PRZEDWCZESNE

DOJRZEWANIE

PŁCIOWE

prof. dr hab. n. med. Artur Bossowski

Kierownik Kliniki Pediatrii,

Endokrynologii, Diabetologii z

Pododdziałem Kardiologii

1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

- kolejny etap procesu różnicowania płci
zapoczątkowanego w momencie zapłodnienia

Prowadzi do

• nabycia płodności

• zmian somatycznych i psychicznych → przygotowanie
organizmu do funkcji rodzicielskiej

Dojrzewanie płciowe / pokwitanie

•

rozwój wtórnych cech płciowych

• charakterystyczne dla płci zmiany w budowie ciała

• między 8 a 18 r. ż.

1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Objawy dojrzewania

•

U dziewczynek:



Rozwój piersi (stadium ThII) między 8 a 13 r.ż.

• U chłopców:



Powiększenie się jąder powyżej objętości 3ml

miedzy 9 a 14 r.ż.

• Następnie



Zwiększenie szybkości wzrastania



Rozwój anatomiczny i czynnościowy zewn. i wewn.

narządów płciowych (menarche i spermarche)



Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała i potencjału

rozrodczego

1.

PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Najistotniejsze zmiany hormonalne w okresie
dojrzewania:

•



aktywności osi pozwzgórze-przysadka-gonady

(gonadarche) -

• zainicjowane przez pulsacyjne wydzielania GnRH
przez podwzgórze

•



wydzielania gonadotropin LH i FSH

•



wydzielania steroidów płciowych przez gonady

Niezależnie

• wydzielanie słabych androgenów, DHEA, DHEAS i
androstendionu przez warstwę siatkowatą kory
nadnerczy (adrenarche)

1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Objawy adrenarche

•

rozwój owłosienia łonowego i pachowego we wczesnej

fazie rozwoju (szczególnie u dziewcząt)

•



czynność gruczołów apokrynowych

• ostry zapach potu

• trądzik

• u niektórych dzieci - przyspieszenie wzrostu jeszcze
przed właściwym pokwitaniowym skokiem wzrostowym



Adrenarche

zwykle wyprzedza gonarche o około 2

lata.

 Termin „ dojrzewanie płciowe” (puberty) -
zwyczajowo gonarche

1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

W okresie dojrzewania:

•



wydzielanie hormonu wzrostu

•



czynników wzrostowych

•



insuliny

•



liczby receptorów w narządach docelowych

• przyspieszenie wzrostu – tzw. „

pokwitaniowy skok

wzrostu”.

-

w zakresie tułowia

– zależny gł. od



wydzielania

steroidów płciowych

-

w zakresie kończyn

- zależny gł. od



wydzielania

hormonu wzrostu i innych czynników wzrostowych

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Stadium dojrzewania wg skali Tannera i
Marshalla:

• owłosienie łonowe, pubarche, 5 stadiów (P I-V)

• rozwój piersi u dziewcząt, thelarche, 5 stadiów
(Th, lub B I-V)

• rozwój narządów płciowych u chłopców, 5
stadiów (R lub G I-V)

*

Do oceny stadium rozwoju owłosienia pachwowego

–

kilkustopniowa skala wg. róznych autorów A I-III lub A I-
IV

• nie uwzględnia skala Tannera

*

Do pomiaru objętości gonad

• u chłopców – orchidometr Pradera

• u dziewcząt - badanie USG ( objętość + struktura gonad
– obecność i wielkość pęcherzyków)

Bardzo ważny element oceny dojrzewania - szybkość
wzrastania

*

Przyspieszenie dojrzewania szkieletu

– badanie wieku

kostnego met. Greulich-Pyle’a

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Przedwczesne dojrzewanie płciowe

-

pojawienie się wtórnych cech

płciowych

< 8 (dziewczęta) i < 9

(chłopcy)

r.ż ( tj. 2SD poniżej śr. wieku,

w którym prawidłowo występuje
początek dojrzewania)

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA



Rozwój wtórnych cech płciowych



Zwiększenie szybkości wzrastania



Przyspieszone dojrzewanie kośćca



Wzrost końcowy niski, nieprawidłowe

proporcje ciała



Psychoseksualny i intelektualny rozwój

zgodny z wiekiem chronologicznym

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

3 postaci przedwczesnego dojrzewania
płciowego wg podziału uwzgl. patomechanizm



przedwczesne dojrzewanie GnRH-zależne

( synonimy: prawdziwe, kompletne, centralne)



przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezalezne

( synonimy: rzekome, niekompletne,
obwodowe)



łagodne postaci, warianty fizjologicznego

dojrzewania o niejasnym patomechanizmie:

izolowane adrenarche, thelarhe i menarche
praecox.

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)

Charakteryzuje się:



przedwczesnym



aktywności osi pozwzgórze-

przysadka-gonady:





aktywności podwzgórzowego ośrodka

odpowiedzialnego za pulsacyjne wytwarzanie
dekapeptydu GnRH





wydzielania gonadotropin LH i FSH przez

przysadkę





wydzielania sterydów płciowych przez gonady

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)

1.

Idiopatyczne

2.

Guzy ośrodkowego

układu nerwowego

3.

Inne zmiany

ośrodkowego układu
nerwowego

4.

GZPD indukowane

przez ekspozycje na
steroidy płciowe

•o

Hamartoma

•o

Glioma

•o

Astrocytoma

•o

Inne

•o

wady rozwojowe

•o

torbiele pajeczynówki

•o

stany pourazowe, pozapalne

•o

stany po napromieniowaniu

•o

neurofibromatoza

•o

stwardnienie guzowate mózgowe

•o

wrodzone zespoły genetyczne

•o

w przebiegu GNPD z różnych przyczyn

•o

egzogenne steroidy płciowe

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)

GZPD



występuje częściej u dziewczynek niż u chłopców (4:1)



może być wywołane organicznym uszkodzeniem ośrodkowego ukł.

nerwowego



brak udokumentowanej przyczyny – przedwczesne dojrzewanie

idiopatyczne GNRH –zależne

Idiopatyczne GZPD (konstytucjonalne)



dotyczy gł. dziewczynek ( rozp. u 70-90% dz. i tylko 10-30% ch. z GZPD)



początek objawów – najczęściej 6-7 r.ż, najrzadziej 2-3 r.ż.



u 40% dziewczynek progresja dojrzewania jest szybka, menarche

wyst. już w 1 r. trwania objawów dojrzewania



wcześnie cykle owulacyjne >>> możliwość ciąży



Postać GZPD wtórna do uszkodzenia

ośrodkowego ukł. nerwowego – spotykana gł. u
chłopców



Obecnie ( rezonans magnetyczny) - wykrywane

podłoże organiczne GZPD również u dziewczynek
- niewielkich rozmiarów hamartoma w okolicy
guza popielatego.

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)

Hamartoma – szczególny rodzaj guza:



bud. mikroskopowa podobna do neurosekrecyjnych struktur

podwzgórza



może działać jak ektopowy generator pulsów GnRH.



charakterystyczne – występowanie objawów GZPD we wczesnym

wieku (< 2 r.ż.)



objawy neulrologiczne zależne od rozmiarów guza

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)



Jest spowodowane zwiększeniem stężenia

steroidów płciowych we krwi, których
wytwarzanie odbywa się autonomicznie, nie
jest poprzedzone zwiększeniem wydzielania
GnRH ani gonadotropin przysadkowych.



Przebieg dojrzewania nie jest harmonijny

(zmiany hormonalne nie zachodzą w sposób
fizjologiczny

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

CHŁOPCY

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Postać izoseksualna

· guzy wydzielające

gonadotropiny

· wydzielanie androgenów

przez nadnercza lub jądra

· testotoksykoza

· zespół McCune-

Albrighta

· pierwotna

niedoczynność tarczycy

· postać jatrogenna

(ekspozycja na egzogenne

androgeny)

Postać heteroseksualna

(feminizacja)

· nowotwory nadnerczy

wytwarzające estrogeny

· pozagruczołowa

konwersja krążących

androgenów w estrogeny

· postać jatrogenna

(ekspozycja na egzogenne

estrogeny)

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

DZIEWCZYNKI

---------------------------------------------------------------------------------------------

