Analiza zdarzeń prawie

wypadkowych w profilaktyce

wypadków przy pracy

Radosław GONET | Okręgowy Inspektorat Pracy,
Rzeszów
Dagmara NOWAK | Akademia Górniczo-Hutnicza,
Kraków

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

1. WSTĘP

2. ZDARZENIE PRAWIE

WYPADKOWE

3. ANALIZA ZDARZEŃ

PRAWIE WYPADKOWYCH

4. PODSUMOWANIE

PLAN

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

GÓRA LODOWA

WYPADKOWOŚ

CI

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

1

29

30

0

TRÓJKĄT

WYPADKOWOŚ

CI

PIRAMIDA

WYPADKOWOŚ

CI

OBLICZENIA dla TRÓJKĄTÓW

WYPADKOWOŚCI

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

1

29

300

1

100

500

1

29

600

10

DLA KAŻDEGO

1

CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI

WYSTĘPUJE

29

WYPADKÓW Z NIEZDOLNOŚCIĄ DO PRACY

ORAZ

300

WYPADKÓW BEZ URAZÓW

piramida wg Heinricha (1931r.)

DLA KAŻDEGO

1

CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI

WYSTĘPUJE

100

WYPADKÓW Z URAZAMI

ORAZ

500

WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI

piramida wg Birda (1975r.)

1

CIĘŻKI WYPADEK

(Z INWALIDZTWEM)

10

LŻEJSZYCH WYPADKÓW

(BEZ INWALIDZTWA)

29

WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI

600

NIEBEZPIECZNYCH ZDARZEŃ

piramida wg Birda (1975r.)

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

PIRAMIDA WYPADKÓW w Unii

Europejskiej

wg statystyk za lata: 2002 - 2004

Zimmermann N., Bauer R.

(2006r.)

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

HEINRICH UWAŻAŁ, ŻE ZAPOBIEGAJĄC

ZDARZENIOM NIEBEZPIECZNYM

MOŻNA ZAPOBIEC

ZDARZENIOM POWODUJĄCYM URAZY

W SYTUACJI WYPADKOWEJ

POŁĄCZONE PRZYCZYNOWO

ZDARZENIA

TWORZĄ

JEDEN LUB WIĘCEJ

ŁAŃCUCHÓW

, KTÓRYCH

ZAKOŃCZENIEM JEST POWSTANIE

URAZU

.

SYTUACJA WYPADKOWA OBEJMUJE

PRZYCZYNY WYPADKU PRZY PRACY

ORAZ

WYPADEK PRZY PRACY

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

P R Z Y C Z Y N A

P O Ś R E D N I A

I R Z Ę D U

P R Z Y C Z Y N A

P O Ś R E D N I A

I R Z Ę D U

P R Z Y C Z Y N A

B E Z P O Ś R E D N I A

P R Z Y C Z Y N A

B E Z P O Ś R E D N I A

N I E B E Z P I E C Z N E

Z D A R Z E N I E

P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y

W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y

( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A

I K O I N C Y D E N C J I )

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

P O W S T A N I E

U R A Z U

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE

TO NIEBEZPIECZNE ZDARZENIE

WYSTĘPUJĄCE W RAMACH SYTUACJI

WYPADKOWEJ

KTÓREJ CHARAKTERYSTYCZNĄ CECHĄ JEST

BRAK URAZU

PRACOWNIKA.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

P R Z Y C Z Y N A

P O Ś R E D N I A

I R Z Ę D U

P R Z Y C Z Y N A

P O Ś R E D N I A

I R Z Ę D U

P R Z Y C Z Y N A

B E Z P O Ś R E D N I A

P R Z Y C Z Y N A

B E Z P O Ś R E D N I A

N I E B E Z P I E C Z N E

Z D A R Z E N I E

P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y

W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y

( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A

I K O I N C Y D E N C J I )

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

Ś R O D K I

P R O F I L A K T Y C Z N E

- B A R I E R Y

P O W S T A N I E

U R A Z U

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

GŁÓWNYM CELEM ANALIZY

SYTUACJI WYPADKOWEJ, W RAMACH KTÓREJ

WYSTĄPIŁO ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE,

JEST NIEDOPUSZCZENIE DO POWTÓRZENIA SIĘ

NIEBEZPIECZNEGO ZDARZENIA,

DLATEGO

NALEŻY WYJAŚNIĆ

CO SIĘ ZDARZYŁO

ORAZ

DLACZEGO TO SIĘ ZDARZYŁO

A TAKŻE

ZAPROPONOWAĆ ŚRODKI ZARADCZE

.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

PRZEBIEG ANALIZY:

1. IDENTYFIKACJA ZDARZEŃ

ZAISTNIAŁYCH W RZECZYWISTOŚCI

DO MODELU SYTUACJI WYPADKOWEJ

2. ZAPROPONOWANIE ŚRODKÓW

PROFILAKTYCZNYCH,

KTÓRE UMIESZCZONE W ODPOWIEDNIM MIEJSCU

WSKAZANYM NA SCHEMACIE BLOKOWYM,

PRZERWĄ SEKWENCJĘ ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ

DECYDUJĄCYCH O WYSTĄPIENIU SZKODY NA

ZDROWIU.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

a.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

A.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

B.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

C.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

D.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

E.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

F.

PRZYCZY-

NA BEZ-

POŚREDNIA

ZDARZENIE

NIEBEZ-

PIECZNE

ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

b.

c.

d.

e.

f.

KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE

SEKWENCJA ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ DETERMINUJĄCA

WYSTĄPIENIE SZKODY NA ZDROWIU

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

W czasie podciągania przewodu
wiertniczego (na obrotach)
urządzeniem wiertniczym National
110 UE, nastąpiło zerwanie śrub
mocujących między segmentami 5-
tym, a 6-tym licząc od dołu w
pionowej belce reakcyjnej Top
Drive PTD-410.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

W wyniku rozłączenia
segmentów, opadająca dolna
część (5 segmentów x średnio
700 kg = 3,5 t), spowodowała
zerwanie łańcucha
zabezpieczającego,
wysunięcie się płetwy
dolnego segmentu z
prowadnicy i opadnięcie na
stół wiertniczy.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

W chwili awarii wiertacz
wyłączył napęd Top
Drive’a w wyniku czego
dolny koniec belki jezdnej
wykonał tylko około 1/4
obrotu na powierzchni
stołu wiertniczego, wokół
zapuszczonego przewodu
wiertniczego.

W momencie zaistnienia
awarii, w obrębie szybu

nie

było pracowników

– w

trakcie operacji
zapuszczania i wyciągania
przewodu w obrębie stołu
wiertniczego pracuje

co

najmniej 2 pracowników

.

Ustalono następujące przyczyny wystąpienia niebezpiecznego

zdarzenia:

C.

pomalowana farbą płyta powierzchni połączeniowej

segmentów belki jezdnej, co mogło powodować zaistnienie na

tyle dużej odległości pomiędzy przylegającymi powierzchniami,

że zwiększone będzie prawdopodobieństwo zerwania

zmęczeniowego śrub

D.

brak kontroli sworzni zabezpieczających oraz otworów w

płytach połączeniowych w zakresie tolerancji ich średnic –

powstanie zbyt dużych luzów pomiędzy tymi elementami

połączenia segmentów belki może być przyczyną działania sił,

które spowodują w efekcie zerwanie zmęczeniowe śrub.

E.

brak okresowych kontroli elementów szyny jezdnej

gwarantujących wykrycie uszkodzeń zmęczeniowych śrub i

możliwości powstania awarii

F.

stosowanie do montażu segmentów belek jezdnych już

wcześniej używanych śrub, które mogły być uszkodzone

podczas eksploatacji

G.

dokręcanie śrub łączących segmenty belki jezdnej przy

pomocy klucza oczkowego przedłużanego rurą stalową, co jest

niezgodne z dokumentacją techniczną – brak kontroli podczas

dokręcania śrub momentu siły określonego w dokumentacji

podczas dokręcania śrub

H.

użycie do zabezpieczenia łańcuchów łączących poszczególne

segmenty belki jezdnej szekli o udźwigu 3,2T (zerwane

segmenty belki jezdnej ważyły około 3,5T)

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

Podjęte działania profilaktyczne:

•

Usunąć

warstwę farby z powierzchni płyt połączeniowych

segmentów belki jezdnej

•

Każdorazowo w czasie kontroli okresowej

sprawdzać

średnice

sworzni centrująco-obciążeniowych oraz otworów z nimi

współpracujących we wszystkich segmentach belki jezdnej

•

W okresach co 6 miesięcy pracy belki jezdnej

dokonywać

jej

kontroli

ze szczególnym uwzględnieniem stanu śrub łączących

poszczególne elementy,

•

Każdorazowo w trakcie montażu belki jezdnej używać do

połączenia jej segmentów

nowych śrub

M30x75 klasy 8.8,

•

Zapewnić

możliwość skręcania

śrub łączących sekcje pionowe

belki jezdnej z momentem określonym w dokumentacji

technicznej (kluczem dynamometrycznym – np. klucz model

1500 z przedłużką)

•

Na

zabezpieczenia łańcuchów

o udźwigu 8T łączących

poszczególne segmenty belki jezdnej użyć tzw. Ogniw łączących

typu G (kod G-16-8) o udźwigu 8T w miejsce szekli o udźwigu

3,2T,

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

a.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

A.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

B.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

C.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

D.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

E.

PRZYCZYNA

POŚREDNIA

F.

PRZYCZY-

NA BEZ-

POŚREDNIA

ZDARZENIE

NIEBEZ-

PIECZNE

ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

b.

c.

d.

e.

f.

KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY

Przyczyną bezpośrednią determinującą

zaistnienie zdarzenia niebezpiecznego było

zerwanie śrub mocujących między segmentami

belki jezdnej.

Zdarzeniem niebezpiecznym był natomiast
upadek ważącej około 3,5 tony części belki

jezdnej na stół wiertniczy, w strefę

przebywania pracowników.

Pierwszoplanowym wnioskiem wynikającym z

powyższego opracowania jest stwierdzenie

konieczności często zaniedbywanego badania

zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce

wypadków przy pracy.

Rzetelna analiza zdarzeń prawie wypadkowych –

nawet pozornie drobnych – skutkująca wdrożeniem

efektywnych działań profilaktycznych ratuje zdrowie

i życie ludzkie.

Każdy wypadek przy pracy,

to o jeden wypadek za dużo.

ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY