N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

170

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Wirusy z rodziny Herpesviridae, poza powik³aniami ze strony

oœrodkowego uk³adu nerwowego, mog¹ tak¿e powodowaæ

zmiany patologiczne w obwodowym uk³adzie nerwowym.

Wydaje siê celowe, aby u pacjentów z objawami klinicznymi

sugeruj¹cymi aktywne lub przebyte zaka¿enie wirusem z tej

rodziny i wspó³wystêpuj¹cymi objawami ze strony obwodo-

wego uk³adu nerwowego, zw³aszcza w postaci zespo³u Guil-

laina-Barrégo, mononeuropatii, pleksopatii czy radikulopatii,

rozwa¿yæ diagnostykê w kierunku zaka¿eñ tymi patogenami.

Na mo¿liwoœæ wyst¹pienia powik³añ neurologicznych szcze-

góln¹ uwagê nale¿y zwróciæ u pacjentów z upoœledzonymi

mechanizmami odpornoœci. W pracy omówiono, na podstawie

dostêpnego piœmiennictwa, powik³ania ze strony obwodowe-

go uk³adu nerwowego towarzysz¹ce zaka¿eniom herpeswiru-

sami.

S

S³³o

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e:: Herpesviridae, obwodowy uk³ad nerwowy,

radikulopatia, zespó³ Guillaina-Barrégo, nerwy czaszkowe.

Powik³ania ze strony obwodowego uk³adu nerwowego w przebiegu zaka¿eñ

wirusami z rodziny

Herpesviridae

Peripheral nervous system involvement in the course of herpes virus infections

Justyna Rosiñska, Wojciech Kozubski

Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 2: 170-178

DOI: 10.5114/ninp.2013.34540

ARTYKU£ POGL¥DOWY/

REVIEW PAPER

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

The herpes viruses are associated with both central and pe ri-

pheral nervous system complications. Patients with symptoms

suggestive of herpes viruses infections coexisting with peri -

phe ral nervous system manifestations, especially Guillain-

Barré syndrome, mononeuropathy, plexopathy and radicu-

lopathy, should be screened for the herpes viruses infections

in the differential diagnosis. The purpose of this review is to

discuss the etiology, pathogenesis and treatment of the neu-

ropathies in the course of herpes viruses infections.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

dss:: Herpesviridae, peripheral nervous system, radi-

culopathy, Guillain-Barré syndrome, cranial nerves.

Adres do korespondencji: dr Justyna Rosiñska, Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, ul. Przybyszewskiego 49,

60-355 Poznañ, e-mail: [e-mail]

Pracê otrzymano: 5.03.2012; przyjêto do druku: 10.10.2012

W

Ws

sttê

êp

p

Zaka¿enia wywo³ane przez wirusy z rodziny Herpes -

viridae s¹ szeroko rozpowszechnione, a ich wspóln¹ cech¹

jest zdolnoœæ do przetrwania w organizmie cz³owieka

i mo¿liwoœæ okresowej reaktywacji. Po zaka¿eniu pier-

wot nym herpeswirusy przechodz¹ w stan utajenia (laten-

cji) w komórkach nerwowych (wirusy opryszczki zwy -

k³ej, wirus ospy wietrznej i pó³paœca), limfocytach (wirus

Epsteina-Barr, wirus rumienia nag³ego, wirus odpowie-

dzialny za miêsak Kaposiego), monocytach, makrofa-

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

171

gach (wirus cytomegalii, wirus rumienia nag³ego), ko -

mórkach uk³adu siateczkowo-œródb³onkowego wêz³ów

ch³onnych i komórkach œródb³onka têtnic (wirus cytome -

galii). Obok powik³añ neurologicznych ze strony oœrod-

kowego uk³adu nerwowego (OUN), takich jak zapale-

nie opon mózgowo-rdzeniowych czy zapalenie mózgu

i mó¿d¿ku, w przebiegu zaka¿eñ herpeswirusami obser-

wuje siê tak¿e uszkodzenie obwodowego uk³adu nerwo-

wego, rozpoznawane na podstawie korelacji czasowej

z potwierdzonym serologicznie zaka¿eniem i braku in -

nych wykrywalnych czynników odpowiadaj¹cych za wy -

st¹pienie objawów. Do najczêstszych powik³añ neurolo-

gicznych ze strony obwodowego uk³adu nerwowego

nale¿¹: zespó³ Guillaina-Barrégo (ZGB), neuropatie

splotu ra miennego, mononeuropatia, neuropatie nerwów

czaszkowych i radikulopatia.

W

Wiirru

u s

s E

Ep

ps

stte

eiin

n a

a-

-B

Ba

arrrr

Wirus Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus – EBV) to

powszechny w populacji europejskiej patogen zakaŸny,

charakteryzuj¹cy siê powinowactwem do komórek

uk³adu limfatycznego. Do replikacji wirusa dochodzi

w nab³onku jamy ustnej, gard³a, migda³kach podnie-

biennych i œliniankach, a rozprzestrzenianie siê w orga-

nizmie nastêpuje poprzez zaka¿one limfocyty B. W spo -

³eczeñstwach uprzemys³owionych zaka¿enie wirusem

EBV dotyczy najczêœciej m³odzie¿y i m³odych doros³ych.

Do zaka¿enia dochodzi na drodze kropelkowej, a tak¿e

przez krew i preparaty krwiopochodne oraz przeszcze-

pione narz¹dy. Pierwotne zaka¿enie EBV czêsto przebie -

ga bezobjawowo lub z niewielkimi objawami kliniczny-

mi. Najbardziej znan¹ postaci¹ kliniczn¹ zaka¿enia EBV

jest mononukleoza zakaŸna, maj¹ca na ogó³ charakter

³agodny, samoograniczaj¹cy siê. Sporadycznie jednak

w jej przebiegu mog¹ siê rozwijaæ ciê¿sze powik³ania,

w tym tak¿e neurologiczne, których szacunkowa czêstoœæ

wystêpowania wynosi 0,37–7,3% [1]. Patogeneza po -

wik³añ neurologicznych wspó³istniej¹cych z EBV wci¹¿

pozostaje przedmiotem dyskusji. Rozwa¿a siê mo¿liwoœæ

wnikania wirusa do tkanki nerwowej poprzez zaka¿one

limfocyty B w przebiegu zaka¿enia ostrego lub reakty-

wowanego. Znacz¹c¹ rolê mog¹ odgrywaæ tak¿e mecha-

nizmy odpowiedzi immunologicznej.

Powik³ania neurologiczne mog¹ byæ jedyn¹ lub te¿

najbardziej wyrazist¹ demonstracj¹ zaka¿enia EBV.

W wiêkszoœci przypadków wystêpuj¹ one jednoczeœnie

b¹dŸ te¿ rozwijaj¹ siê w okresie od 1 do 3 tygodni od

pocz¹tku objawów ogólnych, zdarza siê jednak, ¿e poprze-

dzaj¹ objawy ogólne nawet o miesi¹c. Spektrum zaburzeñ

neurologicznych powi¹zanych czasowo z mononukleoz¹

zakaŸn¹ jest zró¿nicowane, a neuropatia jest drugim co

do czêstoœci, po zapaleniu mózgu i rdzenia krêgowego,

powik³aniem neurologicznym. Obserwowano mononeu-

ropatie, neuropatie splotu ramiennego, rzadziej splotu

lêdŸwiowego, neuropatie autonomiczne [2–4], ZGB oraz

jego kliniczn¹ odmianê – zespó³ Millera Fishera [1,5],

a tak¿e zajêcie odosobnionych nerwów czaszkowych

w postaci anosmii, zapalenia nerwu wzrokowego, pora -

¿enia nerwów ga³koruchowych, nerwu twarzowego czy

nerwu podjêzykowego, jak równie¿ jednoczesne zajêcie

nerwów czaszkowych i obwodowych [3]. Nerwami czasz-

kowymi najczêœciej zajêtymi w przebiegu zaka¿enia EBV

s¹ nerw twarzowy, zazwyczaj obustronnie, oraz nerw

wzrokowy.

Obserwowano, ¿e zaka¿enie wirusem EBV mo¿e siê

wi¹zaæ z ³agodniejszym przebiegiem ZGB, ponadto

odnotowano zwi¹zek zaka¿enia EBV z zachorowaniem

w m³odszym wieku [6]. Objawy ze strony obwodowe-

go uk³adu nerwowego wystêpuj¹ w zapaleniu ty³omóz -

gowia z zajêciem nerwów czaszkowych, zapaleniu rdze-

nia krêgowego szerz¹cym siê na przyleg³e korzenie

rdzeniowe, wieloogniskowych mononeuropatiach i uszko-

dzeniach splotu ramiennego oraz lêdŸwiowo-krzy¿owe-

go. Neuropatie splotu ramiennego obserwowane w prze-

biegu ostrego zaka¿enia EBV nie ró¿ni¹ siê istotnie

przebiegiem klinicznym od pleksopatii idiopatycznych.

Objawy kliniczne zajêcia nerwów splotu ramiennego

obejmuj¹ nag³y, intensywny ból, zlokalizowany w okoli-

cy barku, ³opatki, miêœnia czworobocznego, ramienia,

przedramienia i rêki, z towarzysz¹cymi niedow³adami

i os³abieniem si³y miêœniowej miêœni obrêczy barkowej.

Zak³ada siê, ¿e powik³anie to wynika z bezpoœredniego

rozprzestrzeniania siê wirusa z szyjnych wêz³ów ch³on -

nych na znajduj¹cy w pobli¿u splot [3,4,7]. Opisywano

tak¿e przypadek zajêcia komórek rogu przedniego

w przebiegu zaka¿enia EBV skutkuj¹cy wyst¹pieniem

zespo³u przypominaj¹cego poliomyelitis [8] oraz mono-

neuropatii mnogiej i neuropatii autonomicznej, prawdo-

podobnie zwi¹zany z aktywacj¹ latentnego zaka¿enia

EBV [9].

Wskazane jest wykonanie badañ serologicznych w kie-

runku zaka¿enia EBV u pacjentów z neuropati¹ splotu

ramiennego, ZGB oraz innymi neuropatiami, u których

inny czynnik etiologiczny nie zosta³ zdefiniowany. Dia-

gnostyka serologiczna obejmuje test hemaglutynacyjny

na obecnoœæ przeciwcia³ heterofilnych klasy IgM oraz

badanie w kierunku obecnoœci przeciwcia³ swoistych

skierowanych przeciwko bia³kom wirusowym – antyge-

nowi kapsydowemu VCA (viral capsid antigen), bia³kom

Zajêcie obwodowego uk³adu nerwowego w zaka¿eniach wirusami

Herpesviridae

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

172

fazy wczesnej EA (early antigens) i rodzinie antygenów

j¹drowych EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen). W wy -

krywaniu przeciwcia³ swoistych stosowane s¹ przede

wszystkim metody immunoenzymatyczne, wœród któ-

rych najszersze zastosowanie znajduje test ELISA (enzy-

me-linked immunosorbent assay). W diagnostyce serolo-

gicz nej zaka¿eñ EBV przydatny jest tak¿e pomiar

awidnoœci przeciwcia³ VCA IgG i EA IgG, umo¿li -

wiaj¹cy odró¿nienie zaka¿enia pierwotnego od wtórne-

go, zarówno u osób immunokompetentnych, jak i u osób

z upoœledzon¹ odpornoœci¹. Istnieje mo¿liwoœæ amplifi-

kacji genomu wirusa metod¹ ³añcuchowej reakcji poli-

merazy (polymerase chain reaction – PCR) lub jego detek-

cji w tkankach za pomoc¹ hybrydyzacji in situ, PCR in

situ albo wykrywania antygenów wirusa metodami im -

munohistochemicznymi.

Wiêkszoœæ przypadków powik³añ neurologicznych

powi¹zanych z zaka¿eniem EBV rokuje dobrze, a ca³ -

kowity powrót do zdrowia w okresie od kilku tygodni do

kilku miesiêcy obserwowany jest nawet u 85% pacjentów

[1]. Zdarzaj¹ siê jednak przypadki o gorszym rokowa-

niu, dotyczy to zw³aszcza ZGB, w przebiegu którego

mo¿e dochodziæ do zajêcia miêœni oddechowych i w kon-

sekwencji do niewydolnoœci oddechowej oraz do zajêcia

uk³adu autonomicznego, co mo¿e siê manifestowaæ za -

burzeniami rytmu serca, dlatego te¿ rozpoznawanie

i leczenie powik³añ neurologicznych jest wa¿nym zagad-

nieniem w praktyce klinicznej. W ZGB w przebiegu

zaka¿enia wirusem EBV stosuje siê typowe leczenie za

pomoc¹ podawanych do¿ylnie mieszanych immunoglo-

bulin ludzkich lub plazmaferezy. Nie ma badañ klinicz-

nych z grup¹ kontroln¹ dotycz¹cych leczenia pozosta³ych

powik³añ neurologicznych. Stosowano acyklowir, acy-

klowir w po³¹czeniu z kortykosteroidami, gancyklowir

czy foskarnet [10–12], aczkolwiek ¿aden z tych leków

nie wykazuje istotnej aktywnoœci w stosunku do EBV.

W

Wiirru

u s

s c

cy

ytto

om

me

eg

ga

alliiii

Czêstoœæ zaka¿eñ wirusem cytomegalii (Cytomegalo-

virus hominis – CMV) jest du¿a i roœnie wraz z wiekiem

– w krajach rozwiniêtych ponad 60% doros³ej populacji

jest seropozytywna. Zaka¿enie szerzy siê ³atwo przez bez-

poœredni kontakt ze œlin¹, moczem lub kontakty seksu-

alne z osob¹ chor¹ lub nosicielem. Mo¿liwa jest tak¿e

transmisja wertykalna oraz na drodze przetoczenia krwi

b¹dŸ preparatów krwiopochodnych zaka¿onych CMV,

zw³aszcza masy limfocytarnej i przeszczepienia zaka¿one-

go narz¹du. Zaka¿enie CMV przebiega zwykle bezob-

jawowo lub jako ³agodna, samoograniczaj¹ca siê choro-

ba, jednak u osób z obni¿on¹ odpornoœci¹ mo¿e dojœæ

do rozwoju rozsianej choroby zagra¿aj¹cej ¿yciu. Po za -

ka¿eniu pierwotnym CMV pozostaje w organizmie

w postaci utajonej, a do reaktywacji dochodzi w stanach

immunosupresji. Powik³ania ze strony uk³adu nerwo-

wego w wyniku zaka¿enia wirusem CMV wystêpuj¹

przede wszystkim u chorych z obni¿on¹ odpornoœci¹,

g³ównie w zespole nabytego niedoboru odpornoœci

(AIDS), u biorców przeszczepów narz¹dowych i w cho-

robach limfoproliferacyjnych. Zaka¿enie CMV, podob-

nie jak EBV, jest udowodnionym czynnikiem sprawczym

ZGB, a pierwsze doniesienia o powi¹zaniu zaka¿enia

CMV z ZGB pochodz¹ z 1967 r. [13]. W jednym z pro-

spektywnych badañ kohortowych spoœród pacjentów

z ZGB u 12,5% wykazano serologiczne wyk³adniki pier-

wotnego zaka¿enia wirusem cytomegalii [14]. Ryzyko

rozwiniêcia siê ZGB zwi¹zanego z zaka¿eniem CMV

jest bliskie 1 : 1000 [14]. Zespó³ Guillaina-Barrégo

w przebiegu zaka¿enia CMV, w porównaniu z przypad-

kami powi¹zanymi z zaka¿eniami innymi patogenami,

wi¹¿e siê ze zwiêkszonym stê¿eniem rozpuszczalnych

moleku³ adhezyjnych oraz receptorów dla interleukiny 2

we krwi, co sugerowa³oby wiêksz¹ aktywacjê limfocytów

[15]. Przypuszcza siê, ¿e istotn¹ rolê w patogenezie ZGB

odgrywa mimikra molekularna, a byæ mo¿e tak¿e wytwa-

rzanie przez drobnoustroje bia³ek wi¹¿¹cych siê z gan-

gliozydami nerwów obwodowych [16]. Wykazano, ¿e

zró¿nicowane zaka¿enia poprzedzaj¹ce ZGB s¹ zwi¹zane

z pojawieniem siê w osoczu chorych frakcji autoprze-

ciwcia³ reaguj¹cych z ró¿nymi gangliozydami, prawdo-

podobnie zale¿nie od w³asnoœci immunologicznych

poszczególnych drobnoustrojów. Zaobserwowano, ¿e

zaka¿enie CMV wi¹¿e siê z czêstszym wystêpowaniem

przeciwcia³ przeciwko gangliozydom GM2 [16]. Po -

twier dzono tak¿e, ¿e eksponowane przez nie epitopy

wykazuj¹ reakcje krzy¿owe z gangliozydami, oraz wyka-

zano, ¿e autoprzeciwcia³a anty-GM2 z osocza chorych

na ZGB reaguj¹ w sposób swoisty z fibroblastami za -

ka¿onymi CMV, co wskazuje na udzia³ mimikry mole-

kularnej z CMV w zainicjowaniu ich syntezy [17].

Zespó³ Guillaina-Barrégo po zaka¿eniu CMV wy -

stêpuje czêœciej w okresie od lipca do paŸdziernika,

u osób m³odszych (poni¿ej 35. roku ¿ycia), a ponadto

czêœciej u kobiet i zwi¹zany jest z czêstszym pora¿eniem

nerwu twarzowego oraz niedoczulic¹ [14]. Obserwo-

wano tak¿e szczyt zachorowañ wœród kobiet w wieku

powy¿ej 50 lat, zwi¹zany przypuszczalnie z ekspozycj¹

osób starszych na wirusy wnuków (zespó³ znany jako

fever ish granny syndrome) [15]. Zaka¿enie CMV wi¹¿e

Justyna Rosiñska, Wojciech Kozubski

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

173

Zajêcie obwodowego uk³adu nerwowego w zaka¿eniach wirusami

Herpesviridae

siê równie¿ z ciê¿k¹ postaci¹ ZGB, przebiegaj¹c¹ z za -

jêciem nerwów czaszkowych i deficytem czuciowym oraz

opóŸnion¹ popraw¹ kliniczn¹ [6,18,19]. W jednym

z badañ u 40% chorych zaka¿onych CMV 4 tygodnie

po rozpoczêciu leczenia utrzymywa³a siê nasilona nie-

doczulica, u 80% natomiast nadal by³y obecne objawy

zajêcia nerwów czaszkowych. Wed³ug Vissera i wsp.

[19] parestezje obserwuje siê u 90%, a deficyt senso-

ryczny u 85% chorych po zaka¿eniu CMV, niedow³ad

natomiast czêœciej dotyczy czêœci proksymalnych ni¿

dystalnych koñczyn.

U chorych z os³abieniem odpornoœci lub z zaka ¿e -

niem HIV-1 w przypadku oportunistycznego zaka¿e nia

CMV mo¿e dojœæ do rozwoju ostrej bolesnej poliradi-

kuloneuropatii lêdŸwiowo-krzy¿owej, która ma postaæ

gwa³townie postêpuj¹cego wiotkiego niedow³adu koñ -

czyn dolnych z nag³ym pojawieniem siê bólu i parestezji

w koñczynach dolnych i okolicy perianalnej, z towa-

rzysz¹cymi zaburzeniami czucia tej okolicy oraz dys-

funkcj¹ zwieraczy. Poliradikuloneuropatia zwi¹zana

z zaka¿eniem CMV ujawnia siê zazwyczaj na póŸnym

etapie zaka¿enia HIV, kiedy liczba limfocytów CD4 jest

ma³a (< 200 komórek/

µl) i pojawiaj¹ siê zaka¿enia wa -

runkuj¹ce rozpoznanie AIDS. Badanie neurologiczne

ujawnia paraparezê wiotk¹, zniesienie odruchów œciêg -

nistych w koñczynach dolnych, zmniejszone lub znie-

sione napiêcie zwieraczy i ró¿nego stopnia zaburzenia

czucia dotyku, wibracji i po³o¿enia. W p³ynie mózgowo-

-rdzeniowym stwierdza siê zwiêkszone stê¿enie bia³ka,

zmniejszone stê¿enie glukozy, pleocytozê wieloj¹drzast¹

i pozytywny wynik badania PCR w kierunku CMV.

Opisywano tak¿e ostr¹ czuciow¹ neuropatiê w prze-

biegu zaka¿enia CMV u pacjenta z parestezjami w obrê -

bie koñczyn, trudnoœciami w chodzeniu, os³abionym

czuciem dotyku w dystalnych odcinkach koñczyn, upo-

œledzonym czuciem po³o¿enia, ataksj¹ czuciow¹ bez

objawów zajêcia nerwów ruchowych, które wyst¹pi³y

miesi¹c po epizodzie ostrego zapalenia w¹troby po³¹czo-

nego z gor¹czk¹ i wykwitami skórnymi [20].

W diagnostyce zaka¿eñ CMV wykorzystuje siê ba -

dania cytologiczne i histopatologiczne, mikroskopiê elek-

tronow¹, izolacjê wirusa w hodowlach komórkowych,

najczêœciej fibroblastów ludzkich, oraz obserwacjê cha-

rakterystycznych dla tego wirusa zmian cytopatycznych

– komórek olbrzymich z du¿ymi wtrêtami wewn¹trzko-

mórkowymi, otoczonymi obszarem przejaœnienia (tzw.

sowie oko), oznaczanie jego antygenów lub materia³u

genetycznego, a tak¿e testy serologiczne wykrywaj¹ce

swoiste przeciwcia³a w klasie IgG i IgM metod¹ ELISA.

Trudno jest odró¿niæ zaka¿enie pierwotne od reaktywa-

cji zaka¿enia CMV, gdy¿ blisko po³owa populacji z pra-

wid³ow¹ odpornoœci¹ ma serologiczne dowody na ra¿enia

na CMV. Dlatego te¿ poza oznaczaniem przeciwcia³

anty-CMV w klasach IgM i IgG, bada siê awidnoœæ

swoistych przeciwcia³ klasy IgG, czyli oznaczanej w pro-

centach si³y wi¹zania antygenów wirusowych przez prze-

ciwcia³a w organizmie, co dodatkowo pozwala wyklu czyæ

wyniki pozytywne w przypadku reaktywacji zaka ¿enia.

Wyniki serologiczne potwierdza siê wykryciem CMV

DNA w surowicy i w p³ynie mózgowo-rdzeniowym jako-

œciowo w badaniu PCR. Nowsze, iloœciowe me tody PCR

w czasie rzeczywistym (real time PCR) przyczyniaj¹ siê

do poprawy szybkoœci i dok³adnoœci rozpoznania.

Do leków przeciwwirusowych skutecznych przeciw

wirusowi CMV nale¿¹ gancyklowir, foskarnet oraz cido-

fowir. Leczenie ZGB powi¹zanego z zaka¿eniem CMV

polega na stosowaniu plazmaferezy leczniczej lub do -

¿ylnym podawaniu immunoglobulin. Poprawê w zakre-

sie objawów klinicznych w przebiegu ZGB u pacjentów

z immunosupresj¹ po przeszczepieniu narz¹dów noto-

wano po zastosowaniu gancyklowiru [21]. W przypadku

podejrzenia zaka¿enia cytomegalowirusowego u pacjen-

tów z bolesn¹ poliradikuloneuropati¹ lêdŸwiowo-krzy -

¿ow¹ leczenie nale¿y rozpocz¹æ niezw³ocznie, gdy¿ mo¿e

dojϾ do martwicy korzeni nerwowych [22]. Lekiem

z wyboru w przypadku zaka¿enia CMV u osób z upo-

œ ledzon¹ odpornoœci¹ jest gancyklowir lub foskarnet

w po ³¹czeniu z gancyklowirem, natomiast leczenie cyto-

megalii u osób immunokompetentnych jest objawowe.

Ob wodowe neuropatie w przebiegu zaka¿eñ CMV ro -

kuj¹ zazwyczaj dobrze i ustêpuj¹ ca³kowicie.

W

Wiirru

us

s o

o p

prry

ys

sz

zc

cz

zk

kii z

zw

wy

yk

k³³e

ejj

Wirusy opryszczki zwyk³ej (Herpes simplex virus)

typu 1 (HSV-1) i typu 2 (HSV-2) po wnikniêciu do

organizmu przez b³onê œluzow¹ lub, rzadziej, uszko-

dzon¹ skórê i wstêpnej replikacji w miejscu wnikniêcia

powoduj¹ wiremiê, przemieszczaj¹c siê nastêpnie akso-

nami neuronów czuciowych do ich cia³ w zwojach ner-

wowych, gdzie pozostaj¹ w postaci utajonej. W wypad-

ku HSV-1 jest to najczêœciej zwój trójdzielny (zwój

Gassera), natomiast dla HSV-2 – zwoje korzeni grzbie-

towych w odcinku krzy¿owym (S2-S5). W sprzyjaj¹cych

warunkach pod wp³ywem czynników zewnêtrznych

(rzadziej samoistnie) dochodzi do reaktywacji zaka¿enia.

Wirus typu 1 najczêœciej przenoszony jest przez bezpo-

œredni kontakt z objêt¹ procesem zapalnym skór¹ i œlu-

zówk¹ chorego lub wydzielinami zawieraj¹cymi wirusy,

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

174

g³ównie œlin¹, tak¿e w okresie bezobjawowym zaka¿enia,

a zmiany na skórze i b³onach œluzowych wywo³ane przez

ten typ wirusa lokalizuj¹ siê przede wszystkim w obsza-

rze górnej po³owy cia³a. Wirus typu 2 przenosi siê nato-

miast g³ównie drog¹ kontaktów seksualnych, a zmiany

chorobowe dominuj¹ w obrêbie narz¹dów p³ciowych.

Zaka¿enie wertykalne jest czêstsze w przypadku zaka -

¿enia matki typem HSV-2, aczkolwiek mo¿liwe równie¿

w przypadku typu HSV-1.

Wydzieliny od 0,65% do 15% doros³ych, w zale¿ -

noœci od badanej populacji, mog¹ stale zawieraæ HSV-1

lub HSV-2 [23]. W Polsce przeciwcia³a swoiste dla

HSV-1 ma ponad 89,9% populacji i, podobnie jak

w wielu innych pañstwach, odsetek osób nara¿onych na

HSV-1 w naszym kraju jest wiêkszy wœród kobiet [24].

Ocenia siê, ¿e co roku w populacji Ameryki Pó³nocnej

i Europy 5–24 osób/100 osób ulega zaka¿eniu wirusem

HSV-2 [25]. W badaniach zespo³ów niemieckich wyka-

zano, ¿e seropozytywnoœæ w stosunku do ró¿nych typów

HSV zale¿y od wieku badanej grupy pacjentów i mo¿e

osi¹gaæ 88% dla HSV-1 u 40-latków. W tej samej gru-

pie badawczej zaka¿enia wirusem HSV-2 potwierdzano

u 12–15% osób [26].

Na zaka¿enie wirusami HSV wra¿liwe s¹ g³ównie

komórki nab³onkowe i neurony. Objawy neurologiczne

zwi¹zane z HSV mog¹ wystêpowaæ zarówno w zaka¿eniu

pierwotnym, jak i reaktywacji zaka¿enia latentnego.

W przebiegu zaka¿eñ HSV obserwowano ZGB [27],

ostr¹ neuropatiê autonomiczn¹ [28], mononeuropatie

nerwów czaszkowych, najczêœciej pora¿enie nerwu twa-

rzo wego [29], i radikulopatiê lêdŸwiowo-krzy¿ow¹.

Radikulopatiê lêdŸwiowo-krzy¿ow¹ w pierwotnym

zaka¿eniu HSV-2 rozpoznaje siê u ok. 2% pacjentów

[30]. W badaniach autopsyjnych 40% zwojów korzeni

grzbietowych w odcinku krzy¿owym zawiera uœpion¹

formê wirusa HSV-2. Tylko 5% spoœród tych osób mia³o

rozpoznawane zaka¿enie genitalne. Radikulopatia powo-

dowana przez HSV-2 typowo zajmuje korzenie nerwo-

we w odcinku lêdŸwiowym lub krzy¿owym. Obok bólu

korzeniowego obserwuje siê parestezje, zatrzymanie

moczu, zaparcia, dyskomfort okolicy anogenitalnej i nie-

dow³ad wiotki koñczyn dolnych. Badanie za pomoc¹

rezonansu magnetycznego (RM) wykazuje obecnoϾ

obrzêku, pogrubienie i hiperintensywnoœæ korzeni ner-

wowych i dolnego odcinka rdzenia krêgowego w obra-

zach T2-zale¿nych, a tak¿e ich wzmocnienie po poda-

niu kontrastu, aczkolwiek w badaniach obrazowych nie

zawsze mo¿na ujawniæ odchylenia od stanu prawid³owe-

go [31]. Radikulopatia zwi¹zana z zaka¿eniem HSV-2

jest jednostk¹ chorobow¹ samoograniczaj¹c¹ siê, ustê -

puj¹c¹ po kilku dniach b¹dŸ tygodniach, jednak przy-

spieszony powrót do zdrowia jest zwi¹zany z zastoso-

waniem leków przeciwwirusowych [32].

W przebiegu pierwotnego zaka¿enia HSV [28]

obserwowano ostr¹ neuropatiê autonomiczn¹ przebie-

gaj¹c¹ z niedociœnieniem ortostatycznym, zaburzenia -

mi ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak bóle

w obrêbie jamy brzusznej, biegunka, wymioty, oraz dole-

gliwoœciami bólowymi œlinianki przyusznej zlokalizo -

wanymi za k¹tem ¿uchwy, pojawiaj¹cymi siê w zwi¹zku

ze spo¿ywaniem kwaœnych potraw. Natomiast w prze-

biegu zaka¿enia HSV-1 opisywano mononeuropatie ner-

wów czaszkowych – okoruchowego, trójdzielnego, twa-

rzo wego i b³êdnego [33–35]. Izolowane zaburzenia czu cia

w obszarze zaopatrywanym przez nerw trójdzielny mog¹

byæ zwi¹zane z reaktywacj¹ zaka¿enia HSV w zwoju trój-

dzielnym i ipsilateraln¹ opryszczk¹ wargow¹ [36].

Diagnostyka zaka¿eñ uk³adu nerwowego spowodo-

wanych przez HSV opiera siê przede wszystkim na bada-

niach serologicznych oraz identyfikacji wirusów metod¹

PCR w surowicy i p³ynie mózgowo-rdzeniowym. W pre-

paratach mikroskopowych z treœci pêcherzyków barwio-

nych metod¹ Giemsy, tzw. test Tzancka, widoczne s¹ du¿e

komórki syncytialne – wieloj¹drzaste z wewn¹trzj¹dro-

wymi wtrêtami. W przypadkach o nietypowym obrazie

klinicznym pomocne w rozpoznaniu mog¹ byæ hodowle

tkankowe, w których po kilku dniach obserwuje siê cha-

rakterystyczny dla HSV efekt cytopatogenny.

W leczeniu pora¿enia nerwu twarzowego czêsto sto-

suje siê doustne glikokortykoidy, zwykle prednizolon

w dawce 1 mg/kg m.c. przez 7–10 dni, po up³ywie któ-

rych dawkê siê zmniejsza. W uzasadnionych przypad-

kach mo¿na rozwa¿yæ do³¹czenie terapii przeciwwiruso-

wej za pomoc¹ acyklowiru, co jednak wci¹¿ pozostaje

kontrowersyjne i wymaga dalszych obserwacji [37,38].

Aktualne zalecenia dotycz¹ce leczenia ciê¿szych zaka¿eñ

wirusami HSV lub zaka¿eñ u osób z obni¿on¹ odporno-

œci¹, zw³aszcza przebiegaj¹cych z zajêciem uk³adu ner-

wowego, obejmuj¹ do¿ylne wstrzykniêcia acyklowiru

w dawce 10 mg/kg m.c. co 8 godzin przez 14–21 dni.

Jeœli po tym okresie w p³ynie mózgowo-rdzeniowym nadal

stwierdza siê DNA wirusa, zaleca siê kontynuacjê terapii

za pomoc¹ acyklowiru przez kolejne 2 tygodnie [39].

W

Wiirru

us

s o

o s

sp

py

y w

wiie

ettrrz

zn

ne

ejj ii p

pó

ó³³p

pa

aœ

œc

ca

a

Podobnie jak wirusy opryszczki, wirus ospy wietrz-

nej i pó³paœca (varicella-zoster virus – VZV) cechuje neu-

rotropizm oraz zdolnoϾ przetrwania w formie latentnej

Justyna Rosiñska, Wojciech Kozubski

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

175

Zajêcie obwodowego uk³adu nerwowego w zaka¿eniach wirusami

Herpesviridae

w zwojach nerwów czuciowych. Pierwotne zaka¿enie

VZV przebiega w postaci ospy wietrznej, epidemicznie

wystêpuj¹cej ostrej choroby zakaŸnej wieku dzieciêce-

go, pó³pasiec natomiast jest zaka¿eniem wtórnym, roz-

wijaj¹cym siê w sytuacji upoœledzenia mechanizmów

odpornoœci komórkowej nosiciela, manifestuj¹cym siê

pêcherzykow¹ wysypk¹ rozwijaj¹c¹ siê na obszarze

skóry zaopatrywanym przez jeden lub kilka korzeni

czuciowych. Wiêkszoœæ przypadków zaka¿eñ VZV (ok.

90%) wystêpuje przed 15. rokiem ¿ycia, a znaczny odse-

tek populacji nabywa odpornoœæ przed 20. rokiem ¿ycia,

aczkolwiek ostatnio obserwuje siê tendencjê do zacho-

rowania na ospê wietrzn¹ w póŸniejszym wieku, co ma

istotne znaczenie kliniczne, poniewa¿ choroba w wieku

doros³ym mo¿e mieæ ciê¿szy przebieg. Zapadalnoœæ na

pó³pasiec roœnie znacz¹co z wiekiem i wynosi 2,5/1000

w populacji pomiêdzy 20. a 50. rokiem ¿ycia oraz 7,8/

1000 po 60. roku ¿ycia, a ryzyko zachorowania po

85. roku ¿ycia jest szacowane nawet na 50%. Zaka¿enie

VZV szerzy siê drog¹ kropelkow¹ lub przez bezpoœredni

kontakt, a zakaŸnoœæ jest bardzo du¿a. Z miejsc repli-

kacji w skórze i b³onach œluzowych, drog¹ wstecznego

transportu aksoplazmatycznego wzd³u¿ nerwów czu-

ciowych, wirus dociera do zwojów rdzeniowych i zwo-

jów nerwów czaszkowych, gdzie mo¿e przebywaæ w for-

mie utajonej. W przypadku upoœledzenia mechanizmów

odpornoœciowych dochodzi do reaktywacji wirusa i jego

rozsiewu drog¹ aksonów czuciowych do skóry.

Neurologiczne powik³ania ospy wietrznej, zw³aszcza

w postaci zajêcia obwodowego uk³adu nerwowego, roz-

poznaje siê stosunkowo rzadko. Dostêpne s¹ doniesie-

nia o wystêpowaniu pora¿enia nerwu twarzowego zarów-

no izolowanego, jak i w przebiegu ZGB [40], neuropatii

splotu ramiennego [41] i ostrej zapalnej poliradikulo-

neuropatii demielinizacyjnej [42].

