Concordia (YSV) Ltd

Student Medical Summary

(Informacja o stanie zdrowia studenta)

Personal Details

Family name (Nazwisko)		First names (Imiona)
Date of birth (Data urodzenia)		Male  (Mężczyzna)			Female  (Kobieta)
Home address (Adres zamieszkania)
Emergency contact (Osoba do kontaktu w Polsce)				Relationship (Pokrewieństwo)
Telephone number (Numer telefonu)

Medical History / Historia chorób

Condition / Występują lub miały miejsce	Yes (TAK)	No (NIE)
Fits, blackouts, epilepsy, fainting attacks, head injuries, severe frequent or prolonged headaches or migraines (Ataki utraty świadomości, padaczka, omdlenia, urazy głowy, silne częste lub przewlekle bóle głowy, migrena)
Chest problems including asthma, bronchitis, emphysema, pleurisy, unexplained breathlessness, Tuberculosis, persistent cough, hay fever (Problemy oddechowe takie jak astma, zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie opłucnej, niewyjaśniona duszność, gruźlica, utrzymujący się kaszel, katar sienny)
Heart disease, Angina, or High Blood Pressure (Choroby serca, niewydolność wieńcowa, nadciśnienie)
Eye Disease, or defect of vision including colour (Choroby oczu, zaburzenia widzenia, zaburzenia ostrości widzenia, złe rozróżnianie kolorów)
Ear conditions, e.g. discharge, infections, hearing difficulties, deafness or loss of balance (Choroby uszu, wydzielina z uszu, infekcje, upośledzenie słuchu, głuchota, zaburzenia równowagi)
Back, neck joint or restriction of movement (Urazy pleców i kręgosłupa, ograniczenia ruchu)
Arthritis, rheumatoid arthritis, slipped discs, arthralgia (Zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, wypadanie dysków międzykręgowych, bóle stawowe)
Epilepsy (Padaczka)
Liver/kidney or bladder disease, including jaundice (Choroby wątroby, nerek, pęcherza moczowego, żółtaczka)
Skin conditions, including eczema, dermatitis, psoriasis, acne (Problemy skórne, egzema, zapalenie skóry, łuszczyca, trądzik)
Allergies to any substances including medication or vaccinations/ immunizations (Alergia na różne substancje włączając leki, szczepionki i surowice)
Gastric or duodenal ulcers, frequent or prolonged indigestion, persistent diarrhoea, salmonella, gastroenteritis, typhoid dysentery (Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, częsta lub przewlekła niestrawność)
Operations (Operacje)
Diabetes (If yes age of onset and treatment) (Cukrzyca- jeżeli występuje to od którego roku życia i jakie jest leczenie)
Any illness or injury requiring treatment or investigation by a doctor, hospital or other therapist (Schorzenia i urazy wymagające leczenia lub diagnostyki u lekarza, w szpitalu lub u terapeuty)
Are you currenly under the care of a doctor or therapist or receiving treatment, medication or counselling at present? (Czy jest Pan/Pani obecnie pod opieką lekarza lub terapeuty, wymaga konsultacji medycznej, leczenia, zażywa leki?)
Do you have any disability which may require adjustment to your working environment? (Czy są jakiekolwiek powody dla których środowisko pracy może wymagać specjalnych przystosowań?)
Do you have a history of eating disorders? (Czy występowały jakiekolwiek zaburzenia związane z trawieniem?)
Smoking Related illness (Schorzenia związane z paleniem papierosów)
Alcohol or Drug related illness or dependency (Schorzenia lub uzależnienia związane ze spożywaniem alkoholu lub używaniem narkotyków)
Do you take any regular medication? (If yes please provide full name and strength of medicine) (Czy są regularnie przyjmowane jakieś leki? (jeżeli tak, proszę podać ich pełną nazwę oraz dawkowanie)
Is there any additional relevant information regarding your health not covered in the above questions?(Czy jest jakaś ważna informacja związana z Pana/Pani zdrowiem niewyszczególniona w nieniejszym kwestionariuszu?)
How many days have you lost from work, school or college in the last 2 years due to illness or injury? (Please give details of all instances) ( Ile dni absencji w pracy, szkole w ciągu ostatnich 2 lat było spowodowanych chorobą lub urazem -proszę podać szczegóły w każdym przypadku)

IF YOU ANSWERED YES TO ANY OF THE ABOVE QUESTIONS PLEASE PROVIDE DETAILS ON A SEPARATE SHEET WHICH MUST ALSO BE SIGNED BY THE PHYSICIAN.

