Przygotowanie chorego

do znieczulenia ogólnego

Wizyta anestezjologiczna

Zgoda uświadomiona

Premedykacja

Chory w wieku podeszłym

Wizyta premedykacyjna jest

niezbędna do bezpiecznego

i pomyślnego przeprowadzenia

znieczulenia i zabiegu

operacyjnego

ocena stanu zdrowia pacjenta

wybór rodzaju znieczulenia

zgoda pacjenta na proponowany rodzaj

znieczulenia

omówienie opieki pooperacyjnej

zmniejszenie lęku i uspokojenie chorego

Cele wizyty premedykacyjnej

Plan wizyty anestezjologicznej

Wywiad anestezjologiczny

Badanie przedmiotowe

Badania dodatkowe

Konsultacje specjalistyczne

Ocena ryzyka

Wybór metody znieczulenia

Zgoda uświadomiona

Premedykacja farmakologiczna

Plan wizyty anestezjologicznej

wywiad dotyczący chorób obecnych

poprzednie znieczulenia i operacje

wywiad dotyczący chorób towarzyszących

wywiad rodzinny

wywiad dotyczący przyjmowania leków
i występowania alergii

wywiad społeczny

Wywiad anestezjologiczny

Plan wizyty anestezjologicznej

Wywiad anestezjologiczny

wywiad dotyczący chorób towarzyszących

–

układ krążenia

–

układ oddechowy

–

układ nerwowy

–

układ pokarmowy

–

układ wydalniczy

–

układ endokrynny

–

układ mięśniowo-szkieletowy

Plan wizyty anestezjologicznej

układ krążenia – główne czynniki ryzyka



niestabilna choroba wieńcowa



zawał mięśnia sercowego w okresie
krótszym niż 6 miesięcy



nieuregulowane nadciśnienie tętnicze



zdekompensowana niewydolność krążenia



istotne zaburzenia rytmu

Plan wizyty anestezjologicznej

układ oddechowy – główne czynniki ryzyka



otyłość



palenie papierosów



kaszel



rozlane świsty w badaniu osłuchowym



paCO

2

> 45 mmHg



stosunek FEV

1

/ FVC poniżej 70% wartości

należnej

Plan wizyty anestezjologicznej

układ oddechowy – ocena budowy anatomicznej
dróg oddechowych

jeżeli wynik jest ≥ 8, to potencjalne trudności z wentylacją i/lub intubacją

1

2

3

odległość tarczowo-

> 6 cm

5-6 cm

< 5 cm

bródkowa

skala Mallampati

I

II

III & IV

otwieranie ust

4 cm

2-3 cm

1 cm

ruchomość szyi

w pełnym

ograniczona

utrwalone

zakresie

przygięcie

siekacze górne

brak

norma

wysunięte

ku przodowi

ADS – Airway Difficulty Score (skala trudności dróg oddechowych)

Plan wizyty anestezjologicznej

układ nerwowy – główne czynniki ryzyka



choroby naczyń mózgowych



choroby rozrostowe OUN



choroby zwyrodnieniowe OUN



neuropatie



padaczka

Plan wizyty anestezjologicznej

układ pokarmowy – główne czynniki ryzyka



otyłość



refluks żołądkowo-przełykowy



choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy



przewlekłe zapalenie trzustki



choroby wątroby

Plan wizyty anestezjologicznej

układ wydalniczy – główne czynniki ryzyka



przewlekła niewydolność nerek



oliguria okołooperacyjna



kamica nerkowa



chory dializowany



chory po przeszczepie nerki

Plan wizyty anestezjologicznej

układ endokrynny – główne czynniki ryzyka



cukrzyca insulinozależna IDDM



cukrzyca insulinoniezależna NIDDM



zaburzenia czynności tarczycy



zaburzenia czynności przytarczyc



zaburzenia czynności nadnerczy

Plan wizyty anestezjologicznej

układ mięśniowo-szkieletowy – główne czynniki ryzyka



dystrofia mięśniowa



miasthenia gravis



zespoły miasteniczne



reumatoidalne zapalenie stawów



skrzywienie boczne kręgosłupa



osteoporoza

Plan wizyty anestezjologicznej

Wywiad anestezjologiczny

Badanie przedmiotowe

Badania dodatkowe

Konsultacje specjalistyczne

Ocena ryzyka

Wybór metody znieczulenia

Zgoda uświadomiona

Premedykacja farmakologiczna

Propozycje badań dodatkowych

przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów

fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)

wiek < 40 rż

oznaczenie poziomu

hemoglobiny i hematokrytu

EKG

wiek 40-59 rż

oznaczenie poziomu hemoglobiny
i hematokrytu

EKG

oznaczenie poziomu kreatyniny
i azotu mocznika we krwi

oznaczenie poziomu glukozy
we krwi

Propozycje badań dodatkowych

przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów

fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)

wiek >60 rż

oznaczenie poziomu hemoglobiny
i hematokrytu

EKG

oznaczenie poziomu kreatyniny
i azotu mocznika we krwi

oznaczenie poziomu glukozy
we krwi

RTG klatki piersiowej

Propozycje badań dodatkowych

przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów

fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)

wszystkie grupy wiekowe

oznaczenie grupy krwi

wykonanie próby krzyżowej

Propozycje badań dodatkowych

przed niezbyt rozległymi operacjami wg anestezjologów

fińskich (Rosenberg P., Kanto J., Nuutinen L.)

wiek

w latach

<40

żadne

Hb lub Ht

40-59

EKG, BUN / glukoza

Hb lub Ht, BUN / glukoza

>60

Hb lub Ht, BUN / glukoza Hb lub Ht, BUN / glukoza

EKG, Rtg płuc

EKG, Rtg płuc

wg Roizen MF. w Anesthesia,

Ed. Miller Rd Churchil Livingstone, 1986

przed menopauzą

polecane jest

wykluczenie ciąży

Wskazane badania przedoperacyjne

Wskazane badania przedoperacyjne

wg Massachusetts General Hospital

Ht i Hb

u noworodków i niemowląt do 6 mż
u kobiet

> 50 rż

u mężczyzn

> 65 rż

EKG

u mężczyzn

> 40 rż

u kobiet

> 50 rż

RTG klatki piersiowej

u kobiet i mężczyzn > 60 rż

BUN

u kobiet i mężczyzn > 65 rż

grupa krwi

zawsze

wg Larsena

EKG (wg Goldmana i wsp.)

u mężczyzn

> 45 rż

u kobiet

> 55 rż

RTG klatki piersiowej

u kobiet i mężczyzn > 65 rż

Hb i Ht

u kobiet

> 40 rż

u mężczyzn

> 60 rż

BUN

u kobiet i mężczyzn > 60 rż

grupa krwi

zawsze

Wskazane badania przedoperacyjne

wg Pollarda i Healyego

wiek

w latach

<40

bez badań

Hb

40-59

EKG, kreatyn., glukoza

Hb, EKG, kreat., glukoza

>60

Hb, kreatyn., glukoza,

Hb, kreatyn., glukoza,

EKG, Rtg płuc

EKG, Rtg płuc

Wskazane badania przedoperacyjne

Plan wizyty anestezjologicznej

Wywiad anestezjologiczny

Badanie przedmiotowe

Badania dodatkowe

Konsultacje specjalistyczne

Ocena ryzyka

Wybór metody znieczulenia

Zgoda uświadomiona

Premedykacja farmakologiczna

Premedykacja farmakologiczna - cele

uspokojenie



zapewnienie niepamięci



zniesienie bólu



ograniczenie produkcji wydzielin w drogach
oddechowych



podwyższenie pH soku żołądkowego
i zmniejszenie jego objętości



osłabienie odruchów autonomicznych



zmniejszenie zapotrzebowania na leki
anestetyczne

Leki używane w premedykacji

benzodwuazepiny



diazepam 0,1-0,2 mg/kg m.c. p.o.



midazolam 0,05-0,2 mg/kg m.c. i.m., p.o., p.rect.



lorazepam 0,03-0,05 mg/kg m.c. p.o.

barbiturany



luminal 50-150 mg/kg m.c. p.o. lub 2 mg/kg m.c.
i.m.

Leki używane w premedykacji

neuroleptyki



dehydrobenzoperydol DHBP 2,5-5 mg/kg m.c.
i.m. lub i.v.



promazyna - Diphergan 12,5-50 mg/ 70 kg m.c.
i.m.

opioidy



morfina 0,1-0,15 mg/kg m.c. i.m.



petydyna 1-1,5 mg/kg m.c. i.m.



tramal 1 mg/kg m.c. i.m.

Leki używane w premedykacji

leki antycholinergiczne



atropina 0,01 mg/kg m.c. i.m. lub s.c.



bromek glikopyronium 0,2-0,3 mg/ 70 kg m.c. i.m.



scopolamina 0,3-0,5 mg/ 70 kg m.c. i.m.

