Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4, 211 215
E K G W P R A K T Y C E
Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski
Zaburzenia przewodnictwa
Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
WPROWADZENIE odczuwania dolegliwości przez chorego; przesuw 25 mm/
Zaburzenia przewodnictwa na wszelkich poziomach /s. Co widzimy? Rytm zatokowy o częstości około 76/min
można rozpoznawać nieinwazyjnie tylko na podstawie oraz niemiarowość zespołów QRS.
badania elektrokardiograficznego (EKG). Z tego powo- Zadajmy sobie ważne pytanie: ile załamków P widać
du jest to bardzo ważny element diagnostyki. Trzeba w tym zapisie EKG? Jest ich 10 najlepiej ich szukać na
pamiętać, że jest pozbawiony możliwości weryfikacji roz- drugim kanale. Najtrudniej zauważyć ósmy załamek P
poznania, na przykład poprzez oznaczenie biomarke- modyfikuje załamek T w szóstym zespole QRS. Zespo-
rów lub wykonanie mniej lub bardziej dostępnych ba- łów QRS jest 8, czyli mówiąc językiem księgowych
dań, takich jak badanie echokardiograficzne, tomogra- mamy manko . Prześledzmy, dlaczego. Pierwsze 3 ze-
fia komputerowa (CT, computed tomography) czy rezonans społy to najprawdopodobniej pobudzenia zatokowe
magnetyczny (MRI, magnetic resonance imaging). Prawi- przewodzone ze stopniowo wydłużającym się odstępem
dłowa diagnostyka wraz z oceną kliniczną pozwalają PQ. Czwarty załamek P nie przewodzi się, czyli są obec-
podjąć odpowiednie decyzje terapeutyczne (lub decyzję ne cechy bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia
o ich zaniechaniu). Prześledzmy trzy przypadki. typu Mobitz I. Następny, czwarty, zespół QRS pojawia się
po załamku P, ale z podejrzanym opóznieniem. Zwróćmy
PRZYPADEK 1. uwagę, że piąty załamek P pojawia się po dłuższej przer-
Dotychczas zdrowy 39-letni pacjent, nieprzyjmu- wie. Co jest jej przyczyną? Ta przerwa to dwukrotność
jący leków, zgłosił się do lekarza zaniepokojony wolną odstępu PP, a to oznacza, że można rozpoznać blok zato-
i nierówną pracą swojego serca. Spoczynkowy zapis kowo-przedsionkowy. Zatem pacjent, oprócz bloku
EKG był prawidłowy, ale pacjent nie odczuwał wów- przedsionkowo-komorowego, ma również blok zatoko-
czas żadnych zaburzeń pracy serca, dlatego wykona- wo-przedsionkowy, czyli występują u niego zaburzenia
no rejestrację EKG metodą Holtera. przewodnictwa na dwóch poziomach. Kolejne ewolucje
Na rycinie 1 widać fragment zapisu można rzec, przewodzą się z wydłużaniem PQ, a ósmy załamek P nie
kluczowy dla diagnostyki wykonanego w okresie przewodzi siÄ™. Kolejny epizod bloku przedsionkowo-
-komorowego, czyli manko 8 zespołów QRS przypa-
dające na 10 załamków P ma swoje wytłumaczenie.
Zespoły QRS cechują się prawidłowym czasem trwa-
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Rafał Baranowski nia 85 ms. Graniczny czas trwania odstępu QT wynosi
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej
i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej 400 ms (QTc 450 ms). Należy przypuszczać, że wolna
Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42, 04 628 Warszawa i nierówna praca serca u tego chorego jest spowodowa-
tel.: 0 22 815 40 14, faks: 0 22 343 45 02
e-mail: rbaranowski@ikard.pl na blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu
Copyright © 2009 Via Medica, ISSN 1733 2346
211
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4
Rycina 1.
Mobitz 1 i nasilana występującym okresowo blokiem za- W powyższym przypadku mamy do czynienia z osobą
tokowo-przedsionkowym. do tej pory zdrową, nieprzyjmującą żadnych leków i nie-
Blok zatokowo-przedsionkowy należy różnicować zgłaszającą żadnych niepokojących objawów, z wyjątkiem
z zahamowaniem zatokowym. Blok przedsionkowo-ko- bradykardii i nierównej pracy serca. Bradykardia niepowo-
morowy II stopnia typu Mobitz 1 trzeba różnicować z blo- dująca zaburzeń hemodynamicznych wynikających ze
kiem typu Mobitz 2, w którym odstęp PQ jest zawsze sta- zmniejszenia rzutu minutowego oraz niegrożąca, ze wzglę-
ły. Powinno się również zawsze sprawdzić, czy nieprze- du na swój charakter, napadami Morgagniego-Adamsa-
wiedzione załamki P są załamkami zatokowymi, czy też -Stokesa (MAS) nie wymaga leczenia objawowego. Jed-
załamkami przedwczesnymi, dodatkowymi. Zupełnie nak, ze względu na dość nagłe pojawienie się objawów, ko-
zmienia to rozpoznanie na przedwczesne pobudzenia nieczne jest dokładne ustalenie przyczyn bradykardii, po-
przedsionkowe, zablokowane. Miarowość/niemiarowość nieważ mogą wymagać odpowiedniego postępowania.
załamków P należy sprawdzać cyrklem, a nie na oko . Dotyczy to przede wszystkim zwolnienia czynności węzła
Oko, jako bardzo słaby jakościowo narząd wzroku, daje zatokowego w wyniku zwiększonego napięcia nerwu błęd-
się łatwo oszukać sprawdzajmy cyrklem! nego w przebiegu podrażnienia ośrodków mózgowych
Przyczyną zaburzeń przewodzenia u tego pacjenta i nagłego wzrostu ciśnienia w tętnicy głównej.
może być: W związku z tym konieczne jest zebranie dokładne-
" blok wrodzony (bardzo mało prawdopodobny w tym go wywiadu dotyczącego przebytych chorób, obecnych
przypadku); dolegliwości i, jeżeli są ku temu przesłanki, skonsultowa-
" zmiany zwyrodnieniowe układu przewodzącego; nie pacjenta z neurologiem, a także określenie rodzaju,
" choroba niedokrwienna serca; zakresu oraz intensywności aktywności fizycznej. Jeżeli
" zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia dysponujemy poprzednimi zapisami EKG, należy je po-
i wsierdzia; równać z aktualnymi, by ocenić ewentualną progresję za-
" wady serca; burzeń przewodzenia związanych z możliwym postępem
" kardiomiopatia; zmian zwyrodnieniowych układu przewodzącego. Ko-
" nowotwory serca; nieczne jest wykonanie kontrolnych badań laboratoryj-
" kolagenozy; nych w celu wykluczenia, na przykład, hiperkaliemii lub
" niedoczynność tarczycy; cech stanu zapalnego oraz badań wirusologicznych
" hiperwagotonia (np. u sportowców); w celu wykluczenia, na przykład, boreliozy oraz w kie-
" podwyższone stężenie potasu w surowicy. runku chorób reumatycznych i chorób tarczycy. Trzeba
Proces chorobowy powodujący zaburzenia przewo- również wykonać badanie echokardiograficzne, by wy-
dzenia rzadko ogranicza się do samego węzła zatokowe- kluczyć organiczną chorobę serca, oraz elektrokardiogra-
go, obejmując również jak w tym przypadku węzeł ficzną próbę wysiłkową w celu oceny występowania za-
przedsionkowo-komorowy. burzeń rytmu, przewodnictwa, jak również diagnostyki
212
www.chsin.viamedica.pl
Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski, Zaburzenia przewodnictwa
choroby wieńcowej. Jeżeli wyniki wszystkich powyż- " 6 pierwszych pobudzeń zatokowych przewiedzio-
szych badań będą prawidłowe, należy przyjąć, że powyż- nych ze stałym, wydłużonym odstępem PQ równym
sze zaburzenia przewodzenia są spowodowane wzmożo- 280 ms blok przedsionkowo-komorowy I stopnia;
nym napięciem nerwu błędnego, jak się to dzieje u zdro- " po szóstym pobudzeniu zatokowym brak przewodze-
wych, wytrenowanych osób. nia przedsionkowo-komorowego (brak zespołów QRS,
Leczenie powyższych zaburzeń przewodzenia po- blok zaawansowany), a następnie pojedyncze pobudze-
winno być przyczynowe. Jeśli nie towarzyszą im objawy, nie o nieco innym kształcie i czasie trwania 130 ms.
