133

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 2/3, 133-138

ISSN 1507-5532

Co nale¿y uwzglêdniæ w Polskim Consensusie T³uszczowym

w odniesieniu do ¿ywienia niemowl¹t i dzieci?

What needs to be considered in Polish Fat Consensus in respect to infants and children feeding?

Pawe³ Januszewicz, Anna Stolarczyk, Piotr Socha, Jerzy Socha

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Streszczenie

W pracy przedstawiono proponowane zalecenia dotycz¹ce t³uszczu w diecie niemowl¹t i dzieci, znacze-

nie odpowiedniego do wieku spo¿ycia energii i t³uszczu, ze szczególnym uwzglêdnieniem roli wybranych

kwasów t³uszczowych i innych sk³adników zwi¹zanych z gospodark¹ lipidow¹ (cholesterol, antyoksydan-

ty). Najnowsze badania naukowe wskazuj¹ na potrzebê suplementacji mleka dla wczeœniaków w LCPUFA,

pozytywny wp³yw t³uszczów strukturalnych (b-palmitynian) w mlekach do sztucznego ¿ywienia oraz nieko-

rzystne dzia³anie izomerów trans kwasów t³uszczowych.

S³owa kluczowe: t³uszcze, cholesterol, LCPUFA, niemowlêta, dzieci

Abstract

Paper presents proposals of new recommendations for infant and children concerning adequate energy,

total fat and specific fatty acids consumption and also others nutritional factors influencing fat metabolism

in children. New scientific data suggest the important role of LCPUFA supplementation of milk for preterm

infants, structural fats (b-palmitate) in infant formula and negative role of trans isomers.

Key words: fats, cholesterol, LCPUFA, infants, children

Prawid³owe ¿ywienie jest istotnym czynnikiem warun-

kuj¹cym zdrowie. Ju¿ w okresie miêdzywojennym pedia-

trzy przywi¹zywali ogromn¹ wagê do sposobu ¿ywienia

niemowl¹t i dzieci, a aktualne wyniki badañ naukowych

wskazuj¹ na œcis³¹ zale¿noœæ miêdzy sposobem ¿ywie-

nia ju¿ w najwczeœniejszym okresie ¿ycia a wystêpowa-

niem chorób cywilizacyjnych. Na przyk³ad wœród czynni-

ków ryzyka niedokrwiennej choroby serca (CHD) – po-

za predyspozycjami genetycznymi i nisk¹ aktywnoœci¹

fizyczn¹ – wymienia siê parametry bezpoœrednio zale¿-

ne od sposobu ¿ywienia: podwy¿szone stê¿enie chole-

sterolu i ciœnienie krwi, oty³oœæ, cukrzycê, niedostatecz-

n¹ obronê przed nadtlenkami, a nawet niedo¿ywienie

matki w okresie ci¹¿y.

Jak sugeruj¹ obserwacje zespo³u Barkera, przepro-

wadzone w grupie 15 tys. osób, metabolizm organizmu

jest „programowany” ju¿ w ¿yciu p³odowym i zale¿y od

stanu od¿ywienia matki: ma³a masa urodzeniowa dono-

szonych noworodków jest zwi¹zana z predyspozycjami do

nadciœnienia têtniczego, choroby wieñcowej, cukrzycy

i opornoœci na insulinê. W tej samej badanej populacji

Brytyjczyków zaobserwowano te¿ zale¿noœci miêdzy wy-

stêpowaniem CHD a dysproporcj¹ w obwodzie g³owy

i obwodzie brzucha oraz szczup³¹ budow¹ (sk¹pa tkan-

ka miêœniowa) w okresie noworodkowym, które sugeruj¹,

¿e obrona mózgu przed skutkami niedo¿ywienia w ró¿-

nych okresach ¿ycia p³odowego odbywa siê kosztem za-

hamowania rozwoju tkanki miêœniowej i organów wewnê-

trznych. Jednym z nich jest w¹troba, której dwie podsta-

wowe funkcje – regulacja gospodarki cholesterolowej

i kontrola krzepliwoœci krwi – zostaj¹ trwale zaburzone.

Ma³y obwód brzucha w momencie urodzenia (odzwier-

ciedlaj¹cy ma³¹ w¹trobê) pozwala przes¹dzaæ o podwy¿-

szonym stê¿eniu cholesterolu LDL w surowicy; ró¿nice

w stê¿eniu cholesterolu miêdzy osobnikami z ma³ym ob-

wodem brzucha przy urodzeniu w porównaniu z osoba-

mi o prawid³owym wymiarze odpowiadaj¹ 30-proc. ró¿-

nicy w ryzyku CHD (1-3).

W ostatnich latach eksperci wiele uwagi poœwiêcaj¹

opracowaniu zaleceñ ¿ywieniowych, których celem jest

obni¿enie ryzyka chorób cywilizacyjnych. Z polskich opra-

cowañ nale¿y wymieniæ Piramidê zdrowia (prof. W. Szos-

tak), Zalecenia ¿ywieniowe w profilaktyce chorób serca

(Rada Promocji Zdrowego ¯ywienia), Zalecenia ¿ywie-

niowe dla ludnoœci (opracowane w Instytucie ¯ywnoœci

i ¯ywienia pod kierunkiem prof. Œ. Ziemlañskiego), 5 U

prof. S. Bergera, Podstawowe zalecenia ¿ywieniowe

(Komitet ¯ywienia Cz³owieka PAN i Polskie Towarzystwo

Nauk ¯ywieniowych) oraz przygotowane w 1996 r. przez

przedstawicieli wszystkich wiod¹cych w Polsce instytu-

cji zajmuj¹cych siê problematyk¹ zdrowia specjalne zale-

cenia dotycz¹ce spo¿ycia t³uszczu – tzw. Polski Consen-

sus T³uszczowy.

Najwa¿niejsze zalecenia Consensusu to obni¿enie

spo¿ycia t³uszczu ca³kowitego poni¿ej 30% energii,

zwiêkszenie spo¿ycia t³uszczów roœlinnych, a zmniejsze-

nie – t³uszczów zwierzêcych (nasyconych) oraz izome-

rów trans. Consensus porusza równie¿ zagadnienia

technologiczne („jak sma¿yæ”). W jednym z punktów Con-

sensusu – dotycz¹cym dzieci do 3. r.¿. – zaleca siê, by

w ich jad³ospisie podstawowym Ÿród³em t³uszczu by³o

mas³o i oleje roœlinne, a dopiero póŸniej stopniowo wpro-

wadzaæ nale¿y margaryny wysokiej jakoœci, tzw. kubkowe.

Proces arteriosklerozy ma swoje pocz¹tki ju¿ w dzie-

ciñstwie, na co wskazuj¹ stwierdzane z³ogi cholesterolowe

u amerykañskich ¿o³nierzy poleg³ych w Korei i Wietnamie

oraz u dzieci – ofiar wypadków, dlatego zasady racjonal-

nego ¿ywienia powinny byæ stosowane ju¿ od najm³od-

szych lat (4).

Ze wzglêdu na bardzo zró¿nicowane zapotrzebowa-

nie na energiê i ró¿ne sk³adniki od¿ywcze na poszcze-

gólnych etapach rozwoju, istnieje potrzeba opracowania

specjalnych zaleceñ ¿ywieniowych dla dzieci, które bê-

d¹ uwzglêdnia³y specyfikê ich metabolizmu.

Nale¿y podkreœliæ znaczenie opracowania i rozpropa-

gowania wytycznych specjalnie dla dzieci, gdy¿ zdarza

siê, ¿e zalecenia dla doros³ych mog¹ byæ tak utrwalone

w œwiadomoœci matek, ¿e s¹ bezkrytycznie przenoszone

na ¿ywienie niemowl¹t i dzieci, co mo¿e prowadziæ do nie-

do¿ywienia, ograniczaj¹cego ich wzrost i rozwój. W „Ac-

ta Paediatrica” w 1995 r. (5) opublikowano wyniki ankie-

Pawe³ Januszewicz, Anna Stolarczyk, Piotr Socha, Jerzy Socha

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 2/3

ty przeprowadzonej w Wielkiej Brytanii w grupie 1004 ma-

tek niemowl¹t, które zapytano, jak rozumiej¹ zdrowe ¿y-

wienie niemowl¹t w odniesieniu do stosowania soli, cu-

kru, t³uszczu, substancji dodatkowych i p³ynów. A¿ 87%

matek stwierdzi³o, ¿e w ¿ywieniu niemowl¹t istotna lub na-

wet bardzo istotna jest dieta z ograniczeniem t³uszczu,

podczas gdy w 1. r.¿. w³aœnie dieta bogata w t³uszcze (do

50% energii) zapewnia odpowiednie pokrycie zapotrze-

bowania energetycznego i na kwasy t³uszczowe niezbêd-

ne jako elementy strukturalne dojrzewaj¹cego centralne-

go uk³adu nerwowego. Z kolei 83% matek uzna³o, ¿e

istotna lub bardzo istotna w ¿ywieniu niemowl¹t jest die-

ta bogatob³onnikowa, a 20% matek uwa¿a odpowiedni¹

wartoœæ energetyczn¹ diety niemowlêcia za nieistotn¹.

Krajowy Nadzór Specjalistyczny ds. Pediatrii we

wspó³pracy z Komisj¹ ¯ywienia Dzieci i M³odzie¿y PAN

opracowa³ ju¿ zalecenia obejmuj¹ce wszystkie profile

wiekowe pediatrii, które korespondencyjnie zosta³y prze-

kazane blisko 5 tys. pediatrów w Polsce i opublikowane

w fachowych czasopismach medycznych. S¹ to zalece-

nia dotycz¹ce ¿ywienia: 1) niemowl¹t; podkreœlenie

szczególnej roli karmienia piersi¹ (prof. P. Januszewicz,

prof. W. Szotowa), 2) dzieci w wieku 1-3 lat (prof. J. So-

cha), 3) m³odzie¿y w okresie dojrzewania (doc. J. Cha-

rzewska), a ostatnio – 4) dzieci w wieku przedszkolnym

(dr K. D³u¿niewska). Istnieje jednak potrzeba opracowa-

nia specjalnych zaleceñ dotycz¹cych roli t³uszczu w ¿y-

wieniu niemowl¹t i dzieci, na podstawie najnowszej wie-

dzy i obserwacji epidemiologicznych z tego zakresu,

z uwzglêdnieniem profilaktyki chorób cywilizacyjnych.

Zapotrzebowanie na energiê i t³uszcze u dzieci

Wysokie zapotrzebowanie na t³uszcze w okresie nie-

mowlêcym i we wczesnym dzieciñstwie wynika z tego, ¿e

stanowi¹ one Ÿród³o, NNKT, bior¹ udzia³ w budowie b³on

komórkowych (WNKT, cholesterol), s¹ noœnikiem witamin

rozpuszczalnych w t³uszczach, a tak¿e pe³ni¹ funkcjê me-

diatorów komórkowych (prostaglandyny, leukotrieny) i wy-

wieraj¹ wp³yw na motorykê przewodu pokarmowego (6).

134

Wiek [miesi¹ce]

6

12

24

36

48

Doroœli

Age [months]

Adult

Kraje skandynawskie

35-55

35-45

30-35

30

30

Nordic countries

Holandia

50

35-40

30-35

Netherlands

Niemcy

45-50

40-45

35-40

30-35

25-30

Germany

ESPGAN

Bez ograniczeñ

Stopniowe ograniczanie od 2.-3. r.¿.

do 30-35

No restriction

Progressive reduction from 2 to 3 years

to 30-35

USA

>30

<30

<30

Kanada, Francja

Bez ograniczeñ

Zbli¿ony do 30%, kiedy tempo wzrostu dziecka ulega spowolnieniu

Canada, France

No restriction

Trend to 30% when lenght growth stops

Tabela I: Zalecenia spo¿ycia t³uszczu u dzieci zdrowych (% energii ca³kowitej) w ró¿nych krajach

Table I: Reccomendations of fat consumption in healthy children (% of total energy) in different countries

Zawartoœæ t³uszczu w diecie dzieci ju¿ od wielu lat jest

przedmiotem debaty. Z jednej strony, istniej¹ dowody

naukowe wskazuj¹ce na szczególn¹ rolê t³uszczów i spe-

cyficznych kwasów t³uszczowych w rozwoju niemowl¹t

i ma³ych dzieci. Zalecana wysoka zawartoœæ t³uszczu

w diecie niemowl¹t i ma³ych dzieci wzorowana jest na

sk³adzie pokarmu matki. Nieod³¹cznie traktowane jest za-

gadnienie jakoœci t³uszczu – tj. proporcji kwasów t³usz-

czowych nasyconych, jedno- i wielonienasyconych, oraz

zapotrzebowania na cholesterol w okresie niemowlêcym

i we wczesnym dzieciñstwie.

Z drugiej zaœ strony, na podstawie innych prac (STRIP-

-Study) wydaje siê, ¿e ograniczenie udzia³u t³uszczu

w diecie ma³ych dzieci nawet poni¿ej 30% energii nie

stwarza zagro¿enia dla ich rozwoju fizycznego i psycho-

ruchowego, pod warunkiem odpowiedniego pokrycia za-

potrzebowania na energiê i inne makrosk³adniki oraz w³a-

œciwej jakoœci spo¿ywanego t³uszczu. W dalszych obser-

wacjach nie wykazano jednak, by dieta dostarczaj¹ca

30% energii z t³uszczu i 10% z t³uszczów nasyconych

u dzieci obni¿a³a ryzyko chorób uk³adu kr¹¿enia w wie-

ku doros³ym lub ¿e jest korzystna dla rozwoju dziecka (7).

Zró¿nicowanie zaleceñ odnoœnie zapotrzebowania

na t³uszcze w zale¿noœci od poszczególnych etapów roz-

woju dziecka jest ju¿ w praktyce wprowadzone w wielu

krajach. W okresie niemowlêcym nie zaleca siê jakich-

kolwiek ograniczeñ, a wrêcz ustalona jest dolna granica

– np. w USA. W odniesieniu do ma³ych dzieci zalecane

wartoœci nieznacznie siê ró¿nicuj¹, jednak u dzieci po-

wy¿ej 2.-3. r.¿. stopniowo ogranicza siê udzia³ energii

z t³uszczu do wartoœci zalecanych dla osób doros³ych,

tj. do max. 30% (8).

Trzeba tak¿e pamiêtaæ, ¿e magazynowanie t³uszczu

w postaci tkanki t³uszczowej u rosn¹cych niemowl¹t jest

bardzo wysokie – siêga 90% energii zmagazynowanej

w organizmie niemowlêcia w ci¹gu pierwszych 6 miesiê-

cy ¿ycia. Aby sprostaæ tak wysokiemu zapotrzebowaniu, ko-

nieczne jest odpowiednio wysokie spo¿ycie t³uszczu z die-

ty, gdy¿ wydajnoœæ endogennej syntezy t³uszczu wydaje

siê ograniczona i wymaga wysokich nak³adów energii (9).

T³uszcze w pokarmie kobiecym i w mlekach

do sztucznego ¿ywienia niemowl¹t

T³uszcz w pokarmie kobiecym stanowi oko³o 50%

ca³kowitej wartoœci energetycznej, przeciêtne stê¿enie

cholesterolu wynosi 10-12 mg/100 ml, proporcje kwa-

sów t³uszczowych nasyconych, jedno- i wielonienasyco-

nych wynosz¹ jak 42:42:16. Unikalna jest te¿ zawartoœæ

LCPUFA.

Pokarm kobiecy jest ¿yw¹ tkank¹ i jego sk³ad w znacz-

nym stopniu zale¿y od diety matki. W populacji o wyso-

kim spo¿yciu ryb stwierdzono relatywny wzrost stê¿enia

EPA (kwas eikozapentaenowy) i DHA (kwas dokozaheksa-

enowy), przy wy¿szym spo¿yciu oliwy z oliwek wzrasta³o

stê¿enie kwasów t³uszczowych jednonienasyconych

(18:1n-9/n-7), a spada³o stê¿enie 18:2n-6, wy¿sze spo-

¿ycie oleju s³onecznikowego powodowa³o wzrost stê¿e-

nia 18:2n-6 a obni¿enie 18:1n-9/n-7, wysokie spo¿ycie

jaj prowadzi³o do wzrostu stê¿enia LCPUFA n-6. Mo¿na

wiêc mówiæ o modelowaniu metabolizmu dziecka przez

pokarm matki i adaptacjê do zwyczajów ¿ywieniowych da-

nej populacji (10).

ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastro-

enterology, Hepatology and Nutrition) przyjê³o sk³ad

pokarmu matki za wzorzec i zaleca w mlekach pocz(tko-

wych dla niemowl(t zawartoœæ t³uszczu w granicach 40-

-55% energii, a w mlekach nastêpnych – 35-55% ener-

gii. Nie wspomina siê jeszcze w tych zaleceniach o cho-

lesterolu, chocia¿ wydaje siê on istotnym sk³adnikiem

pokarmu kobiecego i mimo znacznej endogennej synte-

zy mo¿e odgrywaæ rolê w rozwoju niemowl¹t (11, 12).

W odniesieniu do jakoœci t³uszczu obecnie uwagê

pediatrów skupia optymalny udzia³ NNKT (PUFA) i ich d³u-

go³añcuchowych pochodnych (LCPUFA). Wysokie za-

potrzebowanie na DHA i AA (kwas arachidonowy) u nie-

mowl¹t wynika ze specyficznej roli tych kwasów w doj-

rzewaniu centralnego uk³adu nerwowego, które trwa do

2. r.¿., oraz w rozwoju siatkówki oka. Poza ca³kowit¹ iloœ-

ci¹ tych kwasów istotne s¹ ich proporcje. W ¿ywieniu nie-

mowl¹t karmionych piersi¹ Ÿród³em kwasów t³uszczowych

LCPUFA jest mleko matki. Mleka modyfikowane dla zdro-

wych niemowl¹t karmionych sztucznie, jak dot¹d zawie-

raj¹ tylko ich prekursory: kwas linolowy i a-linolenowy.

U niemowl¹t z nisk¹ mas¹ urodzeniow¹ i wczeœnia-

ków – ze wzglêdu na niedojrza³oœæ procesów metabo-

licznych – synteza pochodnych LA i ALA mo¿e byæ nie-

wystarczaj¹ca, dlatego w mlekach do sztucznego ¿ywie-

nia tej specyficznej grupy noworodków ju¿ wprowadzono

suplementacjê AA i DHA w postaci olejów rybich. W okre-

sie wprowadzania posi³ków uzupe³niaj¹cych (weaning

time) Ÿród³em LCPUFA jest miêso i ryby, zawieraj¹ce za-

równo kwasy t³uszczowe z rodziny n-6, jak i n-3 w ilo-

œciach wystarczaj¹cych na pokrycie zapotrzebowania.

Produkty pochodzenia roœlinnego nie zawieraj¹ LCPUFA,

s¹ natomiast dobrym Ÿród³em ich prekursorów. W diecie

Co nale¿y uwzglêdniæ w Polskim Consensusie T³uszczowym w odniesieniu do ¿ywienia niemowl¹t i dzieci?

135

Kwas linolowy (LA)

Linoleic acid

Kwas a-linolenowy (ALA)

a-linolenic acid

Proporcje LA/ALA

LA/ALA ratio

USA/FDA 1985

(EC Dir. 1991, ESPGAN 1991)

SCF/EC 1993, 96/4/EC

ESPGAN 1991, SCF/EC

1993, 96/4/EC

>300 mg/100 kcal

(300-1200 mg/100kcal)

>50 mg/100 kcal

(0,5% energii)

(0,5% of energy)

5-15:1

Tabela II: Zalecenia europejskie suplementacji PUFA w mlekach

do sztucznego ¿ywienia niemowl¹t

Table II: European recommendations of PUFA supplementation

in infant formula

Metabolity kwasu linolowego

Linoleic acid metabolites

Metabolity kwasu a-linolenowego

a-linolenic acid metabolites

EPA i DHA

Dir. 96/4/EC

ESPGAN 1991,

SCF/EC 1993

96/4/EC

<2% t³uszczu ca³kowitego

<2% of total fat

kwas arachidonowy <1%

arachidonic acid <1%

<1% t³uszczów

<1% of fat

EPA<DHA

Tabela III: Zalecenia europejskie suplementacji LCPUFA w mle-

kach do sztucznego ¿ywienia niemowl¹t

Table III: European recommendations of LCPUFA supplementa-

tion in infant formula

niemowl¹t w drugim pó³roczu istotnym Ÿród³em kwasów

t³uszczowych z rodziny n-6 jest ¿ó³tko jaja.

Istotne wydaje siê zalecenie suplementacji mieszanek

dla niemowl¹t z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ w d³ugo³añcu-

chowe wielonienasycone kwasy t³uszczowe (LCPUFA)

i ewentualnie suplementacja mleka dla niemowl¹t urodzo-

nych o czasie, gdy¿ obecnie istnieje coraz wiêcej dowo-

dów wskazuj¹cych na bezpieczeñstwo, ale przede wszy-

stkim korzyœci takiej suplementacji. Proporcje LA do ALA

wydaj¹ siê bardziej istotne ni¿ bezwzglêdne iloœci ka¿de-

go z tych kwasów t³uszczowych – ze wzglêdu na wspó³-

zawodnictwo z tymi samymi enzymami w procesie synte-

zy LCPUFA, ale wy¿sze powinowactwo ALA do D-6 de-

saturazy. Proporcje LA/ALA w diecie moduluj¹ proporcje

n-6/n-3 LCP w tkankach, a poœrednio – mog¹ mieæ wp³yw

zarówno na funkcje neurologiczne, jak i siatkówkê oka

i aktywnoœæ enzymów b³on komórkowych. Na podstawie

tej zale¿noœci ESPGAN zaleca, by proporcje LA/ALA

w diecie by³y w granicach 5-15:1, przyjmuj¹c jako wzo-

rzec proporcje tych kwasów w pokarmie kobiecym (11).

Ostatnio na ³amach czasopisma „Lancet” (13), opub-

likowano wyniki badañ grupy 44 zdrowych niemowl¹t ¿y-

wionych od urodzenia do 4. m.¿. mlekiem wzbogacanym

w LCPUFA. W teœcie oceny zdolnoœci poznawczych (pro-

blem solving) przeprowadzonym w 10. m.¿. stwierdzo-

no istotnie lepsze wyniki, wskazuj¹ce, ¿e suplementacja

jest korzystna, a jej efekty utrzymuj¹ siê po okresie su-

plementacji (u tych dzieci w wieku szkolnym stwierdza siê

wy¿szy wskaŸnik IQ).

Cholesterol w ¿ywieniu niemowl¹t i ma³ych dzieci

Chocia¿ wiadomo, ¿e proces arteriosklerozy siêga

okresu dzieciñstwa, optymalna zawartoœæ cholesterolu

w diecie niemowl(t budzi wiele kontrowersji. Wydaje siê,

¿e ekstrapolacja wyników badañ prowadzonych wœród do-

ros³ych jest nieuzasadniona.

Cholesterol jest sk³adnikiem pokarmu kobiecego (10-

-12 mg/dl) i jest wykorzystywany przez organizm jako ele-

ment budulcowy b³on komórkowych oun i mieliny oraz

prekursor hormonów steroidowych i kwasów ¿ó³ciowych.

Zapotrzebowanie dobowe niemowl¹t na cholesterol wy-

nosi ok. 100 mg, dlatego – mimo potencjalnego zagro-

¿enia procesem mia¿d¿ycowym – nie ma wskazañ do

ograniczania cholesterolu w diecie niemowl¹t. Z tego

m.in. wzglêdu ¿ó³tko jaja i miêso stanowi¹ wa¿ny sk³adnik

diety w drugim pó³roczu ¿ycia (¿ó³tko jaja jest te¿ wa¿-

nym Ÿród³em LCPUFA z rodziny n-6).

Wyniki eksperymentów biologicznych na zwierzêtach

wskazuj¹, ¿e szczury i œwinie, bêd¹ce w okresie „niemow-

lêcym” na diecie bogatocholesterolowej póŸniej wykazy-

wa³y ni¿sze poziomy cholesterolu, u ma³p stwierdzano

zwiêkszony katabolizm cholesterolu po karmieniu natu-

ralnym (wzrost liczby receptorów LDL w w¹trobie). U lu-

dzi nie obserwowano natomiast wp³ywu karmienia natu-

ralnego, w porównaniu ze sztucznym, na poziom chole-

sterolu u dzieci w wieku 8 lat. Te obserwacje – mimo

kontrowersji – pozwoli³y na sformu³owanie hipotezy (tzw.

hipoteza Reisera), ¿e cholesterol w diecie niemowlêcia

mo¿e przyspieszaæ katabolizm cholesterolu u osób w wie-

ku póŸniejszym (14-16).

Pawe³ Januszewicz, Anna Stolarczyk, Piotr Socha, Jerzy Socha

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 2/3

Jeœli karmienie piersi¹ uzna siê za najbardziej natu-

raln¹ metodê karmienia niemowlêcia, a wy¿sze stê¿enie

cholesterolu – za fizjologiê, nale¿y rozwa¿yæ, czy mleka

modyfikowane oparte wy³¹cznie na olejach roœlinnych s¹

najw³aœciwszym rozwi¹zaniem i czy nie jest wskazana ich

suplementacja w cholesterol. Problem ten wymaga wy-

jaœnieñ w dalszych prospektywnych badaniach (17, 18).

Szczególne zainteresowanie pediatrów skupia siê na

zagadnieniach skriningu stê¿enia cholesterolu: czy powi-

nien byæ prowadzony jedynie w grupach ryzyka – jak pro-

ponuje American Academy of Pediatric i American Heart

Association, czy powszechny w populacji dzieciêcej – jak

sugeruje American Heart Foundation. Do 50% dzieci ze

stê¿eniem LDL powy¿ej 130 mg/dl mo¿e byæ przeoczone,

jeœli bêdzie uwzglêdniany wy³¹cznie pozytywny wywiad ro-

dzinny. Inni badacze preferuj¹ jednak skrining selektywny,

gdy¿ – jak twierdz¹ – co najmniej po³owa z dzieci wy³o-

nionych jako grupa ryzyka w skriningu powszechnym w do-

ros³ym ¿yciu nie bêdzie mia³a wysokiego stê¿enia chole-

sterolu i tylko 15% mê¿czyzn i 8% kobiet z tej grupy zapa-

dnie przed 65. r.¿. na chorobê niedokrwienn¹ serca lub

inne zmiany mia¿d¿ycowe. Dlatego w pediatrii ostatecznie

zalecan¹ przez ró¿ne grupy ekspertów amerykañskich me-

tod¹ jest skrining selektywny. W obserwacjach klinicznych

dzieci z podwy¿szonym stê¿eniem cholesterolu skutek in-

terwencji dietetycznej by³ zbyt krótkotrwa³y, a redukcja

cholesterolu wynios³a poni¿ej 5%. Nie istniej¹ te¿ dowody,

¿e ten efekt utrzymuje siê u osób w wieku doros³ym (6).

Inne modyfikacje sk³adu t³uszczu w mlekach dla

niemowl¹t – bb-palmitynian

Osobnym zagadnieniem jest biodostêpnoœæ i meta-

bolizm sk³adników od¿ywczych, które mog¹ siê ró¿niæ

u niemowl¹t karmionych naturalnie w porównaniu do kar-

mionych sztucznie, a s¹ uwarunkowane interakcjami miê-

dzy tymi sk³adnikami. Przyswajalnoœæ wapnia z pokarmu

matki jest znacznie wy¿sza, ni¿ z mleka modyfikowane-

go, co wynika zarówno z ni¿szej zawartoœci fosforanów,

jak i lepszego wch³aniania t³uszczów – szczególnie kwa-

sów t³uszczowych nasyconych, a to z kolei oznacza mniej-

sze straty zwi¹zane z ich zmydlaniem w jelicie. Dlatego

dla niemowl¹t karmionych sztucznie zawartoœæ wapnia

w mlekach modyfikowanych zbli¿ona do jego zawartoœci

w pokarmie kobiecym mo¿e oznaczaæ potencjalne nie-

dobory tego sk³adnika (jeœli uwzglêdnimy jego gorsze

wch³anianie). Rozwi¹zaniem wydaje siê wprowadzanie

tzw. t³uszczów strukturalnych, np. kwasu palmitynowego,

g³ównie w pozycji b (jak w pokarmie kobiecym), który mo-

¿e istotnie poprawiæ zarówno wch³anianie t³uszczu, jak

i bilans wapniowy. Mleko modyfikowane dla niemowl¹t

z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ i wczeœniaków wzbogacone w b-

-palmitynian jest ju¿ dostêpne na rynku polskim (12, 19).

Rola antyoksydantów

Z wysokim spo¿yciem nienasyconych kwasów t³u-

szczowych zwi¹zana jest odpowiednia poda¿ antyoksy-

dantów: witamin (A, E, C, b-karoten) i selenu. Ze wzglêdu

na szczególne zagro¿enie wolnymi rodnikami dla ma³ych

niemowl¹t, mleka modyfikowane wzbogacane w PUFA,

136

a szczególnie LCPUFA, powinny byæ suplementowane

odpowiednimi dawkami antyoksydantów. Udowodnione

jest dzia³anie synergistyczne tych substancji, ale najle-

piej poznana i – wydaje siê – najbardziej skuteczna i bez-

pieczna jest witamina E. Wed³ug najnowszych zaleceñ

ESPGHAN (20) dawki witaminy E w diecie powinny byæ

przeliczane na zawartoœæ nienasyconych kwasów t³u-

szczowych i liczbê wi¹zañ nienasyconych wg schematu

przedstawionego w tabeli IV.

U starszych niemowl¹t i dzieci antyoksydanty powinny

pochodziæ g³ównie z warzyw i owoców. Pierwotnie dzia³a-

nie obni¿aj¹ce stê¿enie cholesterolu diety œródziemnomor-

skiej opartej na oliwie z oliwek przypisywano niskiej zawar-

toœci t³uszczu i nasyconych kwasów t³uszczowych, obecnie

natomiast koncepcja ta zosta³a wzbogacona o antyoksy-

dacyjne dzia³anie wielu substancji od¿ywczych, roli produk-

tów roœlinnych bogatych w polifenole, spo¿ycie produk-

tów zbo¿owych i owoców oraz niezmydlaj¹cych siê zwi¹z-

ków w oliwie. Mówi¹c o zalecanym zwiêkszonym spo¿yciu

WNKT, które s¹ szczególnie podatne na zmiany oksyda-

cyjne, nale¿y jednoczeœnie pamiêtaæ o wiêkszej poda¿y

antyoksydantów (dzia³anie synergistyczne), najlepiej w pos-

taci naturalnych substancji w produktach roœlinnych (6).

Izomery trans kwasów t³uszczowych

w diecie niemowl¹t i ma³ych dzieci

Kwasy t³uszczowe trans pochodz¹ g³ównie z uwodor-

nianych olejów roœlinnych i margaryn, wystêpuj¹ jednak

równie¿ w naturalnych produktach, takich jak mas³o i mle-

ko. Wyniki licznych badañ naukowych potwierdzaj¹ ich

niekorzystny wp³yw na organizm. Szkodliwe dzia³anie

u niemowl¹t wydaje siê przejawiaæ nie tylko wp³ywem na

aterogenezê, ale równie¿ hamuj¹cym dzia³aniem na tem-

po wzrostu somatycznego. Wykazano hamowanie desa-

turacji i elongacji LA i ALA do LCPUFA in vitro i na mo-

delu zwierzêcym, hamowanie metabolizmu PUFA u wcze-

œniaków i u niemowl¹t urodzonych o czasie oraz ujemny

wp³yw na masê urodzeniow¹ (6, 21-23).

Ostatnie badania wskazuj¹, ¿e kwasy t³uszczowe

trans zwiêkszaj¹ stê¿enie cholesterolu w surowicy w ten

sam sposób jak nasycone kwasy t³uszczowe – uszkadza-

j¹ receptory lipoproteinowe i prowadz¹ do hipercholeste-

rolemii.

Nienasycone kwasy t³uszczowe trans, wg aktualnych

zaleceñ europejskich, w mlekach modyfikowanych dla

niemowl¹t nie powinny przekraczaæ 4% wszystkich kwa-

sów t³uszczowych (6).

Zalecenia ¿ywieniowe a sposób ¿ywienia dzieci

i m³odzie¿y

W ¿ywieniu dzieci powy¿ej 12. m.¿. zalecany jest ju¿

szeroki asortyment produktów, z uwzglêdnieniem ich wy-

sokiej wartoœci od¿ywczej. Mleko modyfikowane zastê-

puje siê pe³nym mlekiem krowim, do jad³ospisu stopnio-

wo wprowadza siê posi³ki typowe dla ¿ywienia ca³ej ro-

dziny, uwzglêdniaj¹c zasadê du¿ego urozmaicenia

produktów i ich wysokiej wartoœci od¿ywczej. Jednocze-

œnie preferowane s¹ produkty jak najmniej przetworzo-

ne, produkowane z surowców najwy¿szej jakoœci, zalicza-

ne do grupy produktów dietetycznych, a wiêc o specjal-

nym przeznaczeniu.

Ze wzglêdu na udowodniony korzystny wp³yw kwasów

t³uszczowych n-3 na gospodarkê lipidow¹, wskazane jest

wprowadzanie do jad³ospisu – ju¿ od wczesnego dzie-

ciñstwa – ryb morskich, takich jak makrela, ³osoœ, tuñ-

czyk, œledŸ i sardynki, które s¹ szczególnie bogatym

Ÿród³em tych kwasów t³uszczowych.

