OBRAŻENIA

OŚRODKOWEGO

UKŁADU NERWOWEGO

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA I LECZENIA

ZACHOWAWCZEGO

ZAKŁAD MEDYCYNY RATUNKOWEJ I KATASTROF UM

KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

UM W ŁODZI

Tomasz Wiśniewski

CELE

• Przypomnienie anatomii , fizjologii , patofizjologii

OUN

• Zapoznać się z mechanizmami obrażeń OUN
• Umieć postępować w miejscu zdarzenia , etapie

przedszpitalnym i szpitalnym z chorymi z
obrażeniami OUN

• Znać zasady postępowania w przypadku:

objawów wgłobienia , ciężkiego urazu
czaszkowo-mózgowego , wstrząsu rdzeniowego

URAZY

CZASZKOWO - MÓZGOWE

• 40% chorych z mnogimi obrażeniami ciała ma

obrażenia OUN

• Śmiertelność w tej grupie jest 2x większa niż

wśród chorych bez obrażeń głowy(35% vs. 17%)

• Urazy czaszkowo-mózgowe są przyczyną 25%

zgonów urazowych

• W każdym przypadku urazu czaszkowo-

mózgowego należy podejrzewać
towarzyszące obrażenia szyjnego odcinka
kręgosłupa i rdzenia kręgowego

ANATOMIA GŁOWY

-skóra owłosiona głowy
-czaszka
-włókniste opony – twarda ,

pajęcza , miękka

-tkanka mózgowa
-płyn mózgowo -rdzeniowy
-przedziały naczyniowe

FIZJOLOGIA

I PATOFIZJOLOGIA OUN

ICP (intracranial pressure)-ciśnienie

wewnątrzczaszkowe

-wartości 15 mmHg stan zagrożenia życia
-wartości około 25 mmHg powodują

wgłobienie

CPP (cerebral perfusion pressure)-ciśnienie perfuzji

mózgowej

CPP = MAP – ICP

MAP-średnie ciśnienie krwi = Ciśnienie rozkurczowe +

(Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub

(Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3

FIZJOLOGIA

I PATOFIZJOLOGIA OUN

CBF (cerebral blood flow) całkowity przepływ

mózgowy <18-20ml/100g/min – próg

ischemiczny

Obniżenie CBF jest spowodowane obniżeniem

BPsk.<90mmHg lub spadkiem MAP <70mmHg
(wzrost śmiertelności o 150%)

Inne przyczyny obniżenia CBF :

- hiperwentylacja
- kurcz naczyniowy

FIZJOLOGIA

I PATOFIZJOLOGIA OUN

HIPOKSEMIA - PaO2 < 60 mmHg

lub SaO2 < 90%

HIPERKAPNIA – PaCO2 >40 mmHg
AUTOREGULACJA OUN - PaCO2 o 1mmHg - CBF o 3%

HIPERKAPNIA POWIKŁANIA :

-rozszerzenie naczyń krwionośnych
-zwiększenie obrzęku
-wzrost ICP

HIPOKAPNIA POWIKŁANIA :

-skurcz naczyń
-niedokrwienie

FIZJOLOGIA

I PATOFIZJOLOGIA OUN

ZAPAMIĘTAJ

HIPOWENTYLACJA I HIPERWENTYLACJA

POWODUJĄ NIEDOTLENIENIE MÓZGU I

ZNACZĄCO ZWIĘKSZAJĄ ŚMIERTELNOŚĆ

HIPERWENTYLACJA JEST ZALECANA TYLKO

W ROZPOZNANYM I NARASTAJĄCYM

ZESPOLE WGŁOBIENIA

URAZ PIERWOTNY OUN

BEZPOŚREDNI URAZ TKANKI

NERWOWEJ

Urazy przenikające.
Urazy tępe :
-siła zewnętrzna działąjąca na powierzchnię

czaszki

-zasada trzech zderzeń
-mechanizm „coup” – „contrcoup”