Leki używane w premedykacji

inne leki



cymetydyna 3-5 mg/kg m.c. i.m. lub p.o.



ranitydyna 150 mg/ 70 kg m.c. p.o. lub

50 mg / 70 kg m.c. i.m. lub i.v.



famotydyna 20-40 mg/ 70 kg m.c. p.o. lub 10-20

mg/ 70 kg m.c. i.v.



metoclopramid 10 mg/ 70 kg m.c. i.v.



0,3 M cytrynian sodowy 30 ml p.o.

Leki używane w premedykacji

leki regularne pobierane przez pacjenta



nie odstawiamy bezwzględnie

–

β-blokerów

–

antagonistów kanału wapniowego

–

klonidyny

–

inhibitorów angiotensyny II ?

Leki używane w premedykacji

leki regularne pobierane przez pacjenta



nie odstawiamy również

–

przeciwpadaczkowych

–

przeciwastmatycznych

–

kortykosterydów

–

immunosupresyjnych

Leki używane w premedykacji

leki regularne pobierane przez pacjenta



odstawiamy bezwzględnie

–

antykoagulanty doustne 5-7 dni przed

zabiegiem operacyjnym - dotyczy także

zabiegów w znieczuleniu przewodowym

–

inhibitory MAO na 2 tygodnie przed

zabiegiem operacyjnym

–

doustne leki przeciwcukrzycowe

–

doustne leki antykoncepcyjne

Leki używane w premedykacji

leki regularne pobierane przez pacjenta



odstawiamy bezwzględnie

antykoagulanty doustne i doustne leki

przeciwcukrzycowe zastępujemy należnymi

preparatami alternatywnymi podawanymi

i.v., s.c. lub i.m.

Leki używane w premedykacji

leki regularne pobierane przez pacjenta



odstawiamy względnie

–

diuretyki

Pacjent na czczo

dorośli



pokarmy stałe i płyny zawierające tłuszcz

– 6 godzin



płyny obojętne – 4 godziny (2 godziny)



kobiety ciężarne – pokarmy stałe i płyny obojętne

– 6 godzin

Pacjent na czczo

dzieci wg ASA



pokarmy stałe i sztuczne mieszanki mleczne

– 6-8 godzin



mleko matczyne – 4 godziny



płyny obojętne – 2 godziny

Chory w wieku podeszłym



osłabienie funkcji poznawczych



otępienie



spadek produkcji neurotransmiterów



spadek aktywności receptorów CUN



zaburzenia dobowego rytmu snu

patofizjologia starzenia się

ośrodkowy układ nerwowy

Chory w wieku podeszłym



zmiany niedokrwienne u > 50% populacji



spadek pojemności minutowej serca



zaburzenia rytmu serca



spadek liczby i reaktywności receptorów

adrenergicznych

patofizjologia starzenia się

układ krążenia

Chory w wieku podeszłym



patologia chorób płuc 4x częstsza niż u pozostałej
populacji



choroby obturacyjne, restrykcyjne, o charakterze
mieszanym



spadek objętości i pojemności oddechowej



spadek powierzchni wymiany gazowej



słabsza odpowiedź wentylacyjna na hipoksję i
hiperkapnię

patofizjologia starzenia się

układ oddechowy

Chory w wieku podeszłym



spadek całkowitej ilości wody ustrojowej



zmniejszenie objętości krwi o 20-30%



utrata masy mięśni szkieletowych



wzrost ilości tłuszczu ustrojowego

patofizjologia starzenia się

zmiany w przedziałach ustrojowych

Chory w wieku podeszłym



spadek przepływu nerkowego



spadek przesączania kłębkowego



spadek rezerwy nerkowej



oliguria okołooperacyjna

patofizjologia starzenia się

zmiany w czynności układu wydalniczego

Chory w wieku podeszłym



spadek tolerancji na glukozę



obwodowa oporność na działanie insuliny



subkliniczna niedoczynność tarczycy

patofizjologia starzenia się

układ wewnątrzwydzielniczy

Chory w wieku podeszłym



nadciśnienie tętnicze



choroba niedokrwienna serca



zaburzenia rytmu serca



zastoinowa niewydolność krążenia



przewlekłe choroby układu oddechowego



cukrzyca



subkliniczna niedoczynność tarczycy



zmiany zwyrodnieniowe stawów

choroby współistniejące

Chory w wieku podeszłym



stopień zaawansowania choroby głównej



obecność i stopień zaawansowania chorób

współistniejących



leki przyjmowane przez pacjenta



zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym

i niewydolność tętnic kręgowych



osteoporoza

ocena przedoperacyjna

Chory w wieku podeszłym



obniżony poziom lęku



zwiększona wrażliwość na benzodwuazepiny –

zwłaszcza midazolam



zwiększona wrażliwość na opioidy

premedykacja