Nowiny Lekarskie 2000, 69, 11, 893 – 899

ZYGMUNT ADAMSKI*, RYSZARD ŻABA*, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI**

ZMIANY SKÓRNE W CHOROBACH REUMATYCZNYCH

* Z Katedry i Kliniki Dermatologii

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. J. Bowszyc

**Z Kliniki Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: dr hab. J. K. Łącki

Streszczenie

SŁOWA KLUCZOWE: zmiany skórne, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Stilla,

zespół Feltyego, zespół Sjögrena, Psoriasis arthropatica, choroba reumatyczna, dermato-

myositis, sclerodermia systemica, toczeń rumieniowaty układowy, vasculitis nodosa.

W pracy przedstawiono objawy skórne spotykane w chorobach reumatycznych.

SKIN LESIONS IN RHEUMATIC DISEASES

Summary

KEY WORDS: skin lesions, rheumatoid arthritis, Still’s disease, Felty's syndrome,

Sjögren's syndrome, arthropathic psoriasis, rheumatic fever, dermatomyositis,

systemic sclerosis, systemic lupus erythematosus, nodular vasculitis.

This paper describes the skin lesions concomitant with rheumatic diseases.

Oglądanie chorego jest podstawową częścią badania lekarskiego, które

niestety zbyt często przeprowadzane bywa powierzchownie. Twierdzenie
starożytnych „dermatologia est mater medicina” nie jest więc przypadkowe;
skóra jest bowiem zwierciadłem zmian wewnętrznych, a gruntowna znajo-
mość objawów skórnych umożliwia i ułatwia rozpoznanie kliniczne.

Znajomość współzależności chorób ogólnoustrojowych i objawów der-

matologicznych jest niezwykle istotna do prawidłowego rozpoznawania
schorzeń, a niejednokrotnie jest bardzo ważna przy monitorowaniu leczenia.

Zagadnienia te występują także w przypadku chorób reumatycznych.
Choroby tkanki łącznej obejmują schorzenia o najrozmaitszej etiolo-

gii i różnych mechanizmach patologicznych. Większość z tych chorób
wykazuje znamienne zmiany skórne. Wiele z tych chorób (postać ostra
tocznia rumieniowatego, twardzina, dermatomyositis) uważano począt-
kowo za choroby skórne, które leczyli przede wszystkim dermatolodzy.

Obraz kliniczny chorób tkanki łącznej jest bardzo różnorodny; charakte-

rystyczny jest ich polimorfizm. Objawy poszczególnych chorób zaledwie

Z. Adamski i inni

894

przypominają lub zupełnie nie przypominają innych objawów schorzeń z tej
grupy, np.: twardzina a guzkowe zapalenie tętnic. Bardzo ważne jest, aby
z jednej strony dermatolog znał często skomplikowane wewnętrzne po-
wiązania procesów zachodzących w skórze leczonych przez siebie cho-
rób, z drugiej strony, reumatolog lub internista powinien lepiej poznać
objawy skórne u chorych cierpiących na choroby tkanki łącznej, aby móc
je wykorzystać przy stawianiu rozpoznania różnicowego i przy rokowaniu.

W niniejszym opracowaniu omówione zostaną najważniejsze objawy

skórne w chorobach, którymi zajmują się z reguły reumatolodzy.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Najważniejsze zmiany skórne obserwowane w RZS przedstawiono

w tabeli 1.

W okresie zwiastunów występuje zwiększone wydzielanie potu. W okre-

sie ostrych rzutów choroby stwierdza się osutki rumieniowe i zlewne poty.
Obraz taki może przypominać objawy ostrej choroby zakaźnej [2]. Skóra
w okolicy objętych chorobą rąk, które są często zniekształcone, jest zwykle
zanikowa, napięta i lśniąca, podobnie jak w twardzinie.

Nad zmienionymi zapalnie stawami skóra jest ucieplona i przekrwio-

na, często widoczne są przeświecające rozszerzone naczynia żylne.
Skóra na palcach jest nieraz zasiniona i ciemno zabarwiona. U chorych
występuje także zwiększona potliwość rąk i stóp. Na dużym i małym
kłębie rąk może występować rumień. Oceniając duże grupy chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów stwierdzono w 61% przypadków ery-
thema palmare [2], a w 7,7% naevus araneus [1]. W przypadku ciężko
przebiegającego RZS skóra kończyn staje się zanikowa i lśniąca, na
twarzy staje się brunatna z odbarwieniami [2]. Zmiany barwnikowe na
skórze czoła i twarzy są bardzo charakterystyczne. Plamy skórne umiej-
scawiają się głównie w tych miejscach, w których skóra przylega ściśle
do kości. Objawy te są spowodowane zaburzeniami przemiany tyrozyny
(dyslocatio tyrosinica).