URAZ PIERWOTNY OUN

MECHANIZM „COUP” – „CONTRCOUP”

URAZ PIERWOTNY OUN

LECZENIE OPIERA SIĘ NA PREWENCJI :
-pasy bezpieczeństwa
-poduszki powietrzne
-kaski dla rowerzystów i motorowerzystów
-rozsądek
-edukacja (broń palna , sporty ekstremalne )

URAZ WTÓRNY OUN

PRZYCZYNY

POZACZASZKOWE

- Hipotensja
- Hipoksja
- Hiperkarbia
- Hiperglikemia
- Hipoglikemia
- hiperpyreksja

PRZYCZYNY

WEWNĄTRZCZASZKOWE

-Nadciśnienie

wewnątrzczaszkowe

-Niskie ciśnienia przepływu

mózgowego

-Wgłobienie mózgu
-Pourazowy kurcz

naczyniowy

URAZ WTÓRNY OUN

REAKCJA MÓZGU NA URAZ PIERWOTNY
(obrzęk ze zmniejszonym przepływem )
lub REAKCJA MÓZGU NA OBRAŻENIA
TOWARZYSZĄCE (hipotensja , hipoksja)
PODDAJE SIĘ LECZENIU

ODRUCH CUSHINGA

ICP = MAP (walka o prawidłową perfuzję

mózgową )

ICP – bradykardia z bradypnoe

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

• Uraz głowy
-rany skóry owłosionej
(u dzieci mogą prowadzić do wstrząsu)
-złamania kości czaszki
*pęknięcia
*włamania
*złamania złożone

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

POSTĘPOWANIE :

-zabezpiecz ABC
-podaj O2
-zapewnij prawidłową
perfuzję OUN
-zabezpiecz ranę
-nie usuwaj przedmiotów
wnikających do
wnętrza czaszki
-stabilizacja - unieruchomienie

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

WSTRZĄSNIENIE MÓZGU
-brak zaburzeń strukturalnych mózgu
OBJAWY :
-utrata przytomności
-ból głowy
-nudności , wymioty ,dezorientacja
-niepamięć wsteczna

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

STŁUCZENIE MÓZGU
-widoczne cechy morfologiczne obrażenia
OBJAWY
-przedłużająca się utrata przytomności
-dezorientacja
-nudności , wymioty
-cechy narastającego obrzęku mózgu
*niedowład
*zaburzenia osobowości

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY

I OUN

ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE

-najczęstszy rodzaj obrażenia związany z urazem tępym

głowy

-przebiega z obrzękiem mózgu i krwawieniem

podpajęczym

OBJAWY:

-zaburzenia świadomości
-drgawki
-wymioty
-objawy wgłobienia

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

-przerwanie tętnicy oponowej środkowej na skutek linijnego

pęknięcia czaszki okolicy skroniowej lub ciemieniowej

-szybko postępujący ICP

ROZPOZNANIE
* wywiad w kierunku utraty przytomności
* faza lucidum intervallum
* objawy narastającego ICP
* porażenie połowicze po stronie przeciwnej do

krwiaka

*zaburzenia oddychania

np: bokser - uraz głowy z utratą przytomności

- idzie do domu
- rano zgon

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

-krwawienie między twardówką a pajęczynówką
-krwawienie ma charakter żylny
-powolny ICP

ROZPOZNANIE

*bóle głowy
*zaburzenia świadomości
*objawy ogniskowe
*powoli narastający zespół wgłobienia
*duża śmiertelność (60%-90%) u osób które w

pierwszym badaniu były nieprzytomne

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

KRWAWIENIE WEWNĄTRZMÓZGOWE

-krwawienie do tkanki mózgowej
-objawy zależą od okolicy w której znajduje się

ognisko krwotoczne oraz od jego rozległości

ROZPOZNANIE

*zaburzenia świadomości jakościowe i ilościowe
*drgawki
*bóle głowy , nudności , wymioty
*objawy narastającego wgłobienia

ZESPÓŁ WGŁOBIENIA

POURAZOWY OBRZĘK MÓZGU POWODUJĄCY ICP MOŻE

SPOWODOWAĆ WYPCHNIĘCIE CZĘŚCI MÓZGU W DÓŁ

POWODUJĄC ZABURZENIA ODPŁYWU PŁYNU M-R ORAZ

ZNACZNY UCISK NA PIEŃ MÓZGU.

