Miejscowość …………………………, Data ………………

Numer Abonenta …………………………. - …….

Imię ………………………………………. Nazwisko …………………………….………………………………..

ul. …………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy ……. - ………………… Miejscowość .………………………………………………………

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY

Uprzejmie informuję, iż z dniem ……………… rezygnuję z Umowy o
Abonament.

Dodatkowo proszę o nieprzetwarzanie moich danych osobowych do celów
marketingowych itp.

z poważaniem

……………………….