2011-04-02

1

BADANIE PODMIOTOWE

UKŁADU ODDECHOWEGO

WYWIAD (ANAMNESIS)

Skargi chorego:

dolegliwości ogólnoustrojowe:

gorączka, osłabienie, poty, brak apetytu,
chudnięcie itp.

dolegliwości bardziej specyficzne:

kaszel, duszność, krwioplucie, ból w klatce
piersiowej itp.

PODZIAŁ DRÓG ODDECHOWYCH

Granica – rozdwojenie tchawicy
- GÓRNE DROGI ODDECHOWE

-

DOLNE DROGI ODDECHOWE

Uwaga!!!!

Wg podr. Dykowej: Górne drogi oddechowe to tylko jama nosowa i
gardło, a dolne drogi oddechowe to krtań, tchawica, oskrzela,
oskrzeliki, pęcherzyki płucne.!!!!!

NOS-FUNKCJE:

- ogrzanie, nawilżenie, oczyszczenie powietrza
- funkcja „wentylacyjna” zatok
- wąchanie
PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI NOSA:
- zanik błony śluzowej nosa
- odwodnienie, suchość bł. śl. nosa
- stan zapalny bł. śl. nosa
- krwawienie z nosa itp.
- ciało obce
- uraz

2011-04-02

2

KRWAWIENIE Z NOSA

-

jest skutkiem przerwania naczyń
kwionośnych

-

może pochodzić z samego nosa lub z zatok
przynosowych czy jamy nosowo-gardłowej

-

unaczynienie nosa: od tętnicy szczękowej i
szyjnej wewnętrznej

KRWAWIENIE Z NOSA – PODZIAŁ

•

krwotok przedni- pochodzący z przedniej
części nosa: najczęściej ze splotu
Kiesselbacha

•

krwotok tylny- pochodzące z tylnej części
nosa: najczęściej z okolicy dolnego
przewodu nosowego i zachyłka klinowo-
sitowego

KRWAWIENIE Z NOSA – PYTANIA

-

o nasilenie?

-

jedno- czy obustronna?

- próba ustalenia miejsca krwawienia?

KRWAWIENIE Z NOSA – PRZYCZYNY

MIEJSCOWE:

ostre zapalenie: wirusowe, bakteryjne, alergiczne, ziarnicze
zapalenie naczyń (ziarniniakowatość Wegenera) i stany
autoagresyjne

Uraz

Guz

ciało obce

teleangiektazje i inne wady rozwojowe naczyń nosa

UKŁADOWE:

nadciśnienie tętnicze

miażdżyca

skazy krwotoczne: (płytkowe, osoczowe, naczyniowe)-
małopłytkowość, białaczki, ch. Rendu-Oslera, rodzinna
krwotoczna teleangiektazja itd.

2011-04-02

3

ZATOKI OBOCZNE NOSA

ZATOKI PRZEDNIE:
- zatoki czołowe
- zatoki szczękowe
- komórki przednie zatok sitowych

ZATOKI TYLNE:
- zatoki klinowe
- tylne komórki zatok sitowych

ZAPALENIE ZATOK

-

zwykle towarzyszy zapalenie bł. śl.
nosa, uczucie zatkania nosa,
wydzielina z nosa

- ból w okolicy zmienionej zatoki
- ból może promieniować, ciągły,

nękający, zmienia nasilenie przy
ruchach głowy i zmianie pozycji ciała

-objawy ogólne: gorączka, osłabienie

CHRYPKA

Df= zmiana w jakościowej emisji

głosu:

- patologia strun głosowych
- upośledzenie czynności mięśni krtani
- uszkodzenie nerwów (krtaniowych górnych

i/lub wstecznych)

-

inne zaburzenia, które hamują właściwy
przepływ powietrza przez krtań albo
ograniczają ruchy samej krtani i struktur
przylegających

CHRYPKA – PYTANIA

1)

Od kiedy chrypka?

2)

Czy początek był nagły czy powolny?

3)

Czy chrypka występuje tylko przejściowo np.
po długim mówieniu?

4)

Czy towarzyszy jej kaszel?

5)

Czy pojawia się po/przed chorobą gorączkową?

6)

Czy oprócz chrypki chory ma jakieś inne ważne
dolegliwości, które pojawiły się w ostatnim
czasie – jakie?

2011-04-02

4

CHRYPKA – PRZYCZYNY

- zapalenie krtani w tym grużlica
- nadużycie krtani
- rak dolnej części gardła, krtani, tarczycy,

oskrzela

- niedoczynność tarczycy
- powiększony lewy przedsionek serca
- tętniak aorty

CHRYPKA>3 TYG.!

-

wymaga uważnej diagnostyki!!!:

- obmacywania szyi
- badanie laryngologiczne wziernikiem
- bad. RTG klp – niekiedy z barytem
- CT krtani

DUSZNOŚĆ

subiektywne wrażenie/odczucie

braku powietrza i wynikająca stąd
konieczność nasilenia i przyspieszenia
oddychania

DUSZNOŚĆ-PODZIAŁ

Podział chronologiczny:

•

duszność stała (ciągła): POCHP, zwłóknienie płuc,
zatorowość płucna, nadciśnienie płucne

•

duszność napadowa: np. astmatyczna

Podział wg. zaburzeń faz oddychania:

•

duszność wdechowa: gdy zmniejszona podatność
płuc np.: zwłóknienie płuc, niewydolność
krążenia, płyn w opłucnej, zrosty opłucnej

•

duszność wydechowa: astma oskrzelowa, POCHP

•

duszność mieszana – najczęstsza

2011-04-02

5

DUSZNOŚĆ-PODZIAŁ

Podział etiologiczny:

•

w przebiegu chorób klp, oskrzeli, płuc, opłucnej

•

w przebiegu chorób układu krążenia

•

z innych przyczyn: niedokrwistość, kwasica
metaboliczna, nadczynność tarczycy

Podział wg. stopnia nasilenia:

•

spoczynkowa

•

wysiłkowa

Podział uwzględniający pozycję ciała:

•

zarówno w pozycji leżącej jak i pionowej ciała

•

tylko w pozycji leżącej – niewydolność LK serca!!!

DUSZNOŚĆ – PYTANIA

1)

Czy są jakiekolwiek trudności w oddychaniu?

2)

Jeśli tak, na czym polegają?

3)

Czy mają charakter napadowy (tak? to co ją
wywołuje?) czy stały?

4)

Czy duszność powstaje w dzień czy w nocy,
czy po wysiłku, czy w czasie leżenia na
wznak, czy zmniejsza się w pozycji
siedzącej?

5)

Czy pojawia się po niektórych lekach np.
ASA?

DUSZNOŚĆ –

WNIOSKI DIAGNOSTYCZNE

1)

Duszność nagła – np. napad astmy
oskrzelowej, sercowej, kwasiczej,
nerwicowej, odma samoistna, zatrucie,
zatorowość płucna

2)

Duszność u chorych z przewlekłą
niewydolnością LK serca – dychawica
sercowa, orthopnoe, duszność nocna

3)

Duszność w POCHP – nasila się przy
banalnych infekcjach

PRZYCZYNY I RODZAJE DUSZNOŚCI

Choroby oskrzeli, płuc, opłucnej i klp.:
-

zwężenie oskrzeli

-

zaburzenia restrykcyjne

: guzy, odma

opłucnowa, płyn w opłucnej, skrzywienie
kręgosłupa, porażenie nerwu przeponowego

-

zaburzenia zaporowe

: astma oskrzelowa,

POCHP, rozedma, ciało obce

-

zaburzenia dyfuzyjne

: zwłóknienie płuc, rozedma

płuc

-

zaburzenia perfuzyjne

: niedodma, naciek,

zatory, przetoki

2011-04-02

6

PRZYCZYNY I RODZAJE DUSZNOŚCI

Choroby serca:
-

niewydolność lewej komory:

kryza nadciśnieniowa,

zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, wady

zastawkowe, nadczynność tarczycy

-

niewydolność prawej komory:

serce płucne, wady

zastawkowe

-

wrodzone wady serca

: zwężenie pnia płucnego,

zwężenie cieśni aorty, przetrwały przewód tętniczy

Botalla

Inne:
- niedokrwistość
- otyłość
- zaburzenia mózgowe, kwasica: ketoza, mocznica
- miastenia, polimyositis
- hiperwentylacja powysiłkowa

ASTMA OSKRZELOWA



skurcz oskrzeli (obturacja)



przewlekły stan zapalny dolnych dróg oddechowych



napadowa duszność, kaszel, świsty, furczenia,

wydłużona faza wydechowa



duszność w wyniku kontaktu z alergenem lub rzadziej
spowodowana infekcją



zwykle napad astmy ma związek z porą roku,
przyjęciem leku np. ASA, przebywaniem w
szczególnym środowisku (dom, praca), infekcją dróg
oddechowych



często współistnieje z atopią (alergiczne zapalenie
nosa? katar sienny?, atopia w rodzinie?)



początek zwykle w dzieciństwie lub młodym wieku

POCHP



skurcz oskrzeli (obturacja)



przewlekłe zapalenie oskrzeli + rozedma

płuc



silny związek choroby z paleniem tytoniu



nasilająca się od kilku dni (rzadko

napadowa) duszność, kaszel, furczenia,
świsty, wydłużona faza wydechowa



poranne odkrztuszanie dużych ilości

plwociny



zaostrzenia przede wszystkim na tle infekcji

DYCHAWICA (ASTMA) SERCOWA
- niewydolność lewokomorowa serca
- świsty w pozycji leżącej

ZESPÓŁ RAKOWIAKA
- napadowe świsty

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
- przejściowo mogą pojawić się świsty

2011-04-02

7

KASZEL

wynik podrażnienia: nabłonka bł. śluzowej krtani,
tchawicy, dużych oskrzeli i opłucnej ściennej,
nosa i zatok, także osierdzia, otrzewnej, ucha
wewn.

ma charakter odruchowy (receptor- dr.

dośrodkowa n. błędnym i językowo-gardłowym-
ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym-droga
odśrodkowa do mm. biorących udział w akcie
kaszlu)

odruch kaszlowy znika u chorych
nieprzytomnych (udar mózgu, mocznica,
śpiączka) – wydzielina gromadzi się w oskrzelach,
utrudnia wentylację, sprzyja zapaleniu płuc

KASZEL SUCHY
- bez odkrztuszania wydzieliny
- najczęściej po podrażnieniu opłucnej i

górnych dróg oddechowych

- zapalenie opłucnej, tchawicy, krtani, wczesny

objaw astmy, zap. zatok

KASZEL PRODUKTYWNY
- z wykrztuszaniem plwociny
- przewlekłe zapalenie oskrzeli, ropień płuca,

roztrzenie oskrzeli

KASZEL-pytania

1) Czy kaszel rano? czy z wydzieliną? jak wygląda

wydzielina? czy jest z domieszką krwi?

2) Czy kaszel tylko rano, czy przez cały dzień,

codziennie, w konkretnych porach roku? od jak
dawna?

3) Co wywołuje kaszel? np. ASA, drażniąca

substancja?

4) Objawy dodatkowe: gorączka, nocne poty,

spadek masy ciała?

KASZEL- wnioski diagnostyczne:

- ostry, suchy- wirusowe zap. tchawicy i oskrzeli, wirusowe
zap. płuc, grzybica płuc, zachłyśnięcie ciałem obcym,
drażniący gaz, po przebytej infekcji
- suchy, w pozycji leżącej – niewydolność LK serca, refluks
żołądkowo-przełykowy
- suchy – tętniak aorty, wole, grasiczak (podrażnienie
tchawicy)
- ostry, produktywny – bakteryjna infekcja oskrzeli, płuc
- uporczywy kaszel, produktywny lub suchy, ze spadkiem
masy ciała i potami nocnymi – np. aktywna gruźlica płuc

-

przewlekły produktywny kaszel – POCHP, przewlekłe

zap. oskrzeli
KASZEL – JEDEN Z NAJWCZEŚNIEJSZYCH OBJAWÓW
RAKA PŁUC!!!

2011-04-02

8

PLWOCINA

wydzielina z dróg oddechowych wykrztuszana

podczas kaszlu

ILOŚĆ:
- duża – ropień płuca, roztrzenie oskrzeli, niektóre

postaci zapalenia płuc czy gruźlicy płuc

- mała – astma oskrzelowa
WOŃ:
- cuchnąca plwocina – ropień płuc, zaawansowany

nowotwór płuca

- bez zapachu – świeża plwocina np. w astmie

oskrzelowej

PLWOCINA

BARWA:
- nieskażona plwocina (=śluzowa) – biała lub

przezroczysta, lepka, trudna do odkrztuszenia

np. w astmie oskrzelowe

- żółta lub żółtozielona (=śluzoworopna czy ropna)

– obecność leukocytów powoduje takie

zabarwienie np. w zapaleniu oskrzeli, płuc,

rozstrzeniach oskrzeli

- rdzawa lub podbarwiona na czerwono – gdy z

domieszką krwi np. gruźlica, rak oskrzela

KONSYSTENCJA:
- płynna – np. w obrzęku płuc
- gęsta – zapalenie oskrzeli, ropień płuca

KRWIOPLUCIE

-

wykrztuszanie świeżej krwi lub wydzieliny
z domieszką krwi pochodzącej z płuc,
oskrzeli lub tchawicy

-

rzeczywiste krwioplucie jest z reguły
połączone z kaszlem

- zawsze objaw potencjalnie poważnej

choroby

PRZYCZYNY KRWIOPLUCIA

choroby infekcyjne:

- przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli,

zapalenie płuc, gruźlica płuc, ropień płuca, inf. grzybicza

nowotwory:

- rak płuca

choroby serca:

- zwężenie zastawki mitralnej, obrzęk płuc

inne choroby płuc:

- przetoki tt-żż., urazy klp, ciało obce w oskrzelu,

nadciśnienie płucne,

inne choroby:

- zawał płuca (zatorowość płucna), skazy krwotoczne w

tym lecz. przeciwkrzepliwe, sarkoidoza, z. Goodpasturea, z.

Osler-Weber-Rendu, ziarniniakowatość Wegenera

2011-04-02

9

INFORMACJE O LECZENIU /
NARAŻENIU NA GRUŹLICĘ

- wywołana przez prątki gruźlicy
- pierwotna, niepowikłana gruźlica najczęściej

jest bezobjawowa lub przypomina banalną
infekcję

- objawy nieswoiste: gorączka, poty nocne,

spadek masy ciała, osłabienie, kaszel,
krwioplucie

- czasem przypadkowo stwierdzamy w RTG

klp zmiany pogruźlicze

INFORMACJE O UPRZEDNIO
WYKONANYM ZDJĘCIU RTG KLP

- kiedy wykonywano ostatnio

zdjęcie rtg klp?

- jaki był wynik?

INFORMACJA O PRÓBIE
TUBERKULINOWEJ (RT23)

-

próba RT23 ujawnia bezobjawowe

zakażenie prątkiem gruźlicy

- wynik nadwrażliwości typu późnego
- śródskórnie, 1/3 długości

przedramienia po stronie grzbietowej
lub dłoniowej w ilości 0,1 ml

- odczyt po 48-72 h, wymiar

poprzeczny nacieku w mm

2011-04-02

10

DODATNI ODCZYN RT23 W ZAL. OD GRUPY

RYZYKA

≥≥≥≥

5 mm: osoby zakażone HIV, z tzw.

kontaktu, osoby ze zmianami w RTG klp
odpowiadającymi przebytej gruźlicy,
pacjenci na immunosupresji (prednizon >15
mg/d)

≥≥≥≥

10 mm: imigranci z krajów o dużej

zapadalności na gruźlicę, chorzy na
cukrzycę, chłoniaki, PNN, pensjonariusze
domów opieki, więźniowie, narkomani

≥≥≥≥

15 mm: pozostałe osoby

PRZYCZYNY DODATNIEJ RT23

– zakażenie prątkiem gruźlicy

– szczepienie BCG

– niekiedy ekspozycja na prątki

niegruźlicze

INFORMACJE O PALENIU TYTONIU

Czy pali?
Czy palił kiedykolwiek?
Ile lat?
Ile pap/d?

Przeliczyć na paczkolata!

PALENIE TYTONIU ZWIĘKSZA
ZAPADALNOŚĆ NA

-

raka jamy ustnej, gardła, krtani, oskrzela,
przełyku, pęcherza moczowego

-

POCHP

- ch.n.s., PAOD, miażdżyca tętnic mózgu

2011-04-02

11

INFORMACJE O WDYCHANIU
ZANIECZYSZCZEŃ

- środowisko życia i pracy chorego
- lista stanowisk pracy, opis materiałów z

którymi pracował

- miejsce zamieszkania chorego, sąsiedztwo

dużych fabryk

- pylice (=pnemokoniozy) wywoływane są

wdychaniem nieorganicznego kurzu np.
silikoza, azbestoza.

- azbest – zwiększa częstość nowotworów

złośliwych opłucnej, raka oskrzela