Przygotowanie i

kwalifikacja chorych do

znieczulenia

Konsultacja

anestezjologiczna ma

na celu:



Ocenę ryzyka znieczulenia



Nawiązanie relacji lekarz - pacjent



Zaplanowanie okołooperacyjnej

opieki anestezjologicznej



Uzyskanie zgody pacjenta na

zaplanowane postępowanie

anestezjologiczne



Ustalenie premedykacji

Ocena ryzyka znieczulenia

- wywiad



Aktualna choroba i zakres zabiegu



Choroby współistniejące



Leki pobierane przez pacjenta

(w większości

przypadków leczenie należy

kontynuować do dnia zabiegu)



Alergie i reakcje na leki



Przebieg wcześniejszych znieczuleń



Powikłania podczas znieczuleń

u członków najbliższej rodziny

Ocena ryzyka znieczulenia

– badanie fizykalne



Wzrost, masa ciała



Ocena warunków intubacji



Stopień otwarcia ust i wielkość języka



Stan uzębienia, protezy



Ruchomość szyi



Ciśnienie, tętno, osłuchiwanie serca



Wydolność oddechowa, osłuchiwanie

klatki piersiowej



Krótka ocena neurologiczna

Ocena ryzyka znieczulenia

– badania dodatkowe

Dobierane są na podstawie stanu

zdrowia pacjenta oraz planowanego

zabiegu:



badania laboratoryjne (grupa krwi,

morfologia, gazometria, jonogram,

wskaźniki krzepnięcia, glikemia, profil

wątrobowy i nerkowy)



ekg



rtg klatki piersiowej



ukg, test wysiłkowy, spirometria

Ocena ryzyka znieczulenia w skali

ASA

(AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

Ocena pacjenta

Liczba
punktó

śmiertelnoś
ć

Pacjent zdrowy – poza przyczyną
operacji

0,06%

Łagodne schorzenie ogólnoustrojowe
bez ograniczenia wydolności

0,47 %

Ciężkie schorzenie ogólnoustrojowe
z ograniczeniem wydolności, które
nie jest zagrożeniem życia

4,39 %

Ciężkie schorzenie ogólnoustrojowe

będące przyczyną inwalidztwa, stale
zagrażające życiu

23,48 %

Chory umierający, który
prawdopodobnie nie przeżyje 24h,

bez względu na przeprowadzenie
operacji

50,77 %

Wyrażenie świadomej zgody



Omówienie w przystępny sposób

proponowanego sposobu znieczulenia



Przedstawienie ryzyka związanego ze

znieczuleniem



Uzyskanie pisemnej zgody na znieczulenie



Pacjenta powyżej 18 rż



Rodziców dziecka do 16 rż



Rodziców i dziecka między 16-18 rż



W sytuacji zagrożenia życia postępowanie

anestezjologiczne może być prowadzone

bez zgody pacjenta

Informacja dla chorego



powstrzymanie się od jedzenia i picia

•

dorośli –

godzin (podanie niewielkiej ilości wody do

porannej

porcji leków lub premedykacji nie

↑

objętości soku

żołądkowego)

•

dzieci do zabiegów planowych - pokarmy stałe –

godzin

mieszanki mleczne –

godziny

mleko matki –

godziny

płyny czyste –

godziny

•

dzieci wysokiego ryzyka refluksu żołądkowo –

przełykowego,

z zapaleniem płuc lub operowane ze wskazań nagłych

godzin

bez względu na rodzaj pokarmu



zaprzestanie palenia papierosów



kontynuacja koniecznego leczenia



usunięcie przed zabiegiem: soczewek kontaktowych,

protez zębowy, biżuterii.

Premedykacja

farmakologiczne

przygotowanie chorego do

operacji

Cele premedykacji:



zniesienie lęku chorego



spowodowanie niepamięci



ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia



zmniejszenie bólu w okresie

przedoperacyjnym



zahamowanie wydzielania śliny



ochrona autonomicznych reakcji

odruchowych



zapobieżenie nudnościom i wymiotom



profilaktyka zachłystowego zapalenia

płuc

Czynniki determinujące

wybór leków i dawkę



Wiek i masa ciała pacjenta



Stan ogólny pacjenta według klasyfikacji ASA



Stopień lęku



Działanie premedykacji przed dawniej

przebytymi operacjami



Uczulenie na leki



Zabieg planowy czy doraźny



Zabieg w trybie hospitalizacji czy

ambulatoryjny

Droga podania leków



doustna - preferowana



domięśniowa



dożylna

Czas podania leku



po. wieczorem dnia poprzedzającego



operację



po. lub im. - 45-60 minut przed

operacją



iv. – około 15 minut przed operacją

Zniesienie lęku i

sedacja

Benzodiazepiny

- midazolam (Dormicum, Sopodorm) tabl. 0,0075 i 0,015

amp. 0,002 0,005 0,015

- diazepam (Relanium) tabl. 0,002 i 0,005

amp. 0,01
wlewki doodbytnicze Relsed 0,005 i 0,01

- lorazepam (Lorafen) tabl. 0,001 i 0,0025
- lormetazepam (Noctofer) tabl. 0,0005 i 0,001
- flunitrazepam (Rohypnol) tabl.0,001 na
- nitrazepam (Nitrazepam) tabl. 0,005 noc
- estazolam (Estazolam) tabl. 0,002
- temazepam (Signopam) tabl. 0,01

Barbiturany - fenobarbital (Luminal) tabl. 0,015 i 0,1; amp. 0,2; czopki 0,015

Hydroksyzyna – tabl. 0,01 i 0,025 amp. 0,1

Zalety:



mała toksyczność



szeroki zakres działania terapeutycznego



w dawkach terapeutycznych nie powodują

objawów niepożądanych ze strony układu
oddechowego i krążenia, a także nudności i
wymiotów



bezpieczne w hipertermii złośliwej

Wady:



nie mają działania przeciwbólowego



działają dość długo



u starszych osób i małych dzieci mogą

prowadzić do pobudzenia, niepokoju

Benzodiazepiny

Interakcje:



u chorych będących pod wpływem alkoholu

działanie może się nasilić



w przewlekłym nadużywaniu alkoholu można się

spodziewać tolerancji



cymetydyna wydłuża ich działanie



nasilają działanie leków anestetyczych oraz

opioidów

Przeciwwskazania:



miastenia gravis



porfiria



niewydolność oddechowa

Diazepa

• doustnie 5 -10 mg

• nie należy podawać domięśniowo – iniekcja jest
bolesna a wchłanianie nieprzewidywalne

Midazolam

• powoduje niepamięć wsteczną
• działa 2-3 razy silniej od diazepamu
• szybszy początek działania
• łatwiejsza do przewidzenia resorpcja
• krótszy czas działania
• metabolity są nieaktywne
• podanie parenteralne jest nie bolesne, nie powoduje
zakrzepowego zapalenia żył

Opioid



działają przeciwbólowo, uspokajająco,

euforyzująco



często podawane z benzodiazepinami



wskazane w premedykacji tylko wtedy, gdy chory

odczuwa ból przed operacją lub jest uzależniony
od tych

środków



ułatwiają wprowadzenie do znieczulenia



zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki

wziewne

i na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym

Dawkowanie
:

• morfina 0.1 mg/kg i.m.
• petydyna 0.6-1.2 mg/kg
i.m.
• tramadol 1mg/kg i.m.
• buprenorfina 5 g/kg im.

Działania niepożądane:



depresja oddechowa



zmiany zachowania, dysforia



zwężenie źrenic



ortostatyczny spadek ciśnienia



uwalnianie histaminy ze spadkiem ciśnienia,

zaczerwienienie skóry, rumień (morfina)



świąd, szczególnie w okolicy nosa



pocenie się i uczucie gorąca



skłonność do nudności i wymiotów



kurcz mięśni gładkich trzewi i zwieraczy



opóźnione opróżnianie żołądka

Leki antycholinergiczne

Działanie:

• blokują muskarynopodobne działanie acetylocholiny na rec.
postsynaptyczne

• w różnym stopniu wpływają na wydzielanie potu, śliny i
treści oskrzelowej

• powodują zwiotczenie mięśni gładkich oskrzeli ( w
niewielkim stopniu) i układu pokarmowego

• przyśpieszają akcje serca
• porażają zwieracz tęczówki i mięsień rzęskowy
• pobudzają lub hamują OUN

• rutynowe stosowanie w premedykacji jest nieuzasadnione,
gdyż wywołują nieprzyjemne uczucie suchości w jamie ustnej,
a ich podanie domięśniowe prawdopodobnie nie zapobiega
bradykardii

Wskazania:

• zapobieganie lub leczenie zwiększonego wydzielania śliny
i treści oskrzelowej, np. przy zabiegach w obrębie jamy
ustnej lub przy bronchoskopii

• zapobieganie lub leczenie bradykardii wywołanej
podrażnieniem nerwu błędnego spowodowanego
sukcynylocholiną, remifentanylem, intubacją lub bodźcami z
pola operacyjnego

• zahamowanie niepożądanej reakcji cholinergicznej po
zastosowaniu cholinesteraz użytych do odwrócenia
działania środków zwiotczających

Przeciwwskazania:

• gorączka
• nadczynność tarczycy
• wady zastawkowe serca
• jaskra

Atropin

• u dzieci może powodować wzrost temperatury ciała
• powinna być stosowana w określonych przypadkach
dożylnie bezpośrednio przed znieczuleniem, lub w czasie
operacji, kiedy możemy się spodziewać stymulacji nerwu
błędnego.

•

Dawkowanie w premedykacji

dorośli 0,4-1 mg (0.01 mg/kg),

dzieci 0,01-0,02 mg/kg mc.,

noworodki i niemowlęta 0,03 mg/kg mc. i.v. lub

i.m.

• szczyt działania następuje po 30-45 minutach od podania
i.m. I utrzymuje się przez ok. 2h

• po podaniu dożylnym działanie rozpoczyna się po 1 min i
utrzymuje się przez 30 min

Skopolamina (butylobromek

hioscyny)

• działa silniej uspokajająco od atropiny
• możliwe, ze silniej hamuje wydzielanie
• powoduje niepamięć wsteczną (ale nie u ludzi
starszych)

• działa przeciwwymiotnie
• morfina nasila działanie przeciwwymiotne, a
benzodiazepiny - powodujące niepamięć

• efekt blokujący nerw błędny jest słabszy niż w
przypadku atropiny
DAWKOWANIE

p.o. dorośli 20 mg, dzieci 6.-12. rż. 10 mg I.v., i.m.

Farmakologiczna

profilaktyka

zachłyśnięcia

• W przypadku gdy żołądek nie jest opróżniony, przy
każdym znieczuleniu ogólnym istnieje pewne ryzyko
aspiracji treści żołądka do płuc.

• Aspiracja soku żołądkowego może prowadzić do
ciężkiego a nawet śmiertelnego uszkodzenia tkanki
płucnej. Aspiracja części stałych - do uduszenia lub
zatkania oskrzeli.

• Stopień ciężkości uszkodzenia płuc spowodowanego
aspiracją zależy od kwaśności i ilości soku żołądkowego.
Krytyczne wartości to pH <2.5 i objętość >25 ml

Pusty żołądek to najlepsza profilaktyka zachłyśnięcia.

• Przed planowymi zabiegami i badaniami diagnostycznymi
dorośli

6-8 h wcześniej nie powinni przyjmować stałego

pożywienia.

• U małych dzieci wystarczający jest okres

2-3 h karencji

przyjmowania klarownych płynów.

Czynniki usposabiające do aspiracji:

• pacjent z

„

pełnym” żołądkiem

• chory nieprzytomny,
znieczulenie ogólne
• guzy jamy brzusznej
• wysoka niedrożność jelit
• wodobrzusze
• przepuklina rozworu
przełykowego
• otyłość
• ciąża
• uraz
• podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe
• zatrucie alkoholem lub lekami
• lęk
•ostre schorzenie układu
krążenia
• nagłe operacje brzuszne
• zatrzymanie akcji serca

• Leki zmniejszające objętość treści żołądkowej i
zwiększające wartość pH, mogą zapobiegać uszkodzeniu
tkanki płucnej w wyniku aspiracji soku żołądkowego lub
zmniejszyć stopień tego uszkodzenia.
• Nie mają one jednak wpływu na aspirację stałych części
zawartości żołądka
• Nie jest jednoznacznie określone, czy farmakologiczną
profilaktykę aspiracji należy stosować u wszystkich chorych
czy tylko u pacjentów obarczonych zwiększonym ryzykiem.
•Zaniechanie profilaktyki farmakologicznej, nawet u osób ze
zwiększonym ryzykiem aspiracji, nie jest uważane za błąd.

Mimo farmakologicznej profilaktyki zachłyśnięcia trzeba

przestrzegać reguł i zachować środki ostrożności chroniące
przed aspiracja.

• Jeśli zachowuje się obowiązujące reguły aspiracja jest
rzadkim powikłaniem.

Leki stosowane w profilaktyce zachłyśnięcia:

• antagoniści H

• cytrynian sodu
• metoklopramid

Antagoniści receptora H

• hamują selektywnie i odwracalnie wytwarzanie kwasu i
pepsyny wyzwalanego przez histaminę, acetylocholinę i
gastrynę

• pH soku żołądkowego wzrasta a jego objętość maleje
• nie maja wpływu na treść znajdującą się już w żołądku

Cimetydyna

• 300 mg p.o. u 80% pacjentów podwyższa pH soku
żołądkowego, nie zmieniając jego objętości, podana dożylnie
podnosi pH soku żołądkowego i zmniejsza jego objętość
• po jednorazowym podaniu działania niepożądane są niewielkie,
ale u ludzi starszych mogą w ciągu 48h wystąpić stany
splątaniowe
• w premedykacji stosuje się 200 mg p.o. 1 -1.5 h przed
wprowadzeniem do znieczulenia, u osób otyłych należy
zwiększyć dawkę
• początek działania po 60-90 min, czas działania ok. 3-4 h
• przy dłuższym stosowaniu mogą wystąpić zaburzenia mające
znaczenie kliniczne i interakcje z lekami

Ranitydyna

• w porównaniu z cimetydyną: działa silniej i bardziej
specyficznie, dłużej, ma mniej działań niepożądanych,
mniejszy wpływ na cytochrom P-450 (mniej interakcji)
• zmniejsza objętość soku żołądkowego i powoduje wzrost
wartości pH

W premedykacji:

• 150 mg p.o. 2 h przed wprowadzeniem do znieczulenia
• czas działania do 9h

Famotydyna i nizatydyna

• nie ma dokładnych badań co do profilaktyki zachłyśnięcia w
czasie znieczulenia

• działanie silniejsze niż ranitydyny
• nie wiążą się z cytochromem P-450

Cytrynian sodu

• lek zobojętniający, zmienia pH soku znajdującego się już
w żołądku

•działanie natychmiastowe
• w przypadku aspiracji soku żołądkowego zawierającego
cytrynian sodu nie trzeba się obawiać dodatkowego
uszkodzenia tkanki płucnej przez cytrynian ( w
przeciwieństwie do innych srodkow zobojętniających)

• podany w pojedynczej dawce 15-30 min przed
rozpoczęciem znieczulenia podwyższa u wszystkich
chorych pH >2.5, może jednak zwiększać objętość treści
żołądkowej

dawkowanie:

• 20-30 ml 0.3 molarnego roztworu p.o. ok. 10 min przed
rozpoczęciem znieczulenia

Metoklopramid

• antagonista dopaminy
• pobudza perystaltykę górnego odcinka przewodu
pokarmowego i przyspiesza opróżnianie żołądka: napięcie
dolnego zwieracza przełyku jest zwiększone

• Nie ma wpływu na pH i objętość wytwarzanego kwasu
żołądkowego

• może być podawany parenteralnie lub doustnie

Dawkowanie:

• p.o. 10 mg ok. 1h przed wprowadzeniem do znieczulenia;
początek działania po 30-60 min

• i.v. 5-20 mg przez 3-5 min, 15-30 min przed
wprowadzeniem do znieczulenia

Zapobieganie

nudnościom i

wymiotom

pooperacyjnym

PONV - postoperative nausea and vomitting

• Nudności, odruch wymiotny i wymioty należą do
typowych powikłań pooperacyjnych

• częstość występowania (w ciągu 24h):

nudności - 25%

wymioty - ponad 50%

• Mogą wystąpić niezależnie od rodzaju znieczulenia
• Są wywołane głównie przez wziewne środki
znieczulenia i opioidy u predysponowanych pacjentów
(nudności i wymioty w wywiadzie, kobiety, pacjenci
niepalący)

Czynniki ryzyka:

Udokumentowane:

• płeć żeńska
• nudności i wymioty w
wywiadzie, choroba
lokomocyjna
• młody wiek
• anestetyki lotne
• podtlenek azotu
• stosowanie opioidow po
operacji

Sprzecznie oceniane:

• cykl menstruacyjny
• środki nasenne używane do
indukcji
• oddychanie przez maskę
• sonda żołądkowa
• środki zwiotczające i ich
antagoniści
• zabiegi laparoskopowe

Niewystarczająco
udokumentowane:

• wszystkie inne operacje
• czynniki psychologiczne
• ból i niedotlenienie

Nieudokumentowane
czynniki ryzyka:

• zmiany pozycji po operacji
• niestabilność
hemodynamiczna
• hiperkapnia
• zaburzenia równowagi
kwasowo-zasadowej

Sposoby zmniejszania PONV

wg EBM

1. Utrzymać niskie ryzyko
wyjściowe

2. Czekać i obserwować - leczyć,
jeżeli to konieczne

3. Profilaktykę stosować tylko
wyjątkowo, jedynie u pacjentów z
wysokim ryzykiem.

Zmniejszenie ryzyka wyjściowego

• zastosowanie propofolu do wprowadzenia i podtrzymania
znieczulenia

Propofol użyty tylko do indukcji nie zmniejsza

częstości występowania PONV. Znieczulenie propofolem bez
użycia podtlenku azotu nie wzmacnia efektu
przeciwwymiotnego. Działanie przeciwwymiotne trwa tylko
6h. Może wywołać bradykardię u chorych ze skłonnością do
niej, np. u dzieci

• rezygnacja z podtlenku azotu jako komponentu
znieczulenia ogólnego

zmniejsza ryzyko wystąpienia

wymiotów pooperacyjnych, przede wszystkim u pacjentów
ze zwiększonym ryzykiem, nie ma wpływu na częstość
nudności. Niezastosowanie podtlenku azotu zwiększa
niebezpieczeństwo odzyskania świadomości w czasie
operacji. Efekt zaniechania podawania podtlenku azotu
odpowiada przeciwwymiotnemu działaniu znieczulenia
propofolem

• rezygnacja z antagonistów cholinesterazy w wysokich
dawkach

(>2.5 mg neostygminy) przy odwracaniu działania

niedepolaryzujacych leków zwiotczających

Czekanie i obserwacja - leczenie, jeśli to

konieczne

•Antagoniści receptora 5-HT

Działanie przeciwwymiotne

jest tu silniej wyrażone niż działanie zapobiegające
nudnościom.
•Ondansetron działa już w dawce 1 mg (1/4, 1/8 dawki
profilaktycznej) dawki wyższe (4 lub 8 mg) nie zwiększają
skuteczności działania. Dolansetron, granisetron, czy
tropisetron mogą być podawani do leczenia PONV w
dawkach niższych niż terapeutyczne.

•Działania niepożądane:

ryzyko wystąpienia pooperacyjnych

bólów głowy, wzrost aktywności enzymów wątrobowych,
zaparcie, uczucie gorąca, zaczerwienienie skóry,
sporadyczne zaburzenia koordynacji ruchów i napady
drgawek, reakcje uczuleniowe typu natychmiastowego,
rzadko dusznica bolesna, spadek ciśnienia tętniczego,
bradykardia, zaburzenia rytmu serca. Szybkie wstrzyknięcie
dożylne może spowodować zaburzenia widzenia.

•Przeciwwskazania:

zaburzenia pasażu żołądkowo-jelitowego

•Skuteczność innych substancji przy istniejących PONV nie
została udowodniona.
• Nie jest pewne czy kombinacja ondansetronu z
deksametazonem (stosowany w normalnych dawkach -
najwyżej 10 mg) leczy skuteczniej PONV niż sam
ondansetron.

Profilaktyka PONV tylko u chorych ze

zwiększonym ryzykiem

• zmniejszenie ryzyka wyjściowego
• skojarzenie leków działających przeciwwymiotnie;
ondansetron 4 do 8 mg i.v. Pod koniec operacji przed
ekstubacją + 4-10 mg deksametazonu

• podaż tych leków bezpośrednio przed ekstubacją
• Jeżeli zastosowanie leków przeciwwymiotnych jest
konieczne, to należy je podać dożylnie pod koniec operacji.

• Rutynowe podawanie leków przeciwwymiotnych przed
operacją jest sporne, zwłaszcza ze u większości chorych nie
występują po operacji ani nudności ani wymioty.
Skuteczność profilaktyki wymiotów wykazuje dużą
różnorodność.

Agoniści receptora



adrenergicznego

(klonidyna)

• Klonidyna

jest ośrodkowym agonistą receptora 

• obniża ciśnienie tętnicze
• zapobiega reakcjom krążeniowym, takim jak wzrost
ciśnienia czy tachykardia, wywołanym przez intubację czy
stymulację chirurgiczną

• mniejsze wahania częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
w okresie okołooperacyjnym

• zmniejsza MAC anestetyków wziewnych
• w momentach gdy stymulacja chirurgiczna jest słaba i w
okresie pooperacyjnym powoduje często spadki ciśnienia i
bradykardię

• może prowadzić do sedacji ( ale nie do zniesienia lęku)
• może powodować uczucie suchości w jamie ustnej

• Dawkowanie:

5 g/kg p.o.

• Pożądaną stabilizacje układu krążenia można osiągnąć także
bez klonidyny. Wystarczy tylko staranne dostosowanie
poziomu znieczulenia ogólnego do siły bodźca chirurgicznego.

Praktyczne zasady postępowania podczas

premedykacji

• zlecenie podania leków w premedykacji nie zastępuje
rozmowy anestezjologa z pacjentem

• wybór leku i jego dawkowanie musi być indywidualne,
dawkę i czas premedykacji określić pisemnie

• należy unikać nadmiernej sedacji, aby chory był zdolny do
współpracy i miał zachowane odruchy

• wieczorem w przeddzień operacji należy podąć lek nasenny
(benzodiazepinę)

• benzodiazepiny są lekami z wyboru do uspokojenia chorego
i zniesienia lęku

• opiody są wskazane tylko w przypadku silnych bólów
• neuroleptyki jako takie nie nadają się do sedacji
cholinolityki nie są składową rutynowej premedykacji

• leki powinny być podawane doustnie z małą ilością
klarownego płynu i o określonym czasie w celu osiągnięcia
najlepszego efektu ich działania

• przed zabiegami ambulatoryjnymi premedykacja jest
zazwyczaj niepotrzebna

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
1c Przygotowanie chorego do znieczulenia
Przygotowanie chorego do operacji i postepowanie pooperacyjne
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZABIEGU OPERACYJNEGO 2
Anestezjologia tekst, Anestezjologia S (2)Przygotowanie pacjenta do znieczulenia, Przygotowanie pacj
PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE 02 2011 przygotowanie chorego do zabiegu w trybie nagłym i planowym
Ocena i przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO OPERACJI I OPIEKA OKO OOPERACYJNA
05. Przygot pacjenta do zniecz, MEDYCZNE, ANASTEZOLOGIA i PIEL ANSTZJOLOGICZNE
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia, Ratownictwo medyczne, Farmakologia, Farmakologia, Anestezjol
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO OPERACJI I PROWADZENIE POOPERACYJN
Przygotowanie chorego do badań w urologii
Anestezjologia tekst, Przygotowanie pacjenta do znieczulenia, Przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego w trybie planowym i pilnym
Przygotowanie chorego do zabiegu w trybie nagłym i planowym
dializa3, PRZYGOTOWANIE PACJENTA PRZEWLEKLE CHOREGO DO TRANSPLANTACJIA

więcej podobnych podstron

Szkol Przygotowanie chorego do znieczulenia

Document Outline