Częstochowa, dnia ......................

Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział Pracy /
Wydział ...... Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w Częstochowie
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

Powód:

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Pozwany:

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
z dnia ................. sygn. akt ........................... .

Zaskarżam w .................. (podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)
postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie z dnia ................. sygn. akt .................... .
Zarzucam ......................................................................................... .(przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o ................. (wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu
żą

danej zmiany lub uchylenia)

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

................................................
(własnoręczny podpis)

Załączniki:
- odpis zażalenia.