W tkance podskórnej w okolicy skóry narażonej na ucisk (łokcie, kola-

na, łopatki, pochewki ścięgien), u chorych na ciężką postać RZS, wystę-
pują w ok. 25-50% przypadków guzki reumatoidalne Meynata [2]. Nie są
to jednak zmiany swoiste. Guzki tego typu opisywane były również w kile
trzeciorzędowej. Guzki Meynata mają wielkość orzecha laskowego, są
niebolesne i łatwo przesuwalne. Skóra nad nimi może być lekko prze-
krwiona. Guzków tych nie należy mylić z guzkami Heberdena, które wy-
stępują przeważnie u kobiet po menopauzie jako guzkowate zgrubienia
kostne na dalszych paliczkach palców rąk.

Zmiany skórne w chorobach reumatycznych

895

U chorych na RZS występują przewlekłe owrzodzenia podudzi [2].

Owrzodzenia te są symetryczne, obustronne, występują bez współist-
nienia żylaków i zaburzeń krążenia obwodowego [2]. Rzadziej obser-
wuje się niegojące się owrzodzenia palucha [2]. Na rękach i stopach
równocześnie mogą występować objawy zespołu Raynauda. Opisywano
także występowanie rumieni i teleangiektazji oraz ciemne przebarwienia
na skórze grzbietowej części palców w okolicy stawów [2].

Tabela 1. Najczęstsze zmiany skórne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

•

Okres zwiastunów: zwiększone wydzielanie potu.

•

Ostre rzuty: rumieniowe osutki skórne i zlewne poty (jak choroba zakaźna).

•

Skóra na schorzałych i zniekształconych rękach jest zanikowa, napięta i lśniąca.

•

Nad zapalnie zmienionymi stawami: skóra przekrwiona i ciepła, często z prześwie-
cającymi rozszerzonymi żyłami.

•

Skóra palców ciemna i zasiniona.

•

Silne pocenie się rąk i stóp.

•

Rumień na dużym i małym kłębie ręki (erythema palmare – 60%, naevus araneus
– 8%).

•

W ciężkich postępujących przypadkach: skóra kończyn zanikowa, lśniąca.

•

Na twarzy: brązowawa, z plamami bielaczymi dyschromia- na czole i w miejscach
przylegających do kości: dyslocatio tyrosinica.

•

W tkance podskórnej (skórze właściwej) w okolicy łokci, kolan, łopatek, pochewek
ścięgien: guzki reumatoidalne (guzki Meynata: 25-50%) wielkości orzecha lasko-
wego, przesuwalne, niebolesne, skóra nad nimi może być lekko przekrwiona (nie
mylić z guzkami Heberdena).

•

Owrzodzenia podudzi (rzadziej): symetryczne, obustronne, bez współistnienia
żylaków.

•

Niegojące się owrzodzenia na paluchu.

•

Zespół Raynauda (na rękach i stopach).

Choroba Stilla

Zmiany skórne opisano w tabeli 2.

Tabela 2.

•

W ostrym okresie: osutka na skórze całego ciała (pokrzywka ostra, zmienna, wę-
drująca osutka plamista, zlewna, wybroczyny).

•

W okresie późniejszym guzki podskórne i zmiany troficzne (owrzodzenia) towarzy-
szące zniekształceniom stawów.

Z. Adamski i inni

896

We wstępnej fazie choroby w ostrzejszych przypadkach występuje

osutka na skórze całego ciała i twarzy. Obserwuje się pokrzywkę, osutki
plamiaste. Osutki mają zmienny charakter. Czasami plamy zlewają się
tworząc rumienie. W późniejszym okresie choroby zmiany skórne ustę-
pują [2]. W chorobie Stilla obserwuje się zlewne poty, owrzodzenia oraz
niekiedy guzki podskórne w okolicy stawów [2].

Zespół Feltyego

Objawy skórne w 60% przypadków występują na całej skórze, jednak

szczególnie w okolicach skóry, wystawionych na działanie światła –
żółtobrązowe przebarwienia [2], na których tle obserwuje się drobne
odbarwienia. W tych przypadkach stwierdza się guzki reumatoidalne
Meynata [2]. Obserwowano także owrzodzenia podudzi oraz zmiany
rumieniowo-złuszczające (w).

Tabela 3.

•

Na skórze całego ciała, głównie w okolicach wystawionych na działanie światła:
żółtobrązowe przebarwienia, jednak na skórze stóp i grzbietów stóp: drobne odbar-
wienia, guzki Meynata.