Szacowana liczba zachorowañ na ostr¹ zapaln¹ poli-

radikuloneuropatiê demielinizacyjn¹ wynosi 1 przypa-

dek na 15 tys. przypadków ospy wietrznej [43]. Objawy

zajêcia uk³adu nerwowego w nastêpstwie ospy wietrznej

rozwijaj¹ siê w ci¹gu 5–20 dni po wyst¹pieniu wysypki,

zazwyczaj w pierwszej po³owie drugiego tygodnia [44,

45]. Nie ma cech klinicznych, które odró¿nia³yby ostr¹

zapaln¹ poliradikuloneuropatiê demielinizacyjn¹ w prze-

biegu ospy wietrznej od stwierdzanej w przebiegu innych

schorzeñ, a rokowanie jest dobre.

Mimo ¿e œredni wiek chorych, u których obserwowa-

no izolowane pora¿enie nerwu twarzowego w przebiegu

ospy wietrznej, jest znacznie ni¿szy ni¿ w przypadku innych

czynników etiologicznych, co najprawdopodobniej wyni-

ka z epidemiologii zachorowania na ospê, obraz kliniczny

nie ró¿ni siê istotnie od objawów obserwowanych w wypad-

ku innych pora¿eñ nerwu twarzowego. Istniej¹ dwa mecha-

nizmy patogenetyczne mog¹ce wyjaœniæ zwi¹zek VZV

z pora¿eniem nerwu twarzowego. Pierwszy z nich zak³ada

bezpoœrednie uszkodzenie nerwu przez wirus, drugi nato-

miast – udzia³ mechanizmów immunologicznych.

Pó³pasiec w ok. 50% przypadków lokalizuje siê w ob-

szarze dermatomów piersiowych (zazwyczaj Th5–Th12)

i w ok. 15–20% w zwoju trójdzielnym, g³ównie w obsza-

rze zaopatrywanym przez pierwsz¹ ga³¹Ÿ nerwu trój-

dzielnego (pó³pasiec oczny). Mo¿e tak¿e zajmowaæ seg-

menty lêdŸwiowe, rzadziej krzy¿owe i zwój kolanka.

Najczêstszym nastêpstwem pó³paœca jest nerwoból po -

pó³paœcowy, którego czêstoœæ wystêpowania wyraŸnie

zwiêksza siê z wiekiem, a nerwoból rozwija w wiêkszo-

œci przypadków w obrêbie dermatomów piersiowych,

a tak¿e w obszarze unerwienia nerwu trójdzielnego.

W przebiegu pó³paœca obserwowano ZGB [46],

neuropatie splotu ramiennego [47,48] i neuropatie ner-

wów czaszkowych [49,50]. Wœród osób, które w ostat-

nim czasie przeby³y pó³pasiec, znacz¹co zwiêkszone jest

ryzyko ZGB. Po raz pierwszy przypadek ZGB powi¹ -

zanego z pó³paœcem odnotowano w 1961 r. [51]. W jed-

nym z doniesieñ 0,03% pacjentów rozwinê³o ZGB w ok -

resie 2 miesiêcy od reaktywacji zaka¿enia VZV [46].

Patomechanizm ZGB w nastêpstwie pó³paœca zosta³

s³abo poznany. Mechanizmem inicjowania ZGB przez

zaka¿enie wydaje siê mimikra molekularna, co prowa-

dzi do syntezy autoprzeciwcia³ przeciwko gangliozydom

nerwów obwodowych. Poszczególne czynniki zakaŸne

wi¹¿¹ siê z postaciami ZGB o innym spektrum auto-

przeciwcia³ i innej czêstoœci wystêpowania poszczegól-

nych objawów klinicznych, co mo¿e mieæ znaczenie ro -

kownicze oraz warunkowaæ postêpowanie terapeutyczne.

Dot¹d nie ma jednak dowodów na istnienie mimikry

molekularnej miêdzy VZV a nerwami obwodowymi.

Zaka¿enie wirusem VZV mo¿e indukowaæ zapaln¹

pleksopatiê ramienn¹, bêd¹c¹ rzadkim powik³aniem pó³ -

paœca, która manifestuje siê zwykle dolegliwoœciami bólo-

wymi oraz niedoczulic¹ koñczyny górnej, a tak¿e os³abie-

niem si³y miêœniowej miêœni obrêczy barkowej. Zajêcie

splotu barkowego i wyst¹pienie niedow³adów s¹ prawdo-

podobnie wynikiem rozprzestrzeniania siê reakcji zapal-

nej ze zwojów korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych

na korzenie brzuszne i wtórnych zmian demielinizacyj-

nych, które powoduj¹ obrzêk i zgrubienie splotu ramien-

nego. Powik³anie to rozpoznaje siê na podstawie obrazu

klinicznego, badania elektrofizjologicznego i RM, w któ-

rym mo¿na ujawniæ zmiany hiperintensywne w obrazach

T2-zale¿nych oraz wzmocnienie kontrastowe w czêœci

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

176

splotu ramiennego koresponduj¹ce zarówno z objawami

klinicznymi, jak i wynikiem badania elektrofizjologiczne-

go. Szczególnie przydatne okazuje siê wykorzystanie sek -

wencji STIR (short T1 inversion recovery) eliminuj¹cej

wp³yw sygna³ów z tkanki t³uszczowej na obraz [52].

W przebiegu pó³paœca ocznego obserwuje siê pora -

¿enia miêœni ga³koruchowych u ok. 7–31% pacjentów

[53,54], przy czym najczêœciej dochodzi do pora¿enia

nerwu okoruchowego. Zaburzenia ga³koruchowe poja-

wiaj¹ siê zazwyczaj w ci¹gu 2–4 tygodni od momentu

wyst¹pienia zmian skórnych, czasem jednak rozwijaj¹

siê jednoczeœnie z tymi zmianami lub w okresie d³u¿szym

ni¿ 4 tygodnie od wyst¹pienia wykwitów. Maj¹ charakter

przemijaj¹cy, samoograniczaj¹cy siê, ustêpuj¹cy nawet bez

leczenia i zwykle dotycz¹ osób starszych. Istniej¹ donie-

sienia o przypadkach pora¿eñ nerwu jêzykowo-gard³owe-

go i b³êdnego [55,56], trójdzielnego oraz twarzowego.

Zespó³ Ramsaya Hunta jest rzadkim powik³aniem pó³ -

paœca usznego, spowodowanym reaktywacj¹ latentnego

zaka¿enia VZV w zwoju kolanka nerwu twarzowego.

Wystêpuje z czêstoœci¹ 5 przypadków na 100 tys. popula-

cji, stanowi¹c drug¹ co do czêstoœci wystêpowania przy-

czynê nieurazowego niedow³adu nerwu twarzowego.

Z kolei zaka¿enie VZV w przebiegu czêœciowego pora¿enia

twarzy stwierdza siê u 4,5–8,9% pacjentów [57].

Rozpoznanie typowego zaka¿enia VZV ustala siê na

podstawie klasycznych objawów skórnych. W przypad-

kach w¹tpliwych wykonuje siê badania wirusologiczne,

serologiczne opieraj¹ce siê na testach immunoenzyma-

tycznych, hybrydyzacjê czy wykrywanie DNA wirusa

metod¹ PCR.

Miejscowe stosowanie œrodków przeciwbólowych,

wczesne wdro¿enie widarabiny, acyklowiru lub walacy-

klowiru zmniejsza ból, skraca czas gojenia oraz zmniej-

sza prawdopodobieñstwo nerwobólu popó³paœcowego.

W wypadku powik³añ ze strony obwodowego uk³adu

nerwowego w przebiegu zaka¿enia VZV leczenie musi

byæ dostosowane indywidualnie i u wszystkich pacjentów

polega na stosowaniu ukierunkowanego leczenia antywi-

rusowego za pomoc¹ acyklowiru. Ponadto w pora¿eniu

nerwu twarzowego nale¿y rozwa¿yæ podanie glikokorty-

koidów, w przypadku ZGB stosuje siê typowe leczenie za

pomoc¹ do¿ylnych immunoglobulin i plazmaferezy, nato-

miast w neuropatiach splotu ramiennego – fizjoterapiê.

P

Po

od

ds

su

u m

mo

o w

wa

an

niie

e

Herpeswirusy nale¿¹ do jednych z najbardziej roz-

powszechnionych wirusów w populacji Europy Œrod-

kowo-Wschodniej. W przebiegu zaka¿enia obserwuje

siê ró¿norodne objawy kliniczne, obejmuj¹ce tak¿e ob -

wodowy uk³ad nerwowy, a spektrum objawów i prze-

bieg choroby jest uzale¿niony w znacznym stopniu od

swoistego patogenu, mo¿liwoœci obronnych uk³adu im -

munologicznego gospodarza i czynników œrodowisko-

wych. U osób z prawid³owo funkcjonuj¹cym uk³adem

immunologicznym herpeswirusy powoduj¹ zwykle cho-

roby o przebiegu ³agodnym b¹dŸ te¿ zaka¿enia bezob-

jawowe. Staj¹ siê groŸne, gdy zawodzi kontrola uk³adu

immunologicznego, a wówczas wa¿ne jest wczesne roz-

poznanie powik³añ ze strony obwodowego uk³adu ner-

wowego i podjêcie adekwatnych decyzji terapeutycz-

nych. Podstawowe znaczenie w diagnostyce powik³añ ze

strony obwodowego uk³adu nerwowego w przebiegu

zaka¿eñ wirusami z rodziny Herpes maj¹ dane z wywia-

du, badanie przedmiotowe, w tym szczegó³owe badanie

neurologiczne, a nastêpnie wyniki badañ pomocniczych

– badania elektrofizjologicznego i badañ laboratoryj-

nych, w szczególnoœci analiza p³ynu mózgowo-rdzenio-

wego oraz identyfikacja patogenu za pomoc¹ testów PCR

czy badañ serologicznych. Standardem w diagnostyce

wirusologicznej, obecnie jednak zastêpowanym przez

wykrywanie swoistego dla danego patogenu materia³u

genetycznego w surowicy b¹dŸ p³ynie mózgowo-rdze-

niowym, jest izolacja wirusa w hodowlach komórkowych.

Wobec braku zaleceñ dotycz¹cych leczenia zaka¿eñ ob -

wodowego uk³adu nerwowego wirusami Herpes nale¿y

siê opieraæ na danych empirycznych oraz danych z publi-

kacji. Istniej¹ natomiast wytyczne EFNS postêpowania

w przypadkach wirusowych zapaleñ opon mózgowo-

-rdzeniowych i mózgu [58].

O

Oœ

œw

wiia

ad

dc

cz

ze

en

niie

e

Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów.

P

Piiœœm

miieen

nn

niiccttw

woo

1. Silverstein A., Steinberg G., Nathanson M. Nervous system in -

volvement in infectious mononucleosis. The heralding and-or

major manifestation. Arch Neurol 1972; 26: 353-358.

2. Liveson J.A., Goodgold J. Mononeuritis multiplex associated

with infectious mononucleosis. Can J Neurol Sci 1974; 1: 203-

205.

3. Mohanaruban K., Fisher D.J. A combination of cranial and pe -

ripheral nerve palsies in infectious mononucleosis. Postgrad

Med J 1986; 62: 1129-1130.

4. Watson P., Ashby P. Brachial plexus neuropathy associated

with infectious mononucleosis. Can Med Assoc J 1976; 114: 758-

767.

Justyna Rosiñska, Wojciech Kozubski

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

177

Zajêcie obwodowego uk³adu nerwowego w zaka¿eniach wirusami

Herpesviridae

5. Salazar A., Martinez H., Sotelo J. Ophthalmoplegic polyneuro -

pathy associated with infectious mononucleosis. Ann Neurol

1983; 13: 219-220.

6. Jacobs B.C., Rothbarth P.H., van der Meche F.G. i wsp. The spec-

trum of antecedent infections in Guillain-Barré syndrome:

a case-control study. Neurology 1998; 51: 1110-1115.

7. Connelly K.P., De Witt L.D. Neurologic complications of infec-

tious mononucleosis. Pediatr Neurol 1994; 10: 181-184.

8. Wong M., Connolly A.M., Noetzel M.J. Poliomyelitis-like

syndrome associated with Epstein-Barr virus infection. Pediatr

Neurol 1999; 20: 235-237.

9. Corssmit E.P., Leverstein-van Hall M.A., Portegies P. i wsp.

Severe neurological complications in association with Epstein-

Barr virus infection. J Neurovirol 1997; 3: 460-464.

10. Andersson J., Ernberg I. Management of Epstein-Barr virus

infection. Am J Med 1988; 85: 107-115.

11. Andersson J., Sköldenberg B., Henle W. i wsp. Acyclovir treat-

ment in infectious mononucleosis: a clinical and virological study.

Infection 1987; 15: 15-20.

12. Tynell E., Aurelius E., Brandel A. i wsp. Acyclovir and pred-

nisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multi-

center, double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis 1996;

174: 324-331.

13. Klemola E., Weckman N., Haltia K. i wsp. The Guillain-Barré

syndrome associated with acquired cytomegalovirus infection.

Acta Med Scand 1967; 181: 603-607.

14. Orlikowski D., Porcher R., Sivadon-Tardy V. i wsp. Guillain-

Barré syndrome following primary cytomegalovirus infection:

a prospective cohort study. Clin Infect Dis 2011; 52: 837-844.

15. Hadden R.D., Karch H., Hartung H.P. i wsp. Preceding infec-

tions, immune factors and outcome in Guillain-Barré syndrome.

Neurology 2001; 56: 758-765.

16. Irie S., Saito T., Nakamura K. i wsp. Association of anti-GM2

antibodies in Guillain-Barré syndrome with acute cytomega -

lovirus infection. J Neuroimmunol 1996; 68: 19-26.

17. Ang C.W., Jacobs B.C., Brandenburg A.H. i wsp. Cross-

reactive antibodies against GM2 and CMV-infected fibroblasts

in Guillain-Barré syndrome. Neurology 2000; 54: 1453-1458.

18. Koga M., Yuki N., Hirata K. Antecedent symptoms in Guil-

lain-Barré syndrome: an important indicator for clinical and

serological subgroups. Acta Neurol Scand 2001; 103: 278-287.

19. Visser L.H., van der Meche F.G., Meulstee J. i wsp. Cytome -

galovirus infection and Guillain-Barré syndrome: the clinical,

electrophysiologic and prognostic features. Dutch Guillain-

Barré Study Group. Neurology 1996; 47: 668-673.

20. Tanosaki M., Baba M., Kamijo M. i wsp. A case of acute sen-

sory neuropathy associated with cytomegalovirus infection.

Rinsho Shinkeigaku 2001; 41: 31-35.

21. El-Sabrout R.A., Radovancevic B., Ankoma-Sey V. i wsp. Guil-

lain-Barré syndrome after solid organ transplantation. Trans-

plantation 2001; 71: 1311-1316.

22. Anders H.J., Goebel F.D. Cytomegalovirus polyradiculopathy

in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998; 27: 345-352.

23. Hirsh M.S. Herpes simplex virus. W: Mandell G.L., Ben-

nett J.E., Dolin R. (red.). Principles and practice of infectious

diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia 1995; 115, 1336.

24. Smith J.S., Herrero R., Bosetti C. i wsp. Herpes simplex virus-

2 as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive

cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1604-1613.

25. Malkin J.E. Epidemiology of genital herpes simplex virus infec-

tion in developed countries. Herpes 2004; 11: 2A-23A.

26. Wutzler P., Doerr H.W., Farber I. i wsp. Seroprevalence of her-

pes simplex type 1 and type 2 in selected German populations

– relevance for the incidence of genital herpes. J Med Virol 2000;

61: 201-207.

27. De Fine Olivarius B., Buhl M. Herpes simplex virus and Guil-

lain-Barré polyradiculitis. Br Med J 1975; 1: 192-193.

28. Neville B.G., Sladen G.E. Acute autonomic neuropathy fol-

lowing primary herpes simplex infection. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1984; 47: 648-650.

29. Musani M.A., Farooqui A.N., Usman A. i wsp. Association of

herpes simplex virus infection and Bell’s palsy. J Pak Med Assoc

2009; 59: 823-825.

30. Corey L., Adams H.G., Brown Z.A. i wsp. Genital herpes sim-

plex virus infections: clinical manifestations, course and com-

pli cations. Ann Intern Med 1983; 98: 958-972.

31. Ellie E., Rozenberg F., Dousset V. i wsp. Herpes simplex virus

type 2 ascending myeloradiculitis: MRI findings and rapid dia -

gnosis by the polymerase chain method. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1994; 57: 869-870.

32. Eberhardt O., Kuker W., Dichgans J. i wsp. HSV-2 sacral radi-

culitis (Elsberg syndrome). Neurology 2004; 63: 758-759.

33. Berry C., MacKie R.M. A case of facial diplegia associated with

herpes simplex reactivation. Eur J Neurol 1998; 5: 305-307.

34. Tang S.C., Jeng J.S., Liu H.M. i wsp. Isolated vagus nerve pal-

sy probably associated with herpes simplex virus infection. Acta

Neurol Scand 2001; 104: 174-177.

35. Adour K.K., Bell D.N., Hilsinger R.L. Jr. Herpes simplex virus

in idiopathic facial paralysis (Bell palsy). JAMA 1975; 233:

527-530.

36. Gominak S., Cros D., Paydarfar D. Herpes simplex labialis and

trigeminal neuropathy. Neurology 1990; 40: 151-152.

37. Kennedy P.G. Herpes simplex virus type 1 and Bell’s palsy – a cur-

rent assessment of the controversy. J Neurovirol 2010; 16: 1-5.

38. Yeo S.G., Lee Y.C., Park D.C. i wsp. Acyclovir plus steroid vs

steroid alone in the treatment of Bell’s palsy. Am J Otolaryngol

2008; 29: 163-166.

39. Berger J.R., Houff S. Neurological complications of herpes sim-

plex virus type 2 infection. Arch Neurol 2008; 65: 596-600.

40. Mu¼oz-Sellart M., García-Vidal C., Martínez-Yelamos S. i wsp.

Peripheral facial palsy after varicella. Report of two cases and

review of the literature. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28:

504-508.

41. Kennedy M., Molloy M. Brachial plexus neuropathy in a gym-

nast associated with chicken pox. Br J Sports Med 1989; 23: 226.

42. Murthy J.M. Acute inflammatory demyelinating polyradicu-

loneuropathy following varicella. Postgrad Med J 1987; 63:

977-978.

43. Arnson B.G.W. Acute inflammatory demyelinating polyradicu-

loneuropathy. W: Dyck P.J., Thomas P.K., Lambert E.H., Bun -

ge R. (red.). Peripheral neuropathy. Vol. 2. Wydanie drugie.

W.B. Saunders, Philadelphia 1984; 2050-2100.

N

Neeuurroollooggiiaa ii N

Neeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2013; 47, 2

178

Justyna Rosiñska, Wojciech Kozubski

44. Gibbons J.L., Miller J.D., Stanton J.B. Para-infectious ence -

phalomyelitis and related syndromes; a critical review of the neu-

rological complications of certain specific fevers. Q J Med 1956;

25: 427-505.

45. McKendell R.R., Klawans W.L. Nervous system complications

of varicella-zoster virus. W: Vinken P.J., Bruyn G.W. (red.).

Handbook of clinical neurology. Vol. 34. North-Holland Pub-

lishing Co., Amsterdam 1978; 161-383.

46. Kang J.H, Sheu J.J, Lin H.C. Increased risk of Guillain-Bar-

ré syndrome following recent herpes zoster: a population-based

study across Taiwan. Clin Infect Dis 2010; 51: 525-530.

47. Ismail A., Rao D.G., Sharrack B. Pure motor herpes zoster in -

duced brachial plexopathy. J Neurol 2009; 256: 1343-1345.

48. Jeevarethinam A., Ihuoma A., Ahmad N. Herpes zoster brachial

plexopathy with predominant radial nerve palsy. Clin Med 2009;

9: 500-501.

49. Shin M.K., Choi C.P., Lee M.H. A case of herpes zoster with

abducens palsy. J Korean Med Sci 2007; 22: 905-907.

50. Radhakrishna H., Malakondaiah T., Reddy I.C. i wsp. Polyneu-

ritis cranialis following herpes zoster. Indian J Dermatol Venereol

Leprol 2000; 66: 264-265.

51. Knox J.D, Levy R., Simpson J.A. Herpes zoster and the Lan -

dry-Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1961; 24: 167-172.

52. Heo D.H., Jun A.Y., Cho Y.J. Magnetic resonance neurogra-

phy findings in herpetic brachial plexopathy. J Neurol 2011; 258:

137-139.

53. Edgerton A.E. Herpes zoster ophthalmicus: report of cases

and review of literature. Trans Am Ophthalmol Soc 1942; 40:

390-439.

54. Kelly V., Dulley B. Ocular motor defects associated with herpes

zoster ophthalmicus. W: Moore S., Mein J., Stockbridge L.

(red.). Orthopotics – past, present and future. Symposium spe-

cialist. Stratton Intercontinental Medical Book Corp, New York

1976; 367-377.

55. Adachi M. A case of varicella zoster virus polyneuropathy:

involvement of the glossopharyngeal and vagus nerves mimic-

king a tumor. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 1743-1745.

56. Ohashi T., Fujimoto M., Shimizu H. i wsp. A case of isolated

vagus nerve palsy with herpes zoster. Rinsho Shinkeigaku 1994;

34: 928-929.

57. Kim D., Bhimani M. Ramsay Hunt syndrome presenting as

simple otitis externa. CJEM 2008; 10: 247-250.

58. Steiner I., Budka H., Chaudhuri A. i wsp. Viral meningoence -

phalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for man-

agement. Eur J Neurol 2010; 17: 999-1009.