Postać izoseksualna

· nowotwory jajnika lub

nadnerczy wydzielające

estrogeny

· torbiele jajników

· zespół McCune-Albrighta

· pierwotna

niedoczynność tarczycy

· postać jatrogenna

(ekspozycja na egzogenne

estrogeny)

Postać heteroseksualna
(wirylizacja)

· wrodzony przerost

nadnerczy (niedoborów 21-,

11-hydroksylazy. 3ß-ol

dehydrogenazy)

· wirylizujące guzy

nadnerczy i obustronny

przerost nadnerczy

· wirylizujące guzy

jajników

· postać jatrogenna

(ekspozycja na egzogenne

androgeny)

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)



Nadmiar sterydów płciowych może być spowodowany

chorobami gonad lub nadnerczy



Przedwczesne dojrzewanie w przebiegu guzów wytw.

nieprawidłowe gonadotropiny nie dają zazw. objawów
przedwczesnego dojrz. u dziewczynek ( anatomiczne
wydzielanie gonadotropin nie ma charakteru pulsacyjnego)



Gnadotropiny komórkowe mogą być wytwarzane przez

nowotwory: Hepatoma, teratoma, polyembriona,
seminoma, germinoma, chorioepitchelioma, guz
nadnerczy ektopowo wydzielający LH

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

• Testotoksykoza

- zaburzenie czynności jąder występujące zazw. dziedzicznie

Sposób dziedziczenia – autosomalny, z pełną ekspresją u płci męskiej

Charakterystyczne:

Jednoczesne dojrzewanie komórek śródmiąższowych rozrodczych bez
udziału gonadotropin

W obrazie klinicznym

:

• Wczesny początek objawów ( <3 r.ż)

• Agresywny, dynamiczny przebieg dojrzewania

• Jądra powiększają się ich wielkość jest jednak mała w stos. do nasilonych
objawów androgenizacji

• Duże stężenie testosteronu we krwi

• Małe stężenie gonadotropin

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

•

Zespół McCune-Albrighta



Przedwczesne dojrzewanie płciowe



Dysplazja włóknista kości



Przebarwienia skórne (cafe au lait) z charakterystycznie nieregularnymi

postrzępionymi brzegami



Objawy rozpoczynają się we wczesnym dzieciństwie,



Krwawienie miesięczne może być objawem b. wczesnym,- może

wyprzedząc inne objawy dojrz. i zmiany skórne



Możliwość wyst. innych zaburzen hormonalnych : hiperprolaktynemia,

nadczynność przysadki w zakresie GH, nadczynność przytarczyc,
autonomiczna nadczynność tarczycy, autonomiczny gruczolakowaty przerost
nadnerczy

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)



Przebieg przedwczesnego dojrzewania charakteryzuje się

okresami remisji i nawrotów b. silne wyrażonych objawów
estrogenizacji > wiąże się to z tworzeniem i regresja licznych
torbieli jajnikowych z typowa asymetrią wielkości jajników w USG



Przypuszczalnie – anomalia wewnątrzkomórkowego przenośnika

działania kompleksu gonadotropiny-receptor, proteiny G



Proteina G aktywuje określony układ enzymatyczny w kom. pod

wpł. gonadotropin związanych z receptorem



W MCA ( anomalia białka G) – ciągła aktywacja i sekrecja

sterydów płciowych bez stymulacji gonadotropin

•

Zespół McCune-Albrighta

cd

.

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

• Torbiele jajników



wydzielania FSH >LH wyst. od okresu niemowlęcego do ok. 2 r. ż.





dojrzewanie większych pecherzyków wydzielających estradiol



powiększenie sutków



hiperplazje endometrium



atrezja pecherzyków + spadek wydzielania estradiolu



regresja rozwoju

piersi, krwawienie z dr. rodnych

Cykl ( dojrzewanie i atrezja pęcherzyka + zmiany hormonalne) - 7 - 14 dni



w czasie nawrotów torbieli: brak



LH i FSH w odpowiedzi na GnRH +

podwyższony poziom estradiolu



w czasie remisji : umiarkowana, przedpokwitaniowa odpowiedź LH i FSH

na stymulacje GnRH z przewagą odp. FSH

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)

Patomechanizm zaburzenia – nie jest wyjaśniony

Możliwość:

- okresowego stymulowania komórek gonadotropowych przez GnRH

- przejściowego wzrostu wydzielania FSH, w obecności niskiego jeszcze poziomu LH ,
wystarczającego, jednak do pobudzenia wydzielania jajnikowego estradiolu



Powiększenie jajników + mnogie torbiele jajnikowe - u dziewcząt z idiopatycznym

GZPD, jednak ( w odróżnieniu od pacjentek z GNPD)

- żywa odpowiedź LH i FSH w teście z GnRH



Duże pojedyncze torbiele jajników – rzadko w okresie pokwitaniowym



Przebieg: okresy remisji i nawrotów z różną częstotliwością



Okresy nawrotów – wysoki poziom estradiolu, znacznie nasilone objawy estrogenizcji

( przebarwienia otoczek sutkowych i sromu, obrzęk warg sromowych, gwałtowne
powiększenie sutków, krwawienia lub krwiste upławy.

•

Torbiele jajników cd.

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)



Chirurgiczne usunięcie dużych torbieli

pęcherzykowych – skuteczne w przypadku
pojedynczych torbieli.



Torbiele mnogie – octan medroksyprogesteronu

– hamuje nawroty, obniża poziom estradiolu



Dziewczęta z objawami nawracających torbieli

pęcherzykowych należy obserwować w kierunku
zespołu McCune-Albrighta.

•

Torbiele jajników cd.

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Warianty dojrzewania płciowego



Izolowany przedwczesny rozwój gruczołów piersiowych

thelarche praecox (TP),



Izolowane przedwczesne owłosienie płciowe

adrenarche praecox (AP),



Izolowane przedwczesne miesiaczkowanie

menarche praecox (MP).

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Thelarche praecox (TP)

• Izolowane powiększenie gruczołów piersiowych bez innych
objawów dojrzewania.

• Zwykle 1 – 4 r.ż.,

• Brak tendencji do regresji

• Normalna szybkość wzrastania

• Wiek kostny w granicach odpowiednich do wieku chronologicznego

• Dojrzewanie zwykle przebiega prawidłowo

• W niewielkim odsetku przypadków – wczesne, wolno przebiegające
dojrzewanie

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA



Etiopatogeneza:

Możliwość wpływu czynników środowiskowych, pokarmów
zawierających estrogeny, substancje chemiczne o właściwościach
agonistów receptora estrogenowego.



Thelarche praecox (TP) wymaga różnicowania z przedwczesnym

dojrzewaniem prawdziwym, GnRH-zależnym (GZPD).

tu:

• wyraźnie odmienny sposób wydzielania gonadotropin tj. FSH > LH

• USG miednicy małej: małe torbiele pęcherzykowe w jajnikach,
wielkość jajników i macicy - przedpokwitaniowe

Thelarche praecox (TP) cd.

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Adrenarche praecox (AP)



Fizjologicznie – 5-7 r.ż -



wydzielania androgenów nadnerczowych

(adrenarche)



Gdy szczególnie wysokie stężenie androgenów nadnerczowych lub



wrażliwość na ich działanie





szybkości wzrastania - skok

pokwitaniowy środkowego okresu dzieciństwa + sekrecja potu przez
gruczoły apokrynowe.



W niektórych przypadkach: owłosienie łonowe i pachwowe bez

innych objawów dojrzewania – przedwczesne pubache – wyst. w
normalnych dla adrenarche granicach wieku- normalny wariant
rozwojowy

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Przyczyny:

Możliwość:

• większej wrażliwości na androgeny

• dzieci z tymi objawami – górna granica normy dla sekrecji
androgenów



Przedwczesne adrenarche – częstsze u dzieci z regionu Morza

Śródziemnego, Indii, Afryki



Wzrost > 97 ct + przyspieszenie wieku kostnego



Objawem AP jest najczęściej przedwczesne owłosienie łonowe

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Etiologia pubarche praecox

1.

Adrenarche praecox (przedwczesny wzrost

wydzielania androgenów nadnerczowych do poziomu
charakterystycznego dla pubache)

2.

Niedobór enzymów steroidogenezy (niedobory: 3



-

dehydrogenazy, 21-OH, 11-OH)

3.

Przedwczesne dojrzewanie

4.

