PSYCHOTERAPIA I INNE

niefarmakologiczne

METODY LECZENIA

Katedra i Klinika Psychiatrii PUM

PSYCHOTERAPIA

FORMY POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ

•

Poradnictwo psychologiczne (counseling).

•

Interwencja kryzysowa.

•

Wsparcie społeczne / psychospołeczne.

•

Psychoedukacja.

•

Rehabilitacja i resocjalizacja.

•

Pomoc w rozwoju.

•

Promocja zdrowia psychicznego

•

Psychoterapia

PSYCHOTERAPIA

 „Psychoterapia jest to taka forma oddziaływao

psychospołecznych, która ma na celu korektę
zaburzeo przeżywania i zachowania, ma usunąd
objawy i przyczyny choroby, w tym cechy
osobowości powodujące zaburzenia przeżywania

.”

(Aleksandrowicz,2000)

 Oddziaływania psychoterapeutyczne wywierane są w

ramach relacji interpersonalnej posługującej się
komunikacją werbalną i niewerbalną pomiędzy
dwiema osobami lub w grupie, w której terapeuta
równocześnie leczy kilka osób.

PSYCHOTERAPIA A POMOC

PSYCHOLOGICZNA

Różni je cel:

CELEM POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ

jest dostarczenie

osobie poszukującej pomocy możliwości zaspokojenia
jej aktualnych potrzeb czy dążeo

podczas, gdy

CELEM PSYCHOTERAPII

jest

ZMIANA

polegająca na usunięciu zaburzeo przeżywania,
zaburzeo czynności narządów ciała czy zachowania
jednostki oraz przyczyn tych zaburzeo.

FORMY PSYCHOTERAPII

PSYCHOTERAPIA INDYWIDUALNA

PSYCHOTERAPIA GRUPOWA

PSYCHOTERAPIA RODZIN

PSYCHOTERAPIA PAR

NURTY (SZKOŁY) PSYCHOTERAPEUTYCZNE

• PSYCHODYNAMICZNE

• BEHAWIORALNO – POZNAWCZE

• EGZYSTEMNCJALNO – HUMANISTYCZNE

• SYSTEMOWE

PARADYGMAT

W sensie rozumienia zdrowia psychicznego, etiologii zaburzeo

psychicznych, metod i technik oddziaływao terapeutycznych)

Systemy terapeutyczne

• > 400 systemów terapeutycznych.

Psychoanaliza

Terapia

psychodynamiczna

-CBT

- Terapia

Uzależnieo

- treningi

umiejetności

Gestalt

Ericksonowska

Terapia rodzin

Terapia par

(wykorzystanie

myślenia

systemowego w

terapii

indywidualnej)

„Psychoterapia to szczególne leczące

doświadczenie , w wyniku którego pacjent

zdobywa nowe doświadczenia emocjonalne,

nową wiedzę i uczy się nowych wzorców

reagowania i zachowania”

(Bilikiewicz 2003)

RÓŻNICE W ZALEŻNOŚCI OD S ZKOŁY

 „podążanie za”

 Przewidywalna,

jasno określona

 Symetryczna

 Klient

 zalecana interwencja

 PROCESY ŚWIADOME

 Zaspokojenie

potrzeb

(wzmacnianie

dziecięcej części)

 dyrektywnośd

 słabo ustruk-

turyzowana

 Skośna

 Pacjent

 czynnik zakłócający

 PROCESY NIEŚWIAD.

 Uczenie znoszenia

frustracji

(wzmacnianie

dorosłej części)

rola terapeuty

interakcja

transparencja terapeuty

struktura spotkao

orientacja na

nacisk na

wspomagany

PRZYMIERZE TERAPEUTYCZNE

PO STRONIE TERAPEUTY
• Zainteresowanie pacjentem
• Motywacja do pomocy

PO STRONIE PACJENTA
• Nadzieja
• Szacunek i zaufanie

Związek oparty na realnym zaangażowaniu

po obu stronach

Związek emocjonalny – dwie osoby podejmują wspólne

działanie, które realizuje się „wewnątrz” relacji

Uczucia szacunku, sympatii, złości, żalu wywołane

konkretnymi zachowaniami i reakcjami

Czynniki konieczne po stronie

terapeuty

 Wiedza kliniczna

na temat zaburzeo psychicznych i

zaburzeo funkcjonowania

 Znajomośd patomechanizmów

odpowiedzialnych za

powstawanie określonych zaburzeo

 Znajomośd i umiejętnośd

posługiwania się narzędziami

służącymi diagnozie i leczeniu

 Pogłębiony wgląd

we własne stany emocjonalne oraz

psychologiczne problemy i uwarunkowania (wymóg

psychoterapii własnej)