ROZPOZNANIE
*gwałtowne pogorszenie świadomości
*poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po

stronie uszkodzenia mózgu

*porażenie kończyn po stronie przeciwnej do uszkodzenia
*pozycja charakterystyczna dla odkorowania
*objaw Cushinga

ZESPÓŁ WGŁOBIENIA JEST JEDYNYM WSKAZANIEM DO

HIPERWENTYLACJI (jeden oddech co trzy sekundy)

PONIEWAŻ RYZYKO WGŁOBIENIA PRZEWYŻSZA

RYZYKO ZMIAN NIEDOKRWIENNYCH MÓZGU

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO -

MÓZGOWY

KRYTERIA ROZPOZNANIA:

-GCS <8 pkt lub gwałtowny spadek

GCS> 2 pkt

-narastające objawy zespołu wgłobienia
-zaburzenia oddychania
-zaburzenia krążenia, aż do NZK
-drgawki

ZASADY POSTĘPOWANIA Z

CHORYMI Z URAZAMI OUN

CELE

-paO2 -100 mmHg
-SaO2 - >95%
-PaCO2 – 35-40 mmHg
-MAP – 90 mmHg
-ICP - < 20 mmHg
-CPP - >70 mmHg
-zapobieganie wysokiej temp. Ciała
-utrzymanie prawidłowej glikemii
-profilaktyka przeciwdrgawkowa

ZASADY POSTĘPOWANIA Z

CHORYMI Z URAZAMI OUN

NA MIEJSCU ZDARZENIA

-ocena bezpieczeństwa miejsca zdarzenia
-ocena mechanizmu urazu
-kwalifikacja chorego do grupy ryzyka CUCM
-ocena stanu świadomości (skala AVPU I GCS)
-ocena ABCDE z równoczasową stabilizacją kręgosłupa szyjnego i

głowy

-zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
-unieruchomienie chorego na desce ortopedycznej
-resuscytacja płynami
-ocena glikemii

W PRZYPADKU CUCM OBOWIĄZYJE ZASADA

„STAY AND PLAY”

OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI

SKALA GCS

otwieranie oczu : spontaniczne 4

na bodźce słowne 3
na ból 2
brak reakcji 1

odpowiedź słowna : zorientowany 5

splątany 4
niewłaściwe słowa 3

niezrozumiałe dźwięki 2

brak reakcji 1

odpowiedź ruchowa : spełnia polecenia 6

lokalizuje bodźce bólowe 5
reakcja wycofania w odpowiedzi na ból 4
reakcja zgięciowa w odpowiedzi na ból 3
reakcja wyprostna w odpowiedzi na ból 2
brak reakcji 1

OCENA STANU

ŚWIADOMOŚCI

AVPU

• A – alert – czuwa
• V – voice – reaguje na głos
• P – pain – reaguje na ból
• U – unresponsive – nie reaguje

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI

DRÓG ODDECHOWYCH

• METODY BEZPRZYRZĄDOWE
• METODY PRZYRZĄDOWE
• TLENOTERAPIA BIERNA
• TLENOTERAPIA CZYNNA
• INTUBACJA DOTCHAWICZA
• OCENA TORU ODDYCHANIA (WYKLUCZ

ODMĘ OPŁUCNOWĄ)

• PULKSOKSYMETRIA

INTUBACJA DOTCHAWICZA

-METODĄ USTNO–TCHAWICZĄ ZAWSZE GDY :
-GCS <8pkt
-GCS 3-5pkt bez środków farmakologicznych

WPROWADZENIE DO SZYBKIEJ INTUBACJI

CHORYCH Z CUCM

-atropina 1mg iv
-lidokaina 1mg/kg mc
-benzodiazepiny ewentualnie barbiturany

(propofol, tiopental)

-lek zwiotczający(np.Sukcynylocholina 1mg/kg mc)

WENTYLACJA

MECHANICZNA

CMV – 10/min

objętość oddechowa 6-8ml/kg mc

FiO2 - 50%
rozważyć PEEP – 8mmHg

HIPERWENTYLACJA TYLKO W

OBJAWACH WGŁOBIENIA !