•

Owrzodzenia podudzi.

•

Uogólnione osutki rumieniowo-złuszczające.

Zespół Sjögrena

Pierwotny zespół cechuje: suchość śluzówek oczu, jamy ustnej, sromu

oraz świąd skóry. Obserwuje się wykwity pokrzywkowe i zmiany krwo-
toczne oraz zmiany typu erythema annulare. We wtórnym zespole Sjo-
egrena występują zmiany takie, jak w przebiegu SLE, SSc i innych scho-
rzeń (patrz niżej).

Tabela 4.

•

Pierwotny zespół:

•

suchość śluzówek oczu, jamy ustnej, sromu, świąd skóry, wykwity pokrzywkowe i krwo-
toczne

•

erythema annulare

•

Wtórny zespół: (zmiany w przebiegu SLE, SSc i innych).

Zmiany skórne w chorobach reumatycznych

897

Psoriasis arthropatica

Najważniejsze zmiany skórne przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5.

•

Przewlekłe zapalenie stawów u 5-12% chorych z łuszczycą.

•

Objawy skórne poprzedzają objawy stawowe (niekiedy kilka lat), później objawy
skórne towarzyszą pogorszeniu się dolegliwości stawowych (erythrodermia).

•

Skórne objawy łuszczycy (ł. krostkowa), zmiany paznokciowe (dystrofia, rogowace-
nie podpaznokciowe).

Niektórzy autorzy zaprzeczają istnieniu tego schorzenia i uważają je za

zmiany przypadkowo współistniejące z reumatoidalnym zapaleniem sta-
wów [2]. Zgodnie z wynikami badań statystycznych zmiany stawowe w
łuszczycy nie są częstsze niż u chorych bez łuszczycy [2]. Inni autorzy
stwierdzili przewlekłe zapalenie stawów u 5-12% chorych na łuszczycę
[1, 2]. Zmiany stawowe w psorisis arthropatica różnią się od zwyczajnie
przebiegającego RZS. Łuszczyca stawowa występuje 2-3 razy częściej u
kobiet niż mężczyzn; rozpoczyna się pomiędzy 20 a 30 rokiem życia, ma
powolny przebieg i okresy nawrotów. Objawy skórne zwykle występują
wcześniej (kilka lat) niż objawy stawowe [1, 2]. Grudki łuszczycowe wystę-
pują na całej skórze w postaci rozsianej i nie różnią się od zwykłej łuszczy-
cy [1,

2]. Częściej występuje łuszczyca krostkowa [1]. Zmiany łuszczycowe

pojawiają się równocześnie z pogorszeniem się dolegliwości stawowych [2].
Bardzo charakterystyczne dla łuszczycy stawowej są zmiany paznokciowe
(punkcikowate zgłębienia przypominające naparstek). Niekiedy rozwijają się
ciężkie zmiany dystroficzne płytek paznokci, rogowacenie podpaznokciowe
do całkowitego zniszczenia paznokci włącznie [1].

Choroba reumatyczna

Najważniejsze objawy choroby reumatycznej przedstawiono w tabeli 6.

Tabela 6.

•

Objawy swoiste: rzadkie ( 5-10%).

•

Erythema anulare rheumaticum (10-20% ostrych przypadków; dzieci<14 lat) skóra
tułowia, ramion i ud: śred. 0,5-2 cm, bladoróżowe, bladosine, płaskie kilka dni do
miesięcy, wczesny objaw zapalenia wsierdzia; urticaria gyrata rheumatica.

•

Guzki Meyneta – guzki podskórne (30%).

•

Osutka plamisto-grudkowa.

•

Erythema papulatum: grzbiety rąk i stóp, symetrycznie i nawrotowo.

Z. Adamski i inni

898

•

Objawy nieswoiste:

•

pokrzywka

•

rumień guzowaty (8%)

•

gorączka,OB, bolesne na ucisk duże guzy pokryte jasnoróżową skórą, bóle stawów

•

rumień wielopostaciowy (3,4%)

•

zmiany śluzówkowe

•

plamica gośćcowa

•

objawy spowodowane wzmożonym poceniem się (potówki

)

Objawy skórne choroby reumatycznej są swoiste i nieswoiste, i wy-

stępują u około 10% chorych [2]. Do objawów swoistych zalicza się
erythema annulare oraz guzki okołostawowe Meyneta. Erythema annu-
lare zwane także Erythema rheumaticum (Lehndorf-Leiner) występuje
w 10-20% przypadków, przede wszystkim u dzieci poniżej 14 roku życia.
Zmiany występują na skórze tułowia, kończyn górnych i dolnych z osz-
czędzeniem skóry twarzy. Są to plamy rumieniowe, czasami sine, okrą-
głe lub owalne bardziej aktywne na obwodzie, nieznacznie wyniosłe
i wyglądają jakby „od początku bladły”. Po rozebraniu dziecka dochodzi
do intensywniejszego zabarwienia rumienia [2]. Rumień ma charakter
nawrotowy i utrzymuje się różnie długo (dni-miesiące). Niektórzy autorzy
uważają ten objaw za wczesny objaw zapalenia wsierdzia [2]. Rumień
obrączkowy, bardziej wyniosły, spostrzegany rzadziej opisano jako urti-
caria gyrata rheumatica [2].

