64 Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998

Efekt placebo

Ból, przezi´bienie, astma, nadciÊnienie t´tnicze i choroby serca

– to przyk∏ady schorzeƒ, które mo˝na wyleczyç,

przepisujàc pacjentowi cukier w tabletkach

Walter A. Brown

K

ilka lat temu, po ca∏odniowym
prze∏aju narciarskim przy nie-
wielkim mrozie, zaczà∏em od-

czuwaç ostry ból w dolnej cz´Êci ple-
ców. Niemal umiera∏em, zawiàzujàc
buty. Wiedzia∏em jednak, ˝e przyczynà
moich ciepieƒ nie jest ˝adna powa˝na
choroba, by∏em wi´c przekonany, ˝e
wkrótce powróc´ do zdrowia.

Dni jednak mija∏y, a poprawa nie na-

st´powa∏a. Poduszka elektryczna oraz
rady przyjaciela cierpiàcego na przewle-
k∏y l´dêwioból: „odpocznij, przygnij
podbródek do klatki piersiowej, kiedy
si´ pochylasz”, nie pomog∏y. Po tygo-
dniu mia∏em tego dosyç. Zadzwoni∏em
do Gary’ego, mojego kuzyna fizykotera-
peuty. Kiedy w przesz∏oÊci radzi∏em si´
go w sprawach zapaleƒ Êci´gien czy
skr´ceƒ stawów, jego pomoc zawsze
okazywa∏a si´ skuteczna. By∏em pew-
ny, ˝e zwracam si´ do specjalisty.

Gary jak zwykle by∏ autorytatywny

i optymistycznie nastawiony. Po wy-
s∏uchaniu mojej historii i zbadaniu
mnie zidentyfikowa∏ grup´ mi´Êni b´-
dàcych przyczynà dolegliwoÊci. Zaleci∏
przyk∏adanie lodu do obola∏ego miej-
sca, przepisa∏ zestaw çwiczeƒ rozcià-
gajàcych przykurczone mi´Ênie i su-
gerowa∏ za˝ycie ibuprofenu. Kiedy wi-
zyta dobieg∏a koƒca, ból pleców nie
ustàpi∏, ale wiedzia∏em ju˝, jak go po-
konaç, i silnie wierzy∏em, ˝e nastàpi
poprawa. Poczu∏em si´ lepiej, choç
wcià˝ by∏em obola∏y.

Unika∏em stosowania ibuprofenu

(rozstraja mi ˝o∏àdek), ale przyk∏ada-
∏em lód i z zapa∏em çwiczy∏em. Za ka˝-
dym razem, gdy wykonywa∏em te czyn-
noÊci, czu∏em prawdziwà satysfakcj´.
W koƒcu naprawd´ zajà∏em si´ sobà. Po
dwóch dniach ból zmniejszy∏ si´, a po
tygodniu ca∏kiem ustàpi∏. Nie wiem, czy
lód i çwiczenia istotnie uleczy∏y moje
przykurczone i dotkni´te stanem zapal-
nym mi´Ênie, czy te˝ dolegliwoÊci i tak
ustàpi∏yby po tym samym czasie. Jestem
jednak pewien, ˝e poszukiwanie i uzy-

skanie pomocy medycznej sprawi∏o, i˝
poczu∏em si´ lepiej – mniej bezradny,
mniej zbola∏y i pe∏en nadziei – a to z ko-
lei przyspieszy∏o mój powrót do zdro-
wia. Powy˝sze korzyÊci sà nazywane,
cz´sto ironicznie, efektem placebo.

Pot´˝na terapia

W ostatnim stuleciu medycyna sta∏a

si´ o wiele bardziej „naukowa” – odstà-
piono od powszechnego stosowania na-
lewek, wywarów i puszczania krwi,
znanych ju˝ w staro˝ytnoÊci. Niemniej
jednak lekarze i ich pacjenci nadal przy-
pisujà uzdrawiajàcà moc niektórym
preparatom i zabiegom, chocia˝ okazuje
si´, ˝e nie majà one terapeutycznego
wp∏ywu na okreÊlone schorzenie (np.
szeroko rozpowszechnione i z medycz-
nego punktu widzenia bezsensowne
stosowanie antybiotyków w walce
z przezi´bieniem i grypà – chorobami
wywo∏ywanymi przez wirusy). Wiele
badaƒ, w tym i te przeprowadzone
przez U. S. Office of Technology Assess-
ment, sugeruje, ˝e tylko w przypadku
20% najcz´Êciej stosowanych wspó∏cze-
Ênie leków ich skutecznoÊç dowiedzio-
na zosta∏a naukowo. Pozosta∏e prepa-
raty natomiast nie by∏y przedmiotem

testów klinicznych, które wyjaÊnia-
∏yby jednoczeÊnie mechanizm dzia∏a-
nia. Nie oznacza to, ˝e stosowanie ich
nie przynosi korzyÊci – wprost przeciw-
nie. Jednak˝e w cz´Êci przypadków wy-
nikajà one z efektu placebo; sam akt
poddania si´ leczeniu – wizyta u lekarza
lub za˝ywanie tabletek – pomaga pa-
cjentowi w powrocie do zdrowia.

