Choroby Serca i Naczyń
2004, tom 1, nr 1, 19 25
Copyright © 2004 Via Medica
www.chsin.viamedica.pl
ISSN 1733 2346
Danuta Czarnecka, Michał Zabojszcz
I Klinika Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Nadciśnienie tętnicze
a udar mózgu
dar mózgu jest jednym z najpoważniejszych problemów
Uwspółczesnej medycyny, natomiast nadciśnienie tętni-
cze należy do najważniejszych modyfikowalnych czynników ry-
zyka udaru. Wraz ze wzrostem ciśnienia ryzyko wystąpienia udaru
mózgu zwiększa się liniowo. Leczenie nadciśnienia tętniczego
znacząco zmniejsza to ryzyko, którego redukcja zależy od stop-
nia obniżenia ciśnienia. Właściwa kontrola ciśnienia tętniczego
ma zasadnicze znaczenie w pierwotnej i wtórnej prewencji uda-
ru mózgu, a także w leczeniu chorych w ostrej fazie udaru.
Słowa kluczowe: udar mózgu, nadciśnienie tętnicze
WST
P Krócej trwający epizod neurologiczny nosi nazwę
przejściowego napadu niedokrwiennego (TIA, tran-
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia sient ischaemic attack).
(WHO, World Health Organization) udarem mózgu Na świecie udar mózgu jest trzecią po chorobie nie-
określa się nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogól- dokrwiennej serca i nowotworach przyczyną zgonów
nionych zaburzeń czynności mózgu, trwające 24 go- oraz najczęstszą przyczyną trwałego inwalidztwa
dziny lub dłużej, albo prowadzące wcześniej do śmier- wśród osób powyżej 40. roku życia. Szacuje się, że rocz-
ci bez innej niż naczyniowa uchwytnej przyczyny. nie 20 milionów osób przebywa udar mózgu niezakoń-
czony zgonem, a ponad 5 milionów umiera z powodu
udaru.
Adres do korespondencji: Według raportu Narodowego Programu Profilakty-
dr hab. med. Danuta Czarnecka
ki i Leczenia Udaru Mózgu [1] rocznie w Polsce rejestru-
I Klinika Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Kopernika 17, 31 501 Kraków
je się około 60 000 nowych zachorowań. Współczynni-
tel.: [phone], faks: (0 12) 424 73 30
e-mail: [e-mail] ki zapadalności w naszym kraju wynoszą około
19
D. Czarnecka, M. Zabojszcz
177 przypadków na 100 000 mężczyzn i 125 na 100 000 go ryzyko wystąpienia pierwszego udaru zwiększa się
kobiet. Mimo że zapadalność ta utrzymuje się na śred- liniowo, przy czym nie stwierdza się wartości progowej,
nim poziomie europejskim, umieralność chorych z uda- poniżej której nie obserwuje się tej zależności [4]. U osób
rem mózgu wynosi około 106 zgonów na 100 000 męż- z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego
czyzn i 79 zgonów na 100 000 kobiet  jest to jeden z (w analizie tej za granicę prawidłowego ciśnienia roz-
najwyższych wskaz
ników w Europie. Niestety, od wie- kurczowego przyjęto wartość 95 mm Hg) występuje
lu lat nie stwierdza się zmiany tej tendencji, a niektóre 75% udarów. W długotrwałej obserwacji każdy wzrost
analizy wskazują wręcz na wzrost umieralności z powo- ciśnienia rozkurczowego o 5 mm Hg wiąże się z 34-pro-
du udaru mózgu w Polsce [2]. Równie niekorzystny jest centowym wzrostem ryzyka udaru mózgu. Ze zwięk-
współczynnik inwalidyzacji chorych, którzy przeżyli szonym ryzykiem udaru wiążą się nawet wartości ciś-
udar mózgu. W krajach Europy Zachodniej około 50% nienia rozkurczowego poniżej 80 mm Hg [5]. Porówna-
pacjentów pozostaje niepełnosprawnych, natomiast nie osób, u których wartości ciśnienia rozkurczowego
w Polsce współczynnik ten wynosi 70%. Obserwowa- wynoszą 75 mm Hg, z osobami, u których wartości te
ne duże rozbieżności w zakresie umieralności między są równe 102 mm Hg, wykazuje prawie 5-krotny wzrost
krajami Europy Zachodniej i Wschodniej przypisuje się ryzyka udaru. Przy wartościach ciśnienia poniżej 115/
różnicom w występowaniu czynników ryzyka  wy- /75 mm Hg każde zwiększenie się ciśnienia skurczowe-
ższym wartościom ciśnienia tętniczego i innych czyn- go o 20 mm Hg lub rozkurczowego o 10 mm Hg wiąże
ników ryzyka w krajach wschodnioeuropejskich w po- się z 2-krotnym wzrostem ryzyka zgonu z powodu
równaniu z zachodnioeuropejskimi. udaru mózgu.
