenia oznacza zdrowienie, podwyższenie poziomu oznacza ostrą
niewydolność wątroby
zespół Zieve (alkoholowy)  hiperlipoproteinemia, żółtaczka, hemoliza
marskość żółciowa  wzrost stężenia ²  lipoprotein, bilirubiny sprzężonej i fosfatazy alkalicznej
glikogenozy  wzrost poziomu TAG
" zapalenie trzustki ostre i przewlekłe:
wzrost poziomu TAG (proces może przebiegać w drugą stronę tzn. wysoki poziom TAG może
spowodować zapalenie trzustki)
" nerczyce lipidowe:
zwiększenie stężenia całkowitego cholesterolu
zwiększenie stężenia TAG
zmiany stężenia całkowitego cholesterolu i TAG są proporcjonalne do hipoalbuminemii i proteiinurii
" zespół Cushinga:
wzrost stężenia TAG
często postać jatrogenna z powodu długiego leczenia kortykosteroidami
Zmiany poziomu lipoprotein w cholestazie wewnÄ…trz i zewnÄ…trzwÄ…trobowej
W żółtaczce zastoinowej dochodzi do zwiększenia poziomu LDL i obniżenia poziomu HDL. Wzrost stężenia frakcji
LDL obejmuje lipoproteiny z różnymi apoproteinami (apo A, apo B, apo X). Rośnie głównie stężenie lipoproteiny X
(LDL zawierająca apo X), lipoproteina ta nie występuje w surowicy osób zdrowych, ponieważ jest usuwana z żółcią.
Stężenie lipoproteiny X zależy od nasilenia i czasu trwania cholestazy.
Do wykrywania LP X używa się swoistych przeciwciał anty  LP X.
Hipolipoproteinemie wrodzone:
" abetalipoproteinemia:
cecha autosomalna recesywna  objawy występują tylko u homozygot
brak syntezy apo B  brak chylomikronów, VLDL i LDL
niedobór witamin ADEK
demielinizacja spowodowana brakiem LDL
obniżenie odporności mechanicznej erytrocytów  niedobór cholesterolu w erytrocytach
objawy: biegunki (obniżony rozwój u dzieci), zmiany w układzie nerwowym, zwyrodnienie siatkówki
(utrata wzroku), akantocytoza
" choroba Tangierska:
cecha autosomalna recesywna  pełne objawy występują u homozygot
brak apo A I w surowicy, jest ona syntetyzowana, ale katabolizm zachodzi bardzo szybko u
homozygot jej poziom to zaledwie 1% normy
objawy to powiększenie i pomarańczowe zabarwienie migdałków, powiększenie wątroby, śledziony
i węzłów chłonnych
brak lub deficyt prawidłowych HDL
po 40 roku życia zwiększone ryzyko wystąpienia miażdżycy (heterozygoty  26%, homozygoty 
49%)
" rodzinny niedobór LCAT:
dziedziczenie autosomalne recesywne  pełne objawy u homozygot
heterogenność frakcji
zwiększenie stężenia wolnego cholesterolu i lecytyny
26/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
objawy: niedokrwistość (obniżone wytwarzanie i zwiększona eliminacja erytrocytów), zmiany w
nerkach (mikroalbuminuria prowadząca do białkomoczu i dalej do niewydolności nerek), zmętnienie
rogówki u dzieci (cholesterol)
Diagnostyka i leczenie hiperlipoproteinemii
Diagnostyka  w Europie oznacza się na czczo stężenie całkowitego cholesterolu i cholesterolu LDL, w USA
stężenie całkowitego cholesterolu i cholesterolu HDL oznacza się przygodnie, a na czczo oznacza się stężenie
cholesterolu LDL.
Wybór terapii zależy od stężenia cholesterolu LDL:
Leczenie dietÄ…
Stan pacjenta Wskazanie do leczenia Cel leczenia
(poziom LDL  chol) (poziom LDL  chol)
Bez CNS i najwyżej 1 ICR > 160 mg/dl <160 mg/dl
Bez CNS i 2 lub więcej ICR > 130 mg/dl <130 mg/dl
Objawy CNS > 100 mg/dl < 100 mg/dl
Leczenie farmakologiczne
Stan pacjenta Wskazanie do leczenia Cel leczenia
(poziom LDL  chol) (poziom LDL  chol)
Bez CNS i najwyżej 1 ICR > 190 mg/dl <160 mg/dl
Bez CNS i 2 lub więcej ICR > 160 mg/dl <130 mg/dl
Objawy CNS > 130 mg/dl < 100 mg/dl
CNS  choroba niedokrwienna serca
ICR  czynnik ryzyka
Lipoproteina a
Wartości referencyjne stężenia LP (a)  poniżej 30 mg/dl. Jest to LDL zawierająca apo (a). Jest ona dodatnim
białkiem ostrej fazy budową przypominającym plazminogen. Jest to niezależny czynnik ryzyka rozwoju CNS. Może
być usuwana z krwi przez plazmaferezę.
