Zakażenia układu oddechowego

• Jest najbardziej narażony na kontakt ze światem zewnętrznym,

stąd zakażenia układu oddechowego są jedną z najczęstszych
przyczyn wizyt u lekarza, zarówno dzieci, jak i dorosłych.

• Stanowią około 50-60% wszystkich wizyt ambulatoryjnych.
• Zakażenia dróg oddechowych dzielimy na:

 zakażenia górnych dróg oddechowych (GDO), zapalenia gardła

i migdałków, zapalenie ucha środkowego, zapalenia zatok
przynosowych, zapalenia nagłośni i zapalenia krtani.

 Zakażenia dolnych dróg oddechowych (DDO)
ostre zapalenia oskrzeli, ostre zapalenie oskrzelików

i zapalenia płuc.

Przyczyny zakażeń

• Przyczyną zakażeń GDO są w zdecydowanej większości

(60 do 90% przypadków) wirusy.

• Infekcje te należą do samoograniczających się i najczęściej

nie wymagają stosowania antybiotykoterapii.

• Dolne drogi oddechowe, w odróżnieniu od górnych, które są

kolonizowane przez bakterie do wysokości strun głosowych,

są w warunkach zdrowia jałowe i dlatego stwierdzenie

drobnoustrojów poniżej rozwidlenia tchawicy zawsze jest

potwierdzeniem etiologii zapalenia.

Przyczyny zakażeń

• Ekspozycja DDO na działanie drobnoustrojów, w połączeniu

z takimi czynnikami, jak: wiek (wczesnodziecięcy
i podeszły), stan zdrowia (choroby współistniejące)
oraz miejsce pobytu (żłobek, przedszkole, szkoła, domy
akademickie, koszary lub domy dla przewlekle chorych),
może prowadzić do zaburzeń równowagi obronnej ustroju,
a w efekcie do wystąpienia zapaleń oskrzeli, oskrzelików
i płuc, jak również wielu klinicznych następstw tych zakażeń.

• Wśród czynników etiologicznych zapaleń DDO znacznie

większy udział mają bakterie i te zakażenia wymagają
stosowania antybiotykoterapii.

Przyczyny zakażeń

• 80% ostrych zakażeń układu oddechowego (bez względu na

wiek chorego) jest spowodowana zakażeniami wirusowymi.

• Najczęściej są to rhinowirusy, adenowirusy, coronawirusy,

wirusy RS, enterowirusy, wirusy paragrypy i wirusy grypy.

• Poszczególne typy wirusów mają swoje predylekcje

lokalizacyjne.

 Rhinowirusy

najczęściej

powodują

zapalenie

nosa,

zatok i gardła,

 Adenowirusy - zapalenia gardła,
 Wirusy paragrypy - zapalenie krtani i tchawicy,
 Wirusy RS i grypy - zapalenia dolnych dróg oddechowych.

Przyczyny zakażeń

Wirusy RS, paragrypy i grypy uszkadzają nabłonek dróg
oddechowych i ułatwiają wniknięcie bakteriom, zwłaszcza
tym, które kolonizują drogi oddechowe, co sprzyja
powstawaniu zapaleń dolnych dróg oddechowych (w tym
zapalenia płuc).

Diagnostyka zakażeń układu oddechowego

•

RTG klatki piersiowej

Zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości; torbiele,
ropnie, odma opłucnowa, płyn w jamach opłucnowych

•

Badanie morfologii krwi z rozmazem-

Leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych
przemawia za infekcją bakteryjna

•

Oznaczenie CRP we krwi (różnicowanie zakażenia dróg oddechowych
z innymi przyczynami ostrych chorób układu oddechowego);

•

Pulsoksymetria / RKZ

W ciężkich zapaleniach płuc często występuje hipoksemia
PaO2<60mmHg. Ocena utlenowania krwi na podstawie pomiaru
wysycenia Hb tlenem jest jednym z ważniejszych badań u chorego,
niezbędnym do rozpoznania niewydolności oddechowej

.

Sat O2 <90%

Diagnostyka zakażeń układu oddechowego

• Badania mikrobiologiczne

Identyfikacja czynnika etiologicznego i ocena wrażliwości na antybiotyki w
wybranych sytuacjach klinicznych jest istotna dla właściwego leczenia.

Materiał do badania: plwocina, wydzielina z drzewa oskrzelowego,
popłuczyny oskrzelowo- pęcherzykowe, płyn opłucnowy, krew obwodowa,
mocz (dotyczy Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumoniae)

• Badania serologiczne

Szczególnie przydatne do diagnostyki zakażeń wirusami i drobnoustrojami
atypowymi (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella).

Obserwacja wzrostu miana przeciwciał klasy IgG 4- krotne w odstępie
ok. 3 tyg (wymagane 2 próbek krwi) – rozpoznanie najczęściej po
zakończeniu lub w trakcie leczenia

• Inne badania: np. oznaczenie mocznika, kreatyniny, AST, ALT, bilirubiny całk.,

w surowicy; bronchoskopia

Nikotynizm

• Nikotyna i inne substancje dymu tytoniowego powodują

zaburzenia zarówno w odporności ogólnej, jak i miejscowej
w drzewie oddechowym.

• Zmiany te zależą od intensywności palenia, a u byłych

palaczy od czasu

zaprzestania palenia.
• Ekstrakt z papierosów moduluje mechanizm obronny

drzewa oskrzelowego poprzez wpływ na komórki T
i nabłonek drzewa oskrzelowego.

• U palaczy dochodzi do zaburzeń stosunku limfocytów CD4

do CD8, do obniżenia aktywacji limfocytów T, zmniejszenia
ich proliferacji i ekspresji białek cytotoksycznych.

Nikotynizm

• Wzrost częstości występowania infekcji dróg oddechowych

u nałogowych palaczy zależy również od zaburzonej
proliferacji i zróżnicowania limfocytów B i syntezy
immunoglobulin.

• Przewlekłe

palenie

papierosów

zaburza

odpowiedź

immunologiczną przeciw adenowirusom, zmniejsza liczbę
komórek dendrytycznych w płucach, a także powoduje
redukcję liczby aktywowanych limfocytów CD4 i CD8.

• Zmniejsza się też ilość specyficznych immunoglobulin

przeciwko tej infekcji.

• Tłumaczy to częściowo częste występowanie infekcji

wirusowych u chorych na POChP

Zakażenie oportunistyczne

Zakażenie oportunistyczne – endogenne zakażenie charakterystyczne dla

osobników o obniżonej odporności(u człowieka głównie spowodowane przez

AIDS), ale także wskutek immunosupresji oraz przy stosowaniu antybiotyków

(niszczenie flory fizjologicznej). Czynnikiem tych zakażeń są głównie

patogeny uznawane do niedawna za niechorobotwórcze.

pierwotniakowe

– Toksoplazmoza (zajęcie ośrodkowego układu nerwowego lub jako

zapalenie płuc)

– Kryptosporydioza (wodnista biegunka)

grzybicze

– Kandydoza jamy ustnej, przełyku i dalszych odcinków przewodu

pokarmowego, a także płuc

– Kryptokokoza (zapalenie płuc, ciężkie zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych i mózgu)

– zakażenie Pneumocystis jiroveci- najczęściej spotykane zakażenie

oportunistyczne u chorych na AIDS - zapalenie płuc o ciężkim i

nawracającym przebiegu, wymagające leczenia szpitalnego; w 50 proc.

przypadków jest pierwszym objawem AIDS

Zakażenie oportunistyczne

wirusowe

– cytomegalia (CMV) - zajęcie układu pokarmowego,

siatkówki, zapalenie płuc)

– HSV
– Półpasiec (VZV) o ciężkim przebiegu

bakteryjne

– poantybiotykowe zapalenie jelit (Clostridium difficile)
– wywołane przez prątki gruźlicy (gruźlica płuc, częste są

postacie nietypowe – Mycobacterium avium complex)

Testy diagnostyczne w rozpoznawaniu

zakażeń oportunistycznych

• W rozpoznawaniu większości infekcji oportunistycznych,
w tym wywołanych przez grzyby, mykobakterie niegruźlicze
i Pneumocystis, pierwszym badaniem powinno być badanie
mikroskopowe plwociny jako łatwo dostępne, szybkie i tanie.
• Tą metodą można badać inne materiały, w tym wydzielinę

oskrzelową

lub

płyn

z

płukania

oskrzelowo-

pęcherzykowego(BAL).

• Te same materiały należy posiewać na odpowiednie podłoża.
• Wadą hodowli jest długi okres wzrostu takich drobnoustrojów,

jak grzyby czy mykobakterie, lub niemożność wyhodowania na
pożywce, jak w przypadku Pneumocystis.

• W diagnostyce grzybic inwazyjnych znajdują zastosowanie
metody immunologiczne.

Testy diagnostyczne w rozpoznawaniu

zakażeń oportunistycznych

• Prostsze z nich, jak poszukiwanie przeciwciał w surowicy

chorego nie mają wartości z powodu upośledzonej
odpowiedzi immunologicznej chorych w immunosupresji.

• Praktyczne znaczenie mają testy na wykrywanie antygenów

grzybów we krwi lub innych składników, jak galaktomannan
w rozpoznawaniu inwazyjnej aspergillozy oraz 1-3 β-Dglikanu

(BG) w rozpoznawaniu aspergillozy i kandydiazy.
• Test na obecność antygenu Legionella pneumophila w moczu

jest stosowany w rozpoznawaniu legionelowego zapalenia
płuc.

Pneumocystoza

• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci

(kosmopolityczny grzyb, w dawnej klasyfikacji uznawany za
pierwotniaka) występuje najczęściej u chorych zakażonych
wirusem HIV, chorych po przeszczepach narządów i komórek
macierzystych, chorych leczonych z powodu nowotworów
oraz chorych na choroby z autoagresji otrzymujących leczenie
immunosupresyjne. Objawy są niespecyficzne:

• Występuje gorączka, kaszel, duszność, hipoksemia.
• Zwykle nie stwierdza się osłuchiwaniem trzeszczeń typowych

dla zapaleń płuc o innej etiologii.

• W badaniu radiologicznym najczęściej widoczne są zmiany

rozsiane, symetrycznie rozmieszczone w obu płucach o typie
guzków lub matowej szyby.

Testy diagnostyczne w rozpoznawaniu

zakażenia Pneumocystis jiroveci

• U chorych HIV-negatywnych narastanie objawów, które

zmuszają chorego do kontaktu z lekarzem trwa krócej,
choroba ma ostrzejszy przebieg, częściej są oni leczeni w
oddziałach intensywnej terapii niż chorzy zakażeni HIV.

• Rozpoznanie należy oprzeć na stwierdzeniu cyst lub

trofozoitów. Pneumocystis w popłuczynach oskrzelowo-
pęcherzykowych, indukowanej plwocinie lub w materiale z
przezoskrzelowej lub otwartej biopsji płuca.

• Te same materiały należy badać na obecność drobnoustroju

metodą PCR, która jest bardziej czuła, ale równocześnie mniej
swoista.

• Lekiem z wyboru jest kotrimoksazol, który stosowany jest

również profilaktycznie

.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• Alergiczne

zapalenie

pęcherzyków

płucnych

(AZPP)

to

ziarniniakowata

śródmiąższowa

choroba

płuc

indukowana

immunologicznie (trzecia pod względem częstości po idiopatycznym
włóknieniu płuc i sarkoidozie)

• W literaturze obecnie najczęściej stosuje się określenie

hypersensitivity pneumonitis określającą heterogenną grupę chorób
płuc o podłożu immunologicznym, spowodowanych wdychaniem
przez osoby wrażliwe organicznych i
nieorganicznych pyłów środowiskowych.

• Postacie AZPP:
 Płuco hodowców ptaków,
 płuco farmera,
 płuco drwali,
 młynarzy, hodowców grzybów,
 płuco klimatyzacyjne i inne.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• W powietrzu atmosferycznym znajdują się różnorodne

cząsteczki, które wdychane do dróg oddechowych , mogą
powodować zróżnicowaną reakcję immunologiczną.

• Przyczyną AZPP mogą być:
 antygeny grzybicze (aspergillus fumigatus) ,
 bakteryjne (bacillus subtilis),
 pasożytnicze (naegleria gruberi),
 białka zwierząt (białka surowicy i odchodów ptasich,)
 a także wysoce reaktywne substancje chemiczne (izocyjanki,

siarczanek miedzi),

 wśród leków wymienia się leki stosowane w onkologii głównie

imatinib.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• W AZPP dochodzi do zmian zapalnych w dystalnym odcinku

dróg oddechowych, obejmujących obszary płuc, w którym
dochodzi do wymiany gazowej.

• W patogenezie choroby biorą udział dwa typy odpowiedzi

immunologicznej: tworzenie kompleksów immunologicznych
oraz naciek komórkowy z udziałem limfocytów T
i makrofagów.

• W odpowiedzi immunologicznej biorą udział zarówno

komórki Th1 i Th2 jak i cytokiny produkowane przez CD4+
i CD8+.

• Rozpoznanie kliniczne AZPP nie jest proste i brak jest

kryteriów określających „ złoty standard”

• Rozpoznanie ustala się na podstawie kompleksowej oceny

klinicznej, radiologicznej, czynnościowej, laboratoryjnej,

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• W typowych ostrych przypadkach przy narażeniu na znane

antygeny charakterystyczny obraz kliniczny, śródmiąższowe

zmiany radiologiczne w płucach i wykrycie swoistych

przeciwciał IgG pozwalają na ustalenie rozpoznania.

• W innych przypadkach rozpoznanie można ustalić bądź

odrzucić na podstawie obrazu kliniczno – radiologiczno –

czynnościowego i płukania oskrzelowo – pęcherzykowego

(BAL)

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Do rozpoznania AZPP konieczna jest obecność

>= 4 dużych i >= 2 małych kryteriów:

Kryteria duże

Kryteria małe

1. Objawy występujące po
ekspozycji (2-9 godz)
2. Potwierdzenie ekspozycji
(wywiad, badania środowiskowe,
precypityny w surowicy)
3. Typowe zmiany w RTG i TK
klatki piersiowej
4. Limfocytoza w BAL
5. Typowe zmiany w obrazie
morfologicznym wycinka płuca
6. Dodatni naturalny test
prowokacyjny

1. Trzeszczenia nad podstawami

płuc

2. Zmniejszenie DLco(badanie

zdolności dyfuzyjnej)

3. Hipoksemia w gazometrii krwi

tętniczej w spoczynku i podczas
wysiłku

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Badania laboratoryjne

• W rozpoznaniu choroby stwierdzenie w surowicy swoistych

przeciwciał IgG odgrywa ważną rolę

• Po zaprzestaniu ekspozycji na alergen (antygen) przeciwciała

są wykrywane w surowicy pacjenta przez 2- 3 lata.

• W ostrej fazie choroby w krótkim czasie po ekspozycji

obserwuje się wysoką leukocytozę z neutrofilią lub eozynofilią

• Stwierdza się również przyspieszone OB. Oraz zwiększoną

aktywność LDH

• W monitorowaniu aktywności choroby pomocne jest

oznaczenie stężenia w surowicy KL-6 (antygen
glikoproteinowy związany z mucyną)oraz ICAM-1( cząsteczka
adhezyjna śródbłonka) ale badania te nie są powszechnie
stosowane.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• W płynie z płukania oskrzelowo – pęcherzykowego (BAL)

charakterystyczna jest limfocytoza 60-80%

• Po kontakcie z antygenem w BAL dominują neutrofile

i dopiero po 48h napływają limfocyty CD8+

• Dla AZPP charakterystyczne jest zmniejszenie stosunku

limfocytów CD4+/CD8+ < 1

• W przewlekłej postaci choroby zwiększa się liczba limfocytów

CD4+ co powoduje wzrost CD4+/CD8+

• W fazie włóknienia zwiększa się odsetek neutrofilów w BAL
• U dzieci nie obserwuje się zmiany stosunku CD4+/CD8+ w BAL

lecz stwierdza się zwiększenie odsetka naturalnych zabójców -
limfocytów NK

To niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych, będące
wynikiem zwiększonej ilości hemoglobiny odtlenowanej we krwi
włośniczkowej › 5g/dl lub obecności hemoglobiny patologicznej
(najczęściej methemoglobiny› 0,5g/dl)

Sinica centralna – spowodowana jest zmniejszeniem

wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnością,
Hb patologicznej; występuje na skórze i błonach śluzowych
głównie warg, jamy ustnej i języka (niewydolność oddechowa,
spowodowana głownie zaburzeniem stosunku wentylacji do
perfuzji np. zapalenie płuc, POChP, niektóre wrodzone wady
serca z przeciekiem tętniczo-żylnym, obniżenie ciśnienia tlenu
we wdychanym powietrzu).

Pojawia się, gdy PaO

2

‹ 60mmHg- SaO

2

‹ 85%

Sinica obwodowa – widoczna jedynie na skórze dystalnych

części ciała, które jest zwykle zimna. Jest objawem
nadmiernego odtlenowania Hb w tkankach obwodowych
(wychłodzenie ciała, zmniejszenie obj. wyrzutowej serca np.
wstrząs kardiogenny, miejscowe zaburzenia ukł tętniczego np.
miażdżyca, zaburzenia naczynioruchowe, upośledzenie
odpływu krwi żylnej, np. zakrzepica, zwiększenie lepkości krwi,
np.czerwienica)

Płyn w jamie opłucnowej

Zaburzenia wytwarzania i wchłaniania płynu opłucnowego prowadzi do
gromadzenia się jego zwiększonej ilości w jamie opłucnowej, w której w
warunkach prawidłowych znajduje się 10-20ml.

Mechanizmy gromadzenia płynu:
• ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krążenia opłucnej
• ciśnienia onkotycznego osocza
• Utrudnienie odpływu chłonki przez pory i naczynia chłonne opłucnej

ściennej np. w następstwie nacieków lub przerzutów nowotworowych

Badanie przedmiotowe:
• Stłumienie wypuku i zniesienie drżenia głosowego przy >= 300-400ml

płynu w jamie opłucnej

• Zazwyczaj jednorazowo nie usuwa się >1500ml płynu

Płyn w jamie opłucnowej

Przesięk

Wysięk

•Niewydolność krążenia
•Choroby osierdzia
•Marskość wątroby
•Zespół nerczycowy
•Dializa otrzewnowa
•Zatorowość płucna

•Zakażenia bakteryjne w tym
gruźlica
•Pierwotne nowotwory płuc lub
oplucnej, przerzuty do opłucnej
•Zatorowość płucna
•Choroby przewodu
pokarmowego
•Choroby
autoimmunologiczne(RZS, SLE)
•Po zabiegach
kardiochirurgicznych i
radioterapii

Torakocenteza

Badanie płynu opłucnowego

1. Ocenia makroskopowa
-

Płyn krwisty (nowotwór złośliwy, uraz klatki piersiowej, zator
tętnicy płucnej)

-

Płyn mleczny (wysięk chłonny)

-

Płyn mętny (ropniak opłucnej)

2. Badania biochemiczne
-

Białko i LDH; konieczne do różnicowania przesięku od
wysięku (kryteria Lighta). Jednoczesne oznaczenie w
surowicy krwi

-

Glukoza; stężenie < 60mg% obserwuje się w wysiękach
nowotworowych, ropniaku, gruźlicy

-

pH<7,2 jest złym czynnikiem prognostycznym, może
świadczyć np. o zaawansowanym procesie zapalnym

Badanie płynu opłucnowego

- CHC i TG; stężenie TG <110mg/dl może sugerować wysięk

chłonny

- Amylaza- zwiększona aktywność stwierdzana jest w ostrym

zapaleniu trzustki i pęknięciu przełyku

- Deaminaza adenozynowa(ADA)- oznacza w przyp podejrzenia

gruźliczego zapalenia opłucnej

3. Skład komórkowy
- Neutrofilia – zakażenie bakteryjne; zatorowośc płucna
- Limfocytoza – często w gruźlicy i nowotworach
- Eozynofilia (>10%)- azbestoza, inf pasożytnicza, zespół Churga

i Strauss, odczyn polekowy itd

Badanie płynu opłucnowego

3. Hematokryt płynu
>= 50% wartości Ht krwi obwodowej wskazuje na krwiaka

opłucnej

4. Cytologiczne: rozpoznanie komórek nowotworowych na podst

pojedynczego badania płynu w ok. 60% przypadków

5. Mikrobiologiczne: niska skuteczność; w przyp. podejrzenia

gruźliczego zapalenia opłucnej rozmaz na obecność prątków
jest dodatni jedynie w 20-40%.

6. Niekiedy oznaczane: składowe układu dopełniacza, p-ciała

przeciw jądrowe, RF, markery nowotworowe

Palce pałeczkowate-

to niebolesna proliferacja tkanki łącznej na

grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków rąk i stóp (kształt
pałeczek dobosza), prowadząca do uniesienia paznokci przyjmujących
kształt szkiełka zegarkowego.

Zmianom tym towarzyszy często rumień okołopaznokciowy.

Przyczyny:

płucne: rak płuca i inne nowotwory płuc,

włóknienie płuc,

przewlekłe choroby zapalne (ropień płuca, ropniak opłucnej rozstrzenie
oskrzeli, gruźlica płuc),

mukowiscydoza

Osteodystrofia przerostowa to bolesne tworzenie nowej kości
podokostnowo w dystalnych częściach kończyn (zmiany w obrębie
stawów nadgarstkowych, skokowych z równoczesnym zajęciem
okostnej dystalnych części kości długich, przedramienia lub
podudzia).

Towarzyszy palcom pałeczkowatym, choć występuje znacznie
rzadziej i częściej współistnieje z chorobami nowotworowymi
płuc.

Klinicznie osteodystrofia przerostowa przypomina stan zapalny
(ból, obrzęk, zaczerwienienie).

Przyczyny:

• nowotwory złośliwe, zwłaszcza rak płuca ( w – 90% przypadków),

• przewlekłe choroby zapalne płuc

Opis przypadku
Siedemnastoletni chłopiec (P.M.), chorujący dotychczas sporadycznie na
infekcje górnych dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, zgłosił się do lekarza
z powodu utrzymującego się od kilku dni uporczywego, męczącego kaszlu o
charakterze napadowym z towarzysząca gorączką do 38,5°C. Kaszel był suchy,
występował zarówno w dzień jak i w nocy. Rozpoznano zapalenie gardła i
zalecono doustnie cefalosporynę II generacji (aksetyl cefuroksymu). Po 3
dniach leczenia z powodu braku poprawy (kaszel nasilał się, chłopiec nadal
gorączkował) ponownie konsultowany w poradni rejonowej. Ze względu na
stwierdzenie asymetrii szmeru pęcherzykowego i podejrzenie zapalenia płuc,
skierowano chłopca do szpitala.
Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym dość dobrym, bez gorączki, zwracał
uwagę suchy, męczący kaszel. W badaniu przedmiotowym stwierdzono
zaczerwienienie gardła, stłumienie odgłosu opukowego, ściszenia szmeru
pęcherzykowego i rzężenia drobnobańkowe po stronie prawej. W pozostałych
narządach nie stwierdzono odchyleń od normy.

• W badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższone

wskaźniki stanu zapalnego:

• białko ostrej fazy (CRP) 94,3mg/l (norma do 5,0mg/l),
• przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) do

65mm/godz.,

• podwyższone stężenie prokalcytoniny ≥ 10ng/ml (norma

<0,5ng/ml).

• W rozmazie krwi obwodowej przewaga granulocytów

obojętnochłonnych (79,6%).

• W gazometrii krwi włośniczkowej stwierdzono hipoksemię

PO

2

– 51,9 mmHg oraz obniżoną saturacją krwi SaO

2

– 87,0%.

• Ponadto stwierdzano podwyższoną aktywność

aminotransferazy alaninowej (ALAT 128U/L).

• W pozostałych badaniach odchyleń od normy nie

stwierdzano.

• W badaniu radiologicznym klatki piersiowej występowały

masywne zagęszczenia zapalne miąższu płucnego, głównie w
zakresie dolnego płata płuca prawego. Zastosowano dożylnie
cefalosporynę II generacji (cefuroksym) oraz nebulizację z
mukolitykiem (ambroxol).

• Podejrzewając zakażenie drobnoustrojami atypowymi

dołączono do leczenia antybiotyk z grupy makrolidów (dożylny
preparat klarytromycyny). W poszukiwaniu czynnika
etiologicznego wykonano szereg badań w kierunku zakażeń
atypowych. Po 4 dniach hospitalizacji, metodą
immunoenzymatyczną stwierdzono podwyższone stężenie
przeciwciał antychlamydiowych w klasie IgG (indeks) – 2,2
(norma <1,1) i IgM (indeks) – 1,26 (norma <1,1).

• Wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie

wykazało odchyleń od normy, a badania w kierunku zakażeń
EBV i HCV nie wskazywały na zakażenia.

• Rozpoznano: chlamydofilowe zapalenie płuc

Immunopatologiczne zapalenie nerek

• Dowody na to że kłębuszkowe zapalenia nerek występuję

u człowieka są zaburzeniami immunologicznymi pochodzą
z badań eksperymentalnych.

• Znane są dwa mechanizmy indukujące kłębuszkowe zapalenie

nerek:

 Odkładanie się krążących kompleksów antygen – przeciwciało

w obrębie kłębuszka – „kompleksowe zapalenie nerek”
(choroba kompleksów immunologicznych)

 Reakcję krążących przeciwciał z antygenami osiadłymi

w

kłębuszkach

nerkowych

lub

z

komponentami

antygenowymi śródbłonka naczyń nerkowych.

Nefropatia IgA łac. nephropathia IgA

• Choroba Bergera, glomerulopatia, w której dochodzi do

odkładania się złogów immunoglobuliny A (IgA) w mezangium

• Klinicznie objawia się nawracającym krwinkomoczem lub

krwiomoczem

• Ocenia się, że Nefropatia IgA stanowi 15-40% wszystkich

pierwotnych glomerulopatii, jest to najczęstsza idiopatyczna
postać kłębuszkowych zapaleń nerki

• W mikroskopie świetlnym stwierdza się kłębuszki

o prawidłowym wyglądzie obok kłębuszków o różnie nasilonej
proliferacji

• Mikroskop fluorescencyjny jako jedyny może rozpoznać tą

glomerulopatię

na

podstawie

badania

immunofluorescencyjnego, w którym stwierdza się depozyty
IgA.

Nefropatia IgA łac. nephropathia IgA

• U chorych z nefropatią IgA, IgA1 ma zwiększoną zdolność do łączenia się

w większe konglomeraty z powodu nieprawidłowej galaktozylacji
w regionie zawiasowym tzw. O-glikozylacji, której przypisuje się obecnie
kluczową rolę w patogenezie IgAN.

• U chorych z IgAN stwierdza się w limfocytach B defekt

β1,3-galaktozylotranferazy odpowiedzialnej za przyłączenie galaktozy do
IgA.

• W stanie zdrowia IgA1 jest katabolizowana w wątrobie poprzez łączenie

z receptorem asialoglikoproteinowym (ASGPR), w wyniku O-glikozylacji
wątrobowy klirens IgA1 jest znacznie zmniejszony

• Cząsteczki IgA1 z obniżoną zawartością galaktozy, tworzą kompleksy

immunologiczne, które łatwiej łączą się na terenie mezangium
z fibronektyną, lamininą i kolagenem IV, co wyzwala powstanie
nieswoistego odczynu zapalnego, w tym aktywację C3 dopełniacza
i prowadzi do rozwoju nefropatii

Nefropatia IgA – opis przypadku

• 4 letni chłopiec zgłosił się z trwającymi 18 miesięcy

nawracającym bezbólowym krwiomoczem, który zwykle
pojawiał się po nasilonym wysiłku oraz w okresach częstych
przeziębień i bólów gardła.

• W badaniu ogólnym moczu stwierdzono mikroskopowy

krwiomocz (+++) i ślad białka.

• Poziom Hb, WBC, stężenie mocznika w surowicy i klirens

kreatyniny były w normie a dobowe wydalanie białka z
moczem wynosiło 0,95g.

• Wykonano biopsję nerki ze względu na czas trwania

krwinkomoczu(wszystkie klębuszki wykazywały rozlaną
proliferację komórek mezangium)

• Badanie immunofluorescencyjne pokazało złogi mezangialne

IgAi C3dopełniacza.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN) to choroba o ostrym

początku i w większości przypadków samoograniczającym się
przebiegu.

• Występuje najczęściej w następstwie zakażenia paciorkowcem

beta-hemolizującym grupy A ( Streptococcus pyogenes, GAS –
group A Streptococcus).

• Chorobę mogą powodować także niektóre paciorkowce grupy C i

G, Streptococcus pneumoniae, inne bakterie (gronkowce,
Salmonella w tym Salmonella typhi, Klebsiella, Treponema
pallidum), wirusy (ECHO, Coxsackie, wirusy różyczki, ospy
wietrznej, odry, świnki, EBV, CMV, WZWB, HIV), grzyby (
Histoplasma capsulatum), a także pierwotniaki (zarodźce malarii i
Toxoplasma gondii).

• Ostatnio opisano ostre KZN u dziecka z zakażeniem skóry

wywołanym

odzwierzęcym

paciorkowcem

Streptococcus

zooepidemicus

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• Przyczyną uszkodzenia kłębuszków nerkowych jest odkładanie się w nich

kompleksów immunologicznych.

• Istnieją dwie teorie dotyczące miejsca powstawania patogennych dla

nerek kompleksów immunologicznych.

• Pierwsza zakłada tworzenie się kompleksów w krążeniu, według drugiej

formowanie się kompleksów ma miejsce bezpośrednio w kłębuszkach
nerkowych.

• Według pierwszej koncepcji krążący we krwi antygen paciorkowca

reaguje z przeciwciałami gospodarza, co doprowadza do powstania
rozpuszczalnych kompleksów, które są filtrowane, lecz nie usuwane przez
kłębuszki nerkowe.

• W ich skład w ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniu

nerek (OPKZN) wchodzą różne antygeny paciorkowcowe, skierowane
przeciwko nim przeciwciała oraz składowe układu dopełniacza.

• Do dziś nie zostały jednoznacznie wyizolowane nefrotoksyny

odpowiedzialne za uszkodzenie kłębuszków.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• Zmiany morfologiczne w OKZN mają charakter uogólniony i

rozlany.

• W biopsji nerki charakterystyczne jest powiększenie wszystkich

kłębuszków z wyraźnym rozplemem komórek śródbłonka naczyń
włosowatych kłębuszka i mezangium oraz liczne napływowe
komórki zapalne (głównie neutrofile, a także makrofagi, rzadko
limfocyty i komórki plazmatyczne) naciekające naczynia kłębuszka
i mezangium.

• W nielicznych (5-15%) kłębuszkach widoczny może być rozplem

komórek nabłonka torebki Bowmana.

• Gromadzenie się komórek zapalnych w pęczku naczyniowym wraz

z tworzącymi się złogami fibryny powoduje powiększenie się
wymiarów kłębuszka nerkowego i wypełnienie przestrzeni
Bowmana.

• Światła włośniczek ulegają zwężeniu, czasami stają się

niewidoczne.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• W zapaleniach o ciężkim przebiegu można zaobserwować

skrzepliny w świetle włośniczek, może także dojść do

powstawania półksiężyców komórkowych (szczególnie

w przypadkach przebiegających z niewydolnością nerek) oraz

zmian w obrębie cewek i śródmiąższu.

• W miarę zdrowienia zmniejsza się ilość granulocytów,

a światło włośniczek staje się lepiej widoczne.

• Najdłużej utrzymuje się rozplem komórek mezangium.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się ziarniste

złogi frakcji C3 dopełniacza i IgG (rzadko IgM) zlokalizowane
wzdłuż ścian włośniczek kłębuszka, rzadziej w mezangium.

• Zależnie od umiejscowienia złogów IgG i C3 wyróżnia się trzy

typy zmian:

• – typ mezangialny – złogi zlokalizowane głównie w obrębie

mezangium; najczęściej u pacjentów młodszych, wiąże się z
dobrym rokowaniem;

• – „girlandowaty” typ zmian – złogi w obwodowych

odcinkach ścian włośniczek kłębuszka; częściej u
chłopców/mężczyzn z nerczycowym białkomoczem, ten typ
zmian histopatologicznych wiąże się ze złym rokowaniem;

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek – opis przypadku

• 9 letni chłopiec został przyjęty do szpitala jako ostry

przypadek z powodu obrzęku twarzy, oczu i tułowia

• Tydzień wcześniej skarżył się na ból gardła
• W badaniu stwierdzono gorączkę 37 °C
oraz nadciśnienie RR170/110
• W badaniu ogólnym moczu stwierdzono białkomocz oraz

wałeczki erytrocytarne

• Poziom Hb - 10,7mg/ml, WBC oraz wzór Schilinga w normie
• Wymaz z gardła wykazywał wzrost prawidłowej flory

bakteryjnej, natomiast obecne były w wysokim mianie
przeciwciała

przeciwko

antygenom

paciorkowcowym:

antystreptolizyna 0 (ASO) miano 1600IU/ml (n <300IU/ml)

Zespół nerczycowy

łac. syndroma nephroticum

• Zespół objawów chorobowych wywołany nadmierną

nieskompensowaną utratą białka z moczem.

• Stan ten nazywa się białkomoczem: w przypadku zespołu

nerczycowego przekracza ilość 3,5 g/dobę lub 50 mg/kg
masy ciała/dobę.

• Do

objawów

choroby

należą

obok

białkomoczu

hipoalbuminemia,

lipiduria,

hiperlipidemia,

obrzęki

i przesięki do jam ciała.

• Do zespołu nerczycowego może doprowadzić każdy stan

chorobowy przebiegający z białkomoczem.

Zespół nerczycowy

• Do białkomoczu dochodzi wskutek uszkodzenia kłębuszków

nerkowych

wywołanego

najczęściej

przez

procesy

immunologiczne w przebiegu kłębuszkowych zapaleń nerek,
które stają się nadmiernie przepuszczalne do cząsteczek
białka.

• Przyczyną wrodzonego zespołu nerczycowego może być

genetycznie uwarunkowany brak nefryny (wrodzony zespół
nerczycowy typu fińskiego).

• Rozróżnia się białkomocz selektywny, gdy nadmiernemu

przesączaniu

ulegają

tylko

albuminy

i

białkomocz

nieselektywny, gdy oprócz albumin ucieczce ulegają większe
cząsteczki białka i lipidy.

• Długotrwała utrata białka doprowadza do spadku ciśnienia

onkotycznego i powoduje powstanie przesięków i obrzęków
do jam ciała.

Zespół nerczycowy

• Rozpoznanie można postawić, gdy spełnione są kryteria:
• białkomocz >50 mg/kg masy ciała/dobę lub >40 mg/m²

powierzchni ciała/ godzinę, lub >1 g/m²/dobę.

• stosunek stężenia białka do kreatyniny w moczu (w mg/dL)

>1,8

• Hipoalbuminemia <25 g/L w surowicy
• Hipercholesterolemia >250 mg/dL
• obecność obrzęków.

Zespół Goodpasture'a

• Choroba autoimmunologiczna o gwałtownym i ciężkim

przebiegu. Zapadalność roczna 1-2/mln.

• Przyczyną choroby są immunoglobuliny klasy IgG (rzadziej

IgA,gM) skierowane przeciwko błonie podstawnej (GBM),
zwykle przeciw niekolagenowej części łańcucha α3 włókien
kolagenu typu IV budującego błonę podstawną kapilar w
pęcherzykach płucnych i kłębuszkach nerkowych.

• Przeciwciała aktywując układ dopełniacza, prowadzą do

powstawania tzw. kompleksu ataku błonowego złożonego ze
składowych C5-C9 uszkadzającego tkanki.

• W badaniu biopunktatów nerek oraz wzdłuż pęcherzyków

płucnych stwierdza się badaniem immunofluorescencyjnym
linijne złogi IgG wzdłuż GBM.

Zespół Goodpasture'a

• Objawy ogólne: grypopodobne, ubytek m.c.
• Zmiany w płucach związane z krwawieniem

pęcherzykowym: duszność, kaszel,
krwioplucie!; osłuchowo trzeszczenia
przypodstawne

• Zmiany w nerkach: szybko postępujące KZN

powodujące obrzęki obwodowe, nadciśnienie
tętnicze

• W rezultacie rozwija się niewydolność nerek i

niewydolność oddechowa

Zespół Goodpasture'a

Badania laboratoryjne:
- OB, CRP
- Niedokrwistość mikrocytarna u 100% pacjentów, Hb <10g/dl

jeszcze przed wyst. niewydolności nerek

- Leukocytoza
- Narastające wartości kreatyniny, mocznika, K+
- Krwinkomocz w >90% przyp, wałeczki ziarniste i erytrocytowe.

Białkomocz (>3g/d)

- Przeciwciała w surowicy:
 anty- GBM (80-90%)- oznaczone metodą ELISA; znikają po 2-3

tyg skutezcnej terapii

 p-ANCA (10-40%)- sprzyjają ogólnej reakcji zapalnej i zajęciu

płuc

Zespół Goodpasture'a

• Leczenie:
• GKS
• Plazamfereza
• Hemodializy
• Wspomaganie oddychania

Opis przypadku

• 35- letni, dotychczas zdrowy, palący od 5 lat papierosy mężczyzna
• Przed hospitalizacją: duszność początkowo wysiłkowa, następnie

spoczynkowa o charakterze napadowym, suchy kaszel z
krwiopluciem- leczony ambulatoryjnie antybiotykiem; w rtg kp-
początkowo bez zmian

• Po około 7 dniach od początku objawów trafił do szpitala w stanie

ciężkim, z silną dusznością, temp 39stC, dreszczami; przy przyjęciu
nad polami płucnymi liczne trzeszczenia

• Na powtórnie wykonanym zdjęciu RTG KP (kilka dni po poprzednim

badaniu) stwierdzono rozlane zmiany śródmiąższowe w obu
płucach.

• Kreatynina 3,5 mg%, Mocznik 41 mg%,
• GFR wg MDRD 21,4 ml/min/1,73 m2 (IV stopień NN)
• W moczu masywny krwinkomocz oraz białkomocz

Opis przypadku

• Hgb 8,4 g% i Hct 24,9%,
• Gazometria krwi włośniczkowej — pO2 50 mm

Hg, pCO2 38 mm Hg, SatO2 85%.

• Oznaczony w tym czasie poziom przeciwciał

antyGBM wynosił 281,7 j./ml (N: <15j./ml)

• p-ANCA ujemne
• Rozpoznanie: zespół Goodpasture’a
(po zastosowanym leczeniu poziom p-ciał po 3

m-cach spadł do 7j./ml)