391

ROZDZIA£

2277

Procedury praktyczne:

drogi oddechowe i oddychanie

PROCEDURY

• zak³adanie rurki ustno-gard³owej

• zak³adanie rurki nosowo-gard³owej

• wentylacja przy u¿yciu maski twarzowej

• intubacja dotchawicza

• zak³adanie maski krtaniowej

• zak³adanie rurki Combitube

• chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej:

– konikotomia ig³owa,

– konikotomia chirurgiczna,

• nak³ucie œciany klatki piersiowej

• punkcja odmy op³ucnowej

• punkcja jamy op³ucnowej w celu aspiracji p³ynu

• drena¿ klatki piersiowej

ZAK£ADANIE RURKI USTNO-GARD£OWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• zestaw rurek ustno-gard³owych

• uciskacz jêzyka

• laryngoskop

Postêpowanie

W³aœciwy rozmiar rurki jest okreœlany przez porównanie jej d³ugoœci z odleg³oœci¹ od k¹ta ¿uchwy do

siekaczy. Rurkê stosuje siê u doros³ych i u starszych dzieci wed³ug nastêpuj¹cych zasad.
1. Otwórz usta pacjenta i sprawdŸ, czy w jamie ustnej nie znajduj¹ siê cia³a obce, które mog³yby przez

nieuwagê zostaæ wepchniête do krtani podczas wprowadzania rurki.

2. WprowadŸ do jamy ustnej rurkê albo (i) „do góry nogami” (wklês³oœci¹ do góry) do miejsca po³¹cze-

nia podniebienia twardego i miêkkiego i obróæ o 180°, albo (ii) wklês³oœci¹ do do³u, pod kontrol¹ wzro-

ku, korzystaj¹c z pomocy uciskacza jêzyka lub koñcówki ³y¿ki laryngoskopu.

Czas czytania: 25 min

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

392

3. WprowadŸ rurkê tak, ¿eby jej ko³nierzyk znajdowa³ siê przed górnymi i dolnymi siekaczami lub dzi¹-

s³ami u pacjentów bezzêbnych (ryc. 27.1).

4. SprawdŸ dro¿noœæ dróg oddechowych i oddech przez zastosowanie metody „patrzenie, s³uchanie

i czucie”.

Powik³ania

• Uraz prowadz¹cy do krwawienia

• Wymioty lub skurcz krtani, gdy pacjent nie jest g³êboko nieprzytomny

ZAK£ADANIE RURKI NOSOWO-GARD£OWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• Komplet rurek nosowo-gard³owych

• ¯el ze œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo

• Plaster

Postêpowanie

Wybierz rurkê wielkoœci ma³ego palca pacjenta lub o œrednicy zbli¿onej do przekroju jego nozdrzy. Rur-

ki nosowo-gard³owe s¹ tak zaprojektowane, aby wprowadzaæ je koñcówk¹ œciêt¹ ukoœnie, zwrócon¹

przyœrodkowo. Zwykle zaczyna siê od nozdrza prawego, postêpuj¹c wed³ug poni¿szych wskazówek.

Rycina 27.1 Rurka ustno-gard³owa po za³o¿eniu

Uwaga:

U pacjentów z podejrzeniem z³amania podstawy czaszki nale¿y ze szczególn¹ uwag¹ u¿ywaæ rurki

ustno-gard³owej.

393

1. Dok³adnie pokryj nozdrze ¿elem.

2. SprawdŸ dro¿noœæ prawego nozdrza.

3. Delikatnym ruchem obrotowym wprowadŸ skoœny koniec rurki po dnie jamy nosowej (tzn. pionowo

u le¿¹cego na wznak pacjenta).

4. Ko³nierzyk rurki powinien opieraæ siê o nozdrza (ryc. 27.2).

5. Gdy rurka jest ju¿ na swoim miejscu, za³ó¿ na ko³nierzyk plaster zabezpieczaj¹cy przed jej zaaspiro-

waniem.

6. Gdy prawe nozdrze jest zatkane lub gdy nie mo¿na wprowadziæ doñ rurki, u¿yj lewego nozdrza.

7. SprawdŸ dro¿noœæ dróg oddechowych i oddech przez zastosowanie metody „patrzenie, s³uchanie

i czucie”.

