Postępowanie w sytuacjach

nag

ł

ych

Marcin Kurowski

Klinika Immunologii Reumatologii i Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Definicje

Anafilaksja – kliniczna odpowiedź na

reakcję immunologiczną typu I

Reakcja anafilaktoidalna

charakteryzuje się zbliżonym
przebiegiem klinicznym, ale
uwarunkowana jest najczęściej
bezpośrednim oddzia

ł

ywaniem

czynnika na komórkę lub tkankę.

Reakcje anafilaktyczne

Reakcje anafilaktoidalne

IgE

Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez:

•

leki

•

pokarmy

•

czynniki fizyczne (wysiłek, zimno)

IgG

(przeciwciała

homocytopowe)

Agregacja kompleksów immunologicznych:

•

reakcje na gamma-globuliny

•

reakcje IgG anty-IgA

Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych:

•

krwinki czerwone

•

leukocyty

Kontrasty radiologiczne

Idiopatyczne

www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007

Mediator

Wynik działania

Histamina

•

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

•

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

•

zwiększenie wydzielania śluzu

•

pobudzenie mięśni gładkich przewodu pokarmowego

(wymioty)

•

zmiany skórne (pokrzywka)

•

rozszerzenie naczyń krwionośnych

Leukotrieny

•

bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

•

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

•

zwiększenie wydzielania śluzu

•

rozszerzenie naczyń krwionośnych

PAF

(platelet activating factor)

•

zwiększenie przepuszczalności naczyń

•

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

ECF-A

(eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis)

•

zwiększenie napływania eozynofilów

•

nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych

Prostaglandyny

•

nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

•

zwiększenie przepuszczalności naczyń

www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007

reakcje miejscowe

reakcje miejscowe w postaci zmian skórnych,
powstających w miejscach ekspozycji na alergeny
zewnątrzpochodne lub po spożyciu określonych
pokarmów;

reakcje uog

reakcje uog

ó

ó

lnione

lnione występujące

w obrębie uk

ł

adu oddechowego,

pokarmowego, uk

ł

adu krążenia i w

skórze, zwykle do 30 minut od
kontaktu z alergenem.

reakcje uog

reakcje uog

ó

ó

lnione

lnione

Uogólniona pokrzywka i obrzęk

naczynioruchowy -

Najczęstsza
~90%

reakcje uog

reakcje uog

ó

ó

lnione

lnione

Kliniczny obraz reakcji
anafilaktycznej

Reakcja

Objawy

Uogólniona

osłabienie, uczucie zmęczenie

Skórna

zaczerwienienie, obrzęk

Ś

luzowa

obrzęk na błonie śluzowej nosa, oczu, świąd

Górne drogi oddechowe

obrzęk krtani, nozdrzy, języka, gardła, stridor

Dolne drogi oddechowe

duszność, bronchospazm, zwiększone wydzielanie śluzu

Przewód pokarmowy

nasilenie perystaltyki, wymioty, nudności, biegunka

Układ krążenia

tachykardia, hypotonia, niewydolność wieńcowa, cardiac
arrest

Centralny układ

nerwowy

pobudzenie, zasłabnięcie, utrata przytomności

Objaw

Anafilaksja

Reakcja

anafilaktoidalna

Cukrzyca

Zawał
Mięśnia
serca

Reakcja

n.

błędnego

Bladość

+

+

+

+

+

Zlewne poty

+/-

+/-

+

+

+

Zaburzenia świadomości

+

+

+

+/-

+

Pokrzywka, obrzęk

+/-

+/-

-

-

-

Duszność

+

+

-

-

-

Ś

wisty

+/-

+/-

-

+/-

-

Stridor

+

+

-

-

-

Chrypa

+

+

-

-

-

Tachykardia

+

+

+

+

-

Hypotensia

+

+

+/-

+/-

+

Zaburzenia rytmu

+/-

+/-

+/-

+

-

Zmiany w EKG i enzymach

+/-

+/-

-

+

-

Hypoglikemia

-

-

+

-

-

Różnicowanie objawów reakcji
anafilaktycznej

Anafilaksja w trakcie SIT

Anafilaksja w trakcie SIT

b

ł

ędna dawka

obecność objawów zaostrzenia astmy

wysoki stopień nadreaktywności

(w testach skórnych i s-IgE)

stosowanie beta-blokerów

wstrzyknięcia z nowej porcji

wstrzyknięcia wykonywane w czasie

objawów zaostrzenia choroby

WHO Position Paper

Zgony w przebiegu swoistej
immunoterapii

1945-1984 - wg AAAAI

(Lockey R.F. et al.: J.Allergy
Clin.Immunol.,1987,79,660-77)
54 zgony w tym : 30 w czasie testów skórnych,
a 24 w czasie immunoterapii (u 15 osób po 20 min.)

1957-1986 - wg British Committee on Safety of

Medicines
(Br.Med.J. 1986,293,948)
26 zgonów w czasie immunoterapii1985-1989

Reid M. et al.

(J.Allergy Clin.Immunol.,1993,92,6-15)
17 zgonów w trakcie immunoterapii (11 po 20 min.)

Zaleca si

Zaleca si

ę

ę

:

:

20 min.obserwacji - wg AAAAI

30 min. obserwacji - wg EAACI

D

ł

użej - u chorych o większym

stopniu ryzyka - w tym:
- w szybkiej immunoterapii
- w niestabilnej astmie
- z wysoką nadreaktywnością
- u przyjmujących beta-blokery

Postępowanie we wstrząsie
anafilaktycznym

natychmiastowe przerwanie kontaktu

z czynnikiem wywo

ł

ującym

równoczesne na

ł

ożenie opaski

uciskowej proksymalnie od miejsca
wniknęcia (wstrzyknięcia)

podanie i.m. 0,3-0,5 mL adrenaliny

(1:1000), co 5 minut, w celu kontroli
RR

W dalszej kolejności

u

ł

ożyć chorego w pozycji leżącej z

uniesionymi kończynami dolnymi ku górze,

zapewnić sta

ł

y dostęp do ży

ł

y,

monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz

częstość tętna i liczbę oddechów,

podać dożylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg)

oraz glikokortykosteroid (300 - 500 mg
hydrokortyzonu co 15 - 30 minut),

można do

ł

ączyć preparaty

przeciwhistaminowe

c.d.

przy nasilonych objawach ze strony uk

ł

adu krążenia

rozważyć konieczność podania dożylnego p

ł

ynów

(dekstran, glukoza, PWE) wraz z dopaminą,

przy obecności objawów bronchospastycznych: podanie

agonist

agonist

ó

ó

w

w

receptor

receptor

ó

ó

w beta

w beta

-

-

2

2

-

-

adrenergicznych

adrenergicznych

(salbutamol lub salbupart i.v.) lub

preparat

preparat

ó

ó

w

w

ksantynowych

ksantynowych (aminofilina, teofilina) wraz z

glikokortykosteroidami (Fenicort, Solumedrol,

Celestone, Betnesol)

tlen (3

tlen (3

-

-

5 l/min);

5 l/min); przy objawach niewydolności

oddechowej zachodzi konieczność stosowania

mechanicznej wentylacji,

przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest

tracheostomia,

w ciężkich przypadkach - dalsze postępowanie powinno

być kontynuowane stosowanie do zasad intensywnego

nadzoru medycznego.

Wyposażenie gabinetu do

immunoterapii

Stetoskop i sfigmomanometr

Ig

ł

y i strzykawki różnej wielkości

Adrenalina 1 : 1000

Tlen i aparat AMBU

P

ł

yny do dożylnego podania

Antyhistaminiki (p.o. i i.v.)

Glikokortykosteroidy (i.v.)

Zacisk naczyniowy

Ew. laryngoskop, kardiowerter, zestaw do

tracheostomii

Zapobieganie

W

ł

aściwie prowadzona SIT

Unikanie czynników wywo

ł

ujących

VIT

Desensytyzacja w odniesieniu do

leków wywo

ł

ujących anafilaksję

Edukacja

Farmakoprofi-

laktyka