CHOROBA REFLUKSOWA
EPIDEMIOLOGIA
PRZEA
YKU - LECZENIE
CHOROBY REFLUKSOWEJ
FARMAKOLOGICZNE
objawy choroby
występują codziennie występują raz/tydzień
u u
5-10% pacjentów 20% pacjentów
Dr hab. n. farm. Jacek Sapa
KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM
CZYNNIKI WPA
YWAJ
CE NA POWSTANIE GERD
OKRESOWE COFANIE TREŚCI
ŻOA

DKOWEJ DO PRZEA
YKU
ZAWARTOŚĆ ZARZUCANEJ TREŚCI  kwas solny !, pepsyna,
sole żółciowe, enzymy trzustkowe
największe uszkodzenie błony śluzowej przełyku �� gdy pH<2
prawidłowy odruch fizjologiczny
OCZYSZCZANIE PRZEA
YKU Z KWASU SOLNEGO
 siła grawitacji, perystaltyka, wydzielanie śliny i dwuwęglanów
CHOROBA REFLUKSOWA
w przełyku
(GERD)
uszkodzenie błony śluzowej przełyku �� refluks nocny
Ż�
obecność
OPORNOŚĆ TKANKOWA  błony komórkowe i połączenia
typowych objawów podmiotowych lub
międzykomórkowe ograniczające dyfuzję jonów H+
uszkodzenia błony śluzowej przełyku
spowodowanych patologicznym
OPÓy
NIONE OPRÓŻNIANIE ŻOA

DKA ?
zarzucaniem treści żołądkowej do
przełyku
SUBSTANCJE ZMIENIAJ
CE CIŚNIENIE
BARIERA ANTYREFLUKSOWA
DOLNEGO ZWIERACZA PRZEA
YKU (LES)
" aktywne napięcie zwieracza dolnego przełyku (LES)
" ostry kąt przełykowo-żołądkowy Hisa
�� CIŚNIENIA Ż� CIŚNIENIA
" czynność odnóg mięśnia przepony
" fałdy błony śluzowej żołądka w okolicy ujścia przełyku do żołądka
SEKRETYNA,
GASTRYNA,
CHOLECYSTOKININA,
OBNIŻENIE CIŚNIENIA MOTYLINA SOMATOSTATYNA,
HORMONY
WAZOAKTYWNY PEPTYD
ZWIERACZA
SUBSTANCJA P
JELITOWY
PRZEPONA
CZYNNIKI
a�-MIMETYKI, a�-ADRENOLITYKI,
DOLNY ZWIERACZ
PRZEA
YKU
NEUROGENNE b�-BLOKERY, b�-MIMETYKI,
CHOLINOMIMETYKI CHOLINOLITYKI
/LEKI
TA
USZCZ,
BIAA
KA CZEKOLADA,
POKARMY
ODy
WIERNIK
MI
TA PIEPRZOWA
TEOFILINA, PROSTAGLANDYNA
HISTAMINA, ALKALIA,
INNE
E2 I2,SEROTONINA,
METOKLOPRAMID,
MEPERYDYNA, MORFINA,
SUBSTANCJE DOMPERIDON,
ZAWARTOŚĆ
DOPAMINA, ANTAGONIŚCI
PROSTAGLANDYNA F2,
ŻOA