Powik³ania

• Krwawienie

• Wymioty lub skurcz krtani, gdy pacjent nie jest g³êboko nieprzytomny

WENTYLACJA PRZY U¯YCIU MASKI TWARZOWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• Maska twarzowa

• Manekin dróg oddechowych

Postêpowanie

Maski u¿ywa siê w sposób przedstawiony poni¿ej.

1. Przyk³adamy maskê do twarzy pacjenta le¿¹cego na wznak i przyciskamy j¹, u¿ywaj¹c kciuków i pal-

ców wskazuj¹cych obu r¹k.

2. Pozosta³ych palców u¿ywamy do podci¹gania od spodu k¹tów ¿uchwy, podczas gdy od góry przy-

ciskamy do twarzy pacjenta maskê dla uzyskania dobrej szczelnoœci (ryc. 27.3).

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Rycina 27.2 Rurka nosowo-gard³owa po za³o¿eniu

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

394

3. Dmuchamy przez zastawkê wdechow¹ przez 1-2 s, przygl¹daj¹c siê równoczeœnie, czy klatka piersio-

wa unosi siê i opada.

4. Podajemy do maski tlen o przep³ywie 12-15 l/min.

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Niezbêdne wyposa¿enie

• Laryngoskop: najczêœciej z krzyw¹ ³y¿k¹ (Macintosha)

• Rurki intubacyjne:

– kobiety – 7,5-8,0 mm œrednicy wewnêtrznej, 21 cm d³ugoœci

– mê¿czyŸni – 8,0-9,0 mm œrednicy wewnêtrznej, 23 cm d³ugoœci

• Strzykawka do nape³nienia mankietu uszczelniaj¹cego

• £¹cznik do pod³¹czenia respiratora

• ¯el ze œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo do rurki, rozpuszczalny w wodzie, najlepiej sterylny

• Szczypczyki Magilla

• Prowadnice, plastyczne i elastyczne, do stosowania w trudnych przypadkach

• Plastry lub banda¿e do zabezpieczenia rurki

• Respirator

• Ssak

• Stetoskop

Postêpowanie

1. Przed intubacj¹, jeœli tylko jest to mo¿liwe, wentyluj pacjenta 100% tlenem, korzystaj¹c z worka odde-

chowego z zastawk¹. Jednoczeœnie sprawdŸ wyposa¿enie i upewnij siê, ¿e jest kompletne i sprawne,

szczególnie laryngoskop, ssak i respirator.

2. Wybierz rurkê o w³aœciwej d³ugoœci oraz œrednicy i sprawdŸ szczelnoœæ jej mankietu uszczelniaj¹cego.

3. Jeœli nie ma przeciwwskazañ, u³ó¿ g³owê pacjenta, tak aby u³atwiæ intubacjê: zegnij szyjê i wyprostuj

g³owê w stawie szczytowo-potylicznym (pozycja „wêszenia”). Zwykle ³atwiej to zrobiæ, podk³adaj¹c

pod g³owê pacjenta ma³¹ poduszkê.

Rycina 27.3 Maska twarzowa

395

4. Trzymaj¹c laryngoskop w lewej rêce, otwórz usta pacjenta i wprowadŸ ³y¿kê laryngoskopu przy pra-

wym k¹ciku ust, odsuwaj¹c jêzyk na lewo.

5. WprowadŸ ³y¿kê laryngoskopu za tylny brzeg jêzyka. Koniec nag³oœni powinien byæ widoczny u je-

go nasady.

6. WprowadŸ koniec ³y¿ki pomiêdzy podstawê jêzyka i przedni¹ powierzchniê nag³oœni (vallecula epiglot-

tica).

7. WprowadŸ rurkê intubacyjn¹ do ust od strony prawej rêki i wsuñ j¹ pomiêdzy struny g³osowe do krta-

ni, tak aby mankiet uszczelniaj¹cy min¹³ struny (ryc. 27.4). Nale¿y uwa¿aæ, by wskutek ruchu nadgar-

stka laryngoskop nie uniós³ siê, co grozi uszkodzeniem zêbów i zas³ania widok.

8. Po wprowadzeniu rurki intubacyjnej napompuj mankiet, aby zapewniæ szczelnoœæ pomiêdzy rurk¹

a tchawic¹ (pocz¹tkowo mo¿na podaæ tyle mililitrów powietrza, ile wynosi œrednica rurki w mm,

a póŸniej dope³niæ mankiet).

