www.padaczka.net

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

G A Z E T A

o padaczce

ISSN 1509 – 4782

Nr 23

styczeƒ / luty 2004

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

G A Z E T A

o padaczce

Szanowni Paƒstwo!

Zaczynamy nowy rok, 2004. Poprzedni koƒczyliÊmy w atmosferze napi´cia: zamieszanie wokó∏
wprowadzania Narodowego Funduszu Zdrowia, zmiana ministra zdrowia i wprowadzanego
przezeƒ systemu fi nansowania opieki zdrowotnej, k∏opoty z podpisywaniem nowych kontraktów
sprawi∏y, ˝e cz´Êç lekarzy nie mog∏a poÊwi´caç sie bez reszty swemu powo∏aniu, niektórzy mu-

sieli nawet zamykaç swe gabinety przed chorymi. To wszystko ju˝ na szcz´Êcie za nami. Miejmy
nadziej´, ˝e nowy rok b´dzie spokojniejszy, normalniejszy, mniej k∏opotliwy, czego Paƒstwu
z ca∏ego serca

˝yczy Redakcja

Doktor nauk medycznych

Krystyna Niedzielska,

Zak∏ad Neurofi zjologii Klinicznej IPiN w Warszawie.

Diagnostyka padaczki u osób starszych

– specyfi czne problemy.

Padaczka wysun´ła si´ na trzecie

miejsce wÊród najcz´stszych schorzeƒ
neurologicznych wieku starszego, po
udarach i procesach zwyrodnienio-
wych. Te właÊnie schorzenia sà zresztà
najcz´stszà przyczynà padaczki w wie-
ku powy˝ej 65 roku ˝ycia: udary na-
czyniowe mózgu w 40% przypadków,
choroby zwyrodnieniowe w 16%, w 30
do 40% przypadków etiologii napadów
padaczkowych nie udaje si´ ustaliç.

Diagnostyka padaczki u osób

w wieku podeszłym stwarza szereg
specyfi cznych problemów niespotyka-
nych w innych grupach wiekowych:

• trudnoÊci z uzyskaniem wy-

wiadu. Dotyczy to zarówno wywiadu
obiektywnego od Êwiadków napadu,
gdy˝ chorzy cz´sto mieszkajà sa-
motnie, jak te˝ wywiadu od samego
pacjenta, który mo˝e mieç kłopoty
z opisem napadu z powodu afazji lub
zaburzeƒ pami´ci;

• rzadkie napady

• zmiana semiologii napadów.

Najcz´stszà formà napadów w wie-
ku podeszłym sà napady cz´Êciowe
zło˝one z wtórnym uogólnieniem lub
bez (48%). W odró˝nieniu od padacz-
ki u młodszych pacjentów napady
te wywodzà si´ cz´Êciej z ogniska
le˝àcego poza płatem skroniowym,
w płacie czołowym lub ciemienio-
wym. Dlatego te˝ chorzy zwykle nie
majà aury typowej dla pacjentów
w młodszym wieku, takie jak oma-
my smakowe, w´chowe czy deja-vu.
Rzadko wyst´pujà automatyzmy oral-
ne czy inne czynnoÊci automatycz-
ne. Napady rozpoczynajà si´ zazwy-
czaj niespecyfi cznà aurà, opisywanà
przez pacjentów jako zawroty głowy,
oszołomienie, manifestujà si´ jedynie
krótkimi, niepełnymi zaburzeniami
ÊwiadomoÊci, zamroczenie ponapa-
dowe jest zwykle dłu˝sze i mo˝e trwaç
nawet do kilku dni;

• brak poczucia przebytego na-

padu. Badania Video/EEG potwierdzi-

ły, ˝e około 30% pacjentów z napadami
cz´Êciowymi zło˝onymi nie zauwa˝a
u siebie wystàpienia napadu (Blum
i wsp., 1996);

• bł´dna interpretacja niektórych

objawów zwiàzanych z napadami pa-
daczkowymi:

– falujàce zaburzenia Êwiado-
moÊci w stanie padaczkowym
niedrgawkowym lub przedłu-
˝ajàce si´ zamroczenia ponapa-
dowe mogà byç oceniane jako
zespół ot´pienny lub stan
splàtania
– ponapadowe pora˝enie Todda
mo˝e byç traktowane jako
przemijajàce niedokrwienie móz-
gu lub kolejny udar, jeÊli
wystàpi u chorego po przebytym
udarze mózgu;

• obecnoÊç innych schorzeƒ

somatycznych i towarzyszàce ob-
jawy psychiczne np. depresja oraz
koniecznoÊç za˝ywania ró˝nych leków
mo˝e jeszcze bardziej utrudniç rozpo-
znanie padaczki.

U pacjentów, u których pojawiły si´

pierwsze w ˝yciu napady padaczkowe
na wst´pie nale˝y wykluczyç napady
objawowe, wywołane czynnikami me-
tabolicznymi lub toksycznymi:

• w przebiegu ostrych i przewle-

kłych schorzeƒ pierwotnie internistycz-
nych takich jak:

– cukrzyca (hipoglikemia i Êpiàcz-
ka ketonowa)
– encefalopatia wàtrobowa

W tym numerze:

• Wykaz wybranych leków
refundowanych – w formie
praktycznego plakatu!