DKA
WAPNIA, DIAZEPAM,
ŻOA

DEK
CISAPRYD
I LEKI
BARBITURANY
1
CIŚNIENIE DOLNEGO ZWIERACZA
Najczęstsze objawy
PRZEA
YKU (LES)
kliniczne GERD
bez dolegliwości 2-10%
może być obniżone w
zgaga 57-70%
nudności 12-40%
Nasilenie
odbijania 40-65%
" ciąży
i częstość objawów
zwracanie 35-60%
nie świadczą
bóle w nadbrzuszu 55-60%
o obecności
bóle za mostkiem 30-41%
dysfagia 20-35% ani o stopniu
czkawka 7-23%
uszkodzenia błony
ślinotok 20-35%
śluzowej przełyku
" przepuklinie rozworu
suchość w ustach 5-15%
(nadżerki,
pieczenie języka 2-20%
owrzodzenia) !!!
przełykowego
ból gardła7-35%
OBJAWY ALARMUJ
CE
Najczęstsze objawy
" ZABURZENIA POA
YKANIA �� DYSFAGIA
pozaprzełykowe
" BOLESNE POA
YKANIE �� ODYNOFAGIA
" chrypka, szczególnie poranna �� drażnienie strun
" ZMNIEJSZENIE MASY CIAA
A
głosowych przez zarzucaną treść żołądkową
" KRWAWIENIE Z GÓRNEGO ODCINKA
" suchy kaszel �� aspiracja treści żołądkowej do drzewa
PRZEWODU POKARMOWEGO �� JAWNE LUB UTAJONE
oskrzelowego
" ból w klatce piersiowej �� najczęstsza (u 50%)
przyczyna nie sercowego bólu zamostkowego
SZYBKA DIAGNOSTYKA !
LECZENIE CHOROBY REFLUKSOWEJ
Test terapeutyczny z IPP
(inhibitorami pompy protonowej)
1. ZNIESIENIE DOLEGLIWOŚCI
SUBIEKTYWNYCH
" przydatność próby leczenia
2. WYGOJENIE I ZAPOBIEGANIE
inhibitorami pompy protonowej (IPP)
NAWROTOM USZKODZENIA BA
ONY
w ocenie wstępnej rozpoznania GERD
ŚLUZOWEJ PRZEA
YKU
�� test czuły i swoisty
3. ZAPOBIEGANIE POWIKA
ANIOM
dawki IPP �� standardowe lub
CHOROBY
dwukrotnie większe
2
POST
POWANIE
POST
POWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE
NIEFARMAKOLOGICZNE
+
WA
AŚCIWA DIETA
" PODNIESIENIE WEZGA
OWIA A
ÓŻKA o ok. 15 cm
" ZAPRZESTANIE PALENIA I NADUŻYWANIA ALKOHOLU
LECZENIE " REDUKCJA TA
USZCZÓW W DIECIE
FARMAKOLOGICZNE
" REDUKCJA OBJ
TOŚCI POSIA
KÓW
" UNIKANIE PRZEK
SEK PRZED SNEM
MOŻLIWOŚCI
LECZENIE
TERAPEUTYCZNE " REDUKCJA MASY CIAA
A W PRZYPADKU OTYA
OŚCI
CHIRURGICZNE
W GERD
CHOROBA REFLUKSOWA
POST
POWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Ż�
zmienny przebieg !
SCHEMAT
UNIKANIE LEKÓW
LECZENIA
CI
GA
A
UNIKANIE POKARMÓW
NA Ż
DANIE
FARMAKOTERAPIA
CHOLINOLITYKI
CZEKOLADA
TEOFILINA
SCHEMAT LEK
ŚRODKI WIATROP
DNE  mięta
BENZODIAZEPINY
w razie
KAWA  z kofeiną i bezkofeinowa
LECZENIA
OPIOIDY
dolegliwości
HERBATA
ANTAGONIŚCI WAPNIA
PRZERYWANEGO
COCA-COLA
b�-ADRENOMIMETYKI
SOK POMIDOROWY
PROGESTERON
pełna dawka IPP
SOKI CYTRUSOWE
a�-ADRENOLITYKI
 4 tyg.
co kilka miesięcy
bodz
ce zapachowe
kwas arachidonowy
STOPIEC
CI
ŻKOŚCI GERD
i smakowe
Nerw
błędny
COX -1 NLPZ
STADIUM 1
somatostatyna
ZMIANA STYLU ŻYCIA
sporadycznie zgaga występująca
PGE2
ŚRODKI ZOBOJ
TNIAJ
CE
na tle znanego czynnika wywołującego
często nie jest główną dolegliwością
I/LUB BLOKERY rec. H2
< niż 2-3 epizody w tygodniu
komórka
brak dodatkowych objawów
tuczna/
enteroch-
-
-romofino- histamina
-
STADIUM 2 -podobna
ZMIANA STYLU ŻYCIA cAMP
Cl-
częste objawy z/lub bez zapalenia IPP skuteczniejsze niż
+
H+
przełyku
komórka kinazy
BLOKERY rec. H2 gastryna H+/ K+
białkowe HCl
> niż 2-3 epizody w tygodniu G
ATP-aza
+
K+
K+
STADIUM 3
Ca2+
+
przewlekłe nieustające objawy
ZMIANA STYLU ŻYCIA
acetylocholina
natychmiastowy nawrót
IPP 1-2 x dobę
po przerwaniu leczenia
zmiany patologiczne w przełyku
(np. zwężenie, przełyk Barretta
komórka okładzinowa żołądka
3
2
H
3
M
30 min.
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ (IPP)
przed posiłkiem do aktywacji IPP niezbędne
omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol
najczęściej rano
kwaśne pH kanalików
pochodne benzimidazolowe �� proleki, ulegają w kwaśnym
kom. okładzinowych
przedziale komórek okładzinowych żołądka protonacji,
tworząc postać aktywną  sulfonamid
stałe zahamowanie
wymagane leczenie 2-5 dni
pojedynczą dawką dobową
70% pomp protonowych
wiąże się on kowalencyjnie z grupami SH cystein
H+/K+-ATP-azy, blokując transport jonów H+ do
światła kanalika śródkomórkowego
nie dochodzi do kumulacji
niewydolność
przy dawkowaniu 1 x dz.
nerek
po pierwszej dawce IPP - zahamowanie wydzielania żołądkowego
nie jest maksymalne
Ż� klirensu esomeprazolu
systematycznie przez kilka dni, wzrasta stopniowo biodostępność
uszkodzenie
i lanzoprazolu
zachodzi stopniowo silniejsze zahamowanie wydzielania żołądkowego
wątroby
Ż�
Ż� DOBOWEGO WYDZIELANIA KWASU O 80-95% mniejsze dawki
STANDARDOWE LECZENIE INHIBITORAMI
DZIAA
ANIA NIEPOŻ
DANE I INTERAKCJE
POMPY PROTONOWEJ
IPP
w chorobie refluksowej
NAJCZ
ŚCIEJ (ok. 5% pacjentów) : nudności, bóle brzucha,
zaparcie, nadmierne gazy, biegunka, bóle głowy
1 x dz. na czczo  2-4 tyg.
SPADEK KWASOWOŚCI SOKU �� zmiana biodostępności stosowanych
leków (ketokonazol, estry ampicyliny, sole żelaza)
20 mg omeprazolu lub 30 mg lanzoprazolu
przewlekła terapia - �� częstości złamań stawu biodrowego ?
lub 40 mg pantoprazolu lub 40 mg esomeprazolu
(obniżenie wchłaniania wapnia)
w razie braku skuteczności  podwoić dawkę 2 x dz.
HIPERGASTRYNEMIA
lub
Ż�
 efekt z odbicia �� hipersekrecja po zaprzestaniu leczenia
H2- bloker przed snem
TOLERANCJA I EFEKT Z ODBICIA LEKÓW
ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW H2
cymetydyna, ranitydyna, famotydyna, nizatydyna, roksatydyna P/WYDZIELNICZYCH
H2-blokery �� zmniejszenie działania p/wydzielniczego
HAMUJ
WYTWARZANIE KWASU SOLNEGO  blokada
receptorów histaminowych H2 na komórkach okładzinowych
podczas przewlekłego leczenia
wskutek
wtórnej hipergastrynemii stymulującej uwalnianie histaminy
DZIAA
ANIE SA
ABSZE NIŻ IPP !!!
(nawet po 3 dniu, niepodatna na wzrost dawki) !
HAMUJ
PRZEDE WSZYSTKIM WYDZIELANIE PODSTAWOWE
IPP �� nie powodują tego zjawiska !
�� skuteczność w ograniczeniu nocnego wydzielania HCl
 EFEKT Z ODBICIA - �� kwasowości treści żołądkowej
DZIAA
ANIA NIEPOŻ
DANE (ok. 3% pacjentów)  biegunka,
po zaprzestaniu leczenie występuje po IPP i H2-blokerach
bóle głowy, senność, zmęczenie, bóle mięśniowe, zaparcia
rzadziej  dezorientacja, splątanie, halucynacje niewyraz
na
mowa
STOPNIOWE OBNIŻANIE DAWKI
LUB LEKI ALKALIZUJ
CE
4
LEKI ALKALIZUJ
CE
SYMETYKON  zmniejsza skłonność soku żołądkowego
zmniejszają kwaśność soku żołądkowego
do tworzenia pienistej wydzieliny ograniczając cofanie
poprzez chemiczne wiązanie kwasu solnego
treści żołądkowej do przełyku
(reakcja zobojętniania)
najczęściej stosowane  Al(OH)3, Mg(OH)2, CaCO3,
Mg(OH)2  szybko reagujący + Al(OH)3  wolno reagujący
KORZYSTNE DZIAA
ANIE UZUPEA
NIAJ
CE
Ż�
zrównoważone przewlekłe działanie neutralizujące
W TERAPII CHOROBY REFLUKSOWEJ
LEKI ALKALIZUJ
CE W POSTACI ZAWIESINY �� większa zdolność
zobojętniająca
refluks, wzdęcia,
Ż� REFLUKSU I UA
ATWIENIE
LEK KWAS
KONTAKTKU LEKU Z BA
ON

dyskomfort w obrębie
+
ALKALIZUJ
CY ALGINOWY
ŚLUZOW

jamy brzusznej
LEKI PROKINETYCZNE
Sukralfat - zasadowa sól glinowa
stosowane niekiedy jako leczenie uzupełniające
ośmiosiarczanu sacharozy
METOKLOPRAMID
DOMPERIDON
Działanie miejscowe �� cytoprotekcyjne:
agonista rec. 5-HT4, antagonista rec. D2
CISAPRYD
" Tworzy połączenie kompleksowe z białkami w antagonista rec. 5-HT3, Ż�
antagonista rec. D2 �� napięcia dolnego
miejscu uszkodzonej błony śluzowej,
Ż� zwieracza przełyku
agonista
" Hamuje aktywność pepsyny przez adsorpcję
rec. 5-HT4 �� napięcia dolnego pobudzenie skurczu
enzymu,
zwieracza przełyku części odz
wiernikowej
pobudzenie skurczu żołądka
" Zwiększa syntezę śluzu, zwiększa jego lepkość
może ��QT
części odz
wiernikowej
" Absorbuje kwasy żółciowe,
żołądka SA
ABO PRZENIKA
Ż�
działanie p/wymiotne DO OUN
" Zwiększa regenerację komórkową nabłonka błony
ryzyko
Ż�
śluzowej żołądka
arytmii !!
RYZYKO ZABURZEC
NIE DAJE OBJAWÓW
" Zwiększa syntezę PGE2 o działaniu ochronnym
POZAPIRAMIDOWYCH POZAPIRAMIDOWYCH
ZAKAŻENIE HELICOBACTER PYLORI
Powikłania refluksowego
A CHOROBA REFLUKSOWA
zapalenia przełyku
Rodzaj powikłania
Częstość występowania
ERADYKACJA W ISTOTNY SPOSÓB
NIE WPA
YWA
ok. 10-15%
zwężenie przełyku
NA PRZEBIEG CHOROBY REFLUKSOWEJ !!!
ok. 10%
wrzód i krwawienie z owrzodzenia
ale
ok. 0,2%
przebicie wrzodu
przy obecności tego patogenu leczenie eradykacyjne
jest zalecane ze względu na ryzyko przewlekłego ok. 3-15%
tzw. przełyk Barretta
zapalenia
oraz potencjalnego rozwoju nowotworu żołądka ???
5
PRZEA
YK BARRETTA
CHOROBA REFLUKSOWA W CI
ŻY
LEKI I rzutu
Ż�
POJAWIENIE SI
NIEPRAWIDA
OWEGO
PRZEA
YK
NABA
ONKA WALCOWATEGO W DOLNYM
BARRETTA
leki alkalizujące, kwas alginowy
ODCINKU PRZEA
YKU
(uwaga na glin !!)
�� ryzyka raka przełyku
brak poprawy
o 0,5% rocznie
Ż�
antagoniści rec. H2 �� preferowana RANITYDYNA
(bezpieczeństwo terapii)
LECZENIE ZGODNE Z ZASADAMI TERAPII GERD
+
KONIECZNOŚĆ IPP �� preferowany LANZOPRAZOL
SYSTEMATYCZNE MONITOROWANIE - gastroskopia
NOWE EKSPERYMENTALNE PRÓBY
PRAWIDA
OWA
LECZENIA
I ZROZUMIAA
A
CHOROBY REFLUKSOWEJ
 EDUKACJA LEKOWA
BAKLOFEN  agonista receptorów GABA-B
U PACJENTA Z CHOROB

zmniejszenie epizodów refluksowych
REFLUKSOW

ANTAGONIŚCI CHOLECYSTOKININY
JEST
ZASADNICZYM
INHIBITORY SYNTAZY TLENKU AZOTU
ELEMENTEM SKUTECZNEJ
A ZARAZEM BEZPIECZNEJ
TRAZODON I TLPD  zmniejszenie uczucia
FARMAKOTERAPII !!!
pieczenia w przełyku
6