Według różnych opracowań około 80% udarów
mózgu ma etiologię niedokrwienną, powodem kilka-
Leczenie nadciśnienia tętniczego
nastu procent jest krwotok śródmózgowy oraz krwo-
w profilaktyce pierwotnej udaru mózgu
tok podpajęczynówkowy, natomiast w około 8% przy-
padków nie udaje się określić przyczyny. W polskim Leczenie nadciśnienia tętniczego znacząco zmniejsza
opracowaniu, obejmującym 3790 przypadków udaru ryzyko zgonu z przyczyn naczyniowych i umieralność
mózgu, 47% to udary o etiologii niedokrwiennej, przy- ogólną, a redukcja ryzyka zależy od stopnia obniżenia
czyną 10% są krwotoki śródmózgowe, a 2%  krwoto- ciśnienia. Wyniki najważniejszych badań prospektyw-
ki podpajęczynówkowe. W około 40% przypadków nie nych dotyczących terapii hipotensyjnej wskazują, że
ustalono etiologii udaru mózgu [3]. Przedstawione wy- uzyskanie różnicy ciśnienia rozkurczowego między
niki jednoznacznie wskazują, że główną przyczyną uda- grupą leczoną i nieleczoną wynoszącej około 6 mm Hg
rów jest miażdżyca naczyń mózgowych. Biorąc pod wiąże się z 40-procentową redukcją częstości udaru
uwagę ściślejszy związek udarów niedokrwiennych z i 42-procentowym zmniejszeniem powodowanej nim
nadciśnieniem tętniczym, przedstawione dane uwidacz- śmiertelności. W innych analizach stwierdza się zbliżo-
niają znaczenie leczenia hipotensyjnego w profilaktyce ne korzyści z terapii przeciwnadciśnieniowej w pier-
udaru mózgu. Jako ważka przyczyna chorobowości i dłu- wotnej profilaktyce udaru: redukcja ciśnienia skurczo-
gotrwałej niesprawności stanowi on także znaczne ob- wego o 10 12 mm Hg, a rozkurczowego o 5 6 mm Hg
ciążenie ekonomiczne. pozwala zmniejszyć liczbę udarów o 38% [6].
Uzyskanie w wyniku leczenia wartości ciśnienia roz-
kurczowego niższego lub równego 80 mm Hg powodu-
PROFILAKTYKA PIERWOTNA je 43-procentową redukcję częstości udaru w stosunku
UDARU MÓZGU do osób z ciśnieniem niższym lub równym 90 mm Hg [7].
Być może jest to odpowiedz
na pytanie, jaka jest optymal-
na wartość, do której należy obniżać ciśnienie tętnicze,
Nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka
aby zmniejszyła się częstość udarów mózgu.
pierwszego udaru mózgu
Wśród osób w podeszłym wieku dominującą formą
Nadciśnienie tętnicze to dawno uznany czynnik ryzy- nadciśnienia jest izolowane nadciśnienie skurczowe. Już
ka udaru mózgu. Wraz ze wzrostem ciśnienia tętnicze- wartości ciśnienia skurczowego 140 149 mm Hg wiążą
CHOROBY SERCA I NACZYC

20
Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu
się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia pierwszego LECZENIE OSTREJ FAZY
udaru mózgu. Skuteczna farmakoterapia izolowanego UDARU MÓZGU
nadciśnienia skurczowego pozwala uzyskać 30-procen-
tową redukcję ryzyka udaru, a największe korzyści z tego Kontrola i utrzymywanie pożądanych wartości ciś-
leczenia odnoszą osoby po 70. roku życia [8]. nienia tętniczego mają istotne znaczenie w leczeniu
Prawdopodobnie, istotne znaczenie ma także dobo- ostrej fazie udaru mózgu. Podwyższone ciśnienie wy-
wy profil ciśnienia tętniczego. U chorych, u których stępuje w 75% przypadków udaru niedokrwiennego
nadmiernie obniża się ono w nocy (> 20%; extreme dip- i w 80% pierwotnego krwotoku śródmózgowego;
pers), poddanych 24-godzinnemu ambulatoryjnemu w obu sytuacjach wiąże się z pogorszeniem wyników
pomiarowi ciśnienia tętniczego, stwierdzono znamien- leczenia. Autoregulacja mózgowego przepływu krwi w
nie wyższe ryzyko udaru niedokrwiennego, natomiast obszarze rozwijającego się udaru może być zaburzona.
u pacjentów niewykazujących nocnej redukcji ciśnie- Ponieważ przepływ krwi w możliwej do uratowania
nia (non-dippers) obserwuje się zwiększone ryzyko wy- przed martwicą zewnętrznej strefie zawału (penumbra)
stąpienia udaru krwotocznego [9]. zależy bezpośrednio od średniego ciśnienia tętniczego,
Wyniki większości badań, w których porównywano warunkiem zachowania odpowiedniego mózgowego
działanie różnych leków, nie wykazały przewagi żadnej ciśnienia perfuzji jest unikanie nagłej redukcji ciśnienia
grupy leków przeciwnadciśnieniowych w profilaktyce tętniczego.
pierwotnej udaru mózgu. Jedynie w badaniu Losartan
Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) udowodniono,
Udar niedokrwienny
że losartan skuteczniej od atenololu redukował liczbę
udarów zakończonych i niezakończonych zgonem [10]. Nie ma danych wskazujących na korzyści z szybkiego
Także w badaniu Antihypertensive and Lipid-Lowering Tre- obniżania ciśnienia tętniczego w udarze niedokrwien-
atment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), przy obser- nym mózgu, tym bardziej że poza początkowym znacz-
wowanym podobnym efekcie hipotensyjnym dla chlor- nym wzrostem ciśnienia w póz
niejszym okresie obser-
talidonu, amlodipiny i lisinoprilu, terapia chlortalidonem wuje się zwykle samoistną normalizację jego wartości.
wiązała się mniejszym ryzykiem wystąpienia udaru niż Leczenia hipotensyjnego (tab. 1 i 2) nie zaleca się
leczenie lisinoprilem [11]. Również wyniki badania Stu- w przypadku ciśnienia nieprzekraczającego wartości
dy on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) wska- 180/105 mm Hg. Jeśli ciśnienie jest wyższe od
zują na istotne obniżenie ryzyka udaru niezakończone- 230/120 mm Hg przez ponad 20 minut, należy rozpo-
go zgonem w grupie leczonej kandesartanem w stosun- cząć podawanie leków dożylnie. Docelową wartością
ku do osiągającej ten sam efekt hipotensyjny grupy otrzy- ciśnienia tętniczego w takiej sytuacji powinno być
mującej hydrochlorotiazyd [12]. 180/100 mm Hg u chorych z rozpoznanym wcześniej
Leczenie nadciśnienia tętniczego, niezależnie od nadciśnieniem tętniczym, a u osób z prawidłowym ciś-
stosowanego leku, jest więc skuteczną formą profilak- nieniem przed udarem mózgu wartość ta nie powin-
tyki pierwotnej udaru. W wielu wytycznych dotyczą- na przekraczać 160 180/90 100 mm Hg.
cych terapii nadciśnienia tętniczego oraz profilaktyki U osób leczonych trombolityczne lub przyjmujących
udaru mózgu nie zaleca się w szczególny sposób żad- heparynę nie powinno się dopuszczać do wzrostu warto-
nej z grup leków przeciwnadciśnieniowych w prewen- ści skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 180 mm Hg.
cji pierwotnej udaru niedokrwiennego. Kładzie się na- W przypadku powikłań w postaci zawału serca, nie-
tomiast szczególny nacisk na osiągnięcie właściwych ce- wydolności serca lub nerek, ostrej encefalopatii nadciś-
lów terapeutycznych leczenia nadciśnienia tętniczego, nieniowej, krwotoku śródmózgowego i krwotoku pod-
to znaczy obniżenia ciśnienia poniżej wartości 140/ pajęczynówkowego zaleca się rozpoczęcie terapii hipo-
/90 mm Hg u wszystkich pacjentów, a u chorych na cu- tensyjnej przy niższych wartościach ciśnienia tętniczego.
krzycę  poniżej 130/80 mm Hg. Podkreśla się także, że Spośród leków doustnych zaleca się kaptopryl, z pa-
korzyści z terapii hipotensyjnej odnoszą nie tylko cho- renteralnych: labetalol, urapidyl, klonidynę i dihydra-
rzy z nadciśnieniem tętniczym, lecz także osoby z wy- lazynę, a w wyjątkowych sytuacjach (ciśnienie rozkur-
sokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia. czowe > 140 mm Hg)  nitroglicerynę i nitroprusydek
nr 1, tom 1, 2004
21
D. Czarnecka, M. Zabojszcz
Tabela 1. Proponowane leczenie hipotensyjne w ostrym udarze niedokrwiennym (wg EUSI [13], zmodyfikowane;
uwzględniono leki powszechnie dostępne w Polsce)
Ciśnienie tętnicze skurczowe 180 220 mm Hg Nie stosować leków przeciwnadciśnieniowych
i/lub rozkurczowe 105 120 mm Hg
Ciśnienie tętnicze skurczowe e" 220 mm Hg Kaptopril 6,25 12,5 mg p.o. lub i.m.
i/lub rozkurczowe 120 140 mm Hg, w powtarzanych pomiarach Urapidil 10 50 mg i.v., następnie 4 8 mg/h i.v.
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe e" 140 mm Hg Nitrogliceryna 5 mg i.v., następnie 1 4 mg/h i.v.
Nitroprusydek sodu 1 2 mg
EUSI  European Stroke Initiative
Tabela 2. Charakterystyka wybranych leków przeciwnadciśnieniowych, które można stosować w ostrym udarze
mózgu (wg EUSI [13], zmodyfikowane; uwzględniono leki powszechnie dostępne w Polsce)
Leki Dawka Czas do rozpoczęcia Czas działania
działania [min] [h]
Podawane doustnie
Kaptopril 6 12,5 mg 15 30 4 6
Podawane dożylnie
Nitroprusydek sodu 0,25 10 µg/kg/min 1 5
Nitrogliceryna 5 100 µg/kg/min 2 5
Propranolol 1 10 mg 1 2 3 6
Urapidil (Ebrantil) 10 50 mg w bolusie 2 5 3
9 30 mg/h we wlewie
EUSI  European Stroke Initiative
sodu, które mogą jednak wywoływać odruchową ta- wynosi 180 230 mm Hg i rozkurczowego 105 140 mm
chykardię oraz nasilać obrzęk mózgu. Hg, należy stopniowo obniżać ciśnienie tętnicze leka-
mi podawanymi dożylnie. Przy ciśnieniu poniżej 180/
/105 mm Hg nie powinno się stosować preparatów hi-
Udar krwotoczny
potensyjnych. Uważa się jednak, że wpływ obniżania
Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzy- ciśnienia tętniczego w przebiegu ostrego udaru mózgu
ka krwawienia śródmózgowego, a wysokość ciśnienia na rokowanie wymaga dalszym badań.