nie ma konieczności doraznego stosowania podskórnie Jakie jest pochodzenie tego zespołu QRS? Jest to albo
atropiny lub doustnie efedryny. W ostrym bloku zatoko- zastępcze pobudzenie komorowe, albo pobudzenie zatoko-
wo-przedsionkowym spowodowanym zapaleniem miÄ™- we przewiedzione z tak zwanÄ… aberracjÄ… IV fazy (aberracja
śnia sercowego skuteczna może być kortykoterapia, którą spowodowana dłuższą przerwą w przewodzeniu). Nie roz-
w przypadku pojawienia się zespołów MAS stosuje się kil- strzygniemy tego jednoznacznie. Trzy ostatnie zespoły QRS
ka razy dziennie. Niekiedy, w przypadkach objawowych są poszerzone i mają jeszcze inny kształt; przed każdym
opornych na leczenie, może zachodzić konieczność cza- z nich jest widoczny załamek P. To ponownie trudny do
sowej lub trwałej elektrostymulacji serca. interpretacji fragment EKG. Trzeba rozważyć dwie możli-
wości pobudzenia przewiedzione z zaburzeniami prze-
PRZYPADEK 2. wodnictwa śródkomorowego oraz wstawkę zastępczych
Pacjent w wieku 56 lat, dotychczas zdrowy, nieprzyj- pobudzeń komorowych (związanych z blokiem przedsion-
mujący żadnych leków, zgłosił się do lekarza z powodu kowo-komorowym III stopnia). Druga możliwość automa-
stanów przedomdleniowych. Spoczynkowy zapis EKG tycznie wykluczałaby rozpoznanie pobudzenia zastępcze-
był prawidłowy. go w szóstej ewolucji (inna morfologia, inny cykl). Czas
We fragmencie zapisu z 24-godzinnej rejestracji EKG trwania odstępów PQ w tych 3 ewolucjach nie jest jedna-
metodą Holtera, przy przesuwie 25 mm/s, ponownie wi- kowy (co przeczyłoby koncepcji, że są to przewiedzione
dać manko w bilansie załamków P i zespołów QRS. Za- zespoły QRS), ale również zespoły QRS nie są miarowe, co
łamków P jest tym razem 18, a zespołów QRS 9 i na przeczy koncepcji rytmu zastępczego. Zapis jest zbyt krót-
dodatek o trzech różnych morfologiach (ryc. 2). Na pod- ki, aby dokonać jednoznacznego rozpoznania. Odstęp QT
stawie tego zapisu można stwierdzić: wynosi 320 ms (QTc 413 ms).
" tachykardię zatokową 100/min; Etiologia zaburzeń przewodzenia w tym przypad-
" początkowo zespoły QRS o prawidłowym czasie trwa- ku jest podobna do etiologii zaburzeń przewodzenia
nia 80 ms; w pierwszym przypadku, jednak stopień zaawansowania
Rycina 2.
213
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4
świadczy o zdecydowanie większym stopniu nasilenia ży zawał serca. Rzadziej wskazaniem do stymulacji okre-
procesu chorobowego. W związku z objawami kliniczny- sowej w trybie nagłym są następstwa ostrego zapalenia
mi i nasilonymi zaburzeniami przewodzenia, grożącymi mięśnia sercowego. Stymulację z rozrusznika przyłóżko-
wystąpieniem zespołów MAS, konieczna jest natychmia- wego stosuje się również jako metodę wstępną w przy-
stowa hospitalizacja chorego i przeprowadzenie diagno- padkach wymagających stałej stymulacji, w których za-
styki w warunkach szpitalnych. grożenie życia napadami MAS lub powikłaniami hemo-
W pierwszej kolejności, poza dokładnym zebraniem dynamicznymi nie pozwala zwlekać z rozpoczęciem le-
wywiadu dotyczącego przebytych chorób oraz obecnych czenia do czasu wszczepienia stałego rozrusznika serca.