Homocysteina (HCY)2
Homocysteina może być przekształcana do aktywnej metioniny, cysteiny (wit. B6) lub metioniny (kwas foliowy i wit.
B12). Jej stężenie nie powinno przekraczać 16 µmol/l, jeżeli jest wiÄ™ksze mówimy o hiperhomocysteinemii, którÄ…
można podzielić na umiarkowanÄ… (16  30 µmol/), poÅ›redniÄ… (30  100 µmol/) i ciężkÄ… (> 100 µmol/).
Przyczyny:
" genetyczne
" niedobór witamin
" niewydolność nerek (hiperhomocysteinemia wtórna)
" choroby nowotworowe (hiperhomocysteinemia wtórna)
" leki i używki (alkohol, kawa, papierosy)
Objawy kliniczne:
" miażdżyca naczyń ( z zaburzeniami mają związek reaktywne formy tlenu, LDL, NO)
" zakrzepy i zatory
" nadmierna długość kości
" osteoporoza
" opóz
nienie rozwoju umysłowego
27/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Postępowanie w przypadku podejrzenia cukrzycy
Objawy hiperglikemii,
glukozuria lub hiperglikemia
przygodna.
Oznaczyć glikemię o
dowolnej porze dnia.
> 200 mg/dl > 100 mg/dl
2 × stwierdzone
CUKRZYCA
Oznaczyć glikemię
na czczo
> 125 > 110 > 90
Powtórzyć Wykonać OGTT Całoroczna
2h kontrola glikemii
> 125 mg/dl
CUKRZYCA
> 200 mg/dl < 200 i >140 < 140 mg/dl
CUKRZYCA mg/dl Nieprawidłowa
typu II glikemia na
czczo
IGT
(upośledzona
tolerancja
glukozy)
Zespół metaboliczny (zespół X):
" podwyższenie poziomu TAG
" obniżenie poziomu cholesterolu HDL
" upośledzona tolerancja glukozy
" hiperinsulinemia
" insulinooporność
" hiperurykemia
" hiperhomocysteinemia
" mikroalbuminuria
" nadciśnienie tętnicze
" hiperleptynemia
" leptynooporność
" otyłość brzuszna
" zaburzenia hemostazy
28/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Na koniec jeszcze jedna sprawa z zupełnie innej beczki. Na wykładach z diagnostyki przewijało się określenie  typ
zachowania A (czynnik ryzyka rozwoju przedwczesnej miażdżycy) , oto cechy charakterystyczne tego typu
zachowania:
skrajne ambicje
perfekcjonizm
nadmierna odpowiedzialność
agresywność
niecierpliwość
nadmierna pobudliwość
Dla odmiany typ zachowania B cechuje:
umiarkowana chęć współzawodnictwa
kontynuacja dążenia do celu w  łagodny sposób
łagodność i cierpliwość
brak pośpiechu
łatwość odprężania się
zadowolenie z życia
1
 to  ue w obu nazwiskach ma zastąpić u umlaud
2
 zależności między homocysteiną, metioniną i cysteiną są opisane w  Patofizjologii Maślińskiego na str.327  328
Medycyna laboratoryjna  Wykład 3
Diagnostyka nowotworów
Komórki nowotworowe są komórkami własnymi organizmu. Powstają one cały czas u każdego człowieka. Układ
immunologiczny eliminuje je. Immunosupresja (np. po przeszczepie) zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów,
głównie białaczek i chłoniaków.
O wyleczeniu nowotworu mówimy, gdy nie dochodzi do wznowy przez 5 lat.
W diagnostyce nowotworów decydujące znaczenie ma badanie. Immunosupresja (np. po przeszczepie) zwiększa
ryzyko wystąpienia nowotworów, głównie białaczek i chłoniaków.
W diagnostyce nowotworów rozstrzygający jest wynik badania histopatologicznego. Badania dodatkowe to: USG,
KT, endoskopia, badanie fibroskopem.
