Epidemiologia środowiskowa

Epidemiologia środowiskowa

Wstęp

1. Definicje i podstawowe pojęcia epidemiologiczne

2. Ocena stanu zdrowia ludności

2.1. Metody oceny stanu zdrowia ludności

2.2. Mierniki stanu zdrowia

3. Analiza częstości występowania chorób w danej populacji

3.1. Ocena występowania chorób populacji

3.2. Ocena występowania zgonów w populacji

4. Opisywanie występowania chorób zakaźnych w populacji

4.1. Epidemiologia i profilaktyka wybranych chorób zakaźnych

4.2. Charakterystyka i znaczenie epidemiologiczne szczególnie niebezpiecznych chorób zakaźnych

4.3. Normy prawne dotyczące chorób zakaźnych

4.4. Zadania stacji sanitarno-epidemiologicznych

5. Organizacja zabezpieczenia sanitarno-epidemiologicznego

5.1. Rozpoznanie sanitarno-epidemiczne

5.2. Izolacja chorych zakaźnie

5.3. Dochodzenie epidemiologiczne i kontrola epidemii chorób zakaźnych

1

Epidemiologia środowiskowa

Wstęp

Treść modułu stanowi wprowadzenie do podstawowych zasad i metod stosowanych

w epidemiologii. W początkowej części przedstawiono podstawowe pojęcia epidemiologiczne

oraz wyjaśniono przyczyny powstawania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem roli

podlegających kształtowaniu czynników środowiskowych. W dalszej części przedstawiono

w jaki sposób epidemiologia może zostać zastosowana w zapobieganiu chorób i promocji

zdrowia. Takie przedstawienie zagadnień epidemiologicznych umożliwi studentom

stworzenie własnego modelu służby zdrowia, który uwzględniłby wszelkie aspekty ochrony

zdrowia populacji.

2

Epidemiologia środowiskowa

1. Definicje i podstawowe pojęcia epidemiologiczne

Epidemiologia to nauka o częstości występowania (rozpowszechnianiu się) chorób, zgonów,

inwalidztwa (ewentualnie innych zjawisk biologicznych w populacjach ludzkich) oraz

o czynnikach wpływających na ich rozmieszczenie lub warunkujących ich występowanie.

Konsekwencją takiego ujęcia jest zastosowanie epidemiologii do kontrolowania problemów

zdrowia. Tak więc epidemiologia z jednej strony bada częstość występowania chorób,

inwalidztwa, zgonów lub innych stanów związanych ze zdrowiem lub chorobą, z drugiej

strony poszukuje czynników, które będą warunkowały tę częstość występowania.

Epidemiologia wiąże się ściśle z pojęciem epidemii, czyli pojawienia się w zbiorowisku

ludzkim na określonym terenie jednoczasowych zachorowań zakaźnych w liczbie znacznie

większej niż w latach poprzednich i wyraźnie odbiegającej od ilości przewidywanej na

podstawie wieloletnich obserwacji. Termin ten do niedawna stosowany był głównie

w sytuacjach nagłego wybuchu zachorowań na choroby zakaźne, aktualnie jako istotę

epidemii przyjmuje się zjawisko nadmiernej zapadalności na daną chorobę.

Kolejnymi ważnymi pojęciami są endemia i pandemia. Endemia to stałe występowanie

zachorowań na określoną chorobę zakaźną na danym terenie, w liczbie przypadków

utrzymującej się od lat na tym samym poziomie, natomiast pandemia to pojawienie się

epidemii na dużych obszarach, dotyczące różnych kontynentów w skali globu.

Ognisko epidemiczne (epizootyczne) to miejsce przebywania zakażonych ludzi lub zwierząt,

w którym istnieją warunki do namnażania i rozprzestrzeniania się zakażonego czynnika

chorobotwórczego. Ognisko epidemiczne jest limitowane czasowo, tzn. istnieje tak długo, jak

długo trwają warunki sprzyjające utrzymywaniu się czynnika chorobowego. Wykrywanie

i likwidacja ognisk epidemicznych to główne zadania pionu sanitarno-epidemiologicznego

służby zdrowia. Nadzór epidemiologiczny to ścisła obserwacja połączona z kontrolą

zdrowotną tzw. kontaktów, w celu wczesnego rozpoznania zakażenia lub wykrycia choroby

zakaźnej. Nie ma ograniczeń w zakresie poruszania się osób obserwowanych, jednak muszą

one zgłaszać się na badania kontrolne w przewidzianych terminach (1, 2).

Dochodzenie epidemiologiczne jest to działalność mająca na celu wykrycie przyczyn,

rezerwuarów, źródeł i dróg szerzenia się chorób zakaźnych. Poza tzw. wywiadem

epidemiologicznym obejmuje ono szereg badań w środowisku chorego, dotyczących

3

Epidemiologia środowiskowa

kontaminacji zarazkami danego ekosystemu, miejsc wylęgania i rozprzestrzeniania się

zarazka oraz problemów nosicielstwa. Wyniki uzyskane w ramach dochodzenia

epidemiologicznego pozwalają na skuteczne zwalczanie ognisk epidemicznych

i endemicznych. Wywiad epidemiologiczny polega na zbieraniu informacji o czynnikach

i zjawiskach, mających wpływ na występowanie i szerzenie się choroby zakaźnej

u poszczególnych osobników. „Łańcuch epidemiologiczny” jest skróconym opisem

przyczynowo-skutkowym historii naturalnej wielu chorób zakaźnych. Wyróżniamy trzy główne

elementy łańcucha epidemiologicznego: źródło zakażenia, drogi przenoszenia i populację

wrażliwą.

Źródłem zakażenia może być człowiek lub zwierzę, określany jako chory, nosiciel lub

ozdrowieniec. Przerywanie łańcucha epidemiologicznego na poziomie źródła zakażenia

odbywa się przez:

— hospitalizację osób z objawami klinicznymi choroby,

— izolację osób zakażonych w okresie istniejącego z ich strony zagrożenia dla danej

populacji,

— kwarantannę dla osób zdrowych, mających kontakt z chorobą zakaźną, która trwa przez

podwójny, najdłuższy okres wylęgania danej choroby, licząc od momentu hospitalizacji

ostatniego stwierdzonego przypadku i od wykonania dezynfekcji końcowej (okres

wylęgania ospy prawdziwej wynosi przeciętnie 10–12 dni, tak więc kwarantanna dla osób

zdrowych — minimum 24 dni).

Epidemiologia to nie tylko nauka o chorobach zakaźnych — dostarcza ona wiedzy na temat

etiologii i historii naturalnej chorób oraz czynników warunkujących ich powstanie, a także

daje podstawy naukowej metodologii badania chorób w populacjach. Przy takim założeniu,

podstawowym celem epidemiologii jest poznanie mechanizmu przyczyn występowania

chorób, co może być podstawą do wszelkiego postępowania profilaktycznego (1, 4).

Rodzaje epidemiologicznych badań środowiskowych

Powiązania między czynnikami środowiskowymi a stanem zdrowia ludności mogą być

oceniane na podstawie różnych rodzajów badań. Zawsze jednak wymagają one starannego

przygotowania, precyzyjnego określenia celu, ustalenia hipotez, które będą podlegały

weryfikacji. Podstawową zasadą ich prowadzenia jest konieczność opracowania możliwie

szczegółowego planu przed rozpoczęciem badania — warunek ten należy postawić

każdemu badaczowi. W wielu badaniach klinicznych często mamy możliwość korekty

protokołu badań w trakcie jego realizacji, w badaniach epidemiologicznych powtórzenie

4

Epidemiologia środowiskowa

eksperymentu jest bardzo trudne. W badaniach, które dotyczą dużych grup ludności,

pacjentów czy też osób chorych, ważne będą informacje o: cechach demograficznych

danego środowiska, strukturze wieku, płci, migracji ludności. Wiadomo, że obszary wiejskie,

wskutek migracji młodej ludności, mają wysoki stopień zaludnienia przez osoby w starszym

wieku, zaś miasta, mimo częstego miejskiego przyrostu naturalnego, przewagę ludności

młodej i w średnim wieku. Taki rozkład populacji może rzutować na strukturę zachorowań lub

też rodzaj niepełnosprawności.

Ze względu na czas prowadzenia obserwacji, badania dotyczące związku między wybranymi

czynnikami środowiskowymi a zmianami zachodzącymi w stanie zdrowia ludności mogą być

określone jako badania przekrojowe lub badania długofalowe. Biorąc pod uwagę plan oraz

strategię badania środowiskowe możemy podzielić również na obserwacyjne

i eksperymentalne.

Badania przekrojowe

W badaniach przekrojowych (cross-sectional study) określa się stan zdrowia

reprezentatywnej grupy ludności w ściśle ustalonym czasie. Często nazywa się to badaniem

„chorobowości punktowej”. Można w ten sposób również określić, jaka jest zależność między

analizowanymi zmiennymi populacji a wybranymi czynnikami środowiskowymi (1, 2).

Przykładem badań przekrojowych mogą być badania oceny rozwoju fizycznego dzieci

i młodzieży, powtarzane co 10 lat w Poznaniu, których celem jest ustalenie tendencji

rozwojowej tej populacji. Innym przykładem są badania, mające na celu ocenę stanu zdrowia

dzieci i młodzieży na podstawie pogłębionych badań bilansowych.

Badania długofalowe

Badania długofalowe (loungitudinal study) pozwalają śledzić zmiany stanu zdrowia ludności

w zależności od zmian w otaczającym środowisku. Wymagają one systematycznego

przeprowadzenia pomiarów czynników środowiskowych oraz jednocześnie zbierania danych,

dotyczących stanu zdrowia ludności. Odmianą badań długofalowych są badania

monitorowane, których celem jest zabezpieczenie ludności przed szkodliwym działaniem

czynników środowiskowych. Wykonuje się je na potrzeby nadzoru epidemiologicznego,

a także w celu ustalenia zależności między szkodliwymi działaniami czynników

środowiskowych a stanem zdrowia ludności. Istotą ich jest ciągłe lub okresowe prowadzenie

obserwacji środowiska, skutków jego naruszeń. Dostarczają one informacji o zmianach

zachodzących w środowisku, na potrzeby nadzoru medycznego, w celu podejmowania

środków zaradczych. Przykładem badań monitorowanych były badania dotyczące

5

Epidemiologia środowiskowa

przewlekłych, nieswoistych chorób układu oddechowego mieszkańców Krakowa, które

zmierzały do ustalenia nie znanej poprzednio częstości występowania tych chorób

w populacji wielkomiejskiej oraz zbadanie związków między ich występowaniem

a działaniem czynników środowiskowych.

