1

Katarzyna Derwich

Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej

II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

DIAGNOSTYKA CHORÓB

ROZROSTOWYCH

U DZIECI

Diagnostyka

Choroby rozrostowe

Objawy przedmiotowe

Objawy podmiotowe

EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW

U DZIECI I MŁODZIEśY DO LAT 18

CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO

(44,9%)

• BIAŁACZKI (ALL, AML, CML, MDS)

33,6%

• CHŁONIAKI (HD, NHL)

9,8%

• HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA

1,5%

u dzieci – 15-16 przyp. /100 000

Wyst

ę

powanie nowotworów

u dorosłych – 250 - 300 przyp.100 000

Wyst

ę

powanie białaczek u dzieci

3 - 5

przyp./100 000

NAJWAśNIEJSZY

CZYNNIK ROKOWNICZY

W NOWOTWORACH U DZIECI

>

WCZESNE ROZPOZNANIE <

!!!

Jak możemy rozpoznać

chorobę rozrostową u dzieci?

Le

ki

2

OGÓLNE OBJAWY SUGERUJĄCE

MOśLIWOŚĆ NOWOTWORU U DZIECKA

- osłabienie
- zahamowanie przyrostu

lub utrata masy ciała

- stany gorączkowe lub

podgorączkowe

o nieustalonej etiologii

Zespoły genetyczne związane

ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia białaczki

4. Różne

Zespół Chediak-Higashi
Zespół Schwachmana

2. Zespoły pierwotnego

niedoboru

odporności

Agammaglobulinemia Brutona
Choroba limfoproliferacyjna Duncana

3. Zespoły skórno-

nerwowe

Neurofibromatosis

Ostry złożony niedobór

odporności

Zespół Wiskott-Aldricha
Niedobór JgA

1. Zespoły chromosomowe

Zespół Downa (trisomia 21)
Zespół Klinefeltera (47, XXV)
Zespół Blooma
Anemia Fanconiego
Ataksja teleangiektazja

Czynniki zakaźne

związane z nowotworami

Rak pęcherza moczowego

Schistosoma haematobium

Rak dróg żółciowych

Przywra chińska

(Clonorchis sinesis)

Brodawczakowatość krtani
Kłykciny kończyste
Rak szyjki macicy

Wirus Papova

Chłoniak nieziarniczy
Mięsak Kaposiego

Wirus niedoboru odporności (HIV)

Białaczka T-komórkowa

Ludzki retrowirus T-limfotropowy

(HTLV-1)

Rak wątroby

Wirus zapalenia wątroby B

Chłoniak Burkitta

Lymphoepithelioma

Wirus Epsteina-Barr

Nowotwór

Czynnik

Podział białaczek

5

Białaczka szpikowa przewlekła (CML)

10-15

Ostre białaczki nielimfoblastyczne

(ANLL)

80-85

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

95

Białaczki ostre

Częstość występowania

(%)

Typ białaczki

OSTRA BIAŁACZKA

LIMFOBLASTYCZNA

(acute lymphoblastic leukemia, ALL)

3

ALL

OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI

• objawy podmiotowe

-

niemowlęta i małe dzieci : mniejsza aktywność, senność,

rozdrażnienie, utrata łaknienia
-

starsze dzieci : osłabienie, zmęczenie, bóle i zwroty głowy,

plamy w polu widzenia, szum w uszach, kołatanie serca

• objawy przedmiotowe

-

bladość powłok skórnych ew. żółtaczka lub woskowożółte

zabarwienie skóry
- bladość spojówek i śluzówek
- nadżerki w kącikach ust, zapalenie błon śluzowych jamy
ustnej, łamliwość paznokci, łamliwość włosów
- tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy nad koniuszkiem
serca

WAśNE !

Zwrócić uwagę na objawy skazy krwotocznej

oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i/lub śledziony

OBJAWY KLINICZNE

SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH

• Wybroczyny w skórze (tułowia i kończyn), błonach

śluzowych jamy ustnej i w spojówkach

• Skłonność do krwawień z błon śluzowych w jamie

ustnej

• Krwawienia z nosa
• Krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate

wymioty, smoliste stolce)

• Krwawienia z płuc
• Krwawienia z dróg moczowo-płciowych (krwiomocz)
• Krwawienia do OUN (objawy ogniskowe, drgawki,

zaburzenia świadomości) – zagrożenie życia !

4

Parametry krwi obwodowej w ALL

Kamps [51]

50
20

10

6

11

<10 000 (10 x 10

9

/l)

10 000 - 24 000 (10-24 x 10

9

/l)

25 000 - 49 000 (25-49 x 10

9

/l)

50 000 - 99 000 (50-99 x 10

9

/l)

>100 000 (100 x 10

9

/l)

Krwinki białe (mm

3

)

24
53
23

<20 000 (20 x 10

9

/l)

20 000 - 99 000 (209

9

x 10

9

/l)

>100 000 (100 x 10

9

/l)

Płytki (mm

3

)

43
35
22

<7,0
7,0 - 9,9
>10,0

Hemoglobina g/dl

%

chorych

Wartości

Parametry krwi
obwodowej

RÓśNICOWANIE ALL

Z INNYMI CHOROBAMI

• Choroby tkanki łącznej
• Niedokrwistość aplastyczna
• Małopłytkowość autoimmunologiczna
• Zakażenia (mononukleoza, cytomegalia)
• Choroby rozrostowe :

- zwojak zarodkowy (neuroblastoma)
- zespół mielodysplastyczny
- nieziarnicze chłoniaki złośliwe
- ostra białaczka szpikowa

5

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE

U DZIECI Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

- zez

Siatkówczak

- zapalenie płuc i opłucnej

Guz śródpiersia (NHL, NB)

- przew. ropne zap. ucha śr.
- łojotokowe zap. skóry głowy
- wyprysk dziecięcy
- śródmiąższowe zapalenie płuc

Histiocytoza

- krzywica
- ZZW
- ZUM

Guz jamy brzusznej (WT, NB)

- gorączka reumatyczna
- tzw. samoistna małopłytkowość
- niedokrwistość aplastyczna

Ostra białaczka (ALL, AML)

BŁĘDNE ROZPOZNANIE

WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE

OSTRA BIAŁACZKA

SZPIKOWA

(acute myeloblastic leukemia, AML)

OBJAWY KLINICZNE AML

• Objawy związane z wyparciem prawidłowego krwiotworzenia

przez blasty białaczkowe :

- niedokrwistość;
- skaza krwotoczna małopłytkowa;
- zakażenia;

• Powiększenie wątroby i/lub śledziony (ok. 50%)

• Objawy nacieczenia OUN (bóle głowy, nudności, wymioty,

zajęcie nerwów czaszkowych)

• Nacieki w skórze, kościach czaszki, kości żuchwowej, w

oczodole i w obrębie dziąseł

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA

SZPIKOWA

(chronic myelocytic leukemia, CML)

6

OBJAWY KLINICZNE CML

W FAZIE PRZEWLEKŁEJ U DZIECI

• OBJAWY PODMIOTOWE

- złe samopoczucie i zmęczenie (49%)
- dolegliwości brzuszne

(31%)

- bóle kości i stawów

(23%)

- utrata masy ciała

(15%)

- gorączka

(13%)

- priapism

(3%)

- brak dolegliwości

(18%)

• OBJAWY PRZEDMIOTOWE

- splenomegalia

(95%) !

- hepatomegalia > 3 cm

(33%)

ZESPÓŁ

MIELODYSPLASTYCZNY

(myelodysplastic syndrome, MDS)

7

DEFINICJA MDS

• MDS to niejednorodna grupa chorób układu

krwiotwórczego charakteryzujących się:

- narastającą pancytopenią (niedokrwistość, leukopenia,

małopłytkowść) w krwi obwodowej

- bogatokomórkowym szpikiem

( tj. w kontekście pancytopenii - nieefektywną hemopoezą )

- ponadto często spostrzegane są nieprawidłowości

morfologiczne, w tym zwiększony odsetek blastów w
szpiku i we krwi obwodowej

- zaburzenia w utylizacji żelaza

- progresja do ostrej białaczki

( stąd dawniej MDS = stan przedbiałaczkowy )

OBRAZ KLINICZNY MDS

• Związane cytopenią i zaburzoną czynnością

krwinek

• Objawy niedokrwistości

• Skaza krwotoczna

• Nawracające zakażenia

• Rzadko powiększenie wątroby i śledziony

DIAGNOSTYKA MDS

• Badania cytologiczne

- krew obwodowa
- szpik

• Badanie histopatologiczne szpiku

• Badania cytogenetyczne

• Badania biochemiczne

DIAGNOSTYKA RÓśNICOWA MDS U DZIECI

• Niedokrwistość aplastyczna
• Niedokrwistość megaloblastyczna
• Wrodzona niedokrwistość

dyserytropoetyczna

• Małopłytkowość autoimmunologiczna
• Zespół dużej śledziony (hipersplenizm)
• Osteomielofibroza
• Ostra białaczka (ALL, AML)
• Przerzuty komórek nowotworowych do

szpiku kostnego

CHŁONIAKI ZIARNICZE

i

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

(Hodgkin lymphoma, HD

Non-Hodgkin lymphoma, NHL)

Chłoniak Hodgkina

Wiek pacjenta- rzadko poniżej 5 r.ż., chorują

częściej chłopcy (3x)

Dominuje powiększenie węzłów chłonnych

Powolna progresja choroby
Przerzuty- wątroba, kości, szpik kostny, płuca

Inne objawy - kaszel, chrypka, duszność, stany

podgorączkowe, utrata masy ciała, świąd skóry,

nocne poty.

8

Chłoniak nieziarniczy

Zachorowalność zwiększa się wraz z

wiekiem

Szybka dynamika rozwoju i agresywny

przebieg (podwyższony kwas moczowy,

LDH, ryzyko zespołu lizy guza)

Objawy kliniczne wynikają z lokalizacji

zmian chorobowych-

najczęściej jama

brzuszna

Histiocytoza komórek

Langerhansa

Szczyt zachorowań – 1-3 rok życia

Szerokie spektrum zmian klinicznych (układ

kostny, skóra, węzły chłonne, grasica,

narząd słuchu, płuca, szpik kostny,

wątroba, śledziona, układ dokrewny,

układ pokarmowy i układ nerwowy).

Choroba jednoukładowa lub wieloukładowa

PRAWDOPODOBIEŃSTWO WYLECZENIA NOWOTWORÓW

U DZIECI I MŁODZIEśY

W MATERIALE POLSKIEJ PEDIATRYCZNEJ GRUPY

DS. LECZENIA BIAŁACZEK I CHŁONIAKÓW

BIAŁACZKI :

ALL

– cała grupa

81,2%

– grupa ryzyka standardowego 84%
– grupa ryzyka wysokiego

78,3%

AML

– grupa ryzyka standardowego 79%
– grupa ryzyka wysokiego 41%
– cała grupa 59%

CML

– 75% (po transplantacji szpiku)

CHŁONIAKI :

HD

– 93%

NHL

– 80%

Wstępna diagnostyka –zadanie

dla lekarza rodzinnego

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• OB
• Morfologia + płytki krwi
• RTG klatki piersiowej ap
• USG jamy brzusznej
• Skierowanie do lekarza specjalisty

onkologa i hematologa dziecięcego