Badania laboratoryjne  markery nowotworowe:
" brak 100%  owej czułości diagnostycznej tzn. prawidłowy lub nieoznaczalny poziom  stężenie
markerów NIGDY nie wyklucza choroby nowotworowej
" pozwalają na ocenę postępu/cofania się choroby
" pozwalają monitorować skuteczność terapii
" pozwalają na szybkie wykrycie wznowy (kolejne kontrole co 2 mies., a jeśli wyniki są różne o to co
miesiąc; wynik należy odnosić do poprzednich, a nie do wartości referencyjnych)
Leczenie nowotworów  chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Szanse na wyleczenie zależą od: stanu
zaawansowania choroby, lokalizacji i rodzaju nowotworu.
Markery nowotworowe:
" CEA (antygen karcinoembrionalny)  normalne stężenie < 5 µg/l (< 10 µg/l u palaczy); stężenie wzrasta w
raku jelita grubego, przerzutach do wÄ…troby i we wznowie raka piersi
" AFP (alfafetoproteina)  normalne stężenie < 7,5 µg/l; stężenie wzrasta pierwotnym raku wÄ…troby i w raku
jÄ…der
" CA 125  normalne stężenie < 35000 j/l; stężenie rośnie w adenocarcinoma jajnika, raku trzustki i raku
jelita grubego
" HCG  normalne stężenie < 5j/l; stężenie rośnie w zaśniadzie groniastym, guzach trofoblastu,
potworniakach jąder i jajników
" CA 15  3 normalne stężenie < 25000 j/l stężenie rośnie w raku piersi
" Receptory steroidowe (w tkance nowotworowej)  norma to > 10 fmol/mg białka cytozolowego; ich ilość
spada w raku piersi
" CA 19  9 normalne stężenie < 37000 j/l; stężenie rośnie w raku trzustki i raku jelita grubego
" PSA  norma to < 4 µg/l (u mężczyzn do 40 r.ż.); stężenie roÅ›nie w raku prostaty
" CA 72  4  norma to < 4000 j/l; stężenie rośnie w raku żołądka
" (TPA) CYFRA  norma to < 3,3 µg/l; stężenie roÅ›nie w raku oskrzela niedrobnokomórkowym
" (TPA) TPS  norma to < 60 j/l; stężenie rośnie w raku pęcherza moczowego
" S 100  norma to < 0,6 µg/l; stężenie roÅ›nie w czerniaku
" Tyreoglobulina  norma to < 35 µg/l; stężenie roÅ›nie w pÄ™cherzykowym raku tarczycy
" Kalcytonina  norma to < 10 µg/l; stężenie roÅ›nie w rdzeniowym raku tarczycy
29/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Teraz jeszcze co nieco o poszczególnych markerach.
CEA, AFP i CA 125 to markery płodowo  zarodkowe.
CEA  w pierwszym etapie występuje u 20% chorych, w drugim stadium u 50%, w ostatnim stadium u 95% - nie
nadaje się do badań przesiewowych. Stężenie tego markera może wzrastać w niektórych stanach zapalnych 
zapalenie trzustki, wrzody żołądka i dwunastnicy, marskość wątroby  w tych stanach jednak stężenie CEA nie
przekracza 20 µg/l, a w raku jelita grubego wynosi ono ponad 100 µg/l. Po udanym zabiegu normalizacja stężenia
następuje po 3  4 tygodniach. CEA, CA 125 i C 19  9 oznaczane jednocześnie pozwalają wykryć raka trzustki w
92% przypadków, a raka jelita grubego w 80%.
AFP  w warunkach fizjologicznych jest produkowana przez wątrobę i nabłonek jelitowy płodu  chroni płód przed
estrogenami matki. Maksymalne stężenie występuje w 2 trymestrze ciąży, potem poziom AFP obniża się. Jest
obecna w minimalnych iloÅ›ciach u ludzi zdrowych, u kobiet w ciąży jej stężenie dochodzi do 500 µg/l. Nie jest
testem specyficznym dla nowotworu, dodatnie wyniki otrzymuje się u 50 % chorych z marskością wątroby i w innych
stanach zapalnych, jednak tu wzrost jest nieznaczny. W pierwotnym raku wątroby stężenie rośnie kilkadziesiąt razy
ponad normę. AFP pozwala n różnicowanie embrionalnego raka jąder od nasieniaka. Poziom tego markera po
udanym zabiegu normalizuje siÄ™ po ok. 3 tygodniach.
HCG  pozwala wykryć ciąże po 9 dniach od zapłodnienia. W zaśniadzie groniastym i guzach trofoblastu prawie w
100% dochodzi do wzrostu stężenia. 40 % guzów zarodkowych nienasieniakowatych uwalnia HCG lub AFP, 40%
uwalnia jedno i drugie, 20 % nie uwalnia nic.