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne są to badania, w których nie zmieniamy naturalnego biegu zdarzeń,

nie wprowadzamy żadnych dodatkowych czynników ani modyfikatora zdarzeń. Dzielimy je

na opisowe i analityczne:

— Badania opisowe polegają na opisie zjawiska chorobowego w zależności od takich

zmiennych, jak płeć, wiek, charakter pracy, miejsce zamieszkania itp. Dobór cech będzie

zależał od badanego zjawiska (np. inne cechy będziemy opisywali podczas analizy

częstości występowania próchnicy, a inne podczas oceny choroby wieńcowej) oraz stanu

wiedzy na temat danej jednostki chorobowej.

— Badania analityczne polegają na próbie znalezienia zależności między wybranymi

czynnikami środowiska a częstością występowania choroby czy też innego zjawiska

z nimi niezwiązanego. Weryfikacja hipotezy dotyczącej udziału domniemanego czynnika

etiologicznego w powstawaniu choroby — ze względu na kierunek obserwacji — może

odbywać się na podstawie badań prospektywnych lub retrospektywnych. W badaniach

prospektywnych prowadzimy obserwację w sposób ciągły w dwóch grupach: narażonej

i nienarażonej na domniemany czynnik etiologiczny oraz sprawdzamy, jaka jest częstość

występowania w nich danej jednostki chorobowej (1, 2, 3). W badaniach retrospektywnych

sprawdzamy, jaka była częstość występowania domniemanego czynnika etiologicznego

w grupie z daną jednostką chorobową i w grupie kontrolnej. Badania prospektywne

i retrospektywne możemy też nazwać kohortowymi (fallow-up). Łączy je zawsze wspólne

zdarzenie z przeszłości. W badaniach prospektywnych kohortę stanowią osoby zdrowe

lub z czynnikami ryzyka, w badaniach retrospektywnych — osoby chore.

Kolejny podział epidemiologicznych badań środowiskowych będzie uwzględniał rodzaj

badanej populacji. Mogą to być osoby chore (mówimy wtedy o badaniach przypadków —

case control study) lub zdrowe (badania terenowe — field work), ale najczęściej te drugie

badania obejmują osoby zagrożone występowaniem choroby lub też z czynnika ryzyka.

Celem badań terenowych jest wczesne wykrycie choroby. Przykładem mogą być badania

stanu zdrowia wśród mieszkańców regionu Huty Aluminium Konin, mające wykryć narażenie

na fluor (1).

6

Epidemiologia środowiskowa

Badania prospektywne

Grupa narażona

Grupa nienarażona

zdrowy

chory

obserwacje

obserwacje

chory

zdrowy

Rysunek 1. Badania prospektywne

Źródło: Marcinkowski, 1997: 544.

Badania retrospektywne

Chory

Grupa kontrolna

(pacjent z określoną jednostką

chorobową)

(osoby zdrowe)

czynnik –

czynnik +

czynnik –

czynnik +

Rysunek 2. Badania retrospektywne

Źródło: Marcinkowski, 1997: 544.

Tabela 1. Porównanie badań prospektywnych i retrospektywnych

Badania prospektywne

Badania retrospektywne

— rozpoczynamy badanie z ludźmi zdrowymi lub

obarczonymi czynnikami ryzyka

— można określić zapadalność oraz śledzić rozwój

choroby, nieprzydatne do badania chorób o niskiej

zapadalności

— możliwa ocena skuteczności profilaktyki

— ze względu na możliwość ustalenia ścisłych

kryteriów diagnostycznych mniejsze są błędy

w uzyskiwaniu informacji

— ze względu na długi czas obserwacji możemy mieć

do czynienia z „ubytkiem” osób obserwowanych

(zgony, migracja, niezgłaszanie się na badania)

— wysokie koszty badań

— rozpoczynamy badania najczęściej z ludźmi chorymi

— grupę badaną tworzą pacjenci szpitala lub poradni,

a dobrze prowadzona dokumentacja może być

cennym źródłem informacji

— dobór „przypadków” danej choroby odbywa się

najczęściej wśród pacjentów szpitalnych lub

obserwowanych w poradniach i dlatego nie można

określić zapadalności w populacji

— nie zawsze można ustalić ścisłe relacje badanych

czynników w stosunki do innych chorób, pacjenci nie

zawsze będą pamiętali o czynnikach istotnych dla

jednostki chorobowej (np. rodzaj diety, ilość i jakość

wypalanych papierosów)

— szybkie, łatwe do przeprowadzenia

— badania tanie

Źródło: Opracowanie własne.

7

Epidemiologia środowiskowa

Badania eksperymentalne

Badania eksperymentalne polegają na aktywnym włączeniu się osoby badającej. Ich celem

jest sprawdzenie czy eliminacja lub włączenie czynnika etiologicznego zwiększy lub

zmniejszy zapadalność na daną jednostkę chorobową. Bardzo często badania

eksperymentalne prowadzone są też w celu sprawdzenia nowych metod leczenia.

Prowadząc badania eksperymentalne, każdym przypadku, należy pamiętać, że powinny się

one odbywać zgodnie z zasadami etyki lekarskiej (1, 2). Ważną sprawą jest również

uzyskanie zgody pacjentów czy osób badanych oraz zachowanie tajemnicy lekarskiej.

Losowy dobór osób do badań zarówno grupie badanej, jak i kontrolnej powoduje, że

nazywamy je często badaniami kontrolowanymi lub badaniami randomizowanymi

(randomized controlled trial). W badaniach eksperymentalnych podział osób uczestniczących

w eksperymencie klinicznym na dwie grupy (badaną i kontrolną) musi odbywać się za

pomocą metod losowych. Uczestnicy nie mogą wiedzieć do której z nich należą.

Stwierdzono, że wiedza uczestników eksperymentów o ich przynależności do grupy badanej

lub kontrolnej wpływa na wynik końcowy. Źródłem błędów w prowadzeniu obserwacji może

być również to, że osoby prowadzące eksperyment mają świadomość, do których grup

należą określeni pacjenci. Organizację eksperymentu, w którym ani pacjent, ani badacz nie

wiedzą, kto należy do grupy badanej, a kto do kontrolnej, nazywamy podwójnie ślepą próbą.

Tak więc w podwójnie ślepej próbie ani osoba badana, ani badacz nie wiedzą czy badane

osoby otrzymują lek, czy placebo (1, 2).

Badania przesiewowe

Do badań wykonywanych w celu uzyskania informacji o stanie zdrowia ludności,

a jednocześnie pozwalających na możliwie wczesne wykrycie choroby, należą badania

przesiewowe. Są to proste, łatwe do wykonania, operatywne testy, których celem jest

wyselekcjonowanie z populacji osób zdrowych ludzi prawdopodobnie chorych lub

dotkniętych określoną wadą. Testu przesiewowego nie należy mylić z badaniem

diagnostycznym. Badanie diagnostyczne dzieli pacjentów czy osoby badane na zdrowych

i chorych. Test przesiewowy dzieli badaną populację na grupę z dodatnim wynikiem

(prawdopodobnie chorych) oraz grupę, w której choroba z dużym prawdopodobieństwem

może być wykluczona (prawdopodobnie zdrowych). Stosowanie badań przesiewowych jest

uzasadnione, jeżeli spełnione są następujące warunki: choroba stanowi ważny problem

medyczny i społeczny, schorzenie występuje często i należy do chorób długim okresie

przedklinicznym oraz o przewlekłym przebiegu, istnieje możliwość wyraźnego różnicowania

ze stanem prawidłowym, muszą istnieć możliwości dalszej diagnostyki osób chorych.

8

Epidemiologia środowiskowa

Ponieważ test wykonywany jest w populacji osób zdrowych, nie można wykonywać testów

przesiewowych w sytuacji, kiedy nie ma ustalonych metod leczenia.

Test przesiewowy powinien być prosty i łatwy do wykonania, tani, akceptowany przez

pacjentów oraz bezpieczny. Nie może być obarczony ryzykiem wystąpienia powikłań

(1, 2, 3). Wyróżnia się kilka form badań przesiewowych. W praktyce stosowanej w różnych

krajach (USA, Szwecja, Finlandia i inne) wyróżnia się ich następujące rodzaje:

— przesiew masowy, powszechny (mass-screening) — czynność diagnostyczna

zmierzająca do ujawnienia określonej choroby, obejmująca całą populację na danym

terenie lub w określonym przedziale wieku;

— przesiew wybiórczy (selectiv screening) — obejmujący wybrane grupy ludności

o szczególnym stopniu narażenia (np. oznaczenie poziomu cukru we krwi u osób

obarczonych rodzinnie cukrzycą);

— przesiew wielokierunkowy i wielofazowy (multiple or multiphasic screening) — polegający

na kombinacji kilku testów przesiewowych. Wielofazowość polega tutaj na dwóch lub kilku

bezpośrednio po sobie następujących etapach selekcji, z których ostatni doprowadza do

diagnozy (np. I faza przesiewu — badania ogólne moczu, II faza — oznaczenie posiewu

moczu, III faza — pełne badania dodatkowe w celu wykrycia zakażenia układu

moczowego).

Specjalnym rodzajem badań, które opierają się na wynikach wykonywanych przez różne

ośrodki, ale z zastosowaniem takiej samej metodyki, są badania, które wykorzystują meta-

analizę (meta-analysis). Termin ten wprowadził Glass w 1976 r. Badania te nabierają coraz

większego znaczenia. Meta-analiza polega na: zestawieniu wielu badań klinicznych,

dotyczących tego samego tematu, wykonanych przez różnych autorów, przeanalizowaniu

często sprzecznych, różnych wyników badań w celu określenia jednego ogólniejszego

wniosku, określeniu nowych kierunków badań, zastosowaniu specjalnych metod

statystycznych, ze szczegółowo określoną metodyką badań (1, 2).

Przedstawione metody badań mają bardzo różne zastosowania w epidemiologii. Ich wybór

będzie zależał od ustalonego celu oraz rodzaju badanej jednostki chorobowej (czy ma

charakter przewlekły, ostry, czy prowadzi do zgonu, czy do niepełnosprawności).

9

Epidemiologia środowiskowa

2. Ocena stanu zdrowia ludności

2.1. Metody oceny stanu zdrowia ludności

Pomiar stanu zdrowia jest jednym z ważniejszych zadań epidemiologii. W badaniach

epidemiologicznych, kiedy oceniamy stan zdrowia dużych populacji, ustalenie granicy

między zdrowiem a chorobą jest jeszcze trudniejsze. Zdrowie według WHO to całkowity

dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby lub niedomagania.

M. Kasprzak, założyciel współczesnej szkoły higienicznej w Polsce, definiuje zdrowie jako

proces przystosowania się biologicznego, psychicznego i społecznego do otaczającego

środowiska (1). Według Kostrzewskiego zdrowie społeczeństwa ludzkiego to nie tylko brak

chorób oraz dobry stan zdrowia psychicznego i społecznego jednostek składających się na

dane społeczeństwo, ale również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki

otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności (1). Inne definicje zdrowia traktują je jako zasób

energii biologicznej, który umożliwia fizjologiczne funkcjonowanie ustroju, rozwój fizyczny

i psychiczny, świadome i celowe działanie, rozmnażanie się oraz pokonywanie

przeciwstawnych bodźców środowiskowych.

Wśród czynników decydujących o stanie zdrowia ludności najczęściej wymienia się czynniki

endogenne (genetyczne, paragenetyczne) i egzogenne (szeroko pojęte środowisko —

klimat, pożywienie, warunki i tryb życia oraz opiekę medyczną).

2.2. Mierniki stanu zdrowia

W ocenie stanu zdrowia populacji stosujemy dwie grupy mierników:

— pozytywne (bezpośrednie),

— negatywne (pośrednie).

Mierniki pozytywne (bezpośrednie) określają stopień rozwoju somatycznego oraz

sprawność i wydolność fizyczną ustroju. Pierwszą osobą, która zwrócił uwagę na znaczenie

sprawności fizycznej dla zdrowia był rzymski lekarz Galen (129–199). Według niego zdrowie

to stan idealnej równowagi i harmonii organizmu, to taki stan, w którym nie odczuwamy bólu,

10

Epidemiologia środowiskowa

a codzienna aktywność nie ulega zahamowaniu. Już w tej definicji autor sugeruje, że zdrowie

można ocenić na podstawie aktywności człowieka (1).

Zdrowie jest również traktowane jako wartość pozytywna przez amerykańskiego

epidemiologa Waltera Sorochana. Według jego definicji zdrowie to:

— brak choroby lub zaburzeń fizjologicznych,

— zdolność radzenia sobie i pokonywania stresów życia codziennego,

— poczucie osiągnięć,

— poczucie satysfakcji,

— aspiracje do kształtowania bezpieczniejszego, bogatszego życia własnego i innych,

— zdolność do twórczości i wyrazu twórczych idei,

— poczucie sensu i wartości życia,

— poczucie odpowiedzialności za innych (1).

W ramach oceny sprawności i wydolności fizycznej ustroju a

nalizujemy następujące

procesy:

— rozrostu — o przebiegu tego procesu informują nas dane dotyczące masy ciała,

wysokości i proporcji,

— różnicowania (polegające na doskonaleniu struktury komórek, tkanek, narządów) —

badania obejmują ocenę struktury poszczególnych układów lub narządów, np. ocenę

płynów ustrojowych, struktury kości, tkanki tłuszczowej,

— dojrzewania — proces ten polega na doskonaleniu funkcji ustroju a badania najczęściej

obejmują ocenę dojrzałości morfologicznej, płciowej, psychicznej (1, 2).

Sprawność fizyczna jest to zdolność ustroju do wykonania pewnych ćwiczeń (np. biegu,

rzutu, skoku). W testach sprawnościowych najczęściej stosujemy ocenę mocy, zręczności,

gibkości.

Wydolność wysiłkowa określa zdolność adaptacji poszczególnych układów do dozowania

wysiłku. Pod pojęciem ogólna wydolność fizyczna rozumie zdolność do wykonywania ciężkiej

pracy bez szybko narastającego zmęczenia i większych zmian środowiska wewnętrznego

organizmu oraz zdolność do szybkiej likwidacji ewentualnych zaburzeń homeostazy po

zakończonym wysiłku (1). Najczęściej stosowane próby, oceniających wydolność fizyczną,

to:

— próba Martineta,

11

Epidemiologia środowiskowa

— próba harwardzka — próba stopnia (step-up test),

— próba na cykloergometrze rowerowym lub bieżni ruchomej.

Dobór wskaźników pozytywnych zależy od potrzeb; inne będą w przypadku oceny postępu

rehabilitacji u osób chorych, a inne u osób zdrowych oraz na potrzeby wychowania

fizycznego szkole lub sportu wyczynowego (1, 3). Pozytywne mierniki mają największe

znaczenie w oznaczaniu stanu zdrowia dzieci i młodzieży, jak również w ocenie procesów

rehabilitacji. Z praktycznego punktu widzenia za zdrowego będziemy uważali człowieka,

którego funkcje poszczególnych układów są prawidłowe oraz odpowiadają przyjętym

normom. Istnieją następujące rodzaje norm:

— norma statystyczna (populacyjna) — opiera się na badaniu przekrojowym populacji; nie

eliminuje się z takiego rodzaju norm osobników niepełnosprawnych, kalekich — każdy

przedstawiciel badanej populacji ma jednakową szansę uczestniczenia w tworzeniu tej

normy;

— norma docelowa (optymalna) — określamy ją badając dzieci lub osoby dorosłe,

rozwijające się lub żyjące w najkorzystniejszych warunkach (stwierdzenie odchyleń od tak

utworzonej normy pozwala przypuszczać, że mamy do czynienia z patologią, lub że

warunki życia, rozwoju są nieprawidłowe);

— norma grupowa — w tym rodzaju normy próba populacyjna jest dobrana według ściśle

określonych kryteriów, na przykład charakterystyki morfologicznej rodziców, tempa

dojrzewania, obejmuje ona najczęściej rozszerzony zespół informacji.

Mierniki negatywne

Według ekspertów WHO do właściwych mierników zdrowia należą mierniki związane ze

stanem zdrowia poszczególnych osób lub populacji. Będą one dostarczały danych

o chorobach lub ich niekorzystnych następstwach, takich jak inwalidztwo, absencja

chorobowa, niepełnosprawność czy zgony (1, 4). W grupie tzw. mierników negatywnych

(pośrednich) znajdują się mierniki dotyczące występowania:

— chorób,

— zgonów,

— innych zjawisk związanych z chorobą (absencja chorobowa, inwalidztwo,

niepełnosprawność).

Im więcej będzie w populacji tych negatywnych zjawisk, tym stan zdrowia badanej grupy

będzie gorszy. Stąd też nazwa tych mierników — negatywne.

12

Epidemiologia środowiskowa

3. Analiza częstości występowania chorób w danej populacji

3.1. Ocena występowania chorób populacji

Częstość występowania chorób populacji

określa się najczęściej za pomocą współczynnika

zapadalności i współczynnika chorobowości. Wskaźniki absencji chorobowej stanowią

odrębną grupę, odnoszą się one jednak tylko do wybranej grupy

ludności i dotyczą chorób,

które powodują nieobecność pracy.

Współczynnik zapadalności (W

z

)

Zapadalność jest miernikiem dynamicznym — określa ona liczbę nowych przypadków

zachorowań w danym czasie w stosunku do ogółu ludności narażonej na ryzyko

zachorowania. Współczynnik zapadalności obliczamy najczęściej dla: chorób zakaźnych,

chorób o krótkim, ostrym przebiegu oraz chorób przewlekłych, kiedy chcemy prześledzić

dynamikę zachorowań lub skuteczność profilaktyki. Współczynniki zapadalności obliczamy

za pomocą wzoru:

mnożnik.

ia

zachorowan

ryzyko

na

narażonej

ludności

Liczba

zachorowań

przypadków

nowych

Liczba

⋅

=

z

W

Współczynnik chorobowości (W

ch

)

Współczynnik ten określa głównie częstość występowania chorób przewlekłych populacji

(np. wad wrodzonych, gruźlicy, choroby reumatycznej), ma charakter statyczny. Obliczamy

go za pomocą wzoru:

mnożnik.

ia

zachorowan

ryzyko

na

narażonych

osób

Liczba

czasie

danym

w

chorowały

które

osób,

h

wszystkic

Liczba

⋅

=

ch

W

Współczynnik chorobowości służy do oceny częstości występowania chorób przewlekłych,

chorób, które wymagają długotrwałego leczenia i rehabilitacji. Analiza tego współczynnika

pozwoli na przykład określić, jakie są potrzeby zdrowotne na danym obszarze, ilu potrzeba

kardiologów albo insuliny dla pacjentów z cukrzycą insulinozależną.

Jednostki chorobowe określane przez współczynniki chorobowości i zapadalności powinny

być opisywane zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych.

13

Epidemiologia środowiskowa

Według tej klasyfikacji pojęcie choroby obejmuje sytuację, którą można opisać następującą

sekwencją: etiologia Æ patologiaÆ objawy (1, 2).

W celu analizy skutków choroby powstała Międzynarodowa Klasyfikacja Uszkodzeń

Niepełnosprawności i Ograniczeń w Rolach (podręcznik WHO, oparty na rezolucjach z maja

1980 r.). Zjawiska związane z chorobą można przedstawić w następującej sekwencji:

choroba Æ uszkodzenie Æ niepełnosprawność Æ ograniczenie w rolach. Klasyfikacja ta

powstała w celu mierzenia skutków choroby, które mogą prowadzić do powstania

niepełnosprawności, a ta z kolei do orzekania o konieczności wdrożenia świadczeń

socjalnych lub ZUS-u. Poszczególne elementy obejmują trzy niezależne i rozłączne

klasyfikacje:

1) uszkodzenia (impairments) — dotyczą nieprawidłowości i budowy ciała oraz funkcji

narządów lub układów, niezależnie od przyczyny, uszkodzenie oznacza zaburzenie na

poziomie narządu,

2) niepełnosprawność (disablities) — są to skutki uszkodzenia w wykonaniu czynności

i aktywności osoby,

3) ograniczenia w rolach (handicaps) — dotyczą niemożności doświadczalnych przez osobę.

