Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2011/2012

Ś

ródmi

ąż

szowe zapalenia nerek

Podział

ś

ródmi

ąż

szowych zapale

ń

nerek

Niebakteryjne

Ostre

Przewlekłe

(ostre

odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

(przewlekłe

odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

(immunologiczne tło:

polekowe, SLE,

odrzucanie

przeszczepu)

(polekowe: NLPZ,

p-bólowe, CyA, lit;

metaboliczne tło:

hiperkalcemia,

hiperurikemia)

Bakteryjne

Ostre

Przewlekłe

2. Toksyny bakteryjne

NLPZ

antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny,
rifampicyna, ciprofloksacyna)

sulfonamidy

cymetydyna, IPP, allopurinol

1. Leki:

3. Choroby o podło

ż

u immunologicznym

(np. SLE,

sarkoidoza, zespół Sjögrena, poliangitis, odrzucanie

przeszczepu nerki)

4. Idiopatyczne

Ostre niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – etiologia



Gor

ą

czka

(

25-30%

)



„

Rash”

(

15%

)



Eozynofilia

(

20-25%

)



Ro

ż

nego stopnia ostra dysfunkcja nerek



W osadzie moczu: leukocyty, erytrocyty, wałeczki



leukocytarne, ew. niewielki białkomocz



Eozynofiluria

Ostre niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – obraz kliniczny

triada (

10%

)



Obrz

ę

k

ś

ródmi

ąż

szu



Nacieki jednoj

ą

drzaste (limfocyty, monocyty)



Nacieki w cewkach (tubulitis)



IF – kompleksy immunologiczne w cewkach
i

ś

ródmi

ąż

szu

Ostre niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – obraz patomorfologiczny

Wywiad

Objawy kliniczne

Zmiany w osadzie (+eozynofiluria) , eozynofilia

Potwierdzenie: biopsja nerki

ew. reakcja na odstawienie leku

Ostre niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – rozpoznanie

1.

Odstawienie podejrzanego leku

2. Ocena reakcji na odstawienie leku

:

Ostre niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – post

ę

powanie



Ust

ę

powanie objawów z popraw

ą

czynno

ś

ci

nerek – obserwacja



Utrzymywanie si

ę

objawów i niewydolno

ś

ci

nerek – biopsja nerki, ew. podanie
glikokortykosteroidów (prednison 1 mg/kg)

3. W razie konieczno

ś

ci

dializy

1. Wieloletnie przyjmowanie du

ż

ych ilo

ś

ci (kilogramy!) leków

przeciwbólowych (nefropatia analgetyczna (NLPZ, fenacetyna,

paracetamol)

2. Długotrwałe leczenie cyklosporyn

ą

A, litem

4. Zioła chi

ń

skie (odchudzanie)

Przewlekłe niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – etiologia

3. Długotrwała ekspozycja na metale ci

ęż

kie (Pb, Cd)

5. Choroby o podło

ż

u immunologicznym

6. Zaburzenia metaboliczne (hiperurikemia, hiperkalcemia)

Niespecyficzny

1. Zaburzenia zag

ę

szczania moczu

2. Niewielki białkomocz, leukocyturia (jałowa)

Przewlekłe niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – obraz kliniczny

3. Powoli post

ę

puj

ą

ca przewlekła choroba nerek

1. Wywiad

Przewlekłe niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – rozpoznanie



nadu

ż

ywanie leków, cz

ę

sto uporczywe bóle głowy,

przewlekłe bóle ko

ś

ci i stawów



inne nast

ę

pstwa nadu

ż

ywania leków (np. owrzodzenia

ż

oł

ą

dka)



choroba immunologiczna, metaboliczna (np. dna)



przewlekłe leczenie litem, CyA

2. Wykluczenie innych przyczyn PChN

3. Typowy obraz rtg – nerki o nierównych, pozaci

ą

ganych

obrysach (blizny), zwapnienia brodawek

4.

Bez biopsji !

1.

Usuni

ę

cie potencjalnie szkodliwych czynników

:

odstawienie leków, leczenie zaburze

ń

metabolicznych

2.

Nefroprotekcja

i zapobieganie powikłaniom

3. Typowe

leczenie PChN

Przewlekłe niebakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek – post

ę

powanie

Podział

ś

ródmi

ąż

szowych zapale

ń

nerek

Niebakteryjne

Ostre

Przewlekłe

(ostre

odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

(przewlekłe

odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

(immunologiczne tło:

polekowe, SLE,

odrzucanie

przeszczepu)

(polekowe: NLPZ,

p-bólowe, CyA, lit;

metaboliczne tło:

hiperkalcemia,

hiperurikemia)