CA 15  3  nie ma znaczenia w wykrywaniu raka piersi, jego stężenie wzrasta co prawda w 70% przypadków, ale
wzrost ten występuje po objawach klinicznych. Obniżenie poziomu tego markera jest dobrym wskaz
nikiem
rokowniczym.
Receptory steroidowe  estrogenowe, progesteronowe. Ich poziom ma znaczenie rokownicze. Rokowanie jest
tym lepsze im większa jest ilość receptorów. Jeżeli poziom tylko jednego typu receptorów jest wysoki to lepiej jest
gdy sÄ… to receptory progesteronowe.
CA 19  9  (GICA)  stężenie rośnie generalnie w nowotworach przewodu pokarmowego (głównie w raku trzustki i
jelita grubego). W raku trzustki czułość diagnostyczna wynosi 85%.
PSA  jest to proteaza serynowa. Jeżeli pojawia się w surowicy wywołuje odpowiedz
wątroby, w której zachodzi
synteza inhibitora. Powinowactwo PSA wytwarzanego przez prostatę jest zbliżone do trypsyny i chymotrypsyny. Po
badaniu palpacyjnym i pobraniu wycinka poziom PSA w surowicy gwałtownie rośnie. Badanie poziomu PSA jest
dwukrotnie czulsze od dotychczas stosowanego badania sterczowego izoenzymu fosfatazy kwaśnej.
Przy interpretacji wyniku należy analizować całkowity PSA (tPSA) i wolny PSA (fPSA). W raku prostaty dochodzi do
znacznego zwiÄ™kszenia stężenia tPSA. Poziom rzÄ™du 8  10 µg/l oznacza z reguÅ‚y gruczolaka, ale decydujÄ…ce
znaczenie ma ilość fPSA, w raku prostaty stanowi on 10  18%, w gruczolaku 18  25%.
PSAD  gęstość antygenu specyficznego dla prostaty w stosunku do objętości gruczołu krokowego.
TPA  antygen peptydowy tkankowy  jest to fragment trzech cytokeratyn (cytokeratyny 8, 18 i 19). (TPA) CYFRA
to fragment cytokeratyny 19, (TPA) TPS to fragment białka M.
S 100  monitorowanie terapii czerniaka. Jeżeli u pacjenta z czerniakiem po leczeniu poziom S 100 spada poniżej
0,3 µg/l oznacza to najlepsze rokowanie  brak przerzutów. Poziom powyżej 0,6 µg/l oznacza przerzuty i z
le rokuje.
Medycyna laboratoryjna  Wykład 4
Nowotwory c.d.
Hormony ektopowe:
" synteza zachodzi w nowotworach litych nie wywodzących się z łożyska
" synteza zachodzi poza fizjologicznym z
ródłem danego hormonu
" synteza nie podlega kontroli
" identyczne właściwości immunologiczne jak fizjologiczne hormony
" zazwyczaj słabsza aktywność biologiczna
" są to peptydy (nie stwierdzono ektopowej produkcji hormonów sterydowych i tyroksyny)
" skutki metaboliczne i objawy kliniczne produkcji hormonów ektopowych są takie jak efekty nadczynności
określonych gruczołów dokrewnych
" synteza ektopowa wyprzedza objawy kliniczne nowotworu
" po wykluczeniu fizjologicznej
" pomagajÄ… w diagnozowaniu nowotworu
Ektopowe wydzielannie hormonów  zmiany we krwi:
" obniżenie liczby krwinek czerwonych, zmieniony kształt i wielkość krwinek czerwonych, skrócony czas
przeżycia w krwioobiegu
" osoczowa aktywacja krzepnięcia (zakrzepy w mikrokrążeniu z utajonym krwawieniem!)
