Farmakologia leków antyarytmicznych
Leczenie zaburzeń rytmu dzisiaj
Ogranicza się stosowanie leków antyarytmicznych, a zwiększa się znaczenie leków
modyfikujących przebieg choroby leżącej u podstawy obserwowanych zaburzeń rytmu serca
(ACEI, ARB, spironololaktony, beta-blokery).

Dlaczego zatem znajomość farmakologii leków antyarytmicznych jest nadal istotna?

• Wąski zakres terapeutyczny
• Indywidualna reakcja na lek
• Mnogość czynników wpływających na skuteczność terapii
• Przeciwwskazania do zastosowania elektroterapii

I. Mechanizmy tachyarytmii
1. Wzrost automatyzmu

• ↑aktywności fazy 4 – stopniowe wnikanie jonów dodatnich do wnętrza komórki

• ognisko automatyzmu – wszędzie

• < 10% tachyarytmii

• „rozgrzewka” i „studzenie” rytmu

• w przebiegu: ostrego niedokrwienia serca, zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-

zasadowych, podwyższonego napięcia współczulnego, działania leków
sympatykomimetycznych

• przykłady: tachykardia zatokowa, wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy,

tachyarytmie komorowe i przedsionkowe towarzyszące znieczuleniu ogólnemu,
komorowe zaburzenia rytmu w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego

• podstawowe leczenie – usuwanie przyczyny

2.Aktywności wyzwalane (wymuszone)

• Automatyzm+pobudzenia nawrotne

• Gwałtowne wnikanie jonów dodatnich do wnętrza komórki – „dziury” elektryczne-

depolaryzacja następcza – DAD (późne potencjały następcze), EAD (wczesne
potencjały następcze)

• przykłady: zatrucie naparstnicą, torsade de pointes, rzadkie arytmie komorowe

reagujące na antagonistów wapnia

Wzbudzane tachyarytmie komorowe zależne od amin katecholowych

o podwyższone napięcie układu współczulnego - DAD
o w spoczynku zapis EKG prawidłowy – stres, wysiłek – wydłużenie QT
o zatrucie naparstnicą, niedokrwienie serca, także u niektórych chorych z

wydłużeniem QT

o częstoskurcz komorowy
o leczenie: beta-blokery i antagoniści wapnia (DAD związane z kanałami Ca)

Wzbudzane tachyarytmie komorowe zależne od przerwy

o przyczyna – wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego- EAD:

hipokalemia, hipomagnezemia, leki antyarytmiczne, makrolidy, leki
przeciwhistaminowe, część populacji podatna na EAD – wrodzona nieprawidłowość
błony komórkowej ujawniająca się, gdy czas trwania potencjału czynnościowego ↑

o częstoskurcz komorowy wielokształtny
o rytm wolniejszy → większe ryzyko zaburzeń
o leczenie: skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i wyrównanie zaburzeń

elektrolitowych (MgSO4), elektrostymulacja lub izoprenalina

3. Pobudzenie nawrotne – Re-entry
Obwody nawrotne: makroobwody - wrodzone (WPW, LGL), mikroobwody - nabyte
(niedokrwienie i włóknienie)
Warunki dla krążenia nawrotnego w mikro- i makroobwodach:

a. Równoległe drogi A i B są połączone na początku i na końcu
b. Droga A – krótsza refrakcja i wolniejsze przewodzenie
c. Droga B – dłuższa refrakcja i szybsze przewodzenie

Większość tachyarytmii
Leczenie: leki zmieniające kształt potencjału czynnościowego

II. Klasyfikacja leków antyarytmicznych
(Vaugana-Williamsa)

I Leki blokujące kanały sodowe
IA

• Zwolnienie przewodzenia (umiarkowane), wydłużenie czasu trwania potencjału

czynnościowego (umiarkowane)

Chinidyna, prokainamid
IB

• Zwolnienie przewodzenia (mninimalne), skrócenie czasu trwania potencjału

czynnościowego

Lidokaina, fenytoina
IC

• Zwolnienie przewodzenia (znaczne), wydłużenie czasu trwania potencjału

czynnościowego (mninimalne)

Propafenon, flekainid

II. Leki blokujące receptory beta
Metoprolol, esmolol

III. Leki blokujące kanał potasowy

• Wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego

Amiodaron, dronedaron,sotalol, bretylium, ibutilid, dofetilid

IV. Leki blokujące kanały wapniowe
Werapamil, diltiazem

Leki antyarytmiczne nie ujęte w klasyfikacji Vaughan-Williams
Adenozyna, siarczan magnezu, potas, digoksyna, wernakalant
Klasa III - właściwości elektrofizjologiczne i farmakologiczne