• Padaczka a jama Vergi

• Depresja towarzyszàca

• Zagadka z epikryzà

∇

Od kilku dziesi´cioleci wraz z szybko rosnàcà populacjà ludzi w wieku podeszłym, mo˝na zaobserwowaç

tak˝e wzrost zachorowaƒ na padaczk´ w tej grupie wiekowej. Roczna zapadalnoÊç przekracza 150/100 000
osób i jest ponad trzykrotnie wy˝sza ni˝ zapadalnoÊç całkowita dla wszystkich grup wiekowych.

snu 1-2 NREM. Polegajà one na zgi´ciu
grzbietowym stopy i palucha niekiedy
stopy i podudzi, w odst´pach co 20-40
sekund, w seriach trwajàcych od kilku
minut do kilku godzin. PLMS wyst´pujà
tak˝e w zespole niespokojnych nóg.
Zespół ten wyst´puje w populacji ogól-
nej w 5 do 15%, jego cz´stotliwoÊç
wzrasta wraz z wiekiem, w najstarszej
grupie wiekowej dochodzi do 20%.

Do metod diagnostycznych najbar-

dziej przydatnych w zespole niespo-
kojnych nóg nale˝y polisomnografi a
i aktografi a.

Nadmierna sennoÊç w ciàgu

dnia mo˝e byç potwierdzona na
podstawie badania polisomnogra-
fi cznego z testem wielokrotnej la-
tencji snu (MSLT), test ten polega
na poleceniu pacjentowi zaÊni´cia
w ciàgu dnia i obliczeniu latencji snu
do stadium 1 NREM. Prób´ powta-
rza si´ pi´ciokrotnie w odst´pach
dwugodzinnych. Za wynik pozytyw-
ny przyjmuje si´ Êrednià latencj´ snu
z pi´ciu prób, krótszà ni˝ pi´ç minut.

Postawienie rozpoznania pa-

daczki u chorych w starszym wie-
ku wià˝e si´ z powa˝nà decyzjà
o podj´ciu leczenia farmakologicz-
nego. Naturalny przebieg padaczki
w tym wieku jest wprawdzie łagodny
a napady wyst´pujà wzgl´dnie rzad-
ko ale chorzy wymagajà leczenia ze
wzgl´du na:

– ci´˝kie konsekwencje na-

padu (niebezpieczeƒstwo upadku
i urazów)

– ryzyko pogorszenia istniejàcych

schorzeƒ

– obni˝enie jakoÊci ˝ycia cho-

rego:

pogorszenie

samooceny,

obni˝enie codziennej aktywnoÊci,
utrata niezale˝noÊci.

Dr Krystyna Niedzielska

Wybrane piÊmiennictwo:

1. Blum D. WE., Escola J., Bortz J.J.,

Fisher R.S. Patient awareness of seizures.
Neurology, 1996, 47 (1), 260-264.

2.

Brenner

R.P.

Electroence-

phalography in syncope. J Clin
Neurophysiol., 1997, 14 (3), 197-209

3. Keranen T., Rainesalo S., Peltola J.

The usefulness of video-EEG monitoring
in elderly patients with seizure disorders.
Seizure: EJN 2002; 11, 269-272.

4.

Niedzielska

K.,

Baraƒska-

Gieruszczak M., Kuran W. i wsp. WartoÊç
badania EEG u pacjentów z napadami
padaczkowymi we wczesnej fazie udaru
mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2001,
T 36(4), 595-603.

5. Ramsay R. Seizures in the older

patient:

demographics,

diagnosis

and treatment. Epilepsia, 2000, 41
(suppl. 7), 172

6. Wichniak A., Wierzbicka A,

Jernajczyk W. Zespół niespokojnych nóg
i periodyczne ruchy koƒczyn podczas
snu – klinika, epidemiologia, diagnoza.
Neurol. Neurochir. Pol. 2002, T. 36(6),
1173-1184.

7. Zimmerman R. Diagnostic methods

II: imaging studies. In: Rowan A., Ramsay
R, Seizures and epilepsy In the elderly.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1997,
159-177.

– encefalopatia nerkowa (zarów-
no jako powikłanie mocznicy jak
i u chorych dializowanych)
– encefalopatia poanoksyjna
(po zatrzymaniu krà˝enia, w ostrej
niewydolnoÊci krà˝eniowo-odde-
chowej)
– zaburzenia elektrolitowe (hipo-
natremia i hipokalcemia)

• w zespołach abstynencyjnych po

odstawieniu alkoholu i benzodiazepin

• przy stosowaniu leków obni-

˝ajàcych próg drgawkowy, takich jak
trójpierÊcieniowe leki przeciwdepre-
syjne, neuroleptyki, leki przeciwhista-
minowe, niektóre antybiotyki np. peni-
cyliny, leki sympatykomimetyczne np.
efedryna.

Nale˝y równie˝ odr´bnie traktowaç

napady wyst´pujàce w ostrej fazie
schorzeƒ pierwotnie mózgowych np.
w udarze, urazie czy zapaleniu mózgu.
Napady w ostrej fazie udaru mózgu
tzw. napady wczesne wyst´pujà u 3-6%
pacjentów, zwykle w ciàgu pierwszych
24 godzin. U około 30% pacjentów
z napadami wczesnymi pojawiajà si´
tzw. napady póêne, najcz´Êciej po 6 do
12 miesiàcach po udarze, które mogà
daç poczàtek padaczce poudarowej.

Diagnostyka padaczki u osób

starszych podobnie jak i w młodszych
grupach wiekowych obejmuje:

• zebranie wywiadu i badanie

neurologiczne

• badania laboratoryjne
• badania EEG
• badania neuroobrazujàce.