Guzki okołostawowe Myeneta stwierdza się u 30% chorych dzieci. Wy-

stępują one na skórze w miejscach, w których ścięgna wywierają ucisk na
otoczenie (stawy rąk, dłonie, łokcie, kostki, podudzia okolica ciemieniowa).
Masowe wystąpienie guzków ma znaczenie rokownicze, świadczy o cięż-
kim przebiegu choroby. Guzki są bolesne i występują w grupach po 2-3
guzki. W chorobie reumatycznej spotyka się także osutkę plamiasto-
grudkową, a na grzbietach rąk i stóp erythema papulatum.

Do objawów nieswoistych choroby reumatycznej zalicza się pokrzyw-

kę oraz rumień guzowaty (ertyhema nodosum). Występuje on na wy-
prostnych częściach kończyn dolnych, rzadziej na przedramionach i to-
warzyszy mu wysoka gorączka oraz wysokie OB. W chorobie reuma-
tycznej opisywano także rumienie wielopostaciowe i wybroczyny oraz
objawy wtórne związane z nadmiernym wydzielaniem potu, np.: zmiany
przypominające potówki [2].

Najważniejsze zmiany skórne występujące w schorzeniach leczonych

równie często przez dermatologów, jak reumatologów, tj.: dermatomyositis,
sclerodermia systemica, SLE, vasculitic nodosa przedstawiono w tabelach.

c.d. tab. 6.

Zmiany skórne w chorobach reumatycznych

899

Tabela 7. Najczęstsze zmiany skórne w dermatomyositis

•

Zmiany skórne, rumieniowo-obrzękowe głównie na twarzy.

•

W fazie ostrej i podostrej „rzekome okulary” i objaw Gottrona, w kapilaroskopii:
drzewkowato rozgałęziające się pętle splotu podbrodawkowego.

•

W odmianie przewlekłej: zmiany twardzinopodobne lub poikilodermiczne,
złogi Ca w tkance podskórnej w otoczeniu stawów.

Tabela 8. Najczęstsze zmiany skórne w sclerodermia systemica

•

Stwardnienia i zaniki skóry i tkanki podskórnej.

•

Zaburzenia naczynioruchowe (objaw Raynauda, acrosclerosis, sclerodactylia).

•

Maskowatość, bruzdowanie poprzeczne wokół ścieńczałych warg, stwardnienia,
obrzęk stwardniały, teleangiektazje, ścieńczenie, zanik skóry twarzy i odsiębnych
cz. k. górnych (limited sclerodermia-ISSc lub uogólnione stwardnienie w obrębie
całej skóry (diffuse sclerodermia dSSc).

•

Przebarwienia i odbarwienia.

•

Owrzodzenia.

Tabela 9. Najważniejsze zmiany skórne w SLE (toczeń układowy)

•

Rumienie bez wyraźnego rogowacenia mieszkowego (malar rash).

•

Na skórze głowy ogniska rumieniowo-obrzękowe, bliznowacenie i trwały ubytek
włosów.

•

Nadżerki i powierzchowne owrzodzenia na błonach śluzowych jamy ustnej.

•

Zmiany krwotoczne i nacieki zapalne w obrębie odsiebnych części palców rąk.

•

25% przypadków bez zmian skórnych.

•

Urticaria vasculitis.

•

Odmiana pęcherzowa (SLE pemphigoides): pęcherze podnaskórkowe.

Tabela 10. Najważniejsze zmiany skórne w vasculitis nodosa

•

Zapalne podskórne guzy pochodzenia naczyniowego pokryte zapalnie zmienioną
skórą, płasko wyniosłe, bolesne przy ucisku mogą ulegać rozpadowi lub wchłaniać
się, pozostawiając lekkie wgłębienia na podudziach.

Piśmiennictwo

1. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. PZWL Warszawa, 1994, 239–294. – 2.

Pastinszky I., Rácz J.: Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych. Rozdz. XVIII; PZWL
Warszawa 1969.