Klasa III

Klasa III

faza

błona

zewn

wewn

Amiodaron

• wydłuża refrakcję równomiernie we wszystkich komórkach serca
• blokuje kanały sodowe, kanały wapniowe i receptory beta - adrenergiczne
• działa inotropowo ujemnie (beta-blokada i blokowanie kanałów wapniowych)
• rozszerza naczynia obwodowe – hipotensja

Działania niepożądane:

• po podaniu i.v. – hipotonia, bradykardia, bloki, przewlekle także nasilenie

niewydolności krążenia i proarytmia (torsade de pointes)

• nadczynność lub niedoczynność tarczycy
• objawy skórne: fotodermatoza
• niebiesko-szare zabarwienie skóry złogi w rogówce
• objawy neurologiczne: ataksja, drżenia, obwodowe neuropatie

• powikłania płucne: śródmiąższowe zapalenie i zwłóknienie płuc

Proarytmia - zjawisko polegające na pojawianiu się nowych zaburzeń rytmu lub
nasilaniu się już istniejących zaburzeń rytmu w czasie stosowania leku antyarytmicznego

Dronedaron

• Budowa chemiczna zbliżona do amiodaronu, lecz pozbawiony J
• Mniejsze ryzyko zaburzeń czynności tarczycy i powikłań płucnych
• Mniej skuteczny od amiodaronu
• Zalecany – migotanie przedsionków (na razie tylko napadowe, utrwalone, ale nie

przetrwałe)

• Przeciwwskazany – niewydolność serca

Sotalol

• działa jak lek klasy III
• niewybiórczo blokuje receptory beta
• lek z wyboru w leczeniu jednokształtnego częstoskurczu komorowego u osób z

prawidłową kurczliwością mięśnia sercowego

• stosowany także w innych zaburzeniach rytmu
• działania niepożądane: ryzyko torsade de pointes >>> w przypadku amiodaronu
• inne działania niepożadane: tak jak nieselektywne beta-blokery

Bretylium

• wyrównuje czasy trwania potencjałów czynnościowych pomiędzy uszkodzonym a

nieuszkodzonym mięśniem sercowym zapobiegając zjawisku re-entry

• działa adrenolitycznie z przejściowym efektem sympatykomimetycznym (szybkie

uwalnianie NA z zakończeń pozazwojowych

• bardzo rzadko stosowany
• Działania niepożądane:
• ortostatyczna hipotonia z odruchową tachykardią
• przejściowy wzrost RR
• proarytmia

Dofetilid, ibutilid

• blokery kanałów potasowych
• leczenie migotania przedsionków
• uwaga:torsade de pointes !!!


Klasa II – beta-blokery

faza 4

faza

faza

faza

okres refrakcji

Klasa II

• obszary o bogatym unerwieniu współczulnym

tj. oba węzły (tłumią ich automatyzm,

a w węźle przedsionkowo-komorowym wydłużają czas przewodzenia i okres refrakcji)

• w zdrowym sercu – nie wpływają na mięsień przedsionków i komór,

w stanie niedokrwienia istotnie zmniejszają automatyzm mięśnia komór,

we włóknach Purkinjego zmniejszają automatyzm i skracają okres refrakcji (działanie

batmotropowe ujemne)

• podwyższają próg migotania komór
• niwelują lokalne różnice w stymulacji adrenergicznej mięśnia sercowego w stanie

niedokrwienia

Klasa IV- antagoniści kanałów wapniowych

faza

faza

faza 4

faza

okres refrakcji

Klasa IV

• hamują wybiórczo przepływ prądu wapniowego przez kanały typu L
• wywierają głównie działanie na oba węzły - zwalniają przewodzenie, wydłużają

refrakcję i tłumią automatyzm węzłów

• minimalny wpływ na elektrofizjologię mięśni przedsionków, komór i włókien

Purkinjego

• działają inotropowo ujemnie
• rozszerzają naczynia tętnicze (↓ RR)

Leki: werapamil, diltiazem
Uwaga: preekscytacja!!!
Właściwości elektrofizjologiczne i działania farmakologiczne leków klasy I















Klasa IA

• działają w obrębie mięśni komór i przedsionków
• dwojaki wpływ na węzeł przedsionkowo komorowy

Klasa I

Klasa I A

Klasa I B

Klasa I C

faza

faza

zewn

blona

wewn

cala

Klasa

I

cala K lasa

I

• działanie cholinolitycznie (dizopiramid)
• działanie kardiodepresyjnie
• działanie alfa-adrenolitycznie