Guzy nadnerczy lub gonad

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Objawy pubarche praecox

Występują znacznie częściej u dziewczynek i częściej u dzieci z
dysfunkcja o.u.n.

1.

Owłosienie łonowe < 8 r.ż. u dziewcząt i <9 r.z. u chłopców

2.

Mogą wystąpić zmiany w zakresie narządów płciowych

(kitomegalia, powiększenie prącia)

3.

Może wystąpić owłosienie pachwowe

4.

Zwiększona aktywność gruczołów apokrynowych, zwiększona

potliwość, ostry zapach potu

5.

Nieco przyspieszony wiek kostny, prawdopodobnie bez wpływu na

wzrost końcowy

6.

Gonadarche występuje w normalnym wieku lub tylko nieco

wcześniej

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Rozpoznanie pubarche praecox



Następstwa nie rozpoznania niedoborów enzymów steroidogenezy:

niski wzrost z zaburzonymi proporcjami ciała, hirsutyzm, zaburzenia
miesiączkowania, bezpłodność, zespół policystycznych jajników.



Następstwa nie rozpoznania guzów nadnerczy zależnie od rodzaju

guza, rak o znacznej złośliwości zawsze musi być brany pod uwagę.

1.

Wykluczenie innych przyczyn przedwczesnego dojrzewania

2.

Test z ACTH z badaniem prekursorów steroidów dla wykluczenia

niedoborów enzymatycznych steroidogenezy

3.

Badania kliniczne dla udokumentowania guzów.



Różnicowanie z guzami nadnerczy lub gonad oraz z GZPD i

niedoborami enzymów steroidogenezy

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Menarche praecox (MP)



Przedwczesne występowanie cyklicznych krwawień

miesięcznych bez innych objawów dojrzewania



Bardzo rzadka odmiana przedwczesnego dojrzewania



Krwawienia z dróg rodnych - w różnym wieku, okres

krwawień 1-6 lat.



Prawdopodobnie:

Związek z cyklicznym powstawaniem torbieli pęcherzykowych
związanych ze



aktywnością FSH



Miesiączka ustępuje < 10 r. z. i pojawia się ponownie w wieku

prawidłowo przebiegajacego dojrzewania.



Profil wydzielania gonadotropin i obraz USG jajników i macicy

- podobny do TP

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA

Menarche praecox (MP) cd.



Różnicowanie z Zespołem McCune-Albrighta:



Wczesne wyst. miesiączek bez typowego obrazy klinicznego i

hormonalnego GZPD



W MP brak innych objawów estrogenizacji + brak innych

objawów dojrzewania i zmian skórnych i kostnych



Rozpoznanie MP - po wykluczeniu innych przyczyn krwawień,

także nowotworowych z pochwy, ukł. moczowego, p.pokarmowego

3. ROZPOZNANIE

Schemat postępowania diagnostycznego
w przypadkach przedwczesnego
dojrzewania płciowego

( stadium II lub > rozwoju gruczołów
piersiowych, narządów płciowych lub
owłosienia łonowego < 8 r. ż. u dziewczynek,
< 9 r.ż u chłopców)

Wywiad. Badanie przedmiotowe z określeniem stadium dojrzewania płciowego.

Pomiar wzrostu pacjenta oraz rodziców, pozycja centylowa (SD), wzrost docelowy.

Odtworzenie wykresu wzrostu dotychczasowego na siatce centylowej. Wiek kostny.

Postępowanie w zależności
od wyników obserwacji i
ustalonego rozpoznania

Test stymulacji z GnRH

Leczenie w zależności od ustalonej przyczyny

Leczenie analogiem

GnRH

ROZPOZNANI

E GZPD

Odpowiedź

pośrednia

Pokwitaniowa

odpowiedź LH i FSH

Odpowiedź

przedpokwitaniowa

ROZPOZNANIE

GnPD

Obserwacja,

powtarzanie

testu z GnRH

• Szybka progresja dojrzewania
• Przyspieszony wzrost z modyfikacją
krzywej wzrastania
• Wiek kostny przyspieszony o ponad rok

• Obserwacja szybkości wzrastania i
dojrzewania co 3 miesiące
• Kontrola wieku kostnego co 6 miesięcy
• W zależności od rozwoju objawów dalsze
postepowanie diagnostyczne