Bakteryjne

Ostre

Przewlekłe

Etiologia

- po przebytym bakteryjnym

zapaleniu

ś

ródmi

ąż

szowym nerek

Objawy

: przewlekłej choroby nerek

Post

ę

powanie

: zachowawcze w przewlekłej

niewydolno

ś

ci nerek

→

nerkozast

ę

pcze

Przewlekłe bakteryjne

ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenie nerek

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2011/2012

Zaka

ż

enia układu moczowego

Podstawy teoretyczne

Zaka

ż

enie układu moczowego

Wiru

lenc

ja

bakt

erii

Obr

ona

ustr

oju

Mechanizm hydrostatyczny

- strumie

ń

moczu

Strukturalne

– długa cewka moczowa

Czynno

ś

ciowe

– perystaltyka moczowodów, czynno

ść

„zastawek” p

ę

cherzowo-moczowodowych,

Wła

ś

ciwo

ś

ci moczu

(pH),

wydzieliny stercza

i

fizjologiczna flora bakteryjna pochwy

Sekrecja

ś

luzówkowa

IgA

Mechanizmy obronne ustroju

Klinika

KOBIETY

M

Ęś

CZY

Ź

NI

dzieci osoby młode starsi

ZUM - epidemiologia

Podstawowe podziały i definicje

Zaka

ż

enia

powikłane

(

czynnik sprzyjaj

ą

cy

)

niepowikłane

Zaka

ż

enia

grn. odcinka

dln. odcinka

Ciało obce

Zaburzenia anatomiczne



P

ę

cherz neurogenny, odpływy p

ę

cherzowo-moczowodowe



Cukrzyca, choroby nerek i stercza, upo

ś

ledzenie odporno

ś

ci,

leczenie immunosupresyjne

Oporna na leczenie flora bakteryjna (zwykle mieszana)

Przyczyny powikłanych ZUM



Niedro

ż

no

ść

(przerost stercza, kamica, ucisk, zw

ęż

enie)



Uchyłki, przepukliny p

ę

cherzowe, przetoki, torbiele

Zaburzenia czynno

ś

ciowe

Zaburzenia ogólnoustrojowe



Uprzednia antybiotykoterapia, zaka

ż

enia szpitalne



Cewnik, rurka nefrostomijna, stent

Ci

ąż

a

Podstawowe podziały i definicje

Zaka

ż

enia

powikłane

(

czynnik sprzyjaj

ą

cy

)

niepowikłane

Zaka

ż

enia

grn. odcinka

dln. odcinka

Bakteriomocz bezobjawowy

:

≥

10

5

CFU/ml w 2 posiewach

bez

ż

adnych innych objawów

Nawracaj

ą

ce ZUM :

≥

2 zaka

ż

e

ń

/6 mcy lub

≥

3 zaka

ż

e

ń

/12 mcy

Bakteriomocz znamienny

:

≥

10

5

CFU/ml

(lub u kobiet:

≥

10

3

CFU/ml przy objawach zapalenia p

ę

cherza i

≥

10

4

CFU/ml przy objawach OOZN
i u m

ęż

czyzn

≥

10

3

CFU/ml)



niedostateczne leczenie,



anomalie dróg moczowych,



obecno

ść

bakterii w mi

ąż

szu



gruczołu krokowego lub nerek

Reinfekcja

(nadka

ż

enie)

Ponowne zaka

ż

enie

Wznowa

Nawrót objawów w ci

ą

gu 14 dni

= przetrwanie patogenu

Podstawowe podziały i definicje (cd)

Czynniki etiologiczne

E. coli (

75-95%

)

Proteus mirabilis

Klebsiella spp.

Staph. saprophyticus

E. coli (

22-50%)

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Pseud. aeruginosa

Serratia marcescens

Providencia species

Enterobacter spp

Enterococcus spp.

Staphylococci

Niepowikłane ZUM

Powikłane ZUM

Obraz kliniczny

zaka

ż

enia dolnego odcinka

Objawy dyzuryczne

Cz

ę

ste oddawanie moczu (te

ż

w nocy)

Bolesne parcie na mocz

Bóle w okolicy nadłonowej

Krwiomocz

M

ę

tny mocz

Gor

ą

czka

Bóle w okolicy l

ę

d

ź

wiowej promieniuj

ą

ce do

pachwiny (ew. bóle brzucha)

Nudno

ś

ci, wymioty

Obraz kliniczny

zaka

ż

enia górnego odcinka (OOZN

-

ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

)

Leczenie zum



Leki pierwszego rzutu

:

Nitrofurantoina

(

2 x 100 mg, przez 5 dni

)

Trimetoprim/sulfametoksazo

l (

2 x 160/800 mg, przez 3 dni

)

Fosfomycyna

p.os (jednorazowo 3g)

Ciprofloksacyna

p. os (

2 x 500 mg, przez 3 dni

) *



Mo

ż

na leczy

ć

empirycznie (posiewy moczu, je

ś

li brak efektu)



Leki drugiego rzutu

:

Amoksycylina/klawulanian p.os (

3 x 375 mg, przez 7 dni

)