Propozycja ta umożliwia opis choroby, ale nie w aspekcie etiologii, tak jak czyni to

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, lecz w aspekcie skutków choroby (1).

3.2. Ocena występowania zgonów w populacji

Ocena stanu zdrowia ludności za pomocą współczynników zgonów jest łatwiejsza niż

badanie chorobowości czy zapadalności. Współczynnik zgonów dla Polski należy do jednych

z najniższych Europie wynosił on w roku 1960 — 7,6 na 1000 osób, a w 1990 roku — 10,2.

Współczynnik umieralności ogólnej (W

uo

)

Współczynnik umieralności ogólnej (określanej również często jako współczynnik zgonów) —

określa ogólną liczbę zgonów (na danym terenie), w całej populacji narażonej na ryzyko

zgonu

(gdzie mnożnik to najczęściej 1000 lub 100 000; liczba ludności narażonej na ryzyko

zgonu w badanym okresie — średnia liczba ludności w danym okresie, np. roku, kwartału lub

liczba ludności w połowie badanego okresu). Obliczamy go za pomocą wzoru:

14

Epidemiologia środowiskowa

mnożnik.

okresie)

danym

(w

zgonu

ryzyko

na

narażonych

osób

Liczba

okresie)

danym

(w

ogółem

zgonów

Liczba

⋅

=

uo

W

Współczynnik umieralności szczegółowej — swoistej (W

us

)

Współczynnik ten obliczamy podobnie jak W

uo

, ale dotyczy on: kobiet, mężczyzn, według

wieku, jednostek chorobowych, wsi, miast, zakładów przemysłowych, regionów itp.

Obliczamy go za pomocą wzoru (przykład dla kobiet):

mnożnik.

okresie)

danym

(w

zgonu

ryzyko

na

narażonych

kobiet

Liczba

okresie)

danym

(w

kobiet

zgonów

Liczba

⋅

=

usk

W

Współczynnik umieralności proporcjonalnej (W

up

)

Współczynnik umieralności proporcjonalnej określa częstość zgonów (proporcje, odsetki)

z powodu danej choroby lub w wybranej grupie wieku do ogółu zgonów. Współczynniki

umieralności proporcjonalnej są najwyższe w grupie noworodków oraz w wieku starszym

(powyżej 60. roku życia). Ryzyko zgonu spada w dzieciństwie jest najniższe w wieku

10–15 lat, następnie wzrasta wraz z wiekiem. Współczynniki zgonów są niższe u kobiet niż

u mężczyzn. Obliczamy go za pomocą wzoru:

1. Według przyczyn:

(

)

100.

zgonów

liczba

Ogólna

ych

nowotworow

chorób

np.

,

chorobowej

jednostki

danej

powodu

z

zgonów

Liczba

⋅

=

neo

up

W

2. Według wieku (wyrażony w procentach):

(

)

100.

zgonów

liczba

Ogólna

lat

15

–

10

w wielu

dzieci

zgonów

Liczba

⋅

=

wiek

up

W

Współczynnik śmiertelności (W

uo

)

Współczynnik ten jest miarą zagrożenia życia przez daną chorobę, czyli stanowi odsetek

zgonów spowodowanych przez daną chorobę wśród osób, które zachorowały na nią.

Umieralność niemowląt

Jednym ze współczynników umieralności proporcjonalnej, który jest często stosowany oraz

ma jednocześnie duże znaczenie w ochronie zdrowia jest umieralność niemowląt.

15

Epidemiologia środowiskowa

Umieralność w pierwszym roku życia jest również czułym wskaźnikiem stanu zdrowia

społeczeństwa. Liczba zgonów niemowląt zależy od wielu czynników, wśród których

najczęściej wymienia się: stan zdrowia matki (z czynnikami genetycznymi i przebiegiem

ciąży), warunki socjalno-ekonomiczne, rozwój opieki medycznej nad matką i dzieckiem oraz

poziom oświaty zdrowotnej w społeczeństwie.

Obliczanie współczynników zgonów niemowląt wymaga odrębnych metod (w porównaniu

z klasycznymi współczynnikami umieralności). Powszechnie stosowany miernik umieralności

niemowląt określa się stosunkiem liczby zgonów niemowląt (dzieci poniżej 12 miesiąca

życia) do urodzeń żywych (1). Od 1 lipca 1994 roku w praktyce statystycznej jako żywo

urodzonego traktuje się noworodka, który po urodzeniu wykazuje przynajmniej jedną z oznak

życia (bicie serca, oddychanie, tętnienie pępowiny, skurcze mięśni zależnych od woli) (1).

Zmianie uległa też ocena ciężaru urodzenia noworodka. Poprzednia definicja pozwalała

ujmować w statystyce noworodki, które w momencie urodzenia ważyły co najmniej 601 g,

obecnie granica wynosi 500 g. Szczegółowa analiza umieralności wykazuje, że najwyższy

odsetek dotyczy zgonów w pierwszym miesiącu życia (1).

Najczęstszą przyczyną zgonów niemowlęcych latach 1960, 1970, 1980, 1990 były:

— powikłania ciąży,

— powikłania porodu,

— choroba hemolityczna i inne przyczyny zgonów okresu okołoporodowego,

— wcześniactwo,

— zamartwica,

— wady rozwojowe wrodzone,

— choroby układu oddechowego,

— zapalenie żołądkowo-jelitowe,

— biegunki, choroby układu nerwowego.

Roczny wskaźnik umieralności obliczamy za pomocą wzoru:

1000.

roku

danego

ciągu

w

obszaru

danego

ludności

wśród

żywych

urodzeń

Liczba

roku

danego

ciągu

w

obszaru

danego

ludności

wśród

życia

roku

1

poniżej

dzieci

zgonów

Liczba

ci

umieralnoś

ik

współczynn

Roczny

⋅

=

16

Epidemiologia środowiskowa

Wczesna umieralność niemowląt (W

unw

), określana również jako neonatalna, to zgony

w pierwszych 28 dniach życia do ogółu urodzeń żywych:

1000.

żywych

urodzeń

Ogół

życia

dnia

28

do

niemowląt

Zgony

⋅

=

unw

W

Późna umieralność niemowląt (W

unp)

— postneonatalna — to zgony niemowląt od 29 dnia do

12 miesiąca życia z ogółu urodzeń żywych. Suma obu współczynników równa się

umieralności ogólnej niemowląt (1).

1000.

żywych

urodzeń

Ogół

życia

miesiąca

12

do

dnia

29

od

niemowląt

Zgony

⋅

=

unp

W

Umieralność ogólną niemowląt obliczamy następująco:

W

uno

= W

unw

+ W

unp

Okołoporodowa umieralność niemowląt (W

uno

) to stosunek zgonów w pierwszym tygodniu

życia oraz urodzeń martwych do ogółu urodzeń:

1000.

żywych

urodzeń

Liczba

żywe

urodzenia

dni

7

do

0

od

niemowląt

zgonów

Liczba

⋅

+

=

uno

W

Umieralność niemowląt wykazuje wyraźną tendencję spadkową. W Polsce obserwuje się

wyraźne obniżanie się współczynnika umieralności niemowląt: w roku 1900 wynosił on

210/1000 urodzeń żywych, w roku 1930 — 147/1000. Dane z kolejnych lat przedstawia

tabela 2.

Tabela 2. Współczynniki umieralności niemowląt w Polsce

Rok

1950 1960 1970 1980 1990 1995

Polska ogółem 111,2

54,8

33,4 25,5 19,3 13,6

Miasta (średnio) 102,6

69,7

31,6 25,7 19,1 13,7

Wsie (średnio) 115,0

58,5

34,8 25,2 19,7 13,5

Źródło: Według danych z Rocznika Statystycznego GUS.

17

Epidemiologia środowiskowa

Wskaźniki umieralności niemowląt są bardzo czułym miernikiem zmian socjoekonomicznych

w społeczeństwie. Świadczą one często nie tylko o poziomie działalności służby zdrowia

(opieka położnicza, neonatologiczna i pediatryczna), ale również o całokształcie standardu

życia (1). Skuteczność przeprowadzanych badań oraz wybranej metody oceny stanu zdrowia

może zależeć od współpracy przedstawicieli różnych dyscyplin medycyny. Starannie

zaplanowane oraz prawidłowo przeprowadzone badania pozwolą na uruchomienie programu

profilaktyki chorób oraz szeroko pojętej promocji zdrowia.

18

Epidemiologia środowiskowa

4. Opisywanie występowania chorób zakaźnych w populacji

4.1. Epidemiologia i profilaktyka wybranych chorób zakaźnych

Choroba zakaźna spowodowana jest specyficznym czynnikiem zakaźnym lub jego

toksycznym produktem i powstaje przez przeniesienie tego czynnika lub jego produktu

w sposób bezpośredni lub pośredni z osoby zakażonej lub zwierzęcia na podatnego

gospodarza. Choroby zakaźne pozostają jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych

we wszystkich krajach. W krajach rozwiniętych ostre zakażenia górnych dróg oddechowych

są odpowiedzialne za znaczną część chorobowości i wynikające z niej straty czasu pracy.

Wśród dzieci, osób starszych i ciężko chorych stanowią one główne przyczyny zarówno

chorobowości, jak i umieralności.

Jak już wspomniano, epidemia to wystąpienie w danej społeczności lub regionie przypadków

choroby z częstością wyraźnie przekraczającą zwykłe oczekiwania w tym miejscu i czasie.

Przy opisywaniu epidemii należy jasno określić czas, w którym przypadki wystąpiły, region

geograficzny oraz charakterystyczne cechy grupy społecznej, której one dotyczą. Epidemie

mogą wywodzić się z jednego źródła lub mieć charakter ciągły. W pierwszej przypadku,

wrażliwi osobnicy eksponowani są mniej więcej równocześnie na jedno źródło infekcji.

Powoduje to bardzo gwałtowny wzrost liczby nowych przypadków choroby w krótkim czasie

(często kilku godzin). Natomiast w przypadku epidemii o ciągłym charakterze, choroby

przekazywane są od osoby do osoby i początkowy wzrost liczby nowych przypadków

występuje wolniej niż w epidemiach „jednego źródła” (1, 2).

Charakterystyczną cechą epidemiologii chorób zakaźnych jest pojawienie się nowych

schorzeń. Przykładem może być gorączka Lassa — choroba wirusowa przenoszona od

małp, po raz pierwszy opisana w Nigerii w 1969 roku, czy choroba legionistów wywołana

przez pałeczki Gram-ujemne. Po raz pierwszy opisano ją po wybuchu epidemii zapalenia

płuc, po zjeździe amerykańskich legionistów w Filadelfii w 1976 roku. Epidemia tej ostatniej

choroby powstała w wyniku zanieczyszczeń urządzeń klimatyzacyjnych. Bez wątpienia

najbardziej tragiczną z nowoopisanych chorób zakaźnych jest nabyty zespół braku

odporności (AIDS).

19

Epidemiologia środowiskowa

Łańcuch infekcji

Choroby zakaźne występują jako wynik interakcji czynnika zakaźnego, procesu

przenoszenia i gospodarza. Kontrola takich chorób może wymagać oddziaływania na jeden

lub więcej z tych elementów, z których każdy pozostaje pod oddziaływaniem środowiska.

Proces ten może powodować różnorodne skutki, począwszy od bezobjawowej infekcji,

a skończywszy na poważnej chorobie i zgonie (2).

ZAKAŻENIE
BEZOBJAWOWE

ŁAGODNA
CHOROBA

CIĘŻKA
CHOROBA

ZGON

Brak objawów
choroby

Kliniczne objawy choroby

Źródło: WHO 92495.

Najważniejszym zadaniem epidemiologii chorób zakaźnych jest wyjaśnienie procesu

zakażania się, w celu stworzenia, wdrożenia i oceny odpowiednich ośrodków kontrolnych.

Wiedza o każdym elemencie łańcucha infekcji może okazać się konieczna zanim nastąpi

skuteczna interwencja.

Czynnik zakaźny

Szereg mikroorganizmów może wykazywać działanie chorobotwórcze u ludzi. Proces

zakaźny obejmuje dostanie się, rozwój oraz namnażanie się czynnika chorobotwórczego

w organizmie gospodarza. Chorobotwórczość (patogenność) czynnika, to znaczy jego

zdolność do wywoływania odczynu chorobotwórczego, mierzona jest proporcją liczby osób,

u których rozwinęły się objawy kliniczne (chorych) do liczby osób zakażonych. Zjadliwość

(wirulencja) jest miarą ciężkości choroby i jako taka może być znacznie zróżnicowana. Jeżeli

wirus zostanie poddany pasażowaniu w laboratorium i obniży się jego wirulencję, to może

być on użyty do immunizacji (w ten sposób uzyskano szczepionkę przeciwko wirusowi polio).

Zaraźliwość

to zdolność czynnika do inwazji i wytwarzania odczynu infekcyjnego

u gospodarza. Dawka infekcyjna (ang. infective dose) czynnika zakaźnego to jego ilość

potrzebna do wywołania zakażenia u wrażliwych osób. Rezerwuar to naturalne, biologiczne

środowisko dla danego zarazka, które może obejmować ludzi, zwierzęta, rośliny lub inne

środowisko (np. glebę). Źródłem infekcji jest osoba lub przedmiot, z którego czynnik dostaje

20

Epidemiologia środowiskowa

się do gospodarza. Wiedza o rezerwuarze i źródłach infekcji jest konieczna do podjęcia

skutecznych środków kontroli (1, 2).

Proces zakażenia

Drugim ogniwem łańcucha infekcji jest rozprzestrzenianie się czynnika zakaźnego

w środowisku lub na inne osoby. Przenoszenie może być bezpośrednie lub pośrednie.

Tabela 3. Sposoby przenoszenia czynników zakaźnych

Bezpośrednie przenoszenie

Pośrednie przenoszenie

Dotyk

Produkt

Inny kontakt (np. poród, zabiegi medyczne, iniekcje)

Powietrze — niewielkie odległości (droga kropelkowa,

kaszel, katar)

Transfuzje

Przeszczepy

Pocałunek

Zakażona żywność, woda, ręczniki, narzędzia rolnicze

itd.

Przenosiciel (owady, zwierzęta )

Powietrze — znaczne odległości (pył, aerozol)

Droga pozajelitowa (Iniekcje zakażonymi

strzykawkami)

Źródło: Beaglehole, Bonita, Kjellstrom, 2003: 116.

Bezpośrednie przenoszenie to natychmiastowy transfer czynnika zakaźnego z zakażonego

gospodarza lub rezerwuaru do właściwych wrót zakażenia. Może być to bezpośredni kontakt,

np. przez dotyk, pocałunek, stosunek płciowy lub droga kropelkową podczas kichania lub

kaszlu. Transfuzje krwi lub zakażenie przez łożysko płodu od matki mogą stanowić inne

ważne drogi transmisji (2).

Pośrednie przenoszenie może następować w wyniku kontaktu z zakażonymi przedmiotami,

takimi jak żywność, ubranie, pościel i sprzęty kuchenne (ang. vehicle-borne transmission).

Czynnik chorobotwórczy może być również przenoszony przez owada lub zwierzę (wektor)

na wrażliwego gospodarza (ang. vector-borne transmission). Czynnik zakaźny może

w czasie przenoszenia namnażać się lub nie. Przenoszenie drogą powietrzną następuje,

kiedy rozprzestrzeniają się bardzo małe krople (np. zarodniki grzybów), w kierunku

właściwych wrót zakażenia zwykle układu oddechowego. Również cząstki pyłów mogą

odgrywać rolę w przenoszeniu czynników chorobotwórczych (2).

21

Epidemiologia środowiskowa

Gospodarz

Gospodarz — trzecie ogniwo w łańcuchu infekcji —określany jest jako osoba lub zwierzę,

które stwarza dogodne miejsce do wzrostu i namnażania się czynnika zakaźnego w jego

naturalnych warunkach. Wrota zakażenia u gospodarza mogą być różne, w zależności od

charakteru czynnika i obejmują skórę, błony śluzowe, układ oddechowy i przewód

pokarmowy. Ważnym czynnikiem wpływającym na końcowy wynik infekcji jest stopień

odporności swoistej i nieswoistej gospodarza, uzyskany w sposób naturalny lub wytworzony

w wyniku szczepionki. Naturalna odporność rozwija się po infekcji, natomiast odporność

uzyskana w wyniku szczepionki rozwija się po wytworzeniu lub przeniesieniu przeciwciał

matki przez łożysko. Uodpornienie to wytwarzanie stanu odporności na chorobę zakaźną

u wrażliwych osób, przez podanie żywego, zmodyfikowanego czynnika (jak np. przy żółtej

gorączce), zawiesiny zabitych organizmów (jak w przypadku krztuśca) lub nieczynnego

czynnika (jak w przypadku tężca) (2).

Środowisko

Środowisko odgrywa istotną rolę w powstawaniu chorób zakaźnych. Ogólne warunki

sanitarne, temperatura, zanieczyszczenie powietrza i wody to tylko niektóre czynniki

wpływające na poszczególne etapy łańcucha infekcji. Również czynniki

społeczno-ekonomiczne, jak na przykład gęstość zaludnienia, zagęszczenie i ubóstwo mają

duże znaczenie. W badaniach epidemiologicznych mają zastosowanie następujące

określenia obrazujące i opisujące poszczególne zjawiska, choroby i stany kliniczne:

1. Choroby zakaźne (choroby infekcyjne) — są to stany kliniczne i zespoły objawów

wywołanych przez biologiczny zakaźny czynnik etiologiczny. W zależności od

charakterystyki biologicznej zarazka dzielą się na: zaraźliwe (np. grypa, odra, czerwonka

bakteryjna, choroby szczególnie niebezpieczne), niezaraźliwe (np. tężec). W przebiegu

każdej choroby zakaźnej występują następujące okresy: zakażenia, wylęgania,

zwiastunów, rozwoju lub trwania choroby z charakterystycznymi podokresami: narastania,

szczytowym i wygasania objawów oraz zdrowienia (1, 2). Postępowanie lecznicze

i profilaktyczne zależy od wykrytego czynnika etiologicznego oraz obrazu klinicznego

choroby i dzieli się na oddziaływanie:

— swoiste:

• czynne — stosowanie szczepionek z odpowiednio przygotowanymi antygenami,
• bierne — polegające na wykorzystaniu właściwości surowic odpornościowych,

— nieswoiste:

• ogólnie wzmacniające,
• hartujące,

22

Epidemiologia środowiskowa

• leczenie farmakologiczne: antybiotykoterapia, wyrównywanie zaburzeń (np. wodno-

elektrolitowych), leczenie immodulacyjne, łagodzenie lub hamowanie odczynów

alergicznych, dieta i fizykoterapia.

Bardzo ważną rolę w działalności profilaktycznej odgrywają szczepienia ochronne,

izolowanie i leczenie chorych oraz nosicieli, likwidowanie rezerwuarów zarazka i dróg

przenoszenia, przeniesienie na wyższy poziom oświaty sanitarnej i warunków

socjalno-bytowych. Istnieje administracyjny przymus zgłaszania władzom sanitarnym

większości przypadków chorób zakaźnych (1, 2).

2. Choroba zakaźna transmisyjna — zespół objawów klinicznych, przenoszonych przez

stawonogi ssące i/lub kłujące (muchy, komary, kleszcze i inne) ze zwierząt na ludzi lub

z człowieka na człowieka (np. zimnica, żółta gorączka, kleszczowe zapalenie mózgu, dur

plamisty i inne). Postępowanie leczniczo-profilaktyczne jest zindywidualizowane dla

poszczególnych jednostek chorobowych.