Od poczàtku lat osiemdziesiàtych zaj-

mowa∏em si´ badaniem efektu place-
bo. W trakcie mojej pracy dowiedzia-
∏em si´ sporo o dzia∏aniu placebo,
zrozumia∏em, dlaczego cieszy si´ z∏à
s∏awà oraz jest lekcewa˝one zarówno
przez lekarzy, jak i pacjentów, a tak˝e
komu najprawdopodobniej przyniesie
najwi´ksze korzyÊci. OczywiÊcie wyni-
ki, które uzyska∏em, nie wyjaÊniajà
wszystkiego do koƒca, ale opierajàc si´
na tym, co zosta∏o odkryte, wierz´, ˝e
efekt placebo jest pot´˝nym elementem
procesu leczenia, i nale˝y do∏o˝yç
wszelkich staraƒ, aby w pe∏ni wykorzy-
staç jego moc.

Zainteresowa∏em si´ tym zagadnie-

niem, gdy wraz ze wspó∏pracownika-
mi dokonaliÊmy nieoczekiwanego od-
krycia podczas badaƒ nad zaburzeniami
biochemicznymi wyst´pujàcymi u osób
cierpiàcych na depresj´. W 1984 roku
oznaczaliÊmy u tych pacjentów poziom
kortyzolu – hormonu, który jest pro-
dukowany przez gruczo∏y nadnerczo-
we. Z w∏asnych prac oraz doniesieƒ in-
nych badaczy wiedzieliÊmy, ˝e u po-
∏owy pacjentów z ostrymi objawami de-
presji poziom tego hormonu we krwi
jest podwy˝szony. SàdziliÊmy, ˝e w tej
grupie chorych leki antydepresyjne
przyniosà lepsze efekty ni˝ w grupie
pacjentów ze stwierdzonym prawid∏o-
wym poziomem kortyzolu we krwi.
(OczekiwaliÊmy, ˝e osoby, u których
zauwa˝ono zaburzenia biochemiczne,
mog∏yby lepiej zareagowaç na leczenie
farmakologiczne.)

Aby sprawdziç to za∏o˝enie, oznaczy-

liÊmy st´˝enie kortyzolu u pacjentów,

ABRAHAM MENASHE

Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998 65

którzy mieli wziàç udzia∏ w badaniach
nad nowym lekiem antydepresyjnym.
Mih‡ly Arató, m∏ody w´gierski psy-
chiatra pracujàcy w tym czasie w mo-
im laboratorium, podjà∏ si´ opracowania
wyników tych badaƒ. Po wst´pnej ana-
lizie rezultaty nas rozczarowa∏y. Hipo-
teza si´ nie potwierdzi∏a; wszyscy pa-
cjenci chorzy na depresj´ reagowali
równie dobrze na leczenie farmakolo-
giczne bez wzgl´du na to, jak wysoki
by∏ wyjÊciowy poziom kortyzolu w ich
krwi. ZaobserwowaliÊmy jednak inne
fascynujàce ró˝nice.

Nasi pacjenci obj´ci byli programem

badawczym z zastosowaniem techniki
podwójnie Êlepej próby: tylko niektó-
rym chorym podano placebo – ani le-
karze, ani pacjenci nie wiedzieli, kto
otrzyma∏ lek antydepresyjny, a kto pla-
cebo, czyli nieaktywnà farmakologi-
cznie substancj´. Kiedy Arató przeana-
lizowa∏ rezultaty z grupy otrzymujàcej

placebo, by∏y one zaskakujàce. Zwykle
30–40% pacjentów majàcych objawy de-
presji odczuwa popraw´ po przyj´ciu
placebo. Jednak w tym badaniu blisko
po∏owa spoÊród 22 pacjentów, u któ-
rych stwierdzono normalny poziom
kortyzolu, czu∏a si´ lepiej w wyniku
otrzymania placebo. Z kolei spoÊród
dziewi´ciu chorych z podwy˝szonym
poziomem tego hormonu ˝aden nie od-
czu∏ poprawy.

Powy˝sze dane, potwierdzone za-

równo w naszym laboratorium, jak
i przez innych naukowców, wskazujà,
˝e pacjenci chorzy na depresj´, którzy
reagowali na leczenie placebo, mieli
ró˝ne wyniki testów biochemicznych
od tych, którzy nie odczuli takiej popra-
wy. Ciekawi∏o mnie, czy ró˝nili si´ rów-
nie˝ pod innymi wzgl´dami. Okaza∏o
si´, ˝e tak. Osoby z ostrymi objawami
depresji trwajàcymi krócej ni˝ trzy mie-
siàce prawdopodobnie odniosà najwi´k-

sze korzyÊci z leczenia placebo. Nato-
miast przewlek∏a postaç depresji (obja-
wy trwajàce d∏u˝ej ni˝ rok) raczej nie
podda si´ temu rodzajowi terapii.

¸agodzenie stresu

Dzia∏anie placebo nie ogranicza si´

tylko do depresji czy innych chorób psy-
chicznych. Prze∏omowe znaczenie dla
badaƒ nad tym zagadnieniem mia∏y
prace Henry’ego K. Beechera z Harvard
University przeprowadzone na poczàt-
ku lat pi´çdziesiàtych. Wynika∏o z nich,
˝e oko∏o 30–40% pacjentów cierpiàcych
na ró˝ne schorzenia, takie jak ból, nad-
ciÊnienie t´tnicze, astma czy kaszel, od-
czuwa popraw´ po przyj´ciu placebo.
W niektórych przypadkach ten efekt
mo˝e byç jeszcze wyraêniejszy. Pod ko-
niec lat pi´çdziesiàtych grupa naukow-
ców pod kierunkiem Edmundsa G. Di-
monda z University of Kansas Medical

ABRAHAM MENASHE; ZA ZGODÑ GABINETU DR LENNARTA C. BELOKA

Center przeprowadzi∏a ocen´ skutecz-
noÊci rutynowego post´powania, jakim
by∏o chirurgiczne podwiàzanie t´tnicy
stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej
(g∏ównym objawem tej choroby jest ból
w klatce piersiowej spowodowany nie-
dostatecznym zaopatrzeniem serca w
utlenowanà krew

1

). Lekarze przepro-

wadzili zabiegi chirurgiczne 13 pacjen-
tom; w drugiej grupie (obejmujàcej pi´-
ciu chorych) wykonano tylko naci´cie
skóry na Êcianie klatki piersiowej bez
podwiàzania t´tnicy. SpoÊród osób pod-
danych leczeniu chirurgicznemu 76%
odczu∏o popraw´. Wart odnotowania
jest fakt, ˝e w grupie placebo 100% cho-
rych poczu∏o si´ lepiej. (Zabieg podwià-
zania t´tnicy nie jest ju˝ stosowany jako
metoda leczenia.)

Czym wi´c jest naprawd´ leczenie

placebo, które z powodzeniem mo˝na
porównaç z metodami konwencjonal-
nymi? Placebo bywa zwykle definiowa-
ne nie w kategoriach, czym jest, ale
czym nie jest. Cz´sto opisuje si´ je jako
oboj´tne dla ludzkiego organizmu, lecz
jego sk∏adniki majà jednak wyraênà ak-
tywnoÊç: wywierajà wp∏yw i mogà byç
doÊç skuteczne w wywo∏ywaniu po˝à-
danych reakcji. Równie cz´sto placebo
opisywane jest jako niespecyficzne,
przypuszczalnie dlatego, ˝e przynosi
ulg´ w ró˝nych stanach chorobowych,
a tak˝e poniewa˝ mechanizm jego dzia-
∏ania nie jest do koƒca zrozumia∏y. Jed-
nak mimo tych okreÊleƒ jest ono nie
mniej specyficzne ni˝ wiele wartoÊcio-
wych i powszechnie zaakceptowanych
preparatów, takich jak aspiryna czy nie-

które trankwilizery

2

. W w´˝szym zna-

czeniu placebo jest farmakologicznie
oboj´tnà tabletkà lub zastrzykiem, jed-
nak i ta definicja nie obejmuje pe∏nego
zakresu zabiegów, które mogà wywo-
∏ywaç efekt placebo.

Obecnie najcz´Êciej spotykanà sytu-

acjà, kiedy pacjenci za˝ywajà substan-
cje okreÊlane mianem placebo, sà bada-
nia kliniczne przeprowadzane z za-
stosowaniem techniki podwójnie Êlepej
próby. Osoby, które przyjmujà placebo
podczas tych badaƒ, dostajà znacznie
wi´cej ni˝ farmakologicznie oboj´tnà
substancj´: podobnie jak pacjenci za˝y-
wajàcy „prawdziwy” lek korzystajà
z gruntownej medycznej oceny, majà
sposobnoÊç porozmawiania o swoich
schorzeniach, uzyskujà diagnoz´ i ra-
cjonalny program dalszego leczenia. Ci
pacjenci dostrzegajà i cenià entuzjazm,
wysi∏ek, zaanga˝owanie oraz szacunek
lekarzy i piel´gniarek. Fakt, ˝e takie po-
st´powanie jest odbierane przez wielu
ludzi jako element kuracji, dostarcza
wa˝nej wskazówki do zrozumienia spo-
sobu, w jaki dzia∏a placebo.

Atmosfera wokó∏ procesu leczenia sa-

ma w sobie stanowi pot´˝ne antidotum
przeciw chorobie. Podj´cie przez osob´
odczuwajàcà jakieÊ dolegliwoÊci decyzji
o szukaniu pomocy lekarskiej przywra-
ca poczucie kontroli nad w∏asnym sta-
nem zdrowia. Symbole i rytua∏y zwià-
zane z leczeniem – gabinet lekarski,
stetoskop, przeprowadzanie badaƒ –
tak˝e rozpraszajà obawy. WyjaÊnienie
istoty schorzenia i pomyÊlna prognoza
zmniejszajà l´k; nawet niekorzystna dia-

gnoza redukuje niepokój wynikajàcy
z niepewnoÊci. I wreszcie sam akt po-
∏kni´cia tabletki mo˝e mieç terapeutycz-
ne dzia∏anie. Na przyk∏ad propranolol
jest cz´sto przepisywany pacjentom po
zawale serca w celu regulacji t´tna i za-
pobiegania dalszym uszkodzeniom te-
go narzàdu. W ostatnio przeprowadzo-
nych badaniach obejmujàcych ponad
2000 pacjentów zaobserwowano, ˝e
wspó∏czynnik umieralnoÊci wÊród tych,
którzy przyjmowali propranolol zgo-
dnie z zaleceniem, zmniejszy∏ si´ o po-
∏ow´ w porównaniu z chorymi, którzy
stosowali go nieregularnie. W tym sa-
mym badaniu wÊród osób przyjmujà-
cych regularnie placebo umieralnoÊç
tak˝e zmniejszy∏a si´ o po∏ow´ w sto-
sunku do tych, którzy przyjmowali je
od czasu do czasu – obie grupy by∏y od-
powiednio dobrane pod wzgl´dem me-
dycznym i psychologicznym.

Godny uwagi jest fakt, ˝e placebo wy-

daje si´ bardziej skuteczne w stanach,
w których stres nasila objawy choroby
(np. w pewnych postaciach depresji i l´-
ku, kiedy smutek i niepokój sà g∏ówny-
mi objawami). Równie˝ w takich sta-
nach chorobowych jak ból, astma, nad-
ciÊnienie t´tnicze umiarkowanego stop-
nia mo˝e nastàpiç pogorszenie, kiedy
pacjent jest zdenerwowany. Rzeczywi-
Êcie wydaje si´, ˝e placebo mo˝e dzia∏aç
cz´Êciowo poprzez zmniejszenie l´ku
zwiàzanego z chorobà. Badania prze-
prowadzone zarówno na zwierz´tach,
jak i na ludziach wykaza∏y, ˝e funkcjo-
nowanie uk∏adu odpornoÊciowego po-
garsza si´ w warunkach stresu. Stres jest

66 Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998

PACJENCI, KTÓRYCH STAN SI¢ POPRAWI¸

(PROCENTY)

80

70

60

50

40

30

20

10

0

PACJENTOM POSTAWIONO

DIAGNOZ¢ I POWIEDZIANO,

˚E POPRAWA NASTÑPI

W CIÑGU KILKU DNI

PACJENTOM POWIEDZIANO,

˚E LEKARZ

„NIE JEST PEWIEN,

CO IM DOLEGA"

64%

39%

OBJAWY OGÓLNE:

KORZYÂCI Z SAMEJ DIAGNOZY

100%

PACJENCI, KTÓRYCH STAN SI¢ POPRAWI¸

(PROCENTY)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

ZABIEG PLACEBO

(WYKONANO NACI¢CIE

BEZ DALSZEJ

INGERENCJI CHIRURGICZNEJ)

RZECZYWISTY ZABIEG

CHIRURGICZNY

(PODWIÑZANIE T¢TNICY

PIERSIOWEJ WEWN¢TRZNEJ)

76%

DUSZNICA BOLESNA: PORÓWNANIE KORZYÂCI

Z ZASTOSOWANIA PLACEBO I ZABIEGU CHIRURGICZNEGO

a

b

na przyk∏ad powodem zwi´kszonego
wydzielania hormonów takich jak kor-
tyzol, które z kolei obni˝ajà odpornoÊç
organizmu na choroby. Jest doÊç praw-
dopodobne, ˝e poprzez zmniejszenie l´-
ku placebo mo˝e korzystnie wp∏ywaç
na wiele chorób, równie˝ na te, których
zwykle nie zaliczaliÊmy do podatnych
na oddzia∏ywanie psychologiczne.

Wielkie oczekiwania

Oczekiwanie pacjenta na popraw´

mo˝e mieç decydujàcy wp∏yw na pro-
ces leczenia. Naukowcy znajà przypad-
ki (a zdarzajà si´ one cz´sto osobom n´-
kanym przez ró˝ne choroby), w których
stan pacjentów ufnych w to, ˝e poczujà
si´ lepiej, najprawdopodobniej ulegnie
poprawie. Oczekiwanie mo˝e tak˝e
zadzia∏aç bardziej specyficznie. Gdy
uczestnikom badania powiedziano, ˝e
ich oboj´tny farmakologicznie napój
zawiera alkohol, cz´sto czuli si´ i za-
chowywali, jakby znajdowali si´ pod
jego wp∏ywem, a nawet wykazywali
pewne fizjologiczne objawy upojenia al-
koholowego. Eksperyment przeprowa-
dzony w 1968 roku przez Thomasa J. Lu-
parello ze State University of New York
Downstate Medical Center w Brookly-
nie wykaza∏, ˝e pacjenci chorzy na ast-
m´, którym wr´czono inhalator zawie-
rajàcy tylko rozpylonà sól fizjologi-
cznà i powiedziano, ˝e b´dà wdychaç
substancj´ dra˝niàcà lub alergen, mie-
li problemy z dro˝noÊcià dróg odde-
chowych. Kiedy tej samej grupie ba-
danych powiedziano, ˝e inhalator za-

wiera lekarstwo sku-
teczne na astm´, nast´-
powa∏ rozkurcz dróg
oddechowych.

Dlaczego placebo

cieszy si´ tak wàtpliwà
reputacjà pomimo ist-
nienia dowodów wy-
kazujàcych jego sku-
tecznoÊç? Znaczenie
s∏owa placebo obcià˝o-
ne jest niefortunnym
baga˝em. Termin po-
chodzi z ∏aciny i zna-
czy „spodobam si´” –

jest to incipit nieszporów ˝a∏obnych.
W XII wieku pieÊni te by∏y okreÊlane
powszechnie jako placebo, a od wieku
XIII zacz´to stosowaç ten termin wobec
pochlebców i k∏amców. Pejoratywny
wydêwi´k zawdzi´cza on prawdopo-
dobnie niskiej ocenie w spo∏eczeƒstwie
zawodu p∏aczki, której p∏acono za Êpie-
wanie placebo. Kiedy s∏owo to przenie-
siono do terminologii medycznej, przy-
lgn´∏o do niego znaczenie negatywne.
Zdefiniowano je jako lekarstwo zapisy-
wane raczej po to, by przypodobaç si´
pacjentowi, a nie dla rzeczywistych lecz-
niczych korzyÊci. W dzisiejszych cza-
sach brak farmakologicznej aktywnoÊci
sta∏ si´ równie˝ cz´Êcià definicji placebo.

W rezultacie s∏owo to oznacza oszu-

stwo i brak autentycznoÊci. Wspó∏cze-
Ênie termin placebo równie˝ nosi to pi´t-
no: jeÊli stan pacjenta ulegnie poprawie
dzi´ki placebo, choroba jest przypusz-
czalnie „tylko w jego g∏owie”. Jednak˝e
wiele schorzeƒ somatycznych, które sà
wra˝liwe na podanie placebo, tj. nad-
ciÊnienie t´tnicze, dusznica bolesna czy
astma (˝eby wymieniç tylko kilka z
nich), dowodzi, ˝e to wyobra˝enie jest
dalekie od prawdy.

Du˝a skutecznoÊç placebo jest k∏opo-

tliwa dla nas, lekarzy i innych eksper-
tów medycznych. Kwestionuje ona war-
toÊç naszych najbardziej „wypiesz-
czonych” lekarstw, przeszkadza w pra-
cach nad nowymi farmaceutykami i za-
gra˝a naszej ekonomicznej egzystencji.
Niemniej majàc na uwadze zdumie-
wajàcy post´p w technologii medycz-
nej w ciàgu ostatnich 20 lat, w tym m.in.

odkrycia bezsprzecznie skutecznych le-
ków i zabiegów, my – spo∏ecznoÊç me-
dyczna – mo˝emy zaakceptowaç i sto-
sowaç z powodzeniem placebo jako
skuteczny sk∏adnik leczenia, który nie
w pe∏ni rozumiemy.

Dziesi´ciolecia badaƒ naukowych do-

starczajà przes∏anek, jak mo˝emy wy-
korzystaç niektóre aspekty efektu
placebo w sposób dopuszczalny z me-
dycznego i etycznego punktu widzenia,
sprawiajàc, aby akceptowane leki dzia-
∏a∏y bardziej efektywnie. Jednak˝e wie-
lu z tych wskazówek lekarze nie próbo-
wali zastosowaç. A przecie˝ niektóre
z nich nie sà zaskakujàce. Pacjent bo-
wiem powinien czuç si´ spokojny i mieç
pewnoÊç, ˝e znajduje si´ w r´kach uzna-
nego specjalisty, a dyplomy, certyfika-
ty i specjalistyczny sprz´t medyczny
umieszczone w widocznych miejscach
zazwyczaj sà takimi sygna∏ami. Uspo-
kajajàco równie˝ dzia∏ajà przedmioty
i post´powanie kojarzàce si´ z leczeniem
– bia∏y fartuch, badanie lekarskie czy
wypisanie recepty, kiedy jest to nie-
zb´dne. Uwa˝na analiza skarg pacjen-
ta o wiele bardziej poprawia mu samo-
poczucie ni˝ natychmiastowe posta-
wienie diagnozy niezale˝nie od tego,
jak by∏aby trafna.

Przeprowadzanie gruntownej oceny

nie oznacza jednak, ˝e pacjent ma byç
poddawany zb´dnym zabiegom dia-
gnostycznym. Lekarz powinien go ra-
czej uwa˝nie s∏uchaç, zadawaç trafne
pytania oraz przeprowadziç pe∏ne ba-
danie. Fakt, ˝e ktoÊ ma zapalenie oskrze-
li, mo˝e staç si´ oczywisty dla specjalisty
w ciàgu kilku sekund. Dalsze pi´ç minut
badania, podczas których lekarz przy-
k∏ada stetoskop do klatki piersiowej,
prawdopodobnie nie wp∏ynie na traf-
noÊç rozpoznania, ale na pewno zwi´k-
szy zaufanie pacjenta. Lekarze i piel´-
gniarki starej daty intuicyjnie rozumieli
wag´ prawid∏owego podejÊcia do pa-
cjenta. Równie˝ i dziÊ wielu specjalistów
docenia uzdrawiajàcà moc pe∏nej wspó∏-
czucia porady lekarskiej, ale przymu-
szani do obni˝ania kosztów leczenia
(zw∏aszcza przez firmy ubezpieczenio-
we) mogà oni zarzuciç ten decydujàcy
sk∏adnik skutecznej opieki medycznej.

Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998 67

UMIERALNO

Âå

(PROCENTY)

7

6

5

4

3

2

1

0

7%

CHORZY

PRZYJMUJÑCY

PLACEBO

SPORADYCZNIE

3%

CHORZY

PRZYJMUJÑCY

PLACEBO

REGULARNIE

PLACEBO JEST SKUTECZNE w leczeniu wielu ró˝nych schorzeƒ. Pa-
cjenci z dusznicà bolesnà (niedostateczny dop∏yw krwi do serca

3

) za-

reagowali na chirurgiczny zabieg placebo, w którym lekarze nie zrobi-
li nic poza naci´ciem skóry na Êcianie klatki piersiowej (a). W badaniach
pacjentów wykazujàcych tylko ogólne objawy choroby (bez zidentyfiko-
wanej choroby organicznej

4

) naukowcy wykryli, ˝e uspokajajàce s∏owa

wypowiedziane przez lekarza pomog∏y im poczuç si´ lepiej (b). W bada-
niu nad propranololem, który jest stosowany po zawale jako Êrodek za-
pobiegajàcy dalszym uszkodzeniom serca, badacze zaobserwowali mniej-
szà umieralnoÊç pacjentów przyjmujàcych placebo regularnie w
porównaniu z prze˝ywalnoÊcià tych, którzy za˝ywali je sporadycznie.

ZAWA¸ MI¢ÂNIA SERCOWEGO:

KORZYÂCI Z PRZESTRZEGANIA SCHEMATU LECZENIA

c

ABRAHAM MENASHE

(zdj´cia)

; JENNIFER C. CHRISTIANSEN

(wykresy); èRÓD¸A: (a)

E. G. DIMOND i in.;

(b)

K. B. THOMAS, 1987;

(c)

R. I. HORWITZ, 1990

Badanie wst´pne powinno obejmo-

waç pytania dotyczàce wczeÊniejszych
doÊwiadczeƒ pacjenta z ró˝nymi leka-
mi, a tak˝e z innymi sposobami lecze-
nia (takimi jak alternatywne metody
terapeutyczne) traktowanymi przez
wi´kszoÊç lekarzy jako placebo. Taki
wywiad pozwoli lekarzowi zorientowaç
si´, która z powy˝szych metod przynio-
s∏a u badanej osoby efekty lecznicze.
W szczególnoÊci lekarz lub piel´gniarka
powinni poznaç zapatrywania pacjen-
ta na to, co by∏oby pomocne lub nie w
leczeniu obecnych dolegliwoÊci.

Stawianie diagnozy

Zawsze, kiedy to tylko mo˝liwe, le-

karz powinien postawiç diagnoz´ i po-
informowaç pacjenta o spodziewanym
przebiegu choroby. W ostatnich bada-
niach wzi´∏o udzia∏ 200 osób z dolegli-
woÊciami fizycznymi, u których jednak
nie rozpoznano choroby. Lekarze z Uni-
versity of Southampton w Anglii poin-
formowali cz´Êç pacjentów, ˝e nie wy-
kryto u nich ˝adnej powa˝nej choroby
i wkrótce powrócà do zdrowia; pozo-
stali us∏yszeli, ˝e przyczyna ich dolegli-
woÊci jest niejasna. Dwa tygodnie póê-
niej wyzdrowia∏o 64% pacjentów z
pierwszej grupy i tylko 39% z drugiej.

JeÊli stan pacjenta wymaga zastoso-

wania specyficznego leku lub zabiegu,
powinno mu si´ to zaproponowaç wraz
z optymizmem (opartym jednak na ra-
cjonalnych podstawach), a tak˝e poin-

formowaç go o po˝àdanych efektach te-
rapii – mo˝e to byç coÊ w rodzaju: „to
lekarstwo u∏atwi panu oddychanie”. Le-
karz powinien równie˝ udzieliç infor-
macji o spodziewanych dzia∏aniach
ubocznych i najbardziej prawdopodob-
nym przebiegu choroby. Takie post´po-
wanie pozwoli pacjentowi zorientowaç
si´ co do dalszego przebiegu leczenia
i da mu poczucie, ˝e lekarz zna i kon-
troluje jego stan zdrowia.

JeÊli jest kilka równowa˝nych warian-

tów terapii, pacjent powinien mieç szan-
s´ dokonania wyboru. Jednak˝e obo-
wiàzkiem lekarzy jest zaproponowaç
ograniczonà liczb´ mo˝liwoÊci (nie wi´-
cej ni˝ trzy lub cztery) i dostarczyç pod-
opiecznemu gruntownych informacji
pomocnych w podj´ciu decyzji. Pozwa-
lajàc choremu – niewa˝ne jak dobrze
poinformowanemu – na wybranie do-
wolnego sposobu terapii, pozbawiamy
go podstawowej korzyÊci p∏ynàcej z szu-
kania pomocy lekarskiej. JeÊli ludzie
chcà leczyç si´ sami, a wielu jest takich,
nie chodzà do specjalistów.

Stykajàc si´ z chorobami takimi jak

zwyk∏e przezi´bienie, które jeÊli prze-
biega typowo, nie wymaga leczenia, czy
pewnymi nowotworami, na które nie
ma skutecznej terapii, lekarze cz´sto za-
pisujà leki paliatywne

5

, które tylko ∏a-

godzà niektóre z objawów – ból lub
przekrwienie. W tego rodzaju schorze-
niach post´powanie takie b´dzie maksy-
malnie u˝yteczne, jeÊli lekarze zapro-
ponujà je z podobnà troskliwoÊcià i

równie autorytatywnie, jakby oferowa-
li bardziej skuteczne Êrodki lecznicze.

W praktyce nie zawsze tak si´ dzie-

je. Lekarze cz´sto mówià pacjentom z
przezi´bieniem lub grypà, ˝e prawdo-
podobnie za kilka dni poczujà si´ lepiej,
a jeÊli chcà, to mogà wziàç jakieÊ prze-
ciwprzezi´bieniowe lekarstwo. Powo-
duje to, ˝e chorzy czujà si´ przygn´bie-
ni i pozbawieni pomocy medycznej.
Cz´sto proszà o antybiotyki – leki ak-
tywne farmakologicznie, ale w tym
przypadku niew∏aÊciwie zastosowane,
których nieÊwiadomie u˝ywajà jako pla-
cebo. Ci sami pacjenci czuliby si´ zupe∏-
nie inaczej, gdyby po pe∏nym badaniu
za pomocà instrumentów diagnostycz-
nych lekarze wypisali im recept´ na pre-
parat przeciw przezi´bieniu (nawet jeÊli
jest dost´pny bez recepty) i wr´czyli jà
wraz z zaleceniem, jak go stosowaç oraz
po jakim czasie zacznie on dzia∏aç.

Niektóre z tych sugestii mogà na po-

zór wyglàdaç jak „czary-mary”. Jednak-
˝e widz´ dla nich miejsce w codziennej
praktyce lekarza, który takie podejÊcie
do medycyny opiera na ch´ci zrozumie-
nia wszystkich procesów zaanga˝owa-
nych w leczenie. W przypadku zwyk∏e-
go przezi´bienia podobne post´powanie
mo˝e zapobiec niepotrzebnemu za˝y-
waniu antybiotyków oraz zwiàzanym
z tym wydatkom i niebezpieczeƒstwom.

Przepisywanie placebo

Czy w ogóle nale˝y rozwa˝aç stoso-

wanie placebo? Czy lekarze powinni
w celu wykorzystania efektu placebo
przepisywaç leki i zabiegi, o których
wiedzà, ˝e nie majà rzeczywistej war-
toÊci leczniczej?

Dla wielu specjalistów jest to wcià˝

problem nie do rozwiàzania. Lekarze
czujà, ˝e przepisujàc cukier w tabletkach
i informujàc o tym pacjenta, spowodujà
utrat´ korzyÊci p∏ynàcych z efektu pla-
cebo, który cz´Êciowo zale˝y od potrze-
by otrzymania przez chorego wiarygod-
nego lekarstwa. Z drugiej jednak strony,
jeÊli powiedzà pacjentowi, ˝e placebo jest
farmakologicznie aktywnym prepara-
tem, b´dà go w pewnym sensie oszuki-
waç, co nie jest ani etyczne, ani na d∏u˝-
szà met´ nie s∏u˝y leczeniu. Dosyç d∏ugo
zastanawia∏em si´ nad tym dylematem,
wynikajàcym z pejoratywnych konota-
cji zwiàzanych z placebo i z powszechne-
go niedoceniania jego wartoÊci.

Gdyby lekarze spojrzeli na efekt pla-

cebo jako na czynnik zwi´kszajàcy sku-
tecznoÊç leczenia, element kuracji, któ-
rego mechanizm dzia∏ania nie jest do
koƒca wyjaÊniony i który bywa bar-
dziej skuteczny w pewnych chorobach,
a mniej – w innych, to wtedy mogliby

68 Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998

ABRAHAM MENASHE

proponowaç placebo zarówno jako lecz-
niczà, jak i wiarygodnà terapi´. Decy-
zja o przepisaniu placebo powinna opie-
raç si´ tak jak w przypadku innych
leków na rozwa˝eniu potencjalnych ko-
rzyÊci, a tak˝e ryzyka, które niesie ona
ze sobà. Zastosowane w kuracji specy-
ficzne placebo powinno byç nietoksycz-
ne i spe∏niaç oczekiwania pacjenta. Ma-
jàc to na uwadze, warto odnotowaç, ˝e
zgodnie z wynikami badaƒ opubliko-
wanymi w 1993 roku w New England
Journal of Medicine co najmniej 30% do-
ros∏ych Amerykanów korzysta z oferty
medycyny niekonwencjonalnej, tj. z ma-
sa˝y, homeopatii, bioenergoterapii oraz
terapii witaminowej (megavitamins). Co
wi´cej, ka˝dego roku ca∏kowita liczba
korzystajàcych z us∏ug medycyny alter-
natywnej przewy˝sza liczb´ pacjentów
odwiedzajàcych gabinety lekarzy pierw-
szego kontaktu. Mimo ˝e specjaliÊci me-
dycyny niekonwencjonalnej i ich pacjen-
ci goràco wierzà w skutecznoÊç terapii
witaminowej oraz mieszanek zio∏owych,
to korzyÊci p∏ynàce ze stosowania wie-
lu z tych popularnych medykamentów
zwiàzane sà z efektem placebo.

Jak wi´c lekarz mo˝e, b´dàc w zgodzie

z etykà zawodowà, przepisaç swoim pa-
cjentom placebo? Rozwa˝my konkretny
przyk∏ad – leczenie nadciÊnienia t´tni-
czego o przebiegu ∏agodnym do umiar-
kowanego. Badania kliniczne, przepro-
wadzone na poczàtku lat dziewi´çdzie-
siàtych przez Barry’ego J. Matersona z Ve-
terans Affairs Medical Center w Miami
wykaza∏y, ˝e co najmniej u 20% ludzi z
tym schorzeniem udaje si´ przywróciç
prawid∏owe ciÊnienie t´tnicze krwi po kil-
ku tygodniach podawania placebo. Po-
niewa˝ preparaty obni˝ajàce ciÊnienie
krwi sà drogie i majà przykre dzia∏ania
uboczne, zapewne cz´Êç pacjentów chcia-
∏aby rozwa˝yç przyjmowanie placebo ja-
ko sposób leczenia.

Lekarz móg∏by wyjaÊniç pacjentowi

sytuacj´ w nast´pujàcy sposób: „Ma pan
do wyboru kilka mo˝liwoÊci. Jednà z
nich jest za˝ywanie leku moczop´dnego
(diuretyku). Obni˝y on prawdopodob-
nie ciÊnienie krwi, ale ma te˝ pewne dzia-
∏ania uboczne. Istniejà równie˝ inne spo-
soby leczenia, nie tak kosztowne, i

mniejsze jest prawdopodobieƒstwo, ˝e
spowodujà wystàpienie niepo˝àdanych
skutków. Przynios∏y one ulg´ wielu pa-
cjentom majàcym takie samo schorzenie
jak pan. Cz´Êci z nich pomog∏o picie zio-
∏owej herbaty dwa razy dziennie, innym
zaÊ przyjmowanie dwa razy dziennie ta-
bletek. Tabletki te nie zawierajà ˝adne-
go leku. Nie wiemy, w jaki sposób dzia-
∏ajà herbatka zio∏owa czy te pigu∏ki.
Mogà one wyzwalaç lub stymulowaç na-
turalne procesy lecznicze ludzkiego or-
ganizmu. Wiemy natomiast, ˝e u oko∏o
20% pacjentów z takà samà postacià nad-
ciÊnienia obserwuje si´ powrót ciÊnienia
krwi do wartoÊci prawid∏owych w wyni-
ku powy˝szych terapii. JeÊli zdecyduje
si´ pan na jednà z nich, b´d´ kontrolo-
wa∏ stan paƒskiego zdrowia co 14 dni.
Je˝eli po szeÊciu tygodniach ciÊnienie b´-
dzie nadal wysokie, rozwa˝ymy lecze-
nie diuretykiem.”

Choroba jest przewa˝nie definiowana

jako zaburzenie prawid∏owego stanu or-
ganizmu – wysoki poziom glukozy we
krwi, z∏amane przedrami´, zapalenie
p∏uc. Ale przecie˝ zwykle towarzyszy
jej tak˝e cierpienie. W naszej kulturze
tabletki i inne symbole sztuki lekarskiej
majà olbrzymià moc ∏agodzenia cier-
pieƒ. Jako lekarze powinniÊmy mieç na
wzgl´dzie korzyÊci p∏ynàce ze stosowa-
nia placebo – jego bezpieczeƒstwo, sku-
tecznoÊç oraz niskie koszty – i wszystkie
te zalety wykorzystywaç w naszej co-
dziennej praktyce lekarskiej.

T∏umaczy∏

Rafa∏ Âwierczyƒski

Przypisy t∏umacza:

1

Jest to skrót myÊlowy. Ból w klatce piersiowej jest

objawem choroby, a nie jednostkà chorobowà.

2

Leki z tej grupy dzia∏ajà wybiórczo na oÊrodkowy

uk∏ad nerwowy. Wywo∏ujà psychiczne i moto-

ryczne uspokojenie, nie upoÊledzajàc procesów

myÊlenia.

3

Mi´sieƒ sercowy jest zaopatrywany w krew przez

t´tnice zwane t´tnicami wieƒcowymi. Przyczynà

dusznicy bolesnej jest niedostateczny przep∏yw

krwi przez te t´tnice.

4

Choroba organiczna to taka, której pod∏o˝em sà

zmiany anatomiczne w narzàdach i tkankach

organizmu.

5

Zwyczajowo „leczenie paliatywne”, „leki palia-

tywne” to okreÊlenia odnoszàce si´ do post´po-

wania przynoszàcego ulg´ lub ratujàcego ˝ycie i po-

dejmowanego w terapii chorób nowotworowych.

Natomiast termin „leczenie objawowe” oznacza po-

st´powanie o takim samym charakterze, ale stoso-

wane w innych schorzeniach. Na przyk∏ad aspiry-

na jest lekiem usuwajàcym objawy przezi´bienia.

Â

WIAT

N

AUKI

Marzec 1998 69

Informacje o autorze

WALTER A. BROWN od 1974 roku jest zwiàzany

z Wydzia∏em Psychiatrii w Brown University Scho-

ol of Medicine. Oko∏o 10 lat temu w stanie Rhode Is-

land za∏o˝y∏ centrum badawcze, w którym prowa-

dzone sà testy kliniczne nad lekami stosowanymi

w psychiatrii. Obecnie zajmuje si´ badaniem funkcji

mózgu oraz ocenà odpornoÊci organizmu podczas

eksperymentalnie wywo∏ywanych emocji. Brown

jest cz∏onkiem American Psychiatric Association oraz

American College of Neuropsychopharmacology.

Literatura uzupe∏niajàca

PERSUASION AND HEALING.

Jerome D.

Frank i Julia B. Frank; Johns Hopkins

University Press, 1991.

HARNESSING PLACEBO EFFECTS IN HEALTH

CARE.

D. Mark Chaput de Saintonge i

Andrew Herxheimer, Lancet, vol. 344,

nr 8928, ss. 995-998, 8 X 1994.

THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINA-

RY EXPLORATION.

Red. Anne Harring-

ton; Harvard University Press, 1997.

Centrum Astronomiczne

im. Miko∏aja Kopernika PAN

oraz warszawski oddzia∏

Polskiego Towarzystwa

Mi∏oÊników Astronomii

zapraszajà

na wiosenny cykl odczytów

z ró˝nych dziedzin astronomii

2 marca

Rafa∏ Moderski

Co nowego na Marsie

9 marca

Krzysztof Zió∏kowski

Najnowsze misje kosmiczne

16 marca

Arkadiusz Olech

Po co liczyç meteory?

23 marca

Ryszard Szczerba

Jak umierajà gwiazdy

30 marca

Janusz Zió∏kowski

Planety we WszechÊwiecie

6 kwietnia

Waldemar Og∏oza

Znaczenie obserwacji amatorskich

w astronomii

20 kwietnia

Tadeusz Jarz´bowski

Czàstki elementarne – astrofizyka

27 kwietnia

Pawe∏ Haensel

Gwiazdy supernowe

4 maja

Krzysztof Belczyƒski

Gwiezdne wariacje – spotkania ze zmiennymi

11 maja

Miros∏aw Giersz

Dlaczego gromady kuliste umierajà?

18 maja

Weronika Âliwa

Ró˝ne skale we WszechÊwiecie

25 maja

Tomasz Plewa

Dynamika p∏ynów astrofizycznych

1 czerwca

Stanis∏aw Tatur

Neutrina s∏oneczne i atmosferyczne:

dane z Super-Kamiokande

Odczyty odbywajà si´ w poniedzia∏ki

w sali wyk∏adowej Centrum Astronomicznego

przy ul. Bartyckiej 18.

Dojazd autobusem 108 z Placu Trzech Krzy˝y.

Po odczytach w pogodne wieczory

zapraszamy na pokazy nieba.