Główne działania niepożądane:

• proarytmia – torsade de pointes
• bradykardia
• hipotonia (podanie i.v.)
• niewydolność krążenia
• trombocytopenia
• reakcje uczuleniowe
• zespół toczniopodobny - prokainamid

Klasa IB

• szybka kinetyka wiązania z kanałami sodowymi - niewielkie wydłużenie okresu

przewodzenia

• skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego – skuteczne w leczeniu

komorowych zaburzeń rytmu

• w warunkach niedokrwienia, hipokalemii, kwasicy lub b. szybkiej czynności serca

lidokaina może w istotnym stopniu zwalniać depolaryzację i wydłużać szybkość
przewodzenia

• tłumią automatyzm zarówno niefizjologiczny, jak i fizjologiczny
• hamują EAD i DAD
• kardiodepresja i zwolnienie przewodzenia znacznie słabiej zaznaczone niż w IA

Główne działania niepożądane:

• leki względnie bezpieczne podczas krótkotrwałego podawania
• ośrodkowe objawy neurologiczne (drżenie mięśniowe dezorientacja, drgawki,

zaburzenia oddychania)

• objawy krążeniowe (bradykardia, zaburzenia przewodzenia, proarytmia)

Klasa IC

• powolna kinetyka wiązania leków z kanałami sodowymi decyduje o znacznym

zwolnieniu prędkości przewodzenia we wszystkich okolicach serca

• nie wpływają na okres refrakcji
• propafenon podwyższa próg migotania komór
• propafenon ujednolica szybkość przewodzenia i refrakcję sąsiadujących włókien, co

zapobiega mechanizmowi krążenia nawrotnego

• propafenon działa beta-adrenolitycznie
• działają inotropowo ujemnie

PROARYTMIA !!!!
Ale nie torsade de pointes !!!

Leki antyarytmiczne nie zaliczone do żadnej z klas
Adenozyna

• receptory purynergiczne – w mięśniu sercowym zwiększa napływ jonów potasowych

do komórki i blokuje kanały wapniowe - hiperpolaryzacja komórki

• zmniejsza szybkość przewodzenia impulsów, tłumi automatyzm
• wywiera wpływ przede wszystkim na oba węzły
• silnie rozszerza naczynia (↓RR)
• działa inotropowo ujemnie
• obkurcza oskrzela

• niezwykle szybkie i krótkotrwałe działanie po podaniu i.v. (1,5 s, maks. efekt – 10-30

s)

• odtrutka - teofilina

Magnez – Magnesium sulfuricum, amp 0,2 (20%)

• poprzez wpływ na działanie pompy sodowo-potasowej hamuje depolaryzację

następczą

• zwalnia przewodzenie w węźle przedsionkowo komorowym

Działania niepożądane:

• dawki toksyczne – porażenie oddychania, NZK, hipokalcemia, hipokalemia,

zaburzenia widzenia, bradykardia, ↓ RR, blokada nerwowo-mięśniowa

• uwaga – chorzy z niewydolnością nerek

Digoksyna

• wzmożenie napięcia nerwu X wpływa przede wszystkim na zmniejszenie

automatyzmu, zwolnienie przewodzenia i wydłużeniu refrakcji w obu węzłach

• Uwaga: preekscytacja!!!

Wernakalant

• mieszany antagonista kanałów potasowych i sodowych (kanały potasowe bramkowane

napięciem,prąd potasowy regulowany acetylocholiną,kanał sodowy Nav1.5,
blokowany w sposób zależny od stężenia leku i napięcia)

• Działa WYBIÓRCZO na przedsionek
• Wydłuża QRS, QT, refrakcję – wyłącznie w przedsionkach, nie wpływa na czynność

serca

• Zastosowanie – migotanie przedsionków do kardiowersji farmakologicznej

Wskazania do stosowania leków antyarytmicznych

• Częstoskurcz nadkomorowy – w zależności od czynności skurczowej lewej komory –

II, adenozyna, IV (nie WPW), III, rzadko IA, IC

• Częstoskurcz komorowy jednokształtny – w zależności od czynności skurczowej

lewej komory - sotalol, lidokaina, amiodaron, rzadko IA, IC

• Częstoskurcz komorowy wielokształtny – sole Mg, K, Ca, izoprenalina, beta-blokery
• Migotanie przedsionków – w zależności od czynności skurczowej lewej komory - II,

IV (nie WPW), III, digoksyna, rzadko IA, IC