Zawiadomienie o oddaniu obiektu budowlanego do użytku
& & & & & & & dnia & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & &
imię i nazwisko
& & & & & & & & & & & & & &
adres zamieszkania
& & & & & & & & & & & & & &
Do Urzędu Gminy
w & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & &
Zawiadomienie o oddaniu obiektu budowlanego do użytku dokonać co najmniej na 14 dni przed zamierzonym
terminem użytkowania
W związku z zakończeniem budowy, niniejszym zawiadamiam, że w dniu & & & & & &
zamierzam przystąpić do użytkowania całości / części* budynku & & & & & & & & & &
położonego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & przy ul& Nr & & & & & & & & &
wybudowanego na podstawie pozwolenia na budowę nr & & & & & & & & & & & & & & &
z dnia & & & & & & & & wydanego przez & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Budynek został zrealizowany:
a) zgodnie z zatwierdzonym projektem,
b) z następującymi zmianami w stosunku do zatwierdzonego projektu:
Budynek jest wyposażony w następujące instalacje i urządzenia:
a) wodociąg komunalny
b) ustęp spłukiwany
c) łazienkę z ustępem spłukiwanym
d) centralne ogrzewanie,
e) gaz sieciowy
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .& ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& ..&
Do zakończenia budowy pozostało do wykonania:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Dane ogólne obiektu:
1) pow. zabudowy & & & & & & & & & & & ..& .
2) pow. użytkowa & & & & & & & & & & & ..& ..
4) kubatura & & & & & & & & & & & & & & ..&
5) liczba izb & & & & & & & & & & & & & & .&
6) liczba mieszkań & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & &
podpis
Załączniki
1. dziennik budowy lub oświadczenie rzeczoznawcy,
2. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą
3. protokoły badań i sprawdzeń:
- zaświadczenie kominiarskie
- próba szczelności instalacji gazowej
- protokół odbioru instalacji elektrycznej
- oświadczenie kierownika budowy o szczelności szamba i uporządkowaniu terenu budowy,
4. zaświadczenie o numerze budynku
5. projekt techniczny i pozwolenie na budowę  do wglądu