9. Po³¹cz rurkê z respiratorem i wentyluj pacjenta. Upewnij siê, ¿e rurka znajduje siê we w³aœciwym miej-

scu i potwierdŸ wentylacjê obu p³uc przez:

• ogl¹danie obustronnego ruchu klatki piersiowej,

• obustronne os³uchiwanie szmerów oddechowych w linii œrodkowo-obojczykowej,

• os³uchiwanie odg³osów bulgotania w nadbrzuszu, które mog¹ wskazywaæ na nieumyœln¹ intubacjê

prze³yku,

• pomiar stê¿enia dwutlenku wêgla w gazach wydechowych. Wartoœæ >0,2% wskazuje na umieszcze-

nie rurki w tchawicy oraz spontaniczne kr¹¿enie lub wysoce efektywn¹ resuscytacjê kr¹¿eniowo-od-

dechow¹. Wartoœæ <0,2% wskazuje na umieszczenie rurki w prze³yku.

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Rycina 27.4 Laryngoskopia

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

396

Czynnoœci towarzysz¹ce intubacji

Czasami, gdy krtañ jest wysuniêta do przodu, bezpoœredni ucisk na chrz¹stkê tarczowat¹, wykonany

przez osobê asystuj¹c¹, mo¿e byæ pomocny w uwidocznieniu strun g³osowych (nie myliæ z uciskiem

chrz¹stki pierœcieniowatej). Pomimo tego tylko u niewielu pacjentów mo¿na uwidoczniæ struny g³oso-

we, i to jedynie najbardziej tylne ich czêœci (u pozosta³ych chorych s¹ one niewidoczne), tote¿ wprowa-

dzenie rurki intubacyjnej siê komplikuje. W tych przypadkach mo¿na zastosowaæ elastyczn¹ prowadni-

cê, któr¹ wprowadza siê do krtani, a nastêpnie zsuwa po niej rurkê intubacyjn¹. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e po-

miêdzy kolejnymi próbami intubacji pacjent musi byæ natleniany.

Powik³ania

• Wszystkie struktury napotykane pomiêdzy wargami a tchawic¹ mog¹ zostaæ uszkodzone.

• Jeœli niew³aœciwie oceniono stopieñ nieprzytomnoœci, intubacja mo¿e stymulowaæ wymioty.

• Zbyt d³uga rurka intubacyjna mo¿e dostaæ siê do jednego z g³ównych oskrzeli (zwykle prawego),

powoduj¹c zapadniêcie siê p³uca po przeciwnej stronie, przez to ciê¿kie upoœledzenie efektywno-

œci wentylacji. Stan ten jest zwykle rozpoznawany poprzez brak szmerów oddechowych w jednym

p³ucu i zmniejszon¹ ruchomoœæ oddechow¹ po niewentylowanej stronie.

• Najniebezpieczniejszym powik³aniem towarzysz¹cym intubacji jest nierozpoznana intubacja prze³y-

ku. Wentylacja mo¿e wydawaæ siê prawid³owa, ale w rzeczywistoœci pacjent nie otrzymuje tlenu

i szybko popada whipoksemiê. Je¿eli masz w¹tpliwoœci, usuñ rurkê intubacyjn¹ i wentyluj pacjen-

ta, u¿ywaj¹c worka oddechowego z zastawk¹.

ZAK£ADANIE MASKI KRTANIOWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• Maska krtaniowa, rozmiar,

objêtoœæ mankietu

5

du¿y doros³y

40 ml

4

doros³y mê¿czyzna

30 ml

3

doros³a kobieta, dziecko 30-35 kg

20 ml

• ¯el ze œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo

• Strzykawka do nape³nienia mankietu uszczelniaj¹cego

• Plaster do zabezpieczenia mocowania maski krtaniowej

• Ssak

• Respirator

Postêpowanie

1. Przed wprowadzeniem maski krtaniowej, jeœli tylko jest to mo¿liwe, wentyluj pacjenta 100% tlenem,

korzystaj¹c z worka oddechowego z zastawk¹. W tym czasie sprawdŸ wyposa¿enie i upewnij siê, ¿e

jest kompletne i sprawne, zwracaj¹c szczególn¹ uwagê na szczelnoœæ mankietu uszczelniaj¹cego.