 Poddawanie się

superwizji

Zasady uzyskiwania certyfikatu

psychoterapeuty PTP

• Wykształcenie

wyższe na poziomie

magisterskim z zakresu medycyny lub nauk
humanistycznych

• Ukooczenie atestowanego

kursu psychoterapii

• Odbycie 3 miesięcznego

stażu

w ośrodku

psychoterapeutycznym

• Trening własny

– 250 godzin

• Superwizja

– 130 godzin

• Specjalizacja kliniczna

lub doświadczenie

kliniczne z co najmniej 5 lat pracy w ośrodku
stosującym psychoterapię

DROGI UZYSKIWANIA POPRAWY

WGLĄD

–

 uzyskiwanie i pogłębianie wiedzy o sobie oraz

dysponowanie tą wiedzą,

 znajomośd siebie, rozumienie procesów

psychicznych zachodzących w nas oraz w innych

ludziach.

 Przejawia się zdolnością do ujmowania niejasnych

odczud w pojęcia, niekiedy jako przeżycie

olśnienia, dające poczucie rozumienia i ogarniania

całości problemu.

 Prawdziwy wgląd porusza emocje

Pozorny wgląd, pseudowgląd

= racjonalizacja,

intelektualizacja, nie towarzyszy mu emocjonalne

DROGI UZYSKIWANIA POPRAWY

PRZEPRACOWANIE

Poznawanie różnych aspektów przeżycia

wglądowego i

integrowanie

nowo uzyskanej

wiedzy z innymi aspektami wiedzy o sobie
posiadanej wcześniej.

Przeżywanie związane z zaburzonymi

schematami postępowania powraca mimo
pracy wglądowej przez jakiś czas lecz pacjent
staje się coraz bardziej świadomy
zachodzących w nim procesów.

Proces ten

wymaga wielokrotnego powracania

do omawianych wcześniej problemów,

DROGI UZYSKIWANIA POPRAWY

PRZEUCZANIE

Wytwarzanie w procesie psychoterapii

nowych

sposobów funkcjonowania, poszerzania swojej
wiedzy, przeżywania i zachowania. Rezygnacja
z dezadaptacyjnych mechanizmów obronnych
na rzecz nowych, bardziej dojrzałych.

Zmiana wyuczonych reakcji

psychopatologicznych

- modelowanie
- nabywanie wiedzy
- uczenie się sprawcze nowych umiejętności

funkcjonowania

TERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

ZNACZENIE OBJAWU

„Panie doktorze, od jakiegoś czasu coraz częściej

boli mnie serce i brak mi tchu, mam zadyszkę,
łatwo się męczę.

To chyba coś z sercem coraz bardziej.

Jak jeszcze

żona żyła to wbiegałem na trzecie piętro z dwoma
wiadrami węgla i nic. A teraz to na pierwsze to
jeszcze wchodzę z rozpędu, na drugim coraz
wolniej, a potem to już musze stanąd na półpiętrze
i … Serce się tłucze, jakby się z piersi wyrywało,
boli tak stoję i patrzę na te drzwi i dojśd nie mogę.
I się boję jak już wejdę, że jakby coś to nikt mi nie
pomoże, sąsiadka nawet nie słyszy, obok mieszka,

INTERPRETACJA WYPOWIEDZI

Opiera się na analizie wypowiedzi pacjenta i

kontekstu, poszukiwanie tego, co zostało
zasygnalizowane ale nie dopowiedziane, czego
pacjent najczęściej sam nie jest świadom.

Symbolika słów

np..serce się tłucze”, serce boli”,

„czuję dreszcze”, „szczęki się zaciskają”, „ręka
drętwieje jakby sparaliżowana” itp.

Kontekst sytuacyjny

objawu: reakcje otoczenia,

„wzmocnienia”, które uzyskuje pacjent w
związku z objawami.

Dolegliwości o charakterze psychogennym,
zaburzenia przeżywania i zachowania
często stanowią pośrednią, symboliczną
manifestację nie uświadamianych przeżyd
i konfliktów wewnętrznych,
z którymi pacjent nie potrafi sobie poradzid.

Zrozumienie
problemu
pacjenta

i jego źródeł

opiera się
na procesie

budowania i
weryfikowania
hipotez

.