" zmiany stężenia jonów  wzrost poziomu Na+ i obniżenie poziomu K+ zwiększenie poziomu Ca+2
(występuje też w pierwotnych nowotworach osteolitycznych i przerzutach do kości  rak stercza, piersi i
szpiczakach)
30/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
" rośnie stężenie Cu+2 i ceruloplazminy w surowicy i obniża się stężenie Cu+2 w erytrocytach i innych
komórkach (wzrasta aktywność wolnych rodników; w ziarnicy złośliwej i raku płuc wzrost poziomu Cu+2 w
surowicy jest proporcjonalny do zaawansowania: skuteczna terapia  obniżenie poziomu, przerzuty i
wznowa  wzrost stężenia
" obniża się stężenie Fe w surowicy (toksohormon tkanki nowotworowej)
" obniża się stężenie Zn (im bardziej zaawansowany rak oskrzela tym mniej Zn w surowicy)
Hydrolazy w chorobach nowotworowych:
" izoenzymy fosfatazy kwaśnej:
pierwotny nowotwór kości i przerzuty do kości o typie osteolitycznym
rak stercza, szczególnie w stadium przerzutów do kości, jeszcze przed klinicznym ich ujawnieniem
rak piersi w stadium przerzutów do kości (pomyślna terapie  obniżenie poziomu, wznowa 
zwiększenie poziomu)
" izoenzym kostny fosfatazy zasadowe
pierwotny nowotwór kości i przerzuty do kości o typie osteoplastycznym (90% chorych z mięsakiem
kościopochodnym; po udanym zabiegu następuje spadek poziomu; wznowa i przerzuty cechują się
zwiększeniem poziomu)
" izoenzym wÄ…trobowy fosfatazy zasadowej:
pierwotne nowotwory wÄ…troby
przerzuty do wątroby (wzrost aktywności jest proporcjonalny do zmian; poziom bilirubiny pozostaje
bez zmian)
" 5  nukleotydaza:
przerzuty do wątroby (poziom rośnie bardzo wcześnie gdy jeszcze poziom fosfatazy zasadowej i
scyntygrafia nie wykazujÄ… zmian)
przerzuty do kości (rośnie poziom izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej)
pomocnicza w monitorowaniu terapii nowotworu
Dysproteinemie:
" niespecyficzna:
hipoalbuminemia  spadek jest wprost proporcjonalny do zaawansowania i zależy od lokalizacji
nowotworu (80% chorych z rakiem żołądka i płuc)
wzrost stężenia ą1 i ą2  globulin (lipoproteiny, białka transportujące np. ceruloplazmina, czynniki
krzepnięcia, haptoglobina)
rzadko wystÄ™puje wzrost poziomu ²  globulin (transferyna)
mierny wzrost ł  globulin (maskowany rozcieńczeniem  zwiększenie uwodnienia w kaheksji)
poziom białka całkowitego może być pozornie prawidłowy pozornie prawidłowy:
hipoalbuminemia z hiperglobulinemiÄ…
hipoprotenemie w nowotworach przewodu pokarmowego
" specyficzne białko M (monoklonalne):
szpiczaki Ä…, ² i Å‚
choroba łańcuchów ciężkich
choroba Å‚aÅ„cuchów lekkich ( lub º)
makroglobulinemia Waldenstroema
białko Bence  Jonesa (dimer łańcuchów lekkich)  jest obecne w szpiczaku i chorobie łańcuchów
lekkich, nie występuje natomiast w chorobie łańcuchów ciężkich i makroglobulinemii
Waldenstroema
Kacheksja:
" wynika ze zmniejszonego przyjmowania pokarmów, z upośledzonej hydrolizy i zaburzonego wchłaniania
substancji odżywczych
" zaburzenia przemiany materii
" powikłania procesami zapalnymi
" utrata składników tkanki zdrowej na korzyść rosnącego nowotworu (nasilenie glikolizy beztlenowej i
syntezy białek)
" w mięśniach dochodzi do proteolizy i glikogenolizy (autokanibalizm, kreatynuria, pułapka azotowa 
wbudowywanie w tkanki nowotworu
" nasilenie podstawowej przemiany materii (w przeciwieństwie do stanu głodu)
" nasilenie lipolizy i spalania tłuszczów
" hamowanie lipogenezy przez kachektynę, wydzielaną przez makrofagi chorych na nowotwór
" przewodnienie: zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego, obniżenie objętości płynu
wewnątrzkomórkowego, obniżenie proporcji wody wewnątrzkomórkowej do wody całkowitej poniżej 0,35
" zalecenia: zwiększenie spożycia pełnowartościowego białka oraz zwiększenie kaloryczności posiłku
31/32
Diagnostyka laboratoryjna  wykłady
Na wykładzie omówione były też wolne rodniki. Z przyczyn niezależnych (czytaj: nie chce mi się tego pisać)
materiał ten nie został tu zamieszczony. Pytania z tego zakresu się zdarzają więc lepiej to doczytać.
W tworzeniu niniejszego opracowania oprócz mojej skromnej osoby
brali także udział: PBM (executive producer) oraz niezależni
wysokiej klasy eksperci z całej Polski, od Przemyśla po Słupsk.
Ostrzeżenie !!!
W myśl zasady RWD informuję, że niniejsze opracowanie może
zawierać (czytaj: zawiera) błędy, nieścisłości, niedociągnięcia,
dwuznaczności, za których skutki nie odpowiadam.
32/32