RESUSCYTACJA KRĄZENIOWA

- BPsk – 120 mmHg
- MAP – 75 – 100 mmHg
- podaż płynów – bolus krystaloidów

20ml/kg mc , ewentualnie HEES 6%

- rozważ 7.5% NaCl – 250ml iv
- nie dopuszczaj do BPsk >180mmHg
- rozważ podanie leków moczopędnych

pętlowych

FARMAKOTERAPIA W OKRESIE

PRZEDSZPITALNYM

- u chorych z CUCM i pogarszającym się GCS –

20% Mannitol 1-1,2 g/kg mc

- leki sedacyjne – benzodiazepiny
- leki anestetyczne – Tiopental , Propofol

* u chorych pobudzonych
* gdy brak możliwości prowadzenia

efektywnej wentylacji

* drgawki

- leki anelgetyczne – opiaty
- leki zwiotczające – gdy niemozliwa jest

efektywna wentylacja

TRANSPORT CHOREGO Z

OBRAŻENIAMI OUN

KRYTERIA TRANSPORTU

-chory bez objawów ogniskowych , stabilny

hemodynamicznie – szpital z OIT i TK

-chory bez objawów ogniskowych , niestabilny

hemodynamicznie – najbliższy szpital z chirurgią

OIT I TK

-chory u którego w trakcie transportu spadek GCS

>1pkt i wystąpił niedowład , stabilny

hemodynamicznie – szpital z

neurotraumatologią, OIT i TK

-chory z objawami ogniskowymi , niestabilny

hemodynamicznie – najbliższy szpital z

oddziałem chirurgicznym

TRANSPORT CHOREGO Z

OBRAŻENIAMI OUN

- transport chorego zawsze z

zabezpieczonymi drogami oddechowymi

- chory unieruchomiony na desce

ortopedycznej

- monitorowanie EKG , RR , HR ,

pulsoksymetrii , glikemiii , zabarwienia

skóry , ruchomości klatki piersiowej

- ciągłe badanie neurologiczne i ocena GCS
- kapnografia

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE

SZPITALNYM

-kontynuacja prawidłowej wentylacji chorego
-kontynuacja resuscytacji krążenia (MAP 90mmHg,

BPsk >120 mmHg, CPP>70 mmHg)

*płynoterapia
*przywrócenie prawidłowej objętości krwi
*zastosowanie leków presyjnych (Noradrenalina ,

Fenylefryna , Dopamina – nie podawać samej )

*monitorowanie krążenia metodą bezpośrednią
-konsultacje : chirurgiczna , neurochirurgiczna ,

anestezjologa ,neurologa

-diagnostyka obrazowa

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE

SZPITALNYM

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
- RTG

- TK

- MRI

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE

SZPITALNYM

FARMAKOTERAPIA
-leki hiperosmotycznie czynne
*20% Mannitol (1-1,2g/kg mc) normalizuje CBF

powoduje spadek ICP , i wzrost CPP

*7.5 NaCl (1-2.5 ml/kg mc) powoduje spadek ICP

poprzez wzrost osmolalności osocza

-diuretyki
-sedacja
-anelgezja
-leki zwiotczające

BRAK WSKAZAŃ DO STERYDOTERAPII

LECZENIE OSTATECZNE NA

BLOKU OPERACYJNYM

-po ustabilizowaniu chorego

-zakwalifikowaniu do zabiegu

-gdy chory nie zostanie zakwalifikowany do

zabiegu leczenie na OIT