determinuje stopień uszkodzenia mózgu. W ostrej fa-
zie udaru krwotocznego ciśnienie tętnicze jest zwykle Leczenie ostrego udaru mózgu
wyższe niż w udarach o innej etiologii. Obniżanie go  zalecenia EUSI [13]
powinno zmniejszać krwawienie i zapobiegać obrzęko-
" Nie zaleca się rutynowego obniżania ciśnienia tęt-
wi mózgu.
niczego, z wyjątkiem bardzo wysokich wartości
W odniesieniu do udaru krwotocznego nie ma okre-
ciśnienia, potwierdzonych w powtórzanych po-
ślonych, jednoznacznych zasad postępowania. Istnie-
miarach (ciśnienie skurczowe > 200 220 mm Hg
je jednak konieczność bardziej intensywnego obniża-
lub ciśnienie rozkurczowe > 120 mm Hg u cho-
nia ciśnienia tętniczego niż w udarze niedokrwiennym.
rych z udarem niedokrwiennym i > 180/105 mm
Jednak w ostrym okresie redukcja ciśnienia nie powin-
Hg u chorych z udarem krwotocznym)
na przekraczać 20% wartości wyjściowej. Jeśli jest ono
" Niezwłoczne leczenie hipotensyjne przy niż-
bardzo podwyższone przez ponad 20 minut, wskaza-
szym ciśnieniu tętniczym zaleca się u chorych
ne jest leczenie parenteralne. W przypadku ciśnienia
z udarem mózgu i współistniejącą niewydolno-
skurczowego przekraczajÄ…cego 230 mm Hg lub rozkur-
ścią serca, rozwarstwieniem aorty, ostrym zawa-
czowego powyżej 140 mm Hg zaleca się podanie nitro-
łem serca lub ostrą niewydolnością nerek,
prusydku sodu. Jeśli wartość ciśnienia skurczowego
CHOROBY SERCA I NACZYC

22
Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu
mózgu cechują się także bardzo wysokim ryzykiem
wystąpienia innych incydentów sercowo-naczynio-
a także u otrzymujących lek trombolityczny lub
wych, w tym zawału serca. W ciągu 2 lat od wystąpie-
heparynę. Terapię tę powinno się prowadzić
nia udaru 15% chorych doznaje zawału i 15% umiera
z dużą ostrożnością
z powodu powikłań naczyniowych. Nawet przebyte
" Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego
tak zwane ciche udary mózgu diagnozowane za po-
wynoszÄ…:
mocą rezonansu magnetycznego wiążą się z blisko
 u chorych z wcześniej rozpoznanym nadciś-
2-krotnie większym ryzykiem ponownego udaru [14].
nieniem tętniczym  180/100 105 mm Hg
Istnieje liniowa zależność między wysokością ciśnie-
 u chorych bez wcześniej rozpoznanego nad-
nia tętniczego po udarze lub przejściwyom napadzie
ciśnienia tętniczego  160 180/90 100 mm Hg
niedokrwiennym a ryzykiem kolejnego incydentu
 podczas leczenia trombolitycznego nie moż-
mózgowego [15]. Nie stwierdzono istnienia progowej
na dopuszczać do wzrostu ciśnienia skurczo-
wartości ciśnienia tętniczego, poniżej której związek
wego powyżej 180 mm Hg
między wysokością ciśnienia a ryzykiem ponownego
" Zalecane leki hipotensyjne:
udaru mózgu zanikałby.