Inne fluorochinolony (norfloksacyna, ofloksacyna)

Niektóre cafalosporyny (cefaklor, cefpodoksym, cefdinir)

Post

ę

powanie w niepowikłanych

zaka

ż

eniach dolnego odcinka u kobiet

*

tylko w przypadku endemicznej oporno

ś

ci

Post

ę

powanie w powikłanych

zaka

ż

eniach dolnego odcinka u kobiet



Zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne



Leki pierwszego rzutu

:

Ciprofloksacyna p.os. (

2 x 500 mg, przez 5-14 dni

)

Lewofloksacyna p. os (

1 x 750 mg, przez 5-14 dni

)



Leki drugiego rzutu

:

Lewofloksacyna iv (1 x 500 mg, przez 10-14 dni)
Ceftriakson iv (1 x 1g, przez 10-14 dni)
Aminoglikozydy,

ẞ

-laktamy o szerokim spektrum



Je

ś

li to mo

ż

liwe - usuni

ę

cie istniej

ą

cych nieprawidłowo

ś

ci



Leczenie w domu

lub

w szpitalu

(patrz dalej)



Badania bakteriologiczne moczu



Antybiotyki o szerokim spektrum

(empirycznie, potem

zale

ż

nie od odpowiedzi i posiewu)

, przez 7 - 14 dni



Je

ś

li gor

ą

czka utrzymuje si

ę

mimo leczenia -

posiewy krwi i badania obrazowe (usg, CT)

Post

ę

powanie w niepowikłanym

OOZN u kobiet

Przypadki łagodne

Młode kobiety

Ci

ęż

kie objawy

Osoby starsze

Niepewne rozpoznanie

Ci

ąż

a

Mo

ż

liwe leczenie w domu

(kontrola po 2-3 dniach)

chinolony p.os (7 dni)

ẞ

-laktamy (14 dni)

Konieczna hospitalizacja
chinolony, beta

ẞ

-laktamy,

aminoglikozyd + ampicylina,
karbapenem

Post

ę

powanie w niepowikłanym

OOZN u kobiet (cd)



Zawsze

w szpitalu



Badania bakteriologiczne

moczu i krwi



Badania obrazowe –

zawsze

(usg, CT)



Antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie,

przez 10 - 14 dni

(czasem dłu

ż

ej, w dalszym etapie mo

ż

na

doustnie)

Post

ę

powanie w powikłanym

OOZN u kobiet

Post

ę

powanie w powikłanym

OOZN u kobiet

Łagodny i

umiarkowany przebieg

Ci

ęż

ki przebieg

Zaburzenia odporno

ś

ci

Zaburzenia odpływu moczu

Ceftriakson, cefepim

Ciprofloksacyna
Lewofloksacyna

Aztreonam

Ampicylina-Sulbaktam

Tikarcylina-Klawulanian

Piperacylina-Tazobaktam

Meropenem

Imipenem

Drobnoustroje wymagaj

ą

ce specjalnych podło

ż

y

Zapalenie pochwy

Niebakteryjne schorzenia nerek

Jałowy ropomocz

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria
gonorrhoeae, Garderella vaginalis,

Mycobacterium

tuberculosis



Ci

ąż

a



Zabiegi inwazyjne w obr

ę

bie układu moczowego



Wczesny okres po przeszczepieniu nerki

Bezobjawowy bakteriomocz

– kiedy leczy

ć

?

Specyficzne sytuacje

kliniczne



Eliminacja ew. czynników ryzyka



Zalecanie mikcji po stosunku płciowym, płyny



Sok z czarnej porzeczki



Leczenie zaka

ż

onego partnera



Profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne

Zapobieganie nawrotom ZUM u kobiet

Chemioterapeutyki w zapobieganiu

nawrotom ZUM u kobiet

Profilaktyka ci

ą

gła

Trimetoprim-Sulfametoksazol

(240 mg 3x tyg)

Cefaclor (250 mg/1x/d)

Nitrofurantoina (50-100 mg/1x/d)

Ciprofloksacyna (125 mg/1x/d

Jednorazowo po stosunku

Trimetoprim-Sulfametoksazol

(240-480 mg)

Nitrofurantoina (50-100 mg)

Ciprofloksacyna (125 mg)

Dora

ź

ne przyj

ę

cie leku

po wyst

ą

pieniu objawów

Trimetoprim-Sulfametoksazol

(960 mg lub 2 x 480 mg przez 3 dni)

Ciprofloksacyna (2 x 500 mg przez 3 dni)

Profilaktyka ZUM u chorych z cewnikiem



Przestrzeganie zasad aseptyki przy cewnikowaniu



Zachowanie zasady grawitacji



Jak najrzadsze i jak najkrótsze cewnikowanie



P

ę

cherz neurogenny: samocewnikowanie kilka razy dziennie



Wymiany cewnika



Unikanie antybiotykoterapii