3. Choroba zakaźna inwazyjna — wywołana jest inwazją pasożytów. Do najczęściej

spotykanych chorób inwazyjnych w Polsce zaliczamy: owsicę, glistnicę, włośnicę,

lambliozę, rzęsistkowicę, tasiemczycę. Objawy chorobowe zależą od: mechanicznego

oddziaływania pasożyta na ważne dla życia i zdrowia narządy i układy żywiciela, wtórnej

alergizacji ustroju zakażonego, niedoborów białkowych, witaminowych i energetycznych,

niedokrwistości u osoby zakażonej.

4. Choroby zakaźne kwarantannowe — to szczególnie niebezpieczne, epidemiczne

i zaraźliwe choroby infekcyjne wywołane przez bakterie, riketsje lub wirusy. Należą do

nich:

— ospa prawdziwa,

— gorączka żółta,

— dżuma,

— cholera,

— afrykańskie gorączki krwotoczne (Ebola, Lassa i Marburg).

W stosunku do chorób kwarantannowych obowiązują bardzo rygorystyczne przepisy

Światowej Organizacji Zdrowia. Każdy przypadek podejrzany o chorobę szczególnie

niebezpieczną powinien być natychmiast zgłaszany do WHO przez regionalną służbę

sanitarno-epidemiologiczną (1, 2, 3).

5. Choroby zakaźne odzwierzęce (antropozoonozy, zoonozy) to choroby zakaźne lub

pasożytnicze przenoszone z chorego zwierzęcia na człowieka drogą bezpośrednią

(np. przez nosicieli — toksoplazmoza, wścieklizna, papuzica, krętkowice, włośnica,

23

Epidemiologia środowiskowa

tasiemczyca; przez stawonogi i kleszcze: dżuma, leiszmaniozy, filariozy, choroba z Lyme

i inne).

6. Choroby zakaźne tropikalne — występują one w krajach tropikalnych w związku ze

sprzyjającą sytuacją geo-epidemiologiczną (1, 2).

7. Drogi szerzenia się (przenoszenia) chorób zakaźnych dzielą się na:

— kropelkowo-powietrzną,

— wodno-pokarmową,

— bezpośrednią (kontaktową, krwiopochodną),

— transmisyjną (przez tzw. wektory — przenosicieli czynnych lub biernych).

Zwalczanie chorób zakaźnych na poziomie dróg przenoszenia odbywa się przez

wykonanie dezynfekcji, dezynsekcji, deratyzacji lub sterylizacji.

8. Populacja wrażliwa to grupa osób narażonych na zakażenie wskutek zachwiania

równowagi między mikro- a makroorganizmami (przez nadmierny rozwój mikroorganizmu

lub spadek odporności osobnika wrażliwego) (1, 2).

9. Rezerwuar zarazka to środowisko, w którym przebywa, żyje i namnaża się biologiczny

zakaźny czynnik chorobotwórczy. W sprzyjających warunkach staje się on ogniskiem

epidemicznym (epizootycznym) lub źródłem zakażenia i może być przeniesiony na

populację wrażliwą.

10. Zakażenie to reakcja organizmu na wniknięcie i rozwój określonego infekcyjnego

czynnika biologicznego do ustroju człowieka lub zwierzęcia. Termin ten jest również

używany w języku potocznym do określenia stanów zanieczyszczenia drobnoustrojami

powierzchni ciała, produktów żywnościowych, wody i powietrza.

11. Kontaminacja jest określeniem stanu zanieczyszczenia i/lub zakażenia środowiska, osób

i zwierząt substancjami chemicznymi, fizycznymi oraz biologicznymi (tzw. kontaminacja

biologiczna).

12. Nosicielstwo to wydalanie zarazków chorobotwórczych, bytujących w organizmie i nie

powodujących choroby. Może występować po przebyciu choroby (nosicielstwo

pochorobowe) i po zakażeniu bezobjawowym. Nosiciel to osobnik wydalający zarazki

W większości przypadków chorób zakaźnych przenoszonych przez stawonogi rezerwuarem

i źródłem zakażenia są zwierzęta i ludzie, natomiast wrotami zakażenia — uszkodzona

skóra. Zwalczanie chorób zakaźnych bez względu na rodzaj dróg rozprzestrzeniania się jest

ściśle powiązany z rozwojem metod zapobiegawczych. Do podstawowych zadań

zapobiegawczych służby przeciwepidemicznej należą:

24

Epidemiologia środowiskowa

— unieszkodliwienie źródła zakażenia,

— przecięcie dróg szerzenia się zakażeń,

— uodpornienie populacji wrażliwej (1, 2).

We wszystkich krajach działalność ta ujęta jest w odpowiednie normy prawne, uregulowane

przepisami przeciwepidemicznymi WHO i sprowadza się do realizowania następujących

punktów:

— poprawa warunków sanitarno-higienicznych,

— rejestracja podlegająca obowiązkowi zgłaszania wszystkich przypadków chorób

zakaźnych,

— izolacja osób zakażonych,

— analiza i zwalczanie nosicielstwa oraz tzw. kontaktów,

— organizacja i sprawne przeprowadzenie dezynfekcji, dezynsekcji i deratyzacji w regionach

epidemicznych,

— uodparnianie populacji narażonej, przez objęcie szczepieniami ochronnymi coraz

większych grup populacji narażonej,

— leczenie,

— rozwój oświaty sanitarnej w regionach endemicznych i zagrożonych epidemicznie.

4.2. Charakterystyka i znaczenie epidemiologiczne szczególnie niebezpiecznych

chorób zakaźnych

Cholera

jest ostrą zakaźną i zaraźliwą chorobą, w patogenezie której główną rolę odgrywa

enterotoksyna zaburzająca gospodarkę wodno-elektrolitową. Czynnikami etiologicznymi są

przecinkowiec cholery (Vibrio cholerae), biotyp I — klasyczny i biotyp II — El Tor. Każdy

biotyp może występować w trzech odmianach serotypowych: Inaba, Ogwa i Hikojima.

Rezerwuarem zarazka może być populacja chorych lub nosicieli, podobnie, źródłem

zakażenia — chory człowiek lub nosiciel.

Drogami rozprzestrzeniania zakażenia są: droga wodno-pokarmowa (najczęściej przez picie

wody zanieczyszczonej odchodami chorych lub nosicieli), spożycie zakażonej żywności lub

używanie przedmiotów chorego. Najlepiej rozpoznanymi drogami rozprzestrzeniania są:

— woda pitna w miejscu ujęcia lub podczas przechowywania,

— ryby złowione w zakażonej wodzie i niewystarczająco obrobione termicznie,

25

Epidemiologia środowiskowa

— zakażona żywność, spożywana bez obróbki cieplnej lub zakażona po ugotowaniu

(np. mleko i jego przetwory, ryż, ziemniaki, fasola, kurczęta),

— warzywa nawożone odchodami ludzkimi lub spryskiwane zanieczyszczoną nimi wodą.

Okres wylęgania trwa od kilku godzin do 6 dni, przeciętnie 2–3 dni (5).

Dżuma

jest ostra chorobą zakaźną, szerzącą się wśród gryzoni, przenoszoną przez wektory

(pchły) na człowieka. Znana jest w dwóch postaciach klinicznych: dżumy dymieniczej

i dżumy płucnej (pierwotnej i wtórnej). Niektórzy autorzy wymieniają również trzecią postać

— tzw. dżumę posocznicową, o gwałtownym przebiegu, która wśród objawów toksemii

w ciągu doby doprowadza do zgonu. Czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne pałeczki

Yersiniapestis, różnicujące się w trzy biotypy o długim okresie przetrwania. Źródłem

zakażenia są chore gryzonie. Zakażenia może szerzyć się przez wektory, wśród których

w postaci dymieniczej dżumy największą rolę odgrywają pchły szczurze (Xenopsylla

cheopis), natomiast w postaci płucnej dżumy — droga kropelkowo-powietrzna. Wrota

zakażenia to uszkodzona (nakłuta) skóra w postaci dymieniczej (gruczołowej).

Żółta gorączka

to ostra tropikalna choroba zakaźna o zróżnicowanym przebiegu: od

sporadycznej, łagodnej gorączki do ciężkich objawów zakończonych zgonem. Występuje

w dwóch postaciach klinicznych: miejskiej i leśnej. Obraz kliniczny uwidocznia różnie

nasilone objawy ogólne z gorączką poprzedzającą żółtaczkę, skazą krwotoczną

i niewydolnością nerek. Śmiertelność w okresie epidemii wynosi od 5 do 50% (5).

Ospa prawdziwa

jest ostrą chorobą wirusową, przebiegającą z charakterystyczną wysypką.

Dawniej występowała w dwóch postaciach klinicznych jako: variola major lub jako

alasterium-variola minor. Różniły się one między sobą wielkością wykwitów i śmiertelnością,

a mianowicie 20–40% do 1–2% na „korzyść” variola major. Czynnikiem etiologicznym jest

wirus ospy prawdziwej (Poxvirus variolae), a rezerwuarem i źródłem zakażenia wyłącznie

człowiek. Drogi szerzenia i wrota zakażenia to droga kropelkowa lub bezpośrednia styczność

ze zmianami skórnymi. Okres wylęgania wynosi przeciętnie 10–12 dni

(5).

Gorączki krwotoczne

Ebola, Lassa i Marburg należą do grupy afrykańskich gorączek

krwotocznych, charakteryzujących się ostrym przebiegiem, dużą zaraźliwością, cechami

skazy krwotocznej i odczynem ze strony płuc, serca, nerek i ośrodkowego układu

nerwowego. Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA, rezerwuar zarazka — gryzonie,

a źródłem zarazka: gryzonie i chory człowiek. Drogi szerzenia się obejmują drogę

26

Epidemiologia środowiskowa

wodno-pokarmową (spożywanie pokarmu i picie zainfekowanej wydalinami gryzoni wody,

głównie moczem) oraz bezpośredni kontakt z chorym człowiekiem, a zwłaszcza z jego

płynami ustrojowymi i wydalinami, częste zakażenia laboratoryjne. Wrotami zakażenia są

drogi oddechowe i droga pokarmowa Okres wylęgania wynosi 6–14 dni, zaraźliwość trwa

przez cały gorączkowy okres choroby, odporność populacji — wysoka wrażliwość na

zakażenie. Choroby te wstępują na terenie Afryki Zachodniej. Rozpoznanie: klinicznie

potwierdzone badaniami identyfikującymi poszczególne wirusy. Zapobieganie polega na

izolacji chorych, dezynfekcji środków transportu i pomieszczeń, w których przebywał chory

oraz zwiększenie odporności populacji.

Choroby zakaźne szczególnie niebezpieczne (kwarantannowe lub pod szczególnym

nadzorem przeciwepidemicznym) charakteryzują się nagłym i ostrym początkiem, ciężkim

przebiegiem klinicznym z licznymi wielonarządowymi powikłaniami, wysoką zaraźliwością

i znacznym odsetkiem zgonów. Postępowanie leczniczo-profilaktyczne polega na

unieszkodliwieniu źródła zakażenia, przecięciu dróg przenoszenia i zwiększeniu odporności

populacji podatnej na zakażenie.

Istnieje obowiązek zgłaszania występowania chorób szczególnie niebezpiecznych lub

podejrzenia o taką chorobę bezpośrednio do WHO przez terenowe (lub regionalne) ogniwa

służby sanitarno-epidemiologicznej (2, 5). W wieloletnim programie pracy WHO wytyczono

sześć głównych kierunków rozwoju światowego systemu ochrony zdrowia i działalności służb

zdrowia:

— rozwój służby zdrowia w krajach członkowskich,

— zapobieganie chorobom i ich zwalczanie,

— poprawa stanu ekologicznego w poszczególnych regionach geograficznych

i państwowych,

— położenie nacisku na kształcenie i rozwój naukowy personelu zajmującego się profilaktyką

i ochroną zdrowia,

— rozwój badań biomedycznych w ochronie zdrowia,

— zapewnienie pomocy placówkom pracującym dla potrzeb ochrony zdrowia przez inne

sektory i służby.

Ważnym zadaniem nadzoru epidemiologicznego jest dostarczanie informacji niezbędnych do

podejmowania odpowiednich akcji przeciwepidemicznych w regionach zagrożonych.

Najbardziej spektakularnym osiągnięciem, będącym wykładnikiem celowości i skuteczności

27

Epidemiologia środowiskowa

nadzoru epidemiologicznego, było w przeszłości wykorzenienie ospy prawdziwej w świecie

(3, 5).

4.3. Normy prawne dotyczące chorób zakaźnych

Wykaz chorób zakaźnych według Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach

z 6 września 2001 roku (Dz.U. z 2001 r., nr 126, poz. 1348) obejmuje: błonicę, brucelozę,

biegunkę, cholerę, czerwonkę bakteryjną i pełzakowicę, dżumę, dur brzuszny, dury rzekome,

dur plamisty, grypę, gorączkę powrotną, grzybicę, jaglicę, krztusiec, listeriozę, nagminne

zapalenie mózgu, porażenie dziecięce, nagminne zapalenie przyusznicy, nosaciznę, odrę,

ospę prawdziwą, ospę wietrzną, papuzicę, anginę paciorkowcową, płonicę, pryszczycę, różę,

różycę, różyczkę, świerzb, tasiemczycę, tężec, toksoplazmozę, tularemię, twardziznę, trąd,

wąglik, włośnicę, wściekliznę, wirusowe zapalenie wątroby, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych, zatrucie i zakażenie pokarmowe, zimnicę, żółtaczkę leptospirozową,

żółtą gorączkę, AIDS, gorączki krwotoczne.

Choroby zakaźne podlegające przymusowej hospitalizacji to: biegunka do 2 roku życia,

błonica cholera, dur brzuszny, dury rzekome, dur plamisty, grypa, gorączka powrotna,

nagminne zapalenie mózgu, nosacizna, nagminne porażenie dziecięce, ospa prawdziwa,

papuzica, tężec, wąglik, wścieklizna, zakaźne zapalenie wątroby, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych, zimnica, krętkowice, zatrucia jadem kiełbasianym, AIDS, gorączki

krwotoczne.

Do chorób zakaźnych podlegających przymusowemu leczeniu należą: bruceloza, czerwonka

bakteryjna i pełzakowa, grzybica woszczynowa, strzygąca i drobnozarodnikowa, jaglica,

płonica, tasiemczyce, tularemia, twardziel, świerzb, AIDS, gorączki krwotoczne.

Obowiązkowym szczepieniom ochronnym, według rozporządzenia MZiOS

z 22 grudnia 1975 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U z 1976 r., nr 1,

poz. 8, nr 20, poz. 182, Dz.U. z 1980r., nr 5, poz. 12), Rozporządzenia Ministra Zdrowia

z 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad

przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz. U. z 2002 r., nr 237, poz. 2018)

i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów

poszczepiennych (Dz. U. z 2002 r., nr 241, poz. 2097), podlegają:

— dzieci od 2 m-cy do 15 r.ż. — przeciw błonicy,

28

Epidemiologia środowiskowa

— dzieci od 2 m-cy do 3 r.ż. — przeciw krztuścowi,

— dzieci od 10 m-cy do 4 r.ż. — przeciw odrze,

— dzieci od 2 m-cy do 15 r.ż. — przeciw nagminnemu porażeniu dziecięcemu,

— dzieci od 2 m-cy do 20 r.ż. — przeciw tężcowi.

— wszystkie osoby doraźnie — przeciw wściekliźnie,

— noworodki oraz tuberkulinoujemne dzieci i młodzież do 18 r.ż., a także osoby po 18 r.ż.,

zgłaszające się na studia wyższe, studia policealne wszelkiego typu lub do pracy

w zakładach lecznictwa przeciwgruźliczego — przeciw gruźlicy.

Przedstawiony kalendarz szczepień ochronnych ma jedynie charakter informacyjny,

ponieważ na każdy rok obowiązuje nowy kalendarz.

4.4. Zadania stacji sanitarno-epidemiologicznych

Zakres działania stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz obowiązki ich pracowników

omawia instrukcja MziOS nr 35/62 z 14 sierpnia 1962 r. (Dz. U. MziOS nr 18, poz. 111 wraz

z nowelizacjami) oraz Ustawa z 14 marca 1985 roku o Państwowej Inspekcji Sanitarnej

(Dz. U. z 1998 r., nr 90, poz. 575 z późn. zm.).

Do głównych zadań stacji należą:

— opracowywanie planów sanitarno-epidemiologicznych dla gminy (miasta, dzielnicy)

i nadzór nad ich wykonywaniem,

— koordynowanie i kontrolowanie działalność placówek wykonujących zadania

sanitarno-epidemiologiczne (zakładów otwartej opieki zdrowotnej, zakładów

dezynfekcyjno-kąpielowych, sanitarnych itp.),

— podnoszenie kwalifikacji pracowników służby sanitarno-epidemiologicznej,

— wykonywanie zapobiegawczego nadzoru sanitarnego,

— wykonywanie bieżącego nadzoru,

— zwalczanie chorób zakaźnych, pasożytniczych i zatruć pokarmowych oraz zapobieganie

im,

— kontrola przestrzegania przepisów higieniczno-sanitarnych oraz wykonywanie wydanych

zarządzeń, sporządzenie doniesień karno-administracyjnych, przygotowanie wniosków

i aktów oskarżenia,

— zbieranie i analiza materiałów dotyczących spraw sanitarno-epidemiologicznych oraz

opracowywanie na ich podstawie wniosków,

29

Epidemiologia środowiskowa

— opracowywanie opisów sanitarno-epidemiologicznych,

— organizowanie oświaty sanitarnej przy współudziale organizacji społecznych,

— pobieranie prób do badań sanitarno-epidemiologicznych i wykonywanie badań,

— opracowanie danych statystycznych oraz kontrola sposobu przeprowadzenia

sprawozdawczości (1, 2).

30

Epidemiologia środowiskowa

5. Organizacja zabezpieczenia sanitarno-epidemiologicznego

5.1. Rozpoznanie sanitarno-epidemiczne

Problem rozpoznania sanitarno-epidemiologicznego nabiera bardzo istotnego znaczenia

w okresie zagrożenia epidemicznego danego rejonu lub obszaru kraju. Biorąc pod uwagę

możliwość zagrożenia obszaru kraju atakiem bioterrorystycznym z użyciem czynników

biologicznych o dużej zakaźności i inwazyjności, należy omówić problem zabezpieczenia

sanitarno-epidemiologicznego, którego ważnym elementem jest rozpoznanie sanitarno-

epidemiologiczne.

Rozpoznanie sanitarno-epidemiczne polega na wykonaniu szeregu przedsięwzięć przez

służbę zdrowia (służby sanitarno-epidemiologiczne), w celu określenia stanu

sanitarno-epidemicznego i epizootycznego rejonu. Do wykonania zadań w zakresie

rozpoznania sanitarno-epidemiologicznego mogą być tworzone specjalne grupy

rozpoznawcze, z udziałem specjalistów oraz ruchomych laboratoriów. Rozpoznanie ustala:

— możliwość rozmieszczenia ludzi (obozy harcerskie, kolonie, obozy wojskowe, poligony

itp.) w terenie,

— zagrożenie wskutek chorób zakaźnych,

— występowanie zoonoz (chorób odzwierzęcych) w danym terenie,

— pojawienie się gryzoni i owadów mogących być przenosicielami chorób zakaźnych,

— stan sanitarno-techniczny źródeł wody i możliwość ich wykorzystania,

— metody oczyszczania i dezynfekcji terenu (miast, osiedli, wsi),

— sposoby oraz metody zabiegów przeciwepidemicznych przy podejmowaniu decyzji

o rozmieszczeniu ludności w danym rejonie,

— istnienie placówek służby zdrowia, zakładów leczniczych, zakładów i urządzeń

komunalnych oraz zapasów środków dezynfekcyjnych, w celu ewentualnego

wykorzystania ich dla potrzeb służb sanitarno-epidemiologicznych (1, 2, 5).

W czasie rozpoznania do badań sanitarno-higienicznych, bakteriologicznych

i przeciwepidemicznych za pomocą zestawów pobierane są próbki wody, powietrza, gleby

i innych materiałów (kał, mocz, owady itp.).

Dane dotyczące stanu sanitarno-higienicznego i przeciwepidemicznego lekarz epidemiolog

może uzyskać z opisów geograficzno-medycznych, stacji sanitarno-epidemiologicznych,

31

Epidemiologia środowiskowa

terenowych placówek cywilnej i wojskowej służy zdrowia oraz służby weterynaryjnej, a także

z wywiadów przeprowadzonych z ludnością na danym terenie.

Po przeprowadzeniu rozpoznania przystępuje się do analizy danych i opracowania

dokumentacji, w skład której wchodzi:

— część graficzna — szkic terenu lub mapa, zakres czynności przeciwepidemicznych

w postaci odpowiednio zredagowanych tabel,

— część opisowa — opis terenu, obecności chorób zakaźnych wśród ludzi i zwierząt,

przyczyn występowania chorób zakaźnych, dotychczasowych postępowań

przeciwepidemicznych, zaopatrzenia w wodę i asenizację, zasad zaopatrywania w

żywność, obecności w danym terenie specjalistów epidemiologów, bakteriologów itp.

(2, 5).

Określenie stanu sanitarno-epidemiologicznego

Ocena stanu sanitarno-higienicznego i epidemicznego terenu warunkuje planowanie

zabezpieczenia medycznego oraz toku dochodzenia epidemicznego w ognisku

epidemicznym. Rozróżniamy 4 rodzaje określenia stanu sanitarno-epidemicznego ludności

i rejonu:

1) pomyślny: brak chorób zakaźnych, ogólne warunki higieniczne — dobre,

2) niepewny: pojedyncze choroby zakaźne, nie połączone łańcuchem epidemicznym, stan

higieniczny— dobry,

3) niepomyślny: liczne choroby zakaźne pospolite, powiązane łańcuchem epidemicznym lub

pojedyncze przypadki chorób zakaźnych, szczególnie niebezpiecznych,

4) nadzwyczajny (groźny): choroby zakaźne szczególnie niebezpieczne, przy istnieniu

łańcucha epidemicznego, stan sanitarny zdecydowanie zły.

Po przeprowadzeniu rozpoznania sanitarno-epidemicznego lekarz epidemiolog (odpowiednie

służby sanitarno-epidemiologiczne) ma obowiązek opracować plan zabezpieczenia

przeciwepidemicznego, obejmujący:

— analizę i ocenę epidemiczną terenu i ludności,

— analizę sił i środków służby zdrowia, niezbędnych do zabezpieczenia

przeciwepidemicznego,

— propozycje służby zdrowia (potrzeby służby zdrowia, zakres i zasady współdziałania

z innymi służbami, czynności przeciwepidemiczne itp.).

32

Epidemiologia środowiskowa

Rozpoznanie sanitarno-epidemiczne powinno być:

— wiarogodne — dawać prawdziwe, ścisłe oraz sprawdzone wiadomości, gdyż każda

nieścisłość albo zniekształcenie tych wiadomości może prowadzić do nieprawidłowych

wniosków i błędów w organizacji zabezpieczenia przeciwepiedemicznego,

— aktualne — przeprowadzone we właściwym czasie; spóźnione wiadomości nie pozwolą

zastosować zabiegów profilaktycznych i przygotować służby zdrowia do pracy w nowych

warunkach,

— ciągłe — stan sanitarno-epidemiczny może szybko ulegać zmianie, dlatego też

wiadomości powinny być w terenie zbierane stale i systematycznie przez wszystkie

ogniwa służby zdrowia,

— podzielne — wiadomości uzyskane przez rozpoznanie powinny być wykorzystane nie

tylko przez organizatora rozpoznania, lecz powinny być podane do wiadomości

przełożonych,

— terminowe — rozpoznanie powinno być prowadzone we wskazanym terminie, a wyniki

przedłożone fachowym i służbowym przełożonym w odpowiednim miejscu i czasie.

Wiadomości o stanie epidemicznym zajmowanego terenu służba zdrowia przekazuje innym

służbom, na przykład straży pożarnej, jednostkom pogotowia ratunkowego itp.

5.2. Izolacja chorych zakaźnie

W przypadku podejrzenia wystąpienia u pacjenta choroby zakaźnej do obowiązku lekarza

należy:

— natychmiastowa izolacja chorego (w izolatorze, jeżeli jest to możliwe),

— badanie chorego, pobranie niezbędnego materiału do badań laboratoryjnych i przesłanie

go do stacji sanitarno-epidemiologicznej,

— zawiadomienie przełożonych,

— przygotowanie dokumentacji lekarskiej koniecznej do przyjęcia chorego do szpitala,

— zabezpieczenie transportu w celu przewiezienia chorego do szpitala lub oddziału

zakaźnego,

— w zależności od stanu chorego, w celu zabezpieczenia mu w drodze opieki, wyznaczenie

pielęgniarki lub/i lekarza,

— wydanie niezbędnych zarządzeń przeciwepidemicznych.

33

Epidemiologia środowiskowa

Szpital (oddział) zakaźny, po przyjęciu pacjenta i ustaleniu rozpoznania, powiadamia lekarza

kierującego oraz stację sanitarno-epidemiologiczną.

Ewakuacja chorych zakaźnie

W warunkach pokojowych do ewakuacji chorych wykorzystuje się transport sanitarny,

specjalnie przygotowany do tego celu. Chorych na różne choroby zakaźne nie wolno

przewozić razem w jednym środku transportu. Przepisy wyraźnie zabraniają przewożenia

chorych zakaźnie przygodnymi środkami transportu oraz w wagonach kolejowych, razem

z pasażerami. W czasie transportu towarzysząca chorym pielęgniarka lub lekarz powinni być

zaopatrzeni w środki niezbędne do udzielenia pierwszej pomocy oraz basen, wiadro do

zbierania i odkażania wydalin chorego, a także środki dezynfekcyjne do odkażania rąk

i odchodów chorego.

Dezynfekcja transportu przewożącego zakaźnie chorych powinna być wykonana siłami

i środkami tego szpitala, do którego przywieziono chorego. W wyjątkowych i uzasadnionych

przypadkach dezynfekcja transportu może być przeprowadzona w jednostce kolumny

transportu sanitarnego pod nadzorem fachowym (1, 2, 5).

5.3. Dochodzenie epidemiologiczne i kontrola epidemii chorób zakaźnych

Dochodzenie epidemiczne

prowadzi się w każdym przypadku wystąpienia choroby

zakaźnej lub zatrucia pokarmowego oraz niebezpiecznych dla zdrowia epizoocji (choroby

odzwierzęce) na danym terenie. Ma ono na celu wykrycie przyczyn, źródeł i dróg szerzenia

się oraz ustalenia osób narażonych na zakażenia. Dochodzenie epidemiczne przeprowadza

lekarz (odpowiednie służby sanitarno-epidemiologiczne), na terenie którego pojawiła się

choroba zakaźna lub zatrucie pokarmowe. O wynikach dochodzenia epidemicznego

powiadamia odpowiednich przełożonych fachowych, przesyłając jednocześnie kartę

epidemiczną. W uzasadnionych przypadkach pomocy w prowadzeniu dochodzenia

epidemicznego może udzielić odpowiednia stacja sanitarno-epidemiologiczna. Na terenie

obszaru kraju dochodzenie epidemiologiczne organizuje Główny Inspektor Sanitarny Kraju

przez swoje służby (1, 2, 5).

Celem dochodzenia jest określenie przyczyn epidemii i wskazanie najlepszych sposobów

jego kontroli. Wymaga to szczegółowej i systematycznej pracy epidemiologicznej.

Dochodzenie obejmuje następujące etapy: dochodzenie wstępne, identyfikację wszystkich

34

Epidemiologia środowiskowa

przypadków, zebranie i analizę danych, wdrożenie środków kontrolnych, powiadamianie

zainteresowanych osób oraz obserwację.

Postępowanie i kontrola epidemii

Podejmowane w epidemii działania obejmują leczenie przypadków, zapobieganie dalszemu

rozprzestrzenianiu się epidemii i monitorowanie rezultatów wprowadzonych środków

kontrolnych. Środki kontrolne mogą być skierowane przeciwko źródłu infekcji, sposobowi jej

rozprzestrzeniania się, mogą też zmierzać do zabezpieczenia zagrożonych osób. Zwykle

konieczne są wszystkie trzy podejścia, ale w niektórych przypadkach wystarczy po prostu

usunąć źródło infekcji, na przykład przez wycofanie ze sprzedaży zakażonej żywności.

Istotnym składnikiem środków kontrolnych jest informowanie fachowych pracowników służby

zdrowia i opinii publicznej o prawdopodobnych przyczynach epidemii i koniecznych etapach,

powziętych w celu kontrolowania jej. Jest to szczególnie ważne, gdy istnieje potrzeba

ochrony eksponowanych osób przez szczepienie lub chemioterapię, jak to ma miejsce na

przykład w epidemiach meningokowego zapalenia opon mózgowych. Po wprowadzeniu

środków kontrolnych, konieczny jest ciągły nadzór medyczny dla zapewnienia oceny

skuteczności wprowadzonych środków (2, 5).

35

Epidemiologia środowiskowa

Literatura podstawowa

1. Marcinkowski T. J., 1997: Podstawy higieny, Wydawnictwo Volumed, Wrocław.

2. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T., 2003: Podstawy epidemiologii, IMP, Łódź.

3. Indulski J., Jethon Z., Dawydzik T., 2000: Zdrowie publiczne, IMP, Łódź.

Literatura uzupełniająca

4. Marcinkowski J. T., 2003: Higiena, profilaktyka i organizacja w zawodach medycznych,

PZWL, Warszawa.

5. Chomiczewski K., Kocik J., Szkoda M., 2002: Bioterroryzm — zasady postępowania

lekarskiego, PZWL, Warszawa.

Przedstawiona literatura obowiązkowa i uzupełniająca dotyczy obszernego materiału,

dlatego proponujmy studentom korzystanie tylko z odpowiednich rozdziałów określonych w

programie modułu, co znacznie ułatwi proces przyswajania wiedzy z zakresu zdrowia

publicznego. Niektóre materiały dotyczące tego modułu są niedostępne w literaturze polskiej,

dlatego podana treść wystarczy do opanowanie materiału do zaliczenia.

36