Wed³ug raportu Danone Research Centre z 1997 r.

u ma³ych dzieci – w wieku 1-3 lat stwierdza siê niedosta-

teczne spo¿ycie NNKT, co jest wynikiem wysokiego spo-

¿ycia produktów pochodzenia zwierzêcego: preferowa-

ne jest mas³o jako produkt naturalny, a nie margaryny,

u dzieci >1. r.¿ mleka modyfikowane zastêpuje siê ju¿ pe³-

nym mlekiem krowim, a w profilaktyce osteoporozy pro-

muje siê zwiêkszone spo¿ycie mleka, serów i napojów

mlecznych. Wysoki jest równie¿ udzia³ miêsa (Ÿród³o pe³-

nowartoœciowego bia³ka, ¿elaza i karnityny). Taki sposób

¿ywienia prowadzi do znacz¹cej przewagi t³uszczów zwie-

rzêcych, a wiêc i nasyconych kwasów t³uszczowych

w diecie ma³ego dziecka. Te wzglêdne niedobory NNKT

mog¹ siê utrzymywaæ do wieku, w którym w diecie dziec-

ka w wiêkszym stopniu wystêpuj¹ oleje roœlinne, ryby

i wprowadza siê wysokiej jakoœci margaryny (miêkkie) (8).

W ¿ywieniu m³odzie¿y równie¿ obserwuje siê niekorzy-

stn¹ tendencjê. Na aterogenny typ diety maj¹ wp³yw szcze-

gólnie popularne w tym wieku produkty typu fast food (wy-

soki udzia³ t³uszczu ogó³em i kwasów t³uszczowych trans),

s³odycze (Ÿród³o cukrów prostych) oraz jogurty, które – cho-

cia¿ s¹ zalecane jako doskona³e Ÿród³o wapnia – dodat-

kowo zwiêkszaj¹ spo¿ycie t³uszczów nasyconych. Z da-

nych udostêpnionych przez Zak³ad Epidemiologii ¯ywie-

nia Instytutu ¯ywnoœci i ¯ywienia wynika, ¿e w przeciêtnej

diecie m³odzie¿y w Polsce udzia³ energii z t³uszczów sta-

nowi 37-39%, w tym t³uszczów nasyconych – 30-40%,

a t³uszczów wielonienasyconych – zaledwie 12-18%.

Podobne obserwacje dotycz¹ m³odzie¿y w Hiszpanii.

W badaniach grupy ponad 7 tysiêcy dzieci i m³odzie¿y

stwierdzono, ¿e przeciêtne spo¿ycie t³uszczu stanowi

44% energii, t³uszczów nasyconych – 16% energii, a cho-

lesterolu – 387 mg (24).

Z kolei w badaniach amerykañskich (w grupie 3307

dzieci i m³odzie¿y w wieku 2-19 lat) wykazano, ¿e prze-

ciêtne spo¿ycie t³uszczu stanowi 35% energii, a cukru

Co nale¿y uwzglêdniæ w Polskim Consensusie T³uszczowym w odniesieniu do ¿ywienia niemowl¹t i dzieci?

137

Proponowane dawki wit. E (w przeliczeniu na liczbê wi¹zañ nienasyconych):

Suggested vitamin E doses (calculated to the number of unsaturated bonds):

0,9 mg/1 g kwasów t³uszczowych nienasyconych

0.9 mg/1 g unsaturated fatty acids

0,5 mg/1 g LA0,

75 mg/1 g ALA

1 mg/1 g AA

1,25 mg/1 g EPA

1,5 mg/1 g DHA

Tabela IV: Zalecane dawki witaminy E w mlekach dla niemowl¹t

Table IV: Recommended vitamin E doses in infant formulas

– 15% energii. Sposób ¿ywienia, spe³niaj¹cy wszystkie

zalecenia ¿ywieniowe, stwierdzono tylko u 1% ankieto-

wanych dzieci, natomiast a¿ 16% badanych nie spe³nia-

³o ¿adnej z zasad racjonalnego ¿ywienia opracowanych

w USA dla tej grupy (25).

Podsumowanie

Zalecenia ¿ywieniowe dla niemowl¹t i dzieci w ró¿nych

grupach wiekowych, szczególnie w odniesieniu do zapo-

trzebowania na t³uszcze w aspekcie jego iloœci i jakoœci

powinny uwzglêdniaæ nastêpuj¹ce zagadnienia:

1. W ¿ywieniu zdrowych niemowl¹t do 4.-6. m.¿. naj-

bardziej wskazane jest karmienie piersi¹.

2. W ¿ywieniu wczeœniaków i niemowl¹t z ma³¹ mas¹

urodzeniow¹ wskazane jest stosowanie mleka suplemen-

towanego LCPUFA.

3. Nale¿y ograniczyæ udzia³ kwasów t³uszczowych

trans – niezale¿nie od ich pochodzenia.

Pawe³ Januszewicz, Anna Stolarczyk, Piotr Socha, Jerzy Socha

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 1999, 1, 2/3

4. W diecie niemowl¹t i ma³ych dzieci (do 3. r.¿.) nie na-

le¿y ograniczaæ zawartoœci t³uszczu ogó³em i cholestero-

lu, ale powinny byæ uwzglêdnione t³uszcze roœlinne – jako

Ÿród³o niezbêdnych nienasyconych kwasów t³uszczowych.

5. Od 3. r.¿. do zakoñczenia wzrostu zalecane jest

stopniowe przechodzenie od diety bogatej w t³uszcze

w okresie niemowlêcym do diety o zawartoœci t³uszczu

stanowi¹cej 30% energii i t³uszczów nasyconych – do

10% energii – jak w zaleceniach dla osób doros³ych.

6. W jad³ospisie dzieci nale¿y uwzglêdniaæ szeroki

asortyment produktów, wysoki udzia³ wêglowodanów z³o-

¿onych i produkty o obni¿onej zawartoœci t³uszczu (jako

najbardziej po¿¹dane).

7. Ze wzglêdu na udowodniony korzystny wp³yw kwa-

sów t³uszczowych z rodziny w-3 na gospodarkê lipidow¹

uzasadnione wydaje siê zalecenie wiêkszego spo¿ycia

ryb – g³ównie morskich, które mog¹ byæ wprowadzane

w ¿ywieniu powy¿ej 1. r.¿.

138

1. Barker D.J.P., Gluckman P.D., Godfrey K.M. i wsp.: Fetal nutrition and

cardiovascular disease in adult life. Lancet, 1993, 341, 938-941.

2. Barker D.J.P., Martyn C.N., Osmond C. i wsp.: Abnormal liver

growth in utero and death from coronary heart disease. BMJ,

1995, 310, 703-704.

3. Fall C.H.D., Barker D.J.P., Osmond C. i wsp.: Relation of infant

feeding to adult serum cholesterol concentration and death

from ischaemic heart disease. Br. Med. J., 1992, 304, 801-805.

4. Report of the Joint Working Group of the Canadian Paediatric

Society and Health Canada: Nutrition Recommendations Up-

date... Dietary Fat and Children. 1993.

5. Morgan J.B., Kimber A.C., Redfern A.M. i wsp.: Healthy eating

for infants-mothers’ attitudes. Acta Paediatr., 1995, 84, 512-515.

6. Ballabriga A.: Lipids in Childhood Nutrition: Importance of Fats

in Food Composition. Nestle Nutrition Services. Feeding from

Toddlers to Adolescence. Nestec Ltd., Vevey, Switzerland 1996.

7. Niinikoski H., Viikari J., Rönnemaa T. i wsp.: Regulation of growth

of 7- to 36-month-old children by energy and fat intake in the

prospective, randomized STRIP baby trial. Pediatrics, 1997, 100,

810-816.

8. Raport Danone Research Centres: Eating patterns in school-age

children. Nutrition and Health Collection. Irvinn Edition’s, Paris, 1997.

9. Koletzko B.: Lipid supply for infants with special needs. Eur. J.

Med. Res., 1997, 2, 69-73.

10. Presa-Owens S., Lopez-Sabater M.C., Rivero-Urgell M.: Fatty acid

composition of human milk in Spain. J. Pediatr. Gastroenterol.

Nutr., 1996, 22, 180-185.

11. Dyrektywa Unii Europejskiej 96/4/EC z 16 lutego 1996 zmienia-

j¹ca Dyrektywê 91/321/EEC dotycz¹c¹ mleka pocz¹tkowego

i mleka nastêpnego dla niemowl¹t.

12. Koletzko B.: Can infant formula be made more similar to human

milk? [w:] Proceedings of the 16th International Congress of Nu-

trition „From Nutritional Science to Nutrition Practice for Better

Global Health”, Ottawa, Canada, 1998, 48-50.

13. Willatts P., Forsyth J.S., Di Modugno M.K. i wsp.: Effect of long-

chain polyunsaturated fatty acids in infants formula on problem

solving at 10 months of age. Lancet, 1998, 352, 688-691.

Piœmiennictwo

14. Fomon S.J., Rogers R.R. Ziegler E.R. i wsp.: Indices of fat-

ness and serum cholesterol at age 8 years in relation to feeding

and growth during early infancy. Pediatr. Res., 1984, 18, 1223-

-1228.

15. Mott G.E., Jackson E.M., De Lallo L. i wsp.: Differences in cho-

lesterol metabolism in juvenile baboons are programmed by

breast versus formula feeding. J. Lipid. Res., 1995, 36, 299-307.

16. Reiser R., Sidelman Z.: Control of serum cholesterol homeostasis

by cholesterol in the milk of suckling rat. J. Nutr., 1972, 102,

1009-1016.

17. Kallio M. T., Salmenpera L., Siimes M.A. i wsp.: Exclusive breast-

feeding and weaning: effect on serum cholesterol and lipoprotein

concentration in infants during the first year of life. Pediatrics,

1992, 89, 663-666.

18. Lucas A., Morley R., Cole T.J. i wsp.: A randomised multicenter

study of human milk versus formula and later development in

preterm infants. Arch. Dis. Child., 1994, 70, F141-146.

19. Carnielli V.P., Luijendijk I.H.T., Van Goudoever J.B. i wsp.: Struc-

tural position and amount of palmitic acid in infant formulas:

effect on fat, fatty acid and mineral balance. JPGN, 1996, 23,

553-560.

20. Raport ESPGHAN Committee on Nutrition. Comment on the vi-

tamin E content in infant formulas, follow on formulas, and for-

mulas for low birth weight infants. JPGN, 1998, 26, 351-352.

21. Decsi T., Koletzko B.: Do trans fatty acids impair linoleic acid me-

tabolism in children? Ann. Nutr. Metab., 1995, 39, 36-41.

22. Nestel P., Noakes M., Belling B. i wsp.: Plasma lipoprotein lipid

and Lp[a] changes with substitution of elaidic acid for oleic acid

in the diet. J. Lipid Res., 1992, 33, 1029-1036.

23. Zock P.L., Katan M.B., Mensink R.P.: Dietary trans fatty acids and

lipoprotein cholesterol. Am. J. Clin. Nutr., 1995, 61, 617.

24. Leis R., Pavon P., Queiro T. i wsp.: Atherogenic diet and blood

lipid profile in children and adolescents from Galicia, NW Spain.

The Galinut Study. Acta Paediatr., 1999, 88, 19-23.

25. Mu

ñ

oz K.A., Krebs-Smith S.M., Ballard-Barbash R. i wsp.: Food

intakes of US children and adolescents compared with recom-

mendations. Pediatrics, 1997, 100, 323-329.