ZJAWISKO PRZENIESIENIA

• PRZENIESIENIE

- (transference – ang.) to mechanizm obronny

związany szczególnie z praktyką psychoterapeutyczną, który
polega na

przypisywaniu osobie psychoterapeuty rozmaitych

cech, postaw, motywów działania, sposobów przeżywania i
reagowania, charakterystycznych dla innej ważnej dla
pacjenta osoby.

• Przeniesienie (będące szczególną formą mechanizmu

przemieszczenia) może zaistnied również w innych sytuacjach
(kontakt z lekarzem, przełożonym, autorytetem)

• PRZECIWPRZENIESIENIE

– reakcje terapeuty na reakcje

przeniesieniowe pacjenta

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

DIALOG TERAPEUTYCZNY

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

 Werbalne i niewerbalne zachowania terapeuty,

uruchamiane w czasie spotkania z pacjentem,
pomagające mu w uzyskaniu wglądu i
przepracowania wiedzy wglądowej

 Zadaniem terapeuty jest pobudzanie pacjenta

do analizowania siebie, prób zrozumienia
własnych motywów działania czy zaburzonego
zachowania oraz do zdobywania nowych
doświadczeo.

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

PYTANIA

i

STWIERDZENIA

wplatane w tok

wypowiedzi pacjenta często prowokujące go do
nieoczekiwanych i burzliwych reakcji, mające na
celu uświadomienie sobie w pełni aspektów
własnego przeżywania i funkcjonowania

 adekwatne do etapu terapii i relacji

terapeutycznej
np.:
-

„Zatem osobą, która najbardziej się panią

opiekuje podczas napadu paniki jest szwagier?”

czy ?

OPÓR

• Opór jako mechanizm obronny

przed uświadomieniem sobie
wypartych treści jest
zjawiskiem naturalnym w
psychoterapii.

• Ujawnia się poprzez rozmaite

przeszkody w przeżywaniu i
zachowaniu pacjenta, np.
„pustka w głowie” czy
bezwiedna zmiana tematu,
pojawiające się kiedy ciąg
skojarzeń doprowadza w
pobliże wypartych treści.

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

UDZIELANIE INFORMACJI LUB INSTRUKCJE

Informacje dotyczące zasad terapii, natury

objawów, itp.

PYTANIA

służące zebraniu informacji o pacjencie

(na etapie procesu diagnostycznego) lub
eksploracji problemu (w trakcie terapii)

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

KLARYFIKOWANIE

ma na celu uprzytomnienie

pacjentowi tego, co naprawdę w jakimś
momencie powiedział, forma powtórzenia lub
parafrazy

Np..

P: „Jeśli nie daj Boże kiedyś się pobierzemy, to
będę musiała…”
T: „Jeśli nie daj Boże się pobierzecie?

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

KONFRONTOWANIE z

estawienie dwóch ważnych

informacji, czasami dośd odległych ale mających
wspólne znaczenie lub powiązanych w sposób
przyczynowo – skutkowy.

 Zwrócenie uwagi na coś, co powinno zostad

powiedziane, a zostało pominięte

np. „Opisując relacje z rodzicami opowiada pan
dużo o swoim ojcu ale nie mówi pan nic o mamie.”

 Odniesienie do relacji pomiędzy wypowiedzią

werbalną a zachowaniem

np. „To przerażające wydarzenie a mówi pan o nim z

uśmiechem”

lub

„Za każdym razem, kiedy mówi pani o

tym, że nigdy nie opuściłaby męża ściąga pani

INERWENCJE TERAPEUTYCZNE

SUGESTIA

ma wytworzyd w pacjencie pewne

przekonanie lub uruchomid specyficzne
reakcje,

INTERWENCJE SUGERUJĄCE

SUGESTIE

KONTRSUGESTIE

sprowokowanie

określonego zachowanie

poprzez zalecenie

zachowania przeciwnego

sugerujące wzmacnianie

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

INTERPRETACJA

- „werbalna propozycja

alternatywnego spojrzenia przez pacjenta na swoje

przeżywanie
i zachowanie”
Może dotyczyd okoliczności powstawania zaburzeo,

zjawisk związanych z przeniesieniem, oporu

pacjenta przed uzyskaniem wglądu, jego lęku przed

zmianą itp..

Np..

„Ten ból serca najprawdopodobniej wyraża pana

smutek .”

„Pani zdaje się odczuwa pewną satysfakcję widząc

jak szwagier reaguje na pani lęki?”

INTERWENCJE TERAPEUTYCZNE

POBUDZANIE DO INTERPRETACJI

Stosowanie wszelkich interwencji, które mogą
pobudzid pacjenta do samodzielnego
formułowania interpretacji, np., pytania,
klaryfikacje, gesty czy stwarzanie sytuacji,
które zmuszają do uprzytomnienia sobie
czegoś …np. poprzez propozycję zmiany
miejsca w grupie, wykonanie określonego
zadania itd..

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

PRACA Z NAGRANIEM SPOTKANIA

Wykorzystywanie nagrao sesji (audio lub/i

wideo) stanowi dla pacjenta źródło wiedzy o
sobie, o własnym sposobie reagowania,
mówienia, zachowania.

Przypomnienie przebiegu poprzednich sesji jako

metoda konfrontacji.

RADY

np. co robid, czego unikad, jaką decyzję

podjąd – interwencja

antyterapeutyczna

która

powinna byd zarezerwowana dla innych form

pomocy psychologicznej

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

ANALIZA MARZEO SENNYCH

dotyczy nie uświadamianych
treści ujawniających się bez
wiedzy pacjenta. Wiedza na
temat symboliki marzeo
sennych jest ograniczona i
obarczona błędem
subiektywizmu.
Ryzyko
„przeinterpretowania”,
dopasowania interpretacji do

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

STEROWANE WYOBRAŻENIA

procedury służące pogłębieniu diagnozy, wglądu
pacjenta lub wprowadzeniu zmian w jego świecie
wyobrażeniowym. Terapeuta interweniuje w
mniejszym lub większym stopniu.

- Projekcja symboliczna

Instrukcja wyobrażenia sobie kilku scen, np. łąka,
wzgórze, strumieo, dom, spotkanie z lwem,
zaglądanie w głąb ciemnej jaskini
itp................................................
Sceny wyobrażone przez pacjenta często stanowią
projekcję jego aktualnych problemów, fantazji
oraz przeszłych doświadczeo

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

RYSUNEK PSYCHOTERAPEUTYCZNY

Posiada walory

diagnostyczne

i

terapeutyczne

:

- funkcja kataraktyczna,
- możliwośd uzyskania wzmocnieo
- informacji zwrotnych
- ujawnienie możliwości w zakresie

współpracy i stawiania granic w
grupie

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

MUZYKOTERAPIA

czynna

bierna

Technika wykorzystywana zarówno w

diagnozie

i

pogłębianiu wglądu

jak i

przeuczaniu

stylu interakcji.

Utwór muzyczny jako bodziec uruchamiający
skojarzenia i fantazje – przedmiot późniejszej
analizy.

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

PSYCHODRAMA

(J. Moreno) umożliwia

doprowadzenie do ponownego przeżycia
patogennej sytuacji w „metarealności”
stwarzanej przez spontaniczną grę polegająca
na odtwarzaniu przeszłych wydarzeo.

Konwencja gry zawiesza realnośd. Granie ról

pozwala na pojawienie się takich zachowao,
na które pacjent nie mógłby sobie pozwolid w
realnej sytuacji.

W czasie gry budzą się wspomnienia, które

ułatwiają odtworzenie traumatycznych

TERAPIA HUMANISTYCZNA

Psychoterapia Gestalt

(Fritz Perls, )

ODSŁANIANIE SIĘ TERAPEUTY

(TRANSPARENCJA)

- udzielanie informacji o sobie, ujawnianie

swoich uczud, opowiadanie o swoich
doświadczeniach

DOŚWIADCZENIA EMOCJONALNE I ICH

EKSPRESJA

Ujawnianie „ja” w sytuacji interpersonalnej,

komunikacja miedzy częściami „ja”,
sprzecznymi rolami. Ekspresja na zewnatrz
sprzyja uświadomieniu własnego wnętrza

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

 EKSPERYMENT

Konstruowanie doświadczenia, które pomaga uzyskad wgląd, przeżyd

i wyrazid uczucia

 PUSTE KRZESŁA

np. rozmowa z osobami ważnymi umożliwiająca

ekspresję uczud, uzyskanie wglądu, „domknięcie” niedokooczonej

sprawy

 PSYCHODRAMA

odgrywanie ról pozwala na obejrzenie sytuacji

z perspektywy innej osoby i wczucie się w jej przeżywanie

 ANALIZA SNÓW

–

analiza poszczególnych elementów snu,

identyfikacja z nimi

Terapia Ericsonowska

(Milton Ericson)

TECHNIKA MAŁYCH KROKÓW I ZASIEWANIA

Odległy cel terapeutyczny realizowany jest

poprzez sekwencję strategicznych mniejszych
posunięd.

np.. klient ze znaczną nadwagą, który chce

stracid 3 0 kg, zostaje przeorientowany na
utratę 1 kg wagi . Terapeuta niejako „zasiewa
„ pewne idee przed wprowadzeniem ich w
życie

Technika "zasiewu" stosowana jest do

wydobywania i tworzenia reaktywności

TERAPIA

BEHAWIORALNO POZNAWCZA

TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ

 Dystansowanie się i oderwanie uwagi

( zmniejsza częstotliwośd myśli)

 Kwestionowanie automatycznych myśli

(czy prawdą jest to, że wszystko robisz niewłaściwie?)