 labetalol lub urapidil dożylnie
 nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna dożyl-
Leczenie nadciśnienia tętniczego
nie, kaptopril doustnie
w profilaktyce wtórnej udaru mózgu
" Należy unikać stosowania nifedypiny i gwałtow-
nego obniżania ciśnienia tętniczego
Analiza najważniejszych prób klinicznych, w których
" Należy unikać niedociśnienia
oceniano leczenie przeciwnadciśnieniowe u chorych po
przebytym udarze mózgu, wskazuje na korzystny
wpływ terapii hipotensyjnej istotnie redukującej liczbę
PROFILAKTYKA WTÓRNA ponownych udarów w leczonej grupie [6]. Obniżenie
UDARU MÓZGU ciśnienia skurczowego o 12 mm Hg, a rozkurczowego
o 5 mm Hg pozwala zmniejszyć ryzyko ponownego
udaru mózgu o 34%. Dotyczy to zarówno chorych
Nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka
z nadciśnieniem tętniczym, jak i osób z prawidłowymi
kolejnego udaru mózgu
wartościami ciśnienia (tab. 3).
Chorzy, którzy przebyli udar mózgu, są szczególnie Lekami przeciwnadciśnieniowymi o udokumento-
zagrożeni wystąpieniem kolejnego udaru. Ryzyko wanej w badaniach klinicznych skuteczności w grupie
wystąpienia powtórnego udaru mózgu w ciągu roku chorych po udarze mózgu są diuretyki i inhibitory kon-
wynosi 6 12%, a w perspektywie 5 lat  około 50%. wertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting
Największe ryzyko dotyczy pierwszego roku obserwa- enzyme). Skuteczność indapamidu u pacjentów z nad-
cji, a śmiertelność z powodu kolejnego incydentu jest ciśnieniem w prewencji wtórnej udaru (u chorych na
wyższa niż w wyniku pierwszego. Pacjenci po udarze nadciśnienie tętnicze po niedawno przebytym udarze
Tabela 3. Skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego w zapobieganiu poważnym incydentom mózgowo-
-naczyniowym w rocznym okresie obserwacji (wg EUSI [13], zmodyfikowane)
Grupa leczona RRR (%) ARR (%) NNT
Populacja ogólna z nadciśnieniem tętniczym 42 0,2 94
Osoby z nadciśnieniem tętniczym po udarze mózgu lub TIA 31 2,2 45
Osoby z prawidłowym ciśnieniem tętniczym po udarze mózgu lub TIA 28 4 42
EUSI  European Stroke Initiative, RRR (relative risk reduction)  względna redukcja ryzyka, ARR (absolute risk reduction)  bezwzględna redukcja ryzy-
ka, NNT (number needed to treat)  liczba chorych, których należy leczyć, aby zapobiec jednemu udarowi mózgu rocznie, TIA (transient ischemic attack)
 przemijajÄ…cy napad niedokrwienny
nr 1, tom 1, 2004
23
D. Czarnecka, M. Zabojszcz
mózgu lub TIA) udowodniono w chińskim badaniu (2 2,5 mg/d.) wiązało się ze znamiennym zmniejsze-
Post-stroke Antihypertensive Treatment Study (PATS). niem ryzyka ponownego udaru o 28%. U pacjentów le-
W stosunku do grupy otrzymującej placebo, u osób le- czonych perindoprilem lub perindoprilem w połącze-
czonych indapamidem w dawce 2,5 mg na dobę czę- niu z indapamidem częstość udaru niedokrwiennego
stość ponownego udaru zmniejszyła się w ciągu 3 lat była mniejsza o 24% (bezwzględna redukcja ryzyka 
terapii o 29% [16]. W badaniu Health Outcomes Preven- 10%), krwotocznego o 50%, udaru zakończonego zgo-
tion Evaluation (HOPE) wykazano skuteczność inhibi- nem o 38%, a udaru niezakończonego zgonem o 29%
tora konwertazy angiotensyny (ramiprilu) w zapobie- [18]. Efekt ten nie zależał od typu pierwszego udaru,
ganiu nawrotom incydentów niedokrwiennych u osób wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego, występowa-
obciążonych dużym ryzykiem, w tym również u cho- nia cukrzycy ani obniżenia ciśnienia tętniczego. Intere-
rych po przebytym udarze mózgu, mimo niewielkiego sujący jest fakt, że pozytywny wpływ terapii stale wzra-
obniżenia ciśnienia tętniczego [17]. stał podczas trwania ponad 4-letniej obserwacji. Ogrom-
Aby ostatecznie rozstrzygnąć znaczenie leczenia ne znaczenie ma 22-procentowa redukcja ryzyka po-
przeciwnadciśnieniowego we wtórnej prewencji uda- wtórnego udaru w wyniku leczenia pacjentów bez nad-
ru, zaplanowano badanie Perindopril Protection Against ciśnienia tętniczego po udarze. Korzyść ta jest mniejsza
Recurrent Stroke Study (PROGRESS). Wybór leku z gru- niż u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których ob-
py inhibitorów ACE do tego badania wynikał z donie- niżenie ryzyka powtórnego udaru wynosi 33%. Nie-
sień o pozytywnym wpływie perindoprilu na krążenie mniej jednak jest ona istotna i stawia w zupełnie nowym
mózgowe i jego autoregulację. W badaniu tym uzyska- świetle wartość i znaczenie prowadzonej terapii  nie
no średnie obniżenie ciśnienia rozkurczowego tylko jako leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze [19].
o 4 mm Hg, a skurczowego  o 9 mm Hg, przy średniej Kwestia ewentualnej przewagi diuretyków i inhibi-
wartości wyjściowej 147/86 mm Hg, zarówno w grupie torów ACE nad innymi lekami hipotensyjnymi, a zatem
aktywnie leczonej, jak i w grupie przyjmujÄ…cej placebo. i wyboru leku, nie jest jednak tak istotna, jak koniecz-
Wśród leczonych pacjentów u 48% stwierdzono nad- ność podjęcia skutecznej terapii przeciwnadciśnienio-
ciśnienie. Wstępnie uzyskane obniżenie ciśnienia tętni- wej u chorych po przebytm udarze mózgu.
czego utrzymywało się na tym samym poziomie przez
kolejne lata obserwacji. Wielkość obniżenia ciśnienia
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
rozkurczowego była taka sama wśród chorych z prawi-
 zalecenia EUSI [13]
dłowym ciśnieniem tętniczym i z nadciśnieniem
U chorych po przebytym udarze niedokrwiennym
(4 mm Hg), natomiast redukcja ciśnienia skurczowego
mózgu lub TIA należy obniżać ciśnienie tętnicze nieza-
była nieco większa wśród chorych z nadciśnieniem tęt-
leżnie od jego wartości wyjściowych, stosując diuretyk
niczym. W tym badaniu u osób, u których w ciągu ostat-
i/lub inhibitor konwertazy angiotensyny, z uwzględ-
nich 5 lat wystąpił udar mózgu lub TIA, przyjmowanie
nieniem tolerancji takiego leczenia przez pacjenta
perindoprilu (4 mg/d.) Å‚Ä…cznie z indapamidem
PIÅšMNIENNICTWO
1. Postępowanie w ostrym udarze niedo- land than in the United States. Neurolo- lity: a meta-analysis of individual data
krwiennym mózgu. Raport zespołu eks- gy 2000; 54: 513 515. for one million adults in 61 prospective
pertów Narodowego Programu Profilak- 4. MacMahon S., Peto R., Cutler J. i wsp. studies. Lancet 2002; 360: 1903 1913.
tyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurologia Blood pressure, stroke, and coronary he- 6. MacMahon S. Blood pressure and the pre-
i Neurochirurgia Polska 1999; 33 (supl. 4). art disease. Część 1. Prolonged differen- vention of stroke. J. Hypertens. 1996; 14
9 70. ces in blood pressure: prospective obse- (supl. 6): S39 S46.
2. Ryglewicz D., Polakowska M., Lecho- rvational studies corrected for the regre- 7. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G.
wicz W. i wsp. Stroke mortality rates in sion dilution bias. Lancet 1990; 335: i wsp. Effects of intensive blood-pressure
Poland did not decline between 1984 and 765 774. lowering and low-dose aspirin in patients
1992. Stroke 1997; 28: 752 757. 5. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., with hypertension: principal results of the
3. Ryglewicz D., Hier D.B., Wiszniewska M., Peto R., Collins R. Prospective Studies Hypertension Optimal Treatment (HOT)
Cichy S., Lechowicz W., Czlonkowska A. Collaboration. Age-specific relevance of randomised trial. HOT Study Group. Lan-
Ischemic strokes are more severe in Po- usual blood pressure to vascular morta- cet 1998; 351: 1755 1762.
CHOROBY SERCA I NACZYC

24
Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu
8. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). brovascular disease. Br. Med. J. 1996;
i wsp. Risks of untreated and treated iso- JAMA 2002; 288: 2981 2997. 313: 147 151.
lated systolic hypertension in the elderly: 12. Lithell H., Hansson L., Skoog I. i wsp. SCO- 16. Post-stroke antihypertensive treatment
meta-analysis of outcome trials. Lancet PE Study Group. The Study on Cognition study. A preliminary result. PATS Collabo-
2000; 355: 865 872. and Prognosis in the Elderly (SCOPE): prin- rating Group. Chin. Med. J. (Engl). 1995;
9. Kario K., Pickering T.G., Matsuo T., Hoshi- cipal results of a randomized double-blind 108 (9): 710 717.
de S., Schwartz J.E., Shimada K. Stroke intervention trial. J. Hypertens. 2003; 21: 17. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Da-
prognosis and abnormal nocturnal blood 875 886. vies R., Dagenais G. Effects of an angio-
pressure falls in older hypertensives. Hy- 13. The European Stroke Initiative Executive tensin-converting-enzyme inhibitor, rami-
pertension 2001; 38: 852 857. Committee and the EUSI Writing Commit- pril, on cardiovascular events in high-risk
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. tee: European Stroke Initiative recommen- patients. The Heart Outcomes Prevention
i wsp. LIFE Study Group. Cardiovascular dations for stroke management  upda- Evaluation Study Investigators. N. Engl.
morbidity and mortality in the Losartan te 2003. Cerebrovascular Diseases 2003; J. Med. 2000; 342: 145 153.
Intervention For Endpoint reduction in hy- 16: 311 337. 18. PROGRESS Collaborative Group.: Randomi-
pertension study (LIFE): a randomised trial 14. Kawecka-Jaszcz K., Rajzer M., Czar- sed trial of a perindopril-based blood-pres-
against atenolol. Lancet 2002; 359: 995 necka D. Nadciśnienie tętnicze a choroba sure-lowering regimen among 6105 indivi-
 1003. naczyniowa mózgu. W: Terapia nadciśnie- duals with previous stroke or transient ischa-
11. ALLHAT Officers and Coordinators for the nia tętniczego. red. Grodzicki T., Janusze- emic attack. Lancet 2001; 358: 1033 1041.
ALLHAT Collaborative Research Group. wicz A., Januszewicz W. Med. Prakt. Kra- 19. Chapman N., Huxley R., Anderson C.
The Antihypertensive and Lipid-Lowering ków 2004. i wsp. Writing Committee for the PRO-
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. 15. Rodgers A., MacMahon S., Gamble G., GRESS Collaborative Group.: Effects of
Major outcomes in high-risk hypertensi- Slattery J., Sandercock P. Warlow C. on a perindopril-based blood pressure-lowe-
ve patients randomized to angiotensin- behalf of the UKTIA Trial Investigators: ring regimen on the risk of recurrent
-converting enzyme inhibitor or calcium Blood pressure is an important predictor stroke according to stroke subtype and
channel blocker vs diuretic: The Antihy- of stroke risk of both the hypertensive medical history: the PROGRESS Trial.
pertensive and Lipid-Lowering Treatment and normotensive individuals with cere- Stroke 2004; 35: 116 121.
nr 1, tom 1, 2004
25