NIEDOCZYNNOŚĆ

KORY NADNERCZY

Diagnostyka Laboratoryjna

HIPOKORTYZOLEMIA

• Stężenie kortyzolu w surowicy ↓
• Wydzielanie wolnego kortyzolu lub 17OHCS w moczu dobowym ↓
• Stężenie ACTH w osoczu
• Test z Synacthenem – ocena rezerwy wydzielniczej kory nadnerczy
• Krótki test stymulacji Synacthenem
• Test rezerwy nadnerczowej z Synacthenem depot
• Aktywność Reninowa Osocza (ARO) ↑
• Przeciwciała przeciwnadnerczowe: miano 21 α- hydroksylaza (CYP21A2) i

przeciwciała przeciw składnikom cytochromów (CYP11A i CYP17)

Hipokortyzolemia

• Przyczyny:

1. Pierwotna niedoczynność kory (uszkodzenie

kory nadnerczy)

2. Wtórna niedoczynność kory (uszkodzenie

przysadki)

• TYPY niedoczynności:

A. Ostra – przełom nadnerczowy

B. Przewlekła (ch. Addisona)

Kliniczna manifestacja niedoczynności kory nadnerczy występuje

przy utracie więcej niż 90% komórek kory obu nadnerczy

Przełom nadnerczowy – ostra

niewydolność

Znaczący niedobór kortyzolu

Przyczyny:

- Uraz

- DIC w sepsie (wylew krwi)

- Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy w sytuacjach

stresowych

Objawy:
• Objawy wstrząsu
• Zaburzenia wodno-elektrolitowe
• Odwodnienie, hiperkaliemia, hiponatremia, KORTYZOL ↓
• Hipoglikemia

Pierwotna niedoczynność

przewlekła – ch. Addisona

• Przyczyna:

przewlekły proces zapalny lub

rozrostowy

• Objawy pojawiają się stopniowo:

1. Niedobór kortyzolu/mineralokortykosteroidów
• Ogólne osłabienie, szybkie męczenie
• Chudnięcie, wymioty, brak apetytu
• Podciśnienie ortostatyczne
• Hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia

• Badania laboratoryjne: ↓ kortyzol, ↓ wydalanie 17-OHCS z moczem,

↑ ACTH, ↓ Na i ↑ K (bo wazopresyna - ADH ↑)

Najczęściej (80-90%)

proces

autoimmunologiczny

(Adrenalitis)

Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe

(autoimmune polyglandular syndromes - APS)

współwystępowaniem zaburzeń endokrynologicznych

typu niedoczynności UWARUNKOWANA

GENETYCZNIE

• APS I (

mutacja w genie AIRE w locus 21q22.3

)

niedoczynność

nadnerczy

+

tarczycy

+

przytarczyc

+ kandidiaza + łysienie plackowate
+

z

espół

z

łego

w

chłaniania (ZZW)

• APS II:

niedoczynność

nadnerczy

+

tarczycy

+ przedwczesne wygasanie czynności

jajników

+ bielactwo +

cukrzyca t. 1

+ gastritis + celiakia + anemia

• Adrenoleukodystrofia (ABCD1)
• Adrenomieloneuropatia
• Choroby spichrzeniowe

(hemosyderoza, amyloidoza)

• Wrodzona niedoczynność kory nadnerczy

– Z hipogonadyzmem hipogonadotropowym
– Z dystrofią mięśniową

PRZYCZYNY-c.d.:

Objawy kliniczne:

• Niedoczynność pierwotna –



ACTH

↑ MSH

• ciemnienie

skóry

• i

błon śluzowych

Hiperpigmentacja = kliniczny objaw

odróżniający chorobę Addisona od wtórnej

niedoczynności kory nadnerczy

jeden z najwcześniejszych objawów*

* intensywniejszy w

obrębie skóry

wystawionej na działanie
światła słonecznego

*intensywne zabarwienie

znamion skórnych,
liczne czarne lub

ciemnobrązowe plamy

na skórze (piegi)

* intensywny w miejscach ucisku

przez odzież, w zgięciach

stawowych: łokcie, kolana, palce rąk

* przebarwienie
brodawek
sutkowych
*przebarwienie

świeżych blizn

*hiperpigmentacja łoża

paznokcia i płytki

paznokciowej, linii na dłoni,

śluzówek jamy ustnej i dziąseł

Wtórna niedoczynność kory

• Guzy

przysadki (> 1 cm)

• Uszkodzenie pooperacyjne

, po radioterapii

• Limfocytarne zapalenie

przysadki

• Udar

przysadki

zespół Sheehana

• Zahamowanie przysadki po leczeniu

farmakologicznymi dawkami

glukokortykoidów

• Histiocytoza X, sarkoidoza, hemochromatoza

(uszkodzenie przysadki lub podwzgórza)

• Obraz kliniczny: jak w ch. Addisona lecz mniej nasilone objawy, brak

hiperpigmentacji

• Badania lab.:↓ kortyzol,↓ACTH ↓ MSH

DŁUGOTRWAŁY NIEDOBÓR HORMONÓW KORY

NADNERCZY WSKUTEK NIEDOBORU - ACTH

Badania laboratoryjne:

• Niedokrwistość, limfocytoza, eozynofilia
•



TSH

•



Ca

• Hipoglikemia

(OGTT)

•



K



Na

•



Na również we wtórnej n.k.n. – bo



ADH

Rozpoznanie:

• ACTH + kortyzol

rano

•



kortyzolu

(<5

m

g/dl)

+



ACTH

(> 60 pg/ml)

NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. PIERWOTNA

•



kortyzolu

(<5

m

g/dl)

+



ACTH

(<20 pg/ml)

NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. WTÓRNA

Kortyzol < 110 nmol/l (5 ug/dl)
17OHCS < 6,1 umol/24 h (2,2 mg/24h)

BADANIA CZYNNOŚCIOWE

W NIEWYDOLNOŚCI KORY

NADNERCZY ACTH (20-60 ng/l)

Testy stymulacyjne

• Krótki test z ACTH (Synacthenem) = test rezerwy nadnerczowej

• można wykonać o każdej porze dnia, niekoniecznie na czczo

(0,25 mg = 1 amp. podaje się i.v. lub i.m. krew na kortyzol pobiera się po 30 i 60 min.

lub 0,po 30 i 60 min.)

Analiza:
Zdrowi: Prawidłowa rezerwa nadnerczowa 2-3 ↑ stęż. Kortyzolu

pomiędzy 30 a 60 min

>18 µg% lub

↑

o 7µg% wartości wyjściowej

>18 µg/dl – wykluczenie pierwotnej niedoczynności
>21,6 µg/dl – wykluczenie wtórnej niedoczynności

Niedostateczny wzrost rezerwy– nie różnicuje pierwotnej i

wtórnej niewydolności

BADANIA CZYNNOŚCIOWE

W NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY

Test stymulacji z Synacthenem Depot-

rzadko wykonywany!

różnicowanie pierwotnej i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
• Synacthen Depot (ACTH prol.) podaje się i.m. 1mg (100µg/kg) przez

2-3 kolejne dni.

• Krew na oznaczenie kortyzolu pobiera się w 12 godz.po każdej

iniekcji.

• DZM na 17-OHCS

Wynik prawidłowy:

• 2-3 x

↑

poziomu kortyzolu od 2 doby testu

• W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy kortyzol < 25µg% i

brak wzrostu 17-OHCS w moczu

• We wtórnej (przysadkowej) niedoczynności

↑

poziomu kortyzolu od

2-3 doby testu,

↑17-OHCS w DZM (2-3x)

BADANIA CZYNNOŚCIOWE

W NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY

Test z kortykoliberyną CRH

ocena rezerwy przysadkowej w zakresie

ACTH, przy podejrzeniu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.

• W pierwotnej niedoczynności nadnerczy

poziom ACTH rośnie szybko i wyraźnie

• We

wtórnej (uszkodzenie przysadki)

nie wzrasta, lub wzrasta z opóźnieniem przy uszkodzeniu podwzgórza

(do różnicowania niedoczynności drugorzędowej od trzeciorzędowej)

Test z metopironem

test do oceny rezerwy przysadkowej w zakresie ACTH (zablokowanie

sterydogenezy nadnerczowej pobudza wzrost ACTH spowodowany

spadkiem stężenia kortyzolu)