 Kwestionowanie założeo leżących u źródła zaburzenia

(czy dobrze uważad siebie za..?)

 Nabywanie umiejętności

( odgrywanie ról- np. trening asertywności)

 Sokratejskie zadawanie pytao

( argumenty potwierdzajace lub podważające przekonania)

 Rozpoznawanie negatywnych automatycznych myśli

(obserwacja i rejestrowanie)

 Modyfikowanie negatywnych automatycznych myśli

(np. testowanie w rzeczywistości)

TECHNIKI BEHAWIORALNE

DESENSYTYZACJA

po nauczeniu pacjenta technik relaksacyjnych oraz

odtworzeniu hierarchii bodźców lękotwórczych następuje
stopniowa ekspozycja pacjenta na bodziec budzący lęk

MODELOWANIE

dostarczenie wzorców zachowania odmiennego od

zaburzonych zachowao, którymi posługuje się pacjent

TRENINGI SPOŁECZNE

uczenie się nowych zachowao, nowych

sposobów komunikowania się, rozwiązywania problemów, realizacji
zadao życiowych

TRENINGI ASERTYWNOŚCI

uczenie ekspresji emocji wzbudzanych przez

innych w celu zmniejszenia lęku odczuwanego w sytuacjach
społecznych, opiera się na procedurze odgrywani ról. Ryzyko
wyuczenia nieadekwatnej arogancji i wzmocnienia zachowao
egocentrycznych .

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

RELAKSACJA I TRENING AUTOGENNY

Procedury relaksacyjne prowadzą do obniżenia

napięcia mięśniowego a równocześnie
złagodzenia stanu napięcia psychicznego,
ułatwiają koncentracje, umożliwiają
odwarunkowanie sytuacji lękowej. Stosowane
jako:

- samodzielna technika
- procedura ułatwiająca zastosowanie innych

technik

RELAKSACJA

• Procedura Jacobsona
• Trening autogenny Schultza
• Relaksacja muzyką
• Relaksacja w ruchu

• Relaksacja w psychoterapii:

1.jako forma redukująca napięcie przed
zastosowaniem innych technik,
2. pod koniec spotkao terapeutycznych, w
czasie których napięcie pacjenta znacznie
wzrosło, aby zapobiec zachowaniom typu

Zagrożenia zw. z relaksacją

Przyjemny stan odprężenia jako zaspokojenie

dziecięcych, narcystycznych potrzeb bierności i
bezpieczeostwa.

Ciągłe poszukiwanie tego typu gratyfikacji przez

pacjenta świadczy o zaburzeniu i nie sprzyja
jego rozwojowi.

PODEJŚCIE SYSTEMOWE

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

PRACA Z GENOGRAMEM

Genogram – określony sposób przedstawiania

drzewa genealogicznego, dostarcza informacji
o ważnych wydarzeniach w rodzinie (choroby,
adopcje, rozwody, itp.)

Analiza genogramu umożliwia lepsze

zrozumienie systemu rodzinnego jak również
dostarcza materiału projekcyjnego.

TECHNIKI PSYCHOTERAPII

 PYTANIA CYRKULARNE

polega na zadawaniu tych samych pytao kolejno

poszczególnym członkom rodziny. Przy każdym nowym

pytaniu zmienia się kolejnośd odpowiadania.
Strategia służy gromadzeniu informacji o rodzinie, a

także udostępnianiu jej członkom informacji o systemie,

wzorcach relacji i komunikacji.

Pytania mogą dotyczyd spraw rodzinnych, wzajemnych

relacji, czy ewentualnych reakcji jednego z nich na

zachowania innego z członków rodziny. Taki sposób

zadawania pytao pozwala każdemu z członków rodziny

przedstawid swój punkt widzenia na daną sprawę.

 METODY PARADOKSALNE

ELEKTROWSTRZĄSY/

SEJSMOTERAPIA/

ELEKTROPLEKSJA

Kiedy?

Jak?

Po co?

Rys historyczny

• 1938r. początki EW (Cerletti i Bini)
• EW i śpiączki insulinowe jako podstawowe met. biologiczne w

lecznictwie psychiatrycznym

(gł. schizofrenii, rzadziej depresji)

• >1952r. „era farmakoterapii”
• Lata 70-te: EW rzadko i głównie w leczeniu depresji
• Lata 80/90-te: ustalenie ścisłych wskazao do EW + wsparcie

anestezjologiczne

• XXI wiek: EW jako niezbędny, bezpieczny i bezbolesny

element terapii psychiatrycznej wybranych stanów ostrych i
lekoopornych

Mechanizm działania EW:

WCIĄŻ NIEJASNY!

Teoria
działania:

Mechanizm:

Przeciw:

EW jak TLPD

nagłe uwalnianie NA i DA+ ↑ obrotu NA w mózgu

skuteczność EW w
depresjach opornych na leki
o wpływie
noradrenergicznym

EW = efekt placebo

Oczekiwanie na pomyślny wynik + przekonujące
zaburzenia pamięci

brak poprawy w grupie
kontrolnej otrzymującej EW
pozorowane

EW =
neurofizjologia

uogólniony napad drgawkowy→
↑ zużycia O2+↑ metabolizmu glukozy + odwracalne
zahamowanie syntezy białek + przejściowy ↑
przepuszczalności bariery krew-mózg;

EW = biochemia

w osoczu:

1. przejściowa zmiana stężeń neuroprzekaźników i

neuropeptydów (↑A, ↑NA, ↑PRL, ↑ADH,
↑OXT,↑ACTH, ↑kortyzol, ↑insulina, ↑hormony
stymulujące ciałko żółte, ↑LH)

2. ↑ immunoreaktywności i ↑ stężenia β-endorfin)

EW = wpływ na
receptory i
neuroprzekaźniki

↑ aktywność rec. adrenergicznych,
↑ gęstości rec. 5HT(przeciwnie do TLPD i IMAO)
↑ neuroprzekaźnictwo dopaminowe
↑ stężenie GABA w OUN
↑ stężenie i synteza metenkefalin
↑ stężenie i synteza β-endorfin
↓ neuroprzekaźnictwo cholinergiczne

Wskazania

EW jako metoda z wyboru:

• W zaburzeniach depresyjnych o obrazie:

-depresji psychotycznej
-depresji z wybitnie nasilonymi MS i TS
-osłupienia depresyjnego lub znacznie nasilonego

zahamowania psychoruchowego

- depresji ze znacznie nasilonym niepokojem

psychoruchowym
- depresji ze współistniejącymi chorobami somatycznymi

uniemożliwiającymi przyjmowanie leków psychotropowych

• W katatonii ostrej (tzw. katatonia śmiertelna)
• W ostrej manii (ze zmąceniem świadomości)

Wskazania

- EW jako leczenie II rzutu

• w depresjach lekoopornych
• w depresjach przewlekłych
• u osób w wieku podeszłym
• u kobiet w ciąży

(ciężkie depresje, zab. schizofreniczne, schizoafektywne)

• w złośliwym zespole poneuroleptycznym
• w schizofrenii katatonicznej
• w schizofrenii opornej na inne metody terapii (z

wył. schizofrenii przewlekłej)

Przeciwwskazania:

BEZWZGLĘDNE:

• choroby przebiegające ze wzrostem ciśnienia

śródczaszkowego (guz,
proces zapalny mózgu)

• świeży zawał mięśnia sercowego
• świeży krwotok wewnątrzczaszkowy

Przeciwwskazania:

WZGLĘDNE:

 duży tętniak mózgu lub aorty
 odwarstwienie siatkówki
 phaeochromocytoma
 zakrzepowe zapalenie żył
 jaskra z zamkniętym kątem przesączania
 miejscowe uszkodzenie mózgu
 choroby zwiększające ryzyko związane ze stosowaniem znieczulenia

ogólnego

 nieskutecznośd EW w czasie poprzednich kuracji
 istotne DN somatyczne lub psychologiczne podczas obecnej kuracji

Zasady prowadzenia leczenia EW:

• W skład zespołu wchodzą: psychiatra, anestezjolog,

pielęgniarka

• Niezbędna jest kwalifikacja internisty, a w niektórych

przypadkach - neurologa

• Za zabieg terapeutycznie skuteczny uważa się wywołanie

pełnego napadu drgawkowego trwającego 20-30 sekund

• W zab. depresyjnych: 4 - 12 zabiegów 2 razy w tygodniu
• W manii i psychozach schizofrenicznych 12 - 20 zabiegów na

kurację

• Kurację przerywa się w przypadku poprawy stanu pacjenta

! Warunkiem

leczenia za pomocą EW, poza

wskazaniami do tej metody, musi byd świadoma

zgoda pacjenta na tę formę terapii wyrażona

każdorazowo przed zabiegiem.

Decyzję tę powinny poprzedzad:

- spokojna rozmowa z pacjentem
- omówienie możliwych strategii leczenia
- przystępna informacja o przebiegu EW, ewentualnych

DN, oczekiwanych korzyściach

- omówienie wątpliwości i pytao pacjenta

Obsługa aparatu terapii EW

Mecta Sr-1:

1. Naciśnij włącznik MASTER POWER
2. Ustaw regulatory parametrów poziomu

energii pobudzenia

- długośd impulsu
- częstotliwośd
- czas trwania
- natężenie prądu

3. Umieśd w sali

zabiegowej pacjenta
i przygotuj go do zabiegu

(wenflon, RR, kardio-

monitor, pulsoksymetr,
tlen)

4. Umocuj elektrody pobudzające i kontrolne

• 5. Naciśnij przycisk SELF TEST

• 6. Poczekaj na znieczulenie i zwiotczenie

pacjenta.

• 7. Naciśnij STIMULUS CONTROL, aby

zaaplikowad pobudzenie, uważając, by trzymad
go wciśniętego do momentu, kiedy na
wyświetlaczu ukażą się wyniki z kontrolera.

• 8. Puśd przycisk i obserwuj drgawki klinicznie i

na wyniku EEG.

9. Po ustaniu wyładowania, naciśnij OFF

wewnętrznej drukarki, by uzyskad zapis
przebiegu wyładowao.

• 10. W przypadku niewystarczających drgawek

rozważ zwiększenie parametrów pobudzenia i
powtórną aplikację pobudzenia (kroki 7-9).

• 11. Usuo elektrody pobudzające i kontrolne.
• 12. Wyciśnij MASTER POWER, by wyłączyd

urządzenie.

• 13.Kontroluj oddech i krążenie aż do

wybudzenia pacjenta.

Działania niepożądane:

NAJCZĘSTSZE:

 zaburzenia funkcji poznawczych

- majaczenie ponapadowe

(krótkotrwałe przymglenie trwające 5-50 min; rzadko pełne majaczenie)

-majaczenie międzynapadowe

(rzadko, wiek podeszły, zmiany organiczne mózgu/

w chor. Parkinsona)

- niepamięd następcza

(osłabienie zapamiętywania po EW; ustępuje 1-3 tyg. po zakooczeniu serii EW)

- niepamięd wsteczna i luki pamięciowe

(zapominanie wydarzeo sprzed EW-

najczęściej okresu 1-3 mcy wstecz; największy problem po EW! ale- szybko ustępuje)

 bóle mięśni

 bóle głowy

 nudności, wymioty

 uszkodzenia zębów

RZADKIE:

 reakcje paniki i lęku, gwałtowne podniecenie, ostre zaburzenia świadomości

Powikłania:

• zgon ( 2 na 100 tys. zabiegów )- śmierd sercowa
• powikłania sercowo-naczyniowe
• stan padaczkowy
• późne napady drgawkowe (po stosowaniu eufiliny, niektórych

nlp, soli litu; przy dyselektrolitemii)

• przedłużony bezdech
• skurcz krtani

FOTOTERAPIA

WSKAZANIA :

DEPRESJA SEZONOWA

Zaburzenia w których stosowanie fototerapii jest

dyskusyjne:

DEPRESJA NIESEZONOWA
ZESPOŁY OTĘPIENNE
BULIMIA
ZABURZENIA RYTMÓW DOBOWYCH PRZY PRACY ZMIANOWEJ

FOTOTERAPIA

Objawy niepożądane:

Bóle głowy
Ucisk w gałkach ocznych
Uczucie napięcia

TECHNIKA FOTOTERAPII

- Stosowane lampy fluorescencyjne
- Światło białe
- 2500 luksów
- Czas trwania zależny od natężenia światła

Porównanie działania przeciwdepresyjnego farmakoterapii i

technik neuromodulacyjnych

FARM
A

EW

TMS

VNS

MST

DBS

tDCS

Skutecznośd

55-70%

65-90%

Terapia
dodana do
farmakotera
pii

30-40%

Efekt
krótkotrwał
y

Metoda
eksperyme
ntalna

20-50%

Dopuszczon
a przez FDA

???

Efekt u ok.
3
pacjentów

Metoda
eksperyme
ntalna

???

Efekt u
kilkunastu
pacjentów
celowych i
licznych obs
kazuistyczn
ych

Metoda
eksperyme
ntalna

Dopuszczon
a przez
FDA w OCD

???

Efekt u ok.
100-200
pacjentów

TMS

– przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

VNS

– stymulacja nerwu błednego

MST

– wstrząsy magnetyczne

DBS

– głeboka stymulacja mózgu, tDCS – przezczaszkowa stymulacja stałoprądowa

Porównanie działania przeciwdepresyjnego farmakoterapii i

technik neuromodulacyjnych

FARMA

EW

TMS

VNS

MST

DBS

tDCS

Zalety

Selektywne
działanie

Podstawowa
metoda

Warunki
ambulatoryj
ne i
szpitalne

Bardzo
skuteczna

Bezpieczna

Nieinwazyjna

Ogniskowa

Łatwo
odwracalna

Warunki
szpitalne/
ambulatoryjne
Bez zaburzeo
funkcji
poznawczych

Pobudzenie
głębokich
struktur i
wtórnie str
korowych

Zmniejszeni
e dawki
leków

Warunki
ambulatory
jne

Bezpieczni
ejsze od
EW w
zakresie
funkcji
poznawczy
ch

Odwracalne
działanie

Ogniskowa
stymulacja
głębokich
struktur

???

Brak
objawów
ubocznych

Porównanie działania przeciwdepresyjnego farmakoterapii i

technik neuromodulacyjnych

FARMA

EW

TMS

VNS

MST

DBS

tDCS

Wady

Dobór leku

Objawy uboczne

Możliwośd
niekontrolowanego
stosowania

Regularne
przyjmowanie

Działa na
niezaburzon
e układy
neuroprzek
aźnikowe

Anestezja

Zły odbiór

Zaburzenia
f.
poznawczyc
h

Mała
skutecznośd

Wymaga
diagnostyki
lokalizacyjnej

Przykre
doznania
sensoryczne

Podwyższon
e ryzyko
dekompens
acji
psychotyczn
ej

średnia
skutecznośd
i
dostępnośd

Możliwośd
uszkodzenia
VS

Trudna do
wywołania
czynnośd
napadowa

Anestezja

Możliwośd
zaburzenia
f.
poznawczyc
h

Skutecznośd
?

Wędrówka
targetu
metabolicz
nego/
Stosowanie
na ślepo-

Bardzo
inwazyjna

Bardzo
wątpliwa
realna
skuteczno
śd

LECZENIE ŚPIĄCZKAMI

- Ma znaczenie jedynie historyczne
- Obecnie nie jest stosowane

ŚPIĄCZKI INSULINOWE

- Na czczo domięśniowo 4 j.m. insuliny
- Codziennie zwiększamy o 4 j.m.
- Po 3 h od podania insuliny – glukoza (2 g na 1 j.m. insuliny)
- Wstrzykiwania codziennie prócz niedzieli
- Po 2-4 tyg. zabiegów – początek śpiączek
- Śpiączki od 5-20 min.
- 20-30 zabiegów
- Niegdyś stosowane w schizofrenii

ŚPIĄCZKI ATROPINOWE

- Rano 25-50 mg chlorpromazyny
- Po 30-60 min. – siarczan atropiny (2-3 mg/kg m.c.) i.m. lub i.v.
- Dawki podnosi się o 50 mg
- Po 30-40 min. – śpiączka, pacjenta utrzymujemy w śpiączce 3-4 h
- Budzimy fizostygminą (30-60 mg)
- Zabiegi 2-3 razy w tygodniu
- Do 15 zabiegów
- Niegdyś stosowane w nerwicy natręctw opornej na leczenie

Dziękuję za uwagę

Bibliografia:

1. Aleksandrowicz J, (2000) Psychoterapia,

PZWL,

2. Aleksandrowicz J, ( 2004) Psychoterapia –

poradnik dla pacjentów, Wydawnictwo UJ

3. Bilikiewicz A, (2003) Psychiatria, Urban &

Partner

4. Grzesiuk L, (1994) Psychoterapia, PWN

5.

Psychiatria” A.Bilikiewicz, S. Pużyoski, J.

Rybakowski, J. Wciórka

6. „Leczenie elektrowstrząsami w praktyce