Badania EEG

Zapisy mi´dzynapadowe EEG

majà ograniczonà wartoÊç w rozpo-
znawaniu padaczki w wieku starszym
co zwiàzane jest z nast´pujàcymi czyn-
nikami:

• zmiany napadowe pod postacià

fal ostrych i iglic, wyst´pujà u osób
powy˝ej 60 r.˝. jedynie w 26 do 37%
przypadków

• cz´Êciej stwierdza si´ zmiany

zwiàzane z współistniejàcymi schorze-
niami oun: w padaczce poudarowej
– ogniskowe fale wolne, w chorobie
Alzheimera – uogólnione zwolnienie
czynnoÊci podstawowej, które zwy-
kle koreluje z nasileniem zmian
ot´piennych

• w zapisie mogà byç obecne

zmiany fi zjologiczne zwiàzane z wie-
kiem pacjenta pod postacià ognisko-
wych fal wolnych w okolicach skronio-
wych, głównie lewej – wyst´pujà one
w zapisach 17-18% osób w wieku po-
deszłym, obejmujà nie wi´cej ni˝ 1-2%
zapisu

• niejednokrotnie pojawiajà si´

w zapisie w tym wieku tzw. łagodne wa-
rianty padaczkopodobne, takie jak:

– małe ostre iglice – wyst´pujàce
w okresach sennoÊci i lekkiego
snu NREM, zwykle obustronnie
synchroniczne nad obu półkulami
o najwy˝szej amplitudzie w okoli-
cy skroniowej

– iglice bramkowe – pojawiajàce
si´ w seriach w okolicach przed-
nio i Êrodkowoskroniowych,
równie˝ w okresach zasypiania

re ogniska poudarowe, mogà jednak
wypaÊç prawidłowo w przypadkach
kryptogennych. Interpretacja mo˝e byç
utrudniona przez wyst´powanie zmian
zale˝nych od podeszłego wieku pa-
cjenta, takich jak:

– zmiany zanikowe mózgu
– leukoencefalopatia okołokomo-

rowa,

– ogniska hiperintensywne

Badanie CT pozwala na identyfi -

kacj´ ognisk krwotocznych, we wszyst-
kich innych przypadkach bardziej czułe
jest badanie MRI.

Szereg

stanów

napadowych

w starszym wieku mo˝e klinicznie
naÊladowaç

napady

padaczkowe

mylnie rozpoznawane jako padaczka.
Do najcz´stszych z nich nale˝à:

• przemijajàce niedokrwienie mó-

zgu (TIA, dropp attacks, przemijajàca
całkowita niepami´ç – TGA)

• omdlenia
• zaburzenia kardiogenne: aryt-

mia, zaburzenia przewodzenia przed-
sionkowo-komorowego

• napady panicznego l´ku
• zaburzenia

snu:

dyssomie,

parasomie

• zaburzenia ruchowe: mioklonie,

dystonie, dyskinezy polekowe, połowi-
czy skurcz twarzy.

W

praktyce

neurologicznej

najwi´ksze trudnoÊci diagnostyczne
sprawiajà przemijajàce niedokrwienie
mózgu, omdlenia i zaburzenia snu.

Przemijajàce niedokrwienie mózgu

Jak wspomniano powy˝ej TIA nie-

jednokrotnie musi byç ró˝nicowane
z pora˝eniem Todda, wyst´pujàcym
po napadzie ogniskowym, mo˝e ono
utrzymywaç si´ od kilku minut do kil-
ku godzin lub nawet dłu˝ej, zwłaszcza
u pacjentów ze strukturalnym uszko-
dzeniem mózgu.

W zapisie EEG mo˝na w tym czasie

stwierdziç ogniskowe zwolnienie.

W napadowych epizodach pole-

gajàcych na nagłym upadku w ró˝-
nicowaniu nale˝y uwzgl´dniç poza
dropp atacks szereg schorzeƒ,
w których mogà zdarzyç si´ niespodzie-
wane upadki, takich jak ot´pienie, de-
presja, cukrzyca, choroba Parkinsona.
Nagłe upadki mogà byç te˝ wywołane
przez leki sedatywne i nasenne, neu-
roleptyki, leki antydepresyjne a tak˝e
digoksyn´ czy leki nadciÊnieniowe.

Epizody TGA majà zwykle typowy

obraz kliniczny, polegajà na nagłej utra-
cie pami´ci Êwie˝ej i dezorientacji co
do czasu, miejsca i własnej osoby przy
całkowicie zachowanej ÊwiadomoÊci.
W zapisie EEG zwykle nie ma zmian lub sà
niewielkie zmiany niecharakterystyczne.

Omdlenia

Najcz´stszymi przyczynami om-

dleƒ u osób w wieku podeszłym sà: hi-
potonia ortostatyczna, nadwra˝liwoÊç
zatoki szyjnej, omdlenia odruchowe
i zaburzenia rytmu serca.

Hipotonia

jest

najcz´stszà

przyczynà omdleƒ, u 20 do 30% osób
w podeszłym wieku.

Omdlenie mo˝e naÊladowaç na-

pady padaczkowe zwłaszcza gdy
wyst´pujà nast´pujàce objawy:

– podkliniczne rytmiczne wyła-
dowania u dorosłych (SREDA)

– serie fal theta o zaostrzonych
wierzchołkach wyst´pujàce pod-
czas Hw, trwajàce nawet do
40 sekund.

Łagodne warianty padaczkopo-

dobne, choç zawierajà elementy ostre,
nie majà zwiàzku z padaczkà, ale jeÊli
wyst´pujà asymetrycznie lub wybijajà
si´ na tle niskonapi´ciowej czynnoÊci
podstawowej, mogà byç mylnie inter-
pretowane jako zmiany napadowe.

• Zapis EEG modyfi kowany jest

przez leki przyjmowane przez pacjen-
ta, zwłaszcza leki psychotropowe: leki
przeciwdepresyjne i neuroleptyki mogà
wywołaç zmiany sugerujàce wyładowa-
nia napadowe, z kolei leki anksjolityczne
powodujà pojawienie si´ czynnoÊci szyb-
kiej, która mo˝e maskowaç wyładowania.

Bioràc pod uwag´ niewielkà

u˝ytecznoÊç zapisów EEG mi´dzy-
napadowych, o wiele skuteczniejsze
w diagnostyce padaczki w starszym
wieku jest wielogodzinne monitoro-
wanie Video/EEG lub metodà Holtera,
zwi´kszajàce szanse na rejestracj´ napa-
du lub stanu padaczkowego, zwłaszcza
stanu padaczkowego niedrgawkowego
(SPN). SPN mogà wyst´powaç w ostrej
fazie udaru w ok. 15% przypadków,
a jako pierwsze napady po 75 r ˝ . w 35%
przypadków. Ze wzgl´du na cz´stà etio-
logi´ objawowà sà to zwykle SPN napa-
dów cz´Êciowych zło˝onych:

• SPN napadów cz´Êciowych

zło˝onych manifestuje si´ klinicznie
niewielkimi falujàcymi zaburzeniami
ÊwiadomoÊci, zaburzeniami zachowa-
nia, afektu lub funkcji poznawczych

• w zapisie EEG rejestruje si´

czynnoÊç napadowa ogniskowa, ciàgła
lub cykliczna, cz´sto na przemian
z obrazem PLEDu (periodyczne zlate-
ralizowane wyładowania padaczkopo-
dobne). Ze wzgl´du na niecharakte-
rystyczny obraz kliniczny rozpoznanie
SPN jest cz´sto niemo˝liwe bez po-
mocy EEG, a jak wiadomo długi czas
trwania nieleczonego SPN pogarsza
rokowanie. Stany padaczkowe u osób
w wieku podeszłym charakteryzujà
si´ ogólnie dłu˝szym czasem trwania
i wi´kszà ÊmiertelnoÊcià ni˝ w młod-
szym wieku.

Badanie Video/EEG pozwala na

zró˝nicowanie SPN od innych nieja-
snych stanów zaburzeƒ ÊwiadomoÊci
wyst´pujàcych u osób starszych:

– zamroczenia ponapadowego
– majaczenia w udarze mózgu
– zaburzenia ÊwiadomoÊci w ze-

spole ot´piennym

– zaburzeƒ w ostrych zespołach

psychotycznych

– w zaburzeniach metabolicznych.

Badania neuroobrazujàce

Równie krytycznie jak do badaƒ

EEG nale˝y podchodziç do badaƒ
neuroobrazujàcych.

Badania

CT/

MRI wykazujà zwykle zmiany, któ-
re odpowiadajà le˝àcym u podło˝a
napadów padaczkowych uszkodze-
niom organicznym w mózgu np. sta-

– objawy ruchowe: skr´t głowy,

wypr´˝enie toniczne koƒczyn, serie
zrywaƒ mioklonicznych

– automatyzmy oralne
– halucynacje wzrokowe i słuchowe
Rzadko w omdleniach kardiogen-

nych, pochodzenia pierwotnie ser-
cowo-naczyniowego mogà wystàpiç
drgawki uogólnione (tzw. convulsive
syncope)

Za omdleniem przemawia:
– utrata przytomnoÊci wyłàcznie

w pozycji siedzàcej lub stojàcej, pod
wpływem bodêców bólowych lub wy-
sokiej temperatury otoczenia

– objawy wst´pne pod postacià

uczucia ciepła, nudnoÊci, stopniowego
zaburzenia widzenia

– cz´ste objawy wegetatywne
– szybki powrót do stanu normal-

nego bez ponapadowej sennoÊci czy
przymglenia.

U ponad 50% chorych rozpoznanie

mo˝na postawiç na podstawie szcze-
gółowego wywiadu, badania przed-
miotowego, pomiaru ciÊnienia w pozy-
cji stojàcej i le˝àcej, Holter EKG.

Cz´sto rozstrzygajàcym badaniem

jest test pochylniowy z zastosowaniem
ró˝nych Êrodków farmakologicznych
(np. adenozyny lub nitrogliceryny).

W omdleniach kardiogennych

metodà z wyboru jest jednoczesna re-
jestracja EKG i EEG .

W zapisie EEG podczas epizodu

omdlenia widoczne jest zwykle kolej-
no: spłaszczenie krzywej, czynnoÊç
wolnà theta o rosnàcej amplitudzie
i wysokonapi´ciowà czynnoÊç del-
ta. W zapisie EKG stwierdza si´
kilku- kilkunastosekundowà asystoli´
lub bradykardi´.

Zaburzenia zwiàzane ze snem

Parasomie

Przyczynà napadowych zaburzeƒ

u osób starszych wymagajàcych
ró˝nicowania z padaczkà bywajà nie-
które parasomie – zaburzenia przysen-
ne, polegajàce na wyst´powaniu pod-
czas snu nieprawidłowych objawów
i zachowaƒ. U osób starszych mogà
wystàpiç:

• zaburzenia zachowania w sta-

dium REM

• nocne

napadowe

dystonie

w 2 stadium snu NREM.

Ze wzgl´du na gwałtowne obja-

wy ruchowe parasomie te wymagajà
ró˝nicowania z napadami cz´Êciowymi
z płata czołowego. Najskuteczniejszà
metoda ró˝nicowania tych stanów
jest całonocne badanie snu połàczone
z Video/EEG.

TrudnoÊci diagnostyczne w star-

szym

wieku

mo˝e

przysporzyç

tak˝e zespół bezdechów sennych
połàczony z chrapaniem, niespokoj-
nym snem, cz´stymi przebudzeniami
i nadmiernà sennoÊcià w ciàgu dnia.

Diagnostyka bezdechów opiera si´

na całonocnym badaniu polisomnogra-
fi cznym, które rejestruje EEG, EMG, ru-
chy gałek ocznych i inne parametry takie
jak oddech czy ruchy ciała i umo˝liwia
okreÊlenie poszczególnych stadiów snu
i całej struktury snu. W przypadkach
bezdechu sennego badanie to pozwa-
la zarejestrowaç zatrzymania oddechu,
cz´ste wybudzenia oraz rytmiczne ru-
chy koƒczyn (PLMS) w czasie stadium

∇

Epicentrum wiadomoÊci

Jakie jest rozpowszechnienie de-

presji w grupie kobiet chorujàcych
na padaczk´ i b´dàcych w wieku
rozrodczym, jakie czynniki sprzyjajà
wystàpieniu zaburzeƒ nastroju u tych
kobiet oraz jaka jest jakoÊç ˝ycia
zwiàzana z chorobà - nad tymi pyta-
niami zastanawiajà si´ autorzy artykułu
w najnowszym numerze miesi´cznika
Epilepsia [2004; 45 (1): 64-70]. Zgro-
madzona

przez

40

neurologów

w ciàgu 8 miesi´cy grupa 642 kobiet
z padaczkà, w wieku 18-55 lat, została
poproszona o podanie danych demo-
grafi cznych, klinicznych szczegółów
dotyczàcych choroby podstawowej,
chorób towarzyszàcych oraz leczenia
farmakologicznego. Rozpoznania de-
presji dokonywano przy u˝yciu skali
depresji Hamiltona. Wyniki pokazały,
˝e rozpoznanie depresji było mo˝liwe
u 242 chorych, co stanowiło 37,7% ba-
danej grupy. Łagodnà depresj´ stwier-
dzono u 18,5% kobiet, umiarkowanà
u 8,6%, du˝à depresj´ u 10,3%, a de-
presj´ o znacznym nasileniu miało 0,3%
pacjentek. Jako czynniki niezale˝nie
przyczyniajàce si´ do powstania

zaburzeƒ depresyjnych, ka˝dego stop-
nia ich ci´˝koÊci, wymieniono: lecze-
nie chorób towarzyszàcych, istniejàcy
aktualnie

stopieƒ

niesprawnoÊci,

wyst´powanie napadów w ostatnich
6 miesiàcach oraz sytuacja bycia
bezrobotnà lub gospodynià domowà.
W porównaniu z grupà zdrowych ko-
biet w podobnym wieku, pacjentki
z padaczkà osiàgały gorsze wyniki kwe-
stionariusza dotyczàcego jakoÊci ˝ycia,
we wszystkich aspektach. Ró˝nice te
znikały, gdy porównania dokonano
z grupà kobiet z padaczkà, nie majàcych
depresji. W podsumowaniu autorzy do-
szli do wniosku, ˝e chorujàce na pa-
daczk´ kobiety w wieku rozrodczym
sà w znacznym stopniu nara˝one na
wystàpienie depresji, szczególnie jeÊli
padaczka charakteryzuje si´ ci´˝kim
przebiegiem, towarzyszà jej inne scho-
rzenia upoÊledzajàce funkcjonowanie
i wymagajàce leczenia.

*

Niektóre

objawy

wyst´pujàce

u chorego w czasie napadu padacz-
kowego majà wartoÊç lokalizacyjnà.
WÊród padaczek z napadami ognisko-

Zagadka

z epikryzà

wymi Êródnapadowe wyst´powanie
przyjemnych uczuç nie jest cz´stym
zjawiskiem. Niemniej autorom kolejnej
pracy [Epilepsia 2004; 45 (1): 35-40]
udało si´ zebraç 11 chorych z napa-
dami cz´Êciowymi, których klinicz-
na manifestacja obejmowała właÊnie
odczuwanie przyjemnego wra˝enia
szcz´Êcia. U wi´kszoÊci, bo u 8 cho-
rych, êródło ogniskowych wyładowaƒ
padaczkorodnych zlokalizowano w pła-
cie skroniowym, najcz´Êciej w jego
cz´Êci dolno-podstawnej. W pozosta-
łych trzech przypadkach oprócz pła-
ta skroniowego w obszar wyładowaƒ
wciàgni´ty był tak˝e płat czołowy lub
ciemieniowy. Wyniki te pozwoliły na
stwierdzenie, ˝e pojawiajàce si´ w cza-
sie napadu odczucie szcz´Êcia posia-
da wartoÊç lokalizacyjnà pozwalajàcà
umiejscowiç poczàtek napadu w struk-
turach Êrodkowo-podstawnych płata
skroniowego. Kwestia lateralizacji nie
jest ju˝ tak jednoznaczna, w 7 przy-
padkach obecnoÊç ogniska potwier-
dzono w prawym płacie skroniowym,
a w 4 pozostałych w płacie skroniowym
lewej półkuli.

Do izby przyj´ç jednego ze szpita-

li przywieziona została 37-letnia chora,
a powodem skierowania do szpitala
było dziwne, niecodzienne zachowanie.
Z wywiadu od m´˝a wynikało, ˝e od kil-
kunastu godzin z pacjentkà nie mo˝na
było nawiàzaç normalnego kontaktu,
chwilami wydawala si´ jakby nieobec-
na, czasami nie odpowiadała na pyta-
nia, wykonywanie ró˝nych czynnoÊci
w domu przychodziło jej z trudem i nie
była w stanie tego dnia pójÊç do pra-
cy. Kobieta od 25 lat leczyła si´ z po-
wodu padaczki, a napady, jak mo˝na
było wnioskowaç z opisu mialy postaç
cz´Êciowych prostych i zło˝onych.
W dostarczonej dokumentacji znalazł
si´ wynik badania rezonansu magne-
tycznego głowy, w którym opisywa-
no stwardnienie lewego hipokampa.
Mà˝ chorej przyznawał, ˝e tym razem
trwajàcy stan w niczym nie przypomi-
nał napadów, które dobrze znał, trudno
te˝ było ustaliç, czym mógł byç spowo-
dowany. Przypominał sobie jednak, ˝e
kilka miesi´cy wczeÊniej po raz pierw-
szy widział ˝on´ w podobnym stanie,
tyle, ˝e ustàpił on samoistnie w ciagu
2-3 godzin. Potem pacjentka twierdziła,
˝e nie pami´ta tego, co si´ z nià dzia-

ło. Obecnie w izbie przyj´ç chora była
przytomna, ale cz´Êciowo zdezoriento-
wana, nie spełniała wi´kszoÊci poleceƒ
i nie odpowiadała na wiele pytaƒ, rzad-
ko nawiàzywała kontakt wzrokowy.
Chwilami dawało si´ zauwa˝yç, ˝e
wykonywała bezcelowe ruchy r´kami,
wielokrotnie pocierała dłoƒmi twarz lub
poprawiała ubranie. W badaniu neuro-
logicznym nie stwierdzało si´ zespołu
neurologicznego. Niemniej, poniewa˝
chora wymagała hospitalizacji, została
przyj´ta do oddziału neurologicznego.
Wykonane w tym czasie badanie EEG
pokazało nast´pujàce zmiany: (patrz
poni˝ej) Nast´pnie pod kontrolà za-
pisu EEG zastosowano odpowiednie
leczenie, które okazało si´ skuteczne
i doprowadziło do tego, ˝e kontakt
z chorà znacznie si´ poprawił, a po
godzinie był ju˝ zupełnie prawidłowy.
I tym razem zdarzenie pokryte było
niepami´cià.

1. Jakie rozpoznanie jest najbar-

dziej prawdopodobne w opisanym
przypadku?

2. Jakie

leczenie

nale˝ało

zastosowaç?

1.

Prz

edł

u˝a

jàc

e

si´

s

tan

y

nap

a-

dów

p

ada

czk

ow

ych

p

rze

bie

gaj

àce

b

ez

drg

aw

ek

roz

poz

naw

ane

b

yły

j

u˝

od

XIX

w

iek

u.

Hug

hlin

gs

Jac

kso

n o

pis

ał

ana

log

icz

ny

sta

n s

plà

tan

ia

w p

ada

czc

e

skr

oni

ow

ej,

a L

enn

ox

po

raz

p

ier

wsz

y

u˝y

ł te

rm

inu

st

an

pad

acz

kow

y n

apa

dów

‘pe

tit m

al’.

Bez

drg

aw

kow

y s

tan

pad

acz

-

kow

y m

o˝e

by

ç s

tan

em

po

wta

rza

jàc

ych

si´

n

apa

dów

c

z´Ê

cio

wyc

h

zło

˝on

ych

lub

pie

rw

otn

ie

uog

óln

ion

ych

nap

a-

dów

nie

Êw

iad

om

oÊc

i.

Bio

ràc

pod

uw

ag´

lo

kal

iza

cj´

o

gni

ska

w

p

ada

cz-

kac

h

cz´

Êci

ow

ych

,

cz´

Êci

ej

mo˝

na

spo

dzi

ew

aç

si´

nap

adó

w

bez

dr-

gaw

kow

ych

poc

hod

zàc

ych

z

pła

ta

skr

oni

ow

ego

n

i˝

np.

z

e

zw

iàz

anà

z

rep

rez

ent

acj

à r

uch

ow

à k

ory

c

zoł

ow

ej.

Bez

drg

aw

kow

y

sta

n

pad

acz

kow

y

na-

pad

ów

c

z´Ê

cio

wyc

h

zło

˝on

ych

z

da-

rza

s

i´

na

ogó

ł u

c

hor

ych

z

w

iel

ole

t-

nim

o

kre

sem

tr

wan

ia

cho

rob

y i

m

o˝e

dot

ycz

yç

do

15%

c

hor

ych

z

p

ada

czk

à

cz´

Êci

ow

à.

Ró˝

ny

sto

pie

ƒ

zab

urz

eƒ

Êw

iad

om

oÊc

i s

pra

wia

, ˝

e c

hor

y m

o˝e

spr

aw

iaç

wra

˝en

ie

fum

kcj

onu

jàc

ego

nor

mal

nie

i

wyk

ony

waç

roz

mai

te

czy

nno

Êci

p

ozo

rni

e

pra

wid

łow

o,

tyl

e,

˝e

w z

wol

nio

nym

te

mpi

e.

Naj

cz´

Êci

ej

jed

nak

je

go

rea

kty

wno

Êç

jes

t o

bni

˝on

a,

a

wi´

c

kon

tak

t

w

ró˝

nym

sto

pni

u

utru

dni

ony

.

Cho

ry

mo˝

e

nie

ch´

tni

e

naw

iàz

yw

aç

kon

tak

t w

zro

kow

y, m

a z

a-

zw

ycz

aj z

abu

rzo

nà

orie

nta

cj´

, tr

udn

oÊc

i

z

zap

am

i´t

yw

ani

em

w

dan

ym

mo-

men

cie

,

nie

rza

dko

obs

erw

uje

si´

tak

˝e

ech

ola

li´

,

per

sew

era

cje

s

łow

ne

i ró

˝ne

go

typ

u a

uto

mat

yzm

y.

2. Leczenie

bezrdgawkowego stanu

padaczkowego nie

ró˝ni si´

zasadniczo

od leczenia

stanu padaczkowego

na-

padów drgawkowych.

Post´powaniem

z wyboru

jest wi´c

próba przerwania

napadów jedno

lub dwukrotnym

po-

daniem do˝ylnie

preparatu benzodia-

zepin. W

przypadku nieskutecznoÊci

takiego działania,

konieczne staje

si´

stosowanie do˝ylnego

wlewu z

feny-

toiny lub

fenobarbitalu, najlepiej

pod

kontrolà EEG

i stanu

klinicznego cho-

rego. W

leczeniu stanu

padaczkowego

mo˝liwe jest

tak˝e zastosowanie

wlewu

z kwasu

walproinowego. Na

ogół ta-

kie post´powanie

jest w

którymÊ mo-

mencie skuteczne

i nie

trzeba wtedy

uciekaç si´

do ostatecznoÊci,

jakà jest

anestezja przy u˝yciu tiopentalu.