dolegliwości, konieczne jest: oznaczenie markerów świe- Natomiast dokładna lokalizacja miejsca uszkodzenia
żej martwicy mięśnia sercowego, by wykluczyć zawał układu przewodzącego jest możliwa wyłącznie za pomocą
serca (mało prawdopodobny) jako przyczynę objawów rejestracji EKG potencjałów pęczka Hisa uzyskanej w ba-
(pamiętajmy o braku typowych objawów oraz o tym, że daniu elektrofizjologicznym. Blok przedsionkowo-komo-
spoczynkowy zapis EKG był prawidłowy), wykonanie rowy II stopnia, zaawansowany lub III stopnia z poszerzo-
jonogramu, oznaczenie parametrów stanu zapalnego nymi zespołami QRS (obraz bloku odnogi), przemawia za
i przeprowadzenie badań w kierunku kolagenoz i chorób przerwaniem przewodzenia na poziomie odnóg pęczka
tarczycy oraz badań wirusologicznych. Konieczne jest Hisa. Rytm jest wolny, niestabilny, ze skłonnością do asy-
wykonanie badania echokardiograficznego, by wyklu- stolii, z napadami MAS. Powstania tego typu bloku może
czyć organiczną chorobę serca oraz, w przypadku wyklu- nie poprzedzać pojawienie się bloku niższego stopnia.
czenia świeżej martwicy mięśnia sercowego, elektrokar- U tego pacjenta, po wykonaniu koniecznej diagnostyki
diograficznej próby wysiłkowej, w celu diagnostyki cho- w zależności od ustalonych przyczyn, konieczne będzie
roby wieńcowej, i ewentualnie koronarografii. ustalenie wskazań do implantacji stałego układu stymu-
W przypadku nasilenia się zaburzeń przewodzenia lującego serca.
z towarzyszącymi objawami klinicznymi konieczne będzie
dalsze leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiolo- PRZYPADEK 3.
gicznej. Podstawową metodą leczenia niebezpiecznej bra- Pacjent bez istotnych dolegliwości, nieprzyjmujący
dykardii jest sztuczna stymulacja endokawitarna. Tech- leków, zgłosił się do lekarza z powodu bradykardii. Spo-
nika sztucznej stymulacji, która zostanie użyta, zależy od czynkowy zapis EKG był prawidłowy.
rodzaju schorzenia podstawowego oraz stopnia zagroże- W 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera, przy
nia życia. W bradykardii rokującej zupełne wyleczenie przesuwie 25 mm/s, widać po raz kolejny manko w bi-
postępowaniem z wyboru jest stymulacja czasowa z uży- lansie P-QRS (ryc. 3). Ile jest załamków P? Na pierwszy
ciem rozrusznika przyłóżkowego, za pomocą elektrody rzut oka jest ich 9. Pamiętajmy jednak o tym, by rzucać
wprowadzonej do prawej komory przez żyłę obwodową. okiem na EKG więcej niż jeden raz& Co zatem widać na
Dotyczy to przede wszystkim bradykardii wikłającej świe- drugi rzut oka , czyli po uważniejszym przypatrzeniu się
Rycina 3.
214
www.chsin.viamedica.pl
Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski, Zaburzenia przewodnictwa
zapisowi? Załamków P jest 13, a zespołów QRS 6. Warto Zespoły QRS cechują się prawidłowym czasem trwa-
dokładnie obejrzeć załamki T drugiej, trzeciej, czwartej nia wynoszącym 80 ms. Przyczyną bradykardii są w tym
i piątej ewolucji QRST oraz porównać załamki T w tych przypadku pobudzenia rytmu przedsionkowego ekoto-
ewolucjach z pierwszą i ostatnią ewolucją. W tych dwóch powego, które depolaryzując węzeł zatokowy powo-
są one inne, o mniejszej amplitudzie. W załamkach T dują zwolnienie rytmu. Powyższy obraz należy różnico-
w ewolucjach drugiej, trzeciej, czwartej i piątej są ukry- wać z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia 2:1,
te przedwczesne załamki P. Po prostu są to pary przed- w którym załamki P pojawiają się w równych odstępach,
wczesnych pobudzeń przedsionkowych. Po ewolucjach natomiast co drugie pobudzenie przewodzi się do komór.
drugiej, trzeciej i czwartej zostały zablokowane, zaś po Ocena na oko mogłaby doprowadzić do tego błędnego
piątej pierwszy załamek P nie przewiódł się, a drugi rozpoznania. Pamiętajmy zatem o używaniu cyrkla i nie
przewiódł się z wydłużonym PQ. dowierzajmy oczom.
215
www.chsin.viamedica.pl
Wyszukiwarka