• Wolna progresja dojrzewania
• Wzrost nieprzewyższający ponad 1SD
średniego wzrostu rodziców
• Wiek kostny przyspieszony mniej niż 1 rok

Badania w celu wykrycia przyczyny:
• badanie okulistyczne
• badanie neurologiczne
• TK, MR głowy

Badania w celu wykrycia przyczyny:
• USG lub inne metody obrazowania gonad, nadnerczy
• Stężenie steroidów płciowych i androgenów nadnerczy
• Badania hormonalne, testy dynamiczne w celu wykrycia
niedoborów enzymatycznych guzów
• Badania w kierunku zespołu McCune-Albrighta, testotoksykozy

3. ROZPOZNANIE



W rozpoznaniu należy uwzględnić:

• określenie postaci przedwczesnego dojrzewania

• ustalenie etiologii



Postępowanie należy rozpocząć od:

• odtworzenie wykresu wzrostu na siatkach centylowych

• wykonania testu z GnRH

• określenia wieku kostnego



W zależności od wstępnej oceny klinicznej

- badanie hormonalne i obrazowe w celu wykluczenia przyczyny
nowotworowej i określenia innych przyczyn przedwczesnego
dojrzewania

4. LECZENIE



Łagodne warianty dojrzewania, thelarche, menarche

i adrenarche praecox nie wymagają leczenia.



W innych postaciach PD w zależności od przyczyny:



Leczenie neurochirurgiczne – GZPD wtórne do guza

mózgu



Usunięcie źródła nadmiaru steroidów płciowych –

guzy hormonalnie czynne gonad lub nadnerczy



Zastosowanie leczenia substytucyjnego hormonami

tarczycy – PD spowodowane niedoczynnością tarczycy

4. LECZENIE

Leczenie farmakologiczne

( hamujące dojrzewanie w GZPD)

ma na celu:



zahamowanie objawów dojrzewania, zahamowanie postępu

dojrzewania szkieletu



uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych proporcji ciała



zmniejszenie psychologicznych skutków przedwczesnego

rozwoju płciowego.

Dostępne preparaty w leczeniu PD:

•

progestageny pochodne 17



-hydroksyprogesteronu, octan

medroksyprogesteronu, octan chlormadinonu, octan cyproteronu.

•

syntetyczny analogi GnRH (Diphereline SR 3,75 ; 11,25 mg).

4. LECZENIE

• Progestageny



działanie antygonadotropowe + kompetycyjne w

stos. do sterydów płciowych w komórkach
docelowych



nie poprawiają wzrostu końcowego



mogą powodować niewydolność nadnerczy po

zakończeniu leczenia bez stopniowego zmniejszania
dawek

4. LECZENIE

• Antagonistyczne analogi GnRH



syntetyczne pochodne naturalnego dekapeptydu GnRH



mają wielokrotnie silniejsze działanie i znacznie dłuższy okres

półtrwania niż GnRH



działają wybiórczo na wydzielanie gonadotropin – nie wpływają na

inne ukł. hormonalne



w 1 fazie działania > wywierają silny efekt pobudzający wydzielanie

gonadotropin, nast. Faza hamowania spowodowana redukcja liczby
receptorów dla GnRH w kom. Przysadki mózgowej. – efekt
przemijający



po zakończeniu podawania leku czynność przysadki w zakresie

wydzielania gonadotropin powraca



warunek uzyskania efektu zmniejszenia wrażliwości receptora dla

GnRH – stałe wysokie stężenie analogu GnRH



podawanie preparatów analogów w ściśle określonych odstępach

czasu zależnych od drogi podawania i trwałości preparatu



polecane: długodziałające preparaty podawane domięśniowo

Decepeptyl-depot co 4 tyg. i.m.



dojrzewanie płciowe postępuje stopniowo



miesiączki od 0,5 do 1,5 roku po zakończeniu leczenia

analogami



przebieg dojrzewania jest normalny



Najbardziej skuteczny lek hamujący dojrzewanie w zakresie

poprawy prognozy wzrostu końcowego u dzieci z przedwczesnym
dojrzewaniem



Nie jest skuteczny w GnRH-niezależnych postaciach PD

4. LECZENIE

•

Antagonistyczne analogi GnRH cd.