Odwróç gazet´!

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

G A Z E T A

o padaczce

Podejrzenie, i˝ diagnozowany przez

nas pacjent ma napady pierwotnie
uogólnione, a wi´c gdy nie otrzymuje-
my informacji o ogniskowym poczàtku
incydentów, powinniÊmy staraç si´
potwierdziç, pami´tajàc o innych ro-
dzajach

napadów

drgawkowych.

Poza najcz´stszymi toniczno-klonicz-
nymi, mo˝e si´ przecie˝ zdarzyç, ˝e
u chorego wyst´pujà napady kloniczne
(bez poprzedzajàcej fazy tonicznej) lub
toniczne, czyli jedynie z wypr´˝eniem
tułowia, lub te˝ atoniczne, polegajàce
na nagłej utracie napi´cia mi´Êni, a co
za tym idzie, nagłym upadku, czy np.
opadni´ciu głowy w pozycji siedzàcej.
JeÊli wiemy ju˝, ˝e u chorego wyst´pujà
napady pierwotnie uogólnione lub je-
dynie to podejrzewamy, zawsze warto
dowiedzieç si´, czy w wywiadzie sà
równie˝ incydenty niedrgawkowe.

Osoba majàca napady uogólnione

toniczno-kloniczne mo˝e przecie˝ mieç
tak˝e napady nieÊwiadomoÊci lub mio-
klonie, czy te˝ wszystkie trzy rodzaje
napadów, co zdarza si´ w idiopatycz-
nych zespołach padaczek uogólnio-
nych. Wypytanie chorego o ten typ
napadów jest o tyle istotne, ˝e cz´sto
fakt pojawiania si´ mioklonii jest przez
pacjenta pomijany, nie zwraca on na
nie uwagi lub te˝ nie przeszkadzajà mu

na tyle, aby zwrócił si´ z tego powo-
du do lekarza. Dlatego trzeba zapytaç
o mo˝liwoÊç wyst´powania gwał-
townych, pojedynczych szarpni´ç,
najcz´Êciej

dotyczàcych

koƒczyn

górnych lub te˝ dolnych i cz´sto
pojawiajàcych si´ w obr´bie jednej
koƒczyny, nie zawsze tej samej.

Poniewa˝

napadom

mioklo-

nicznym nie towarzyszà zaburzenia
ÊwiadomoÊci, chory w pełni zdaje so-
bie spraw´ z tych incydentów, potrafi
je wi´c opisaç. Zrywania mioklonicz-
ne dotyczyç mogà tak˝e głowy lub
całego tułowia, prowadzàc nawet do
upadków chorego. OczywiÊcie od mio-
klonii padaczkowych odró˝niç nale˝y
łagodne mioklonie przysenne. Istnieje
prawdopodobieƒstwo, ˝e pacjent za-
pytany o szarpni´cia mi´Êniowe, od-
powie, ˝e ma takie incydenty w czasie
zasypiania. JeÊli wyst´pujà one tylko
wtedy, na chwil´ wybudzajàc pacjenta,
to najpewniej sà właÊnie miokloniami

Zostaƒ

Asem wywiadu

(6)

przysennymi, czyli zjawiskiem fi zjolo-
gicznym, nie wymagajàcym leczenia.

Drugim zadaniem jest dowiedzenie

si´, czy u chorego wyst´pujà napady
pierwotnie uogólnione nieÊwiadomoÊci.
Chorzy cz´sto nazywajà je wyłàcze-
niami. Najlepiej zapytaç o krótkotrwałà
przerw´ w ÊwiadomoÊci, w czasie któ-
rego pacjent nie słyszał, co si´ do nie-
go mówi, przerwał jakàÊ czynnoÊç, a po
chwili jà kontynuował.

Napady nieÊwiadomoÊci cz´sto

przebiegajà z ró˝nego rodzaju auto-
matyzmami, czy te˝ dodatkowymi ele-
mentami - warto zadaç pytanie osobie,
która obserwowała tego typu incy-
denty u chorego (on sam bowiem nie
b´dzie tego pami´tał), czy wyłàczeniu
ÊwiadomoÊci towarzyszà np. rytmicz-
ne mrugania powiek, klonie powiek,
ruchy w obr´bie ust o typie mlaskania,
oblizywania, przełykania Êliny, toniczne
odgi´cie głowy lub toniczny zwrot ga-
łek ocznych ku górze.

Pacjent,

którego pami´tam

Lek. med. Piotr Orchowski
NZOZ Centrum Medyczne HCP Oddział Neurologiczny, Poznaƒ

Pacjentka mia∏a 50 lat, bez

obcià˝onego

wywiadu

rodzinne-

go w kierunku padaczki, chorujàca
na łagodne nadciÊnienie t´tnicze.
W maju 2002 r. została przyj´ta na od-
dział neurologiczny z powodu pierw-
szych w ˝yciu, dwóch toniczno-klonicz-
nych napadów padaczkowych, kolejno
po sobie nast´pujàcych. Drugi napad
wystàpił po 2 godzinach, w drodze do
szpitala, w samochodzie. W fazie to-
nicznej napadu chora zaparła si´ tak
silnie lewà r´kà, ˝e doszło do złamania
ramienia z przemieszczeniem.

Był to drugi pobyt chorej na od-

dziale neurologicznym. Po raz pierw-
szy hospitalizowana była we wrzeÊniu
2000 r. z powodu podwójnego widze-
nia. W badaniu neurologicznym stwier-
dzano wówczas jedynie niewielkie
upoÊledzenie odwodzenia prawej gałki
ocznej. Zastosowano w leczeniu wlewy
do˝ylne Nootropilu i iniekcje Cocarbo-
xylasum, obserwujàc w ciàgu 9 dni cał-
kowite ustàpieniu niedowładu prawego
nerwu odwodzàcego. Wykonane ba-
danie tomografi i komputerowej głowy,
bez Êrodka kontrastowego, nie wyka-
zało obecnoÊci zmian ogniskowych,
poza torbielà przegrody przezroczystej
szerokoÊci 7 mm i jamà Vergi. Rozpo-
znano pora˝enie nerwu odwodzàcego
prawego.

W trakcie drugiej hospitalizacji

w badaniu neurologicznym nie stwier-
dzono odchyleƒ od stanu prawidło-
wego. Wykonano m.in. badanie EEG,
które wykazało jedynie obecnoÊç
w okolicach czołowych pojedynczych
fal theta, oraz obustronnie w tylnych
odprowadzeniach skroniowych epi-
zodycznych fal ostrych. Wykona-
ne badanie MRI: w obrazach T1 i T2
zale˝nych, w sekwencjach SE, FSE,
FLAIR, w płaszczyznach strzałkowych
i poprzecznych oraz badanie angio
MRI koła t´tniczego mózgu, nie wy-
kazało, poza jamà Vergi, obecnoÊci
zmian ogniskowych w mózgowiu, ani
te˝ wady naczyniowej. Postawiono
rozpoznanie: Epilepsia tarda. Cystis
cavi Vergi. Fractura colli humeri sini-
stri in decursu morbi. Na podstawie
analizy nielicznych doniesieƒ z biblio-
grafi i uznano, ˝e przyczynà póênych
uogólnionych napadów typu grand mal
mo˝e byç obecnoÊç jamy Vergi. Cho-
rej włàczono lamotrygin´, stopniowo
zwi´kszajàc dawk´ do 100 mg/dob´.
Uzyskano zadowalajàcà kontrol´ na-
padów grand mal, które wyst´powały
jedynie w sytuacjach stresowych
zwiàzanych z pracà. Napady grand
mal poprzedzone były niekiedy uczu-
ciem „ucisku w dołku podsercowym”,
co chora łàczyła z l´kiem przed na-
padem i stresami. W poczàtkowym
okresie zgłaszała tak˝e cz´sto proble-

my z pami´cià, które ustàpiły, wraz ze
zwi´kszeniem dawki lamotryginy do
200 mg/dob´. Podczas kolejnych wizyt
pacjentka zgłaszała niekiedy napady
„przechodzenia pràdu” od stóp do doł-
ka podsercowego, a czasem do gar-
dła, trwajàce kilka sekund. Zwi´kszono
dawk´ leku do 400 mg/dob´. Mimo to
napady, interpretowane jako skronio-
we, nasilały si´, pojawiły si´ te˝ kolej-
ne napady grand mal. Chorej włàczono
tiagabin´, w dawce 10 mg dob´, nie
obserwujàc w ciàgu kolejnych 10 dni
zarówno napadów skroniowych, jak
i uogólnionych. Powtórzone badanie
EEG wykazało tym razem w lewej oko-
licy skroniowej obecnoÊç fal ostrych
i theta, a wykonane kontrolne badanie
MRI – obecnoÊç w zakr´cie hipokampa,
po stronie lewej oraz u podstawy lewe-
go płata skroniowego, przyÊrodkowo,
ognisko hyperintensywne w obrazach
T2- zale˝nych i w sekwencji FLAIR oraz
nieznacznie hypointensywne w obra-
zach T1- zale˝nych, dajàce niewielki
efekt masy. Charakter opisywanego
ogniska najprawdopodobniej odpowia-
dał łagodnemu procesowi rozrostowe-
mu – wolno rosnàcemu gwiaêdziakowi.
Chora została zoperowana – usuni´to
zmian´ w całoÊci.

Do dnia dzisiejszego pacjentka

otrzymuje leki przeciwpadaczkowe.
Od momentu dodania Gabitrilu, a˝ do
operacji i po niej, nie wystàpiły ju˝ ani
napady skroniowe ani napady typu
grand mal.

Na uwag´ zasługuje brak napadów

po włàczeniu niedu˝ej ju˝ dawki tiaga-
biny, co potwierdzałoby jej skutecznoÊç
w glejakach mózgu, jak donoszà autorzy
włoscy (Striano S., Striano P. et al, Epilep-
sy Research, 2002). Analizujàc powy˝szy
przypadek nasuwa si´ wniosek, ˝e nie
mo˝na zawsze tłumaczyç póênych na-
padów grand mal obecnoÊcià jamy Vergi
i interpretowaç badaƒ neuroobrazowych
bez odniesienia do kliniki. W przy-
padkach wzbudzajàcych wàtpliwoÊci,
w szczególnoÊci, gdy zmienia si´
charakter napadów i pojawiajà si´
napady cz´Êciowe, warto, a nawet
trzeba, powtórzyç badanie neuroobra-
zowe, mimo braku zmian ogniskowych
w badaniach wykonanych choçby tylko
rok wczeÊniej. OczywiÊcie, badaniem
z wyboru w diagnostyce napadów pa-
daczkowych ogniskowych jest badanie
MRI. Z tego te˝ powodu chora nie mia-
ła wykonanego kontrolnego badania
tomografi cznego głowy, mo˝na bowiem
domniemaç, ˝e przy tak niewielkiej,
wczesnej zmianie rozrostowej i tej loka-
lizacji – nie zostałaby ona uwidocznio-
na. Zastanawiajàce pozostaje pytanie,
co było przyczynà pora˝enia prawego
nerwu odwodzàcego i czy istnieje jego
zwiàzek z wystàpieniem padaczki.