, dnia

(miejscowość i data)

Pokrzywdzony:

(imię i nazwisko,

adres pokrzywdzonego)

Sąd Rejonowy

w

Wydział Karny

za pośrednictwem:

Prokuratora Rejonowego

w

Sygn. akt:

zażalenie

na postanowienie o odmowie wszczęcia dochodzenia

Na mocy art. 306 § 1 k.p.k. w związku z art. 465 § 2 k.p.k. zaskarżam
w całości postanowienie Prokuratora Rejonowego w (adres prokuratury) z dnia (data postanowienia) r. o odmowie wszczęcia dochodzenia
z powodu braku danych dostatecznie uzasadniających popełnienie przestępstwa oraz wnoszę o jego uchylenie.

Uzasadnienie

(Zażalenie należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

W dniu 14 lutego 2009 r. złożyłem do Prokuratora Rejonowego w Białymstoku wniosek o ściganie przestępstwa popełnionego przez Adama Wiśniewskiego z art. 190 § 1 k.k. - groźby pobicia mojej osoby. Prokuratura odmówiła jednak wszczęcia dochodzenia uzasadniając to brakiem danych dostatecznie uzasadniających popełnienie przestępstwa. Prokuratura uznała, że zapis rozmowy telefonicznej, nie pozwala stwierdzić jednoznacznie, iż doszło do popełnienia przestępstwa, z którym to stwierdzeniem nie sposób się zgodzić.

Oświadczam, iż pomimo zgłoszonego przeze mnie wniosku dowodowego w przedmiotowej sprawie nie przesłuchano dotychczas Anny Nowak, będącej świadkiem grożenia mi popełnieniem przestępstwa przez Adama Wiśniewskiego.

Mając na uwadze powyższe wnoszę o uchylenie zaskarżonego postanowienia.)

(podpis pokrzywdzonego)

---