JEŻELI W KTÓREJKOLWIEK RUBRYCE KWESTIONARIUSZA JEST ZAZNACZONE TAK, PROSIMY O SZCZEGÓŁOWĄ OPINIĘ LEKARSKĄ NA TEN TEMAT NA OSOBNEJ KARTCE.

If you have not answered these questions truthfully Concordia cannot be liable for any costs arising including those which might result from an invalidation of your insurance cover.

Jeżeli dane w kwestionariuszu są nieprawdziwe, Concordia nie będzie odpowiedzialna za koszty poniesione w wyniku unieważnienia ubezpieczenia.

Signed/ Podpis……………....……..... Date/Data………………….

TO BE COMPLETED BY A PHYSICIAN

(WYPEŁNIA LEKARZ)

Student's name (Nazwisko studenta):………………………………..

Passport number (Numer paszportu):…………………………….

General Health (Ogólny stan zdrowia)		Good (dobry)
		Quite good (średni)
		Poor (słaby)
Weight (Waga)		Adequate (odpowiednia)
In kg (w kg)		Overweight (nadwaga)
		Obese (otyłość)
		Underweight (niedowaga)
Height (in metres) (Wzrost w metrach)
Infectious diseases (Choroby zakaźne)		Positive/Negative TAK / NIE
Tuberculosis (Gruźlica)		Positive/Negative TAK / NIE
Hepatitis B (Wirusowe zapalenie wątroby typu B)		Positive/Negative TAK / NIE
Has this person ever had a nervous breakdown or required psychiatric treatment? (Czy pacjent miał kiedykolwiek problemy psychiatryczne bądź wymagał takiego leczenia?)		TAK / NIE

Immunisation History date date

Historia szczecpień data data

Tetanus (tężec)		Polio (polio)
Diphtheria (błonica)		Tuberculosis (gruźlica)
Typhoid (dur brzuszny)		Smallpox (ospa wietrzna)
Hepatitis B (wirusowe zapalenie wątroby typu B)

This applicant will be working in the UK for several months. All work involves long

hours and is physically demanding. Is there any information the farmer or employer needs to know regarding the applicant's mental or physical condition?

Osoba składająca aplikację będzie pracować przez kilka miesięcy w Wielkiej Brytanii. Praca

będzie wymagać wysiłku fizycznego i dobrej kondycji. Czy są jakieś uwagi o których pracodawca powinien wiedzieć, szczególnie dotyczących stanu psychicznego i fizycznego osoby składającej aplikację?

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Is there any pre-existing medical condition where the applicant will require ongoing treatment or medication whilst working in the UK? Yes/ No (if yes please give details)

Czy w chwili obecnej można stwierdzić, że osoba składająca aplikację będzie wymagać leczenia bądź leków podczas pracy w Wielkiej Brytanii? Tak/Nie (jeżeli Tak to proszę podać szczegóły)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

I have examined the applicant and reviewed their health. It is my professional opinion that they are fit to work on a farm in the UK.

Przeprowadziłem badanie osoby składającej aplikację i oceniłem jej stan zdrowia.

Kwalifikuję wskazaną osobę, jako w pełni nadającą się do pracy na gospodarstwie rolnym

w Wielkiej Brytanii.

Signed (Podpis)………………………………………………….. Date (Data)………………….

Print Name (Czytelny Podpis)……………………………………………..

Qualification (Specjalizacja) …………………………………………..

---