…………………………………

Przemyśl, dn. …………………………….

imię i nazwisko

………………………………………..
rok studiów, kierunek

Sz. P.

…………………………………………

Dyrektor
Instytutu Historii i Archiwistyki

PWSW w Przemyślu

Zwracam się z uprzejmą prośbą o warunkowe wpisanie mnie na semestr wyższy,

tj …………….. w roku akademickim ……….. / ……………

Prośbę swą uzasadniam brakiem zaliczenia/ zaliczenia z oceną/egzaminu z przedmiotu

.................................................................. (prowadzący przedmiot: ………......………………)

z powodu ……………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………...

Proszę o pozytywne ustosunkowanie się do mojej prośby.

Z poważaniem

…………………………………………..

DECYZJA DYREKTORA

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wpisanie Pani/Pana na semestr ……………. w roku

akademickim ………….. / ……….… pod warunkiem uzyskania brakującego wpisu

w terminie do ………………………………..

Przemyśl, dn. …………………….., …………………………….

pieczęć i podpis