2. Opró¿nij mankiet uszczelniaj¹cy i delikatnie pokryj ¿elem ty³ i boki maski.

3. Odchyl g³owê pacjenta (jeœli nie ma przeciwwskazañ), szeroko otwórz jego usta i wprowadŸ koniec

maski wzd³u¿ podniebienia twardego, z otwart¹ stron¹ maski zwrócon¹ do przodu, nie dotykaj¹c jed-

nak jêzyka (ryc. 27.5a).

4. WprowadŸ maskê g³êbiej, wzd³u¿ tylnej œciany gard³a, zapewniaj¹c jej pocz¹tkowo podparcie przy po-

mocy palca wskazuj¹cego (ryc. 27.5b). Ostateczny opór jest wyczuwalny, gdy koniec maski le¿y przy

górnym koñcu prze³yku (ryc. 27.5c).

5. Nape³nij mankiet uszczelniaj¹cy powietrzem o jednej z podanych powy¿ej objêtoœci, u¿ywaj¹c strzy-

kawki z powietrzem, do³¹czonej do zastawki na koñcu cewnika prowadz¹cego (27.5d).

397

6. Zabezpiecz po³o¿enie maski krtaniowej plastrem i sprawdŸ prawid³owoœæ po³o¿enia podczas wenty-

lacji, tak jak przy intubacji dotchawiczej.

7. Je¿eli nie wprowadzisz maski krtaniowej w ci¹gu 30 s, wznów wentylacjê workiem oddechowym z za-

stawk¹.

Powik³ania

• Niew³aœciwe u³o¿enie maski jest zwykle spowodowane zwiniêciem siê mankietu uszczelniaj¹cego.

W takiej sytuacji maskê nale¿y usun¹æ i powtórnie za³o¿yæ.

• Niemo¿noœæ wentylacji pacjenta z powodu przemieszczenia nag³oœni na wejœcie do krtani. Nale¿y usu-

n¹æ maskê i za³o¿yæ j¹ ponownie, zwracaj¹c uwagê na to, ¿eby wprowadzaæ j¹ jak najbli¿ej podniebie-

nia twardego. Mo¿na u³atwiæ w³aœciwe wprowadzenie maski przez wysuniêcie ¿uchwy do przodu.

Czasami obracanie mask¹ mo¿e uniemo¿liwiæ jej w³aœciwe wprowadzenie. SprawdŸ, czy linia wzd³u¿

rurki jest ustawiona zgodnie z lini¹ przegrody nosowej pacjenta; jeœli nie, usuñ maskê i wprowadŸ j¹

ponownie.

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Rycina 27.5 Wprowadzenie maski krtaniowej

a

b

c

d

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

398

• Kaszel lub skurcz krtani wystêpuje wówczas, gdy wprowadzimy maskê krtaniow¹ u pacjenta z za-

chowanymi odruchami krtaniowymi.

Intubacja przez maskê krtaniow¹

Wsuñ prowadnicê poprzez maskê krtaniow¹ do tchawicy, usuñ maskê krtaniow¹ i po prowadnicy

w³ó¿ rurkê intubacyjn¹ do tchawicy. Alternatyw¹ jest wprowadzenie rurki intubacyjnej o ma³ej œredni-

cy (6,0 mm) do tchawicy bezpoœrednio przez maskê krtaniow¹ rozmiar nr 4. Obecnie produkowane

maski krtaniowe umo¿liwiaj¹ bezpoœredni¹ intubacjê rurkami o wiêkszej œrednicy.

ZAK£ADANIE RURKI COMBITUBE

Niezbêdne wyposa¿enie

• Combitube 37 lub 41 FG

• Strzykawki 20 ml i 140 ml

• ¯el ze œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo

• Ssak

• Respirator
1. Przed wprowadzeniem rurki Combitube, jeœli tylko jest to mo¿liwe, wentyluj pacjenta 100% tlenem,

korzystaj¹c z worka oddechowego z zastawk¹. W tym czasie sprawdŸ wyposa¿enie i upewnij siê, ¿e

jest kompletne i sprawne. Szczególn¹ uwagê zwróæ na szczelnoœæ mankietów uszczelniaj¹cych.

2. Chwyæ ¿uchwê i jêzyk pacjenta pomiêdzy kciuