Po

le

cenie p

rzelewu

/ w

p

łata gotó

w

ko

w

a

nazwa odbiorcy

O

d

cinek d

la poc

zty

Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota sł ownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

/ wpłat

a

gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla posiadacza rachunku

Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

/ wpłat

a

gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla wpłacającego

Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

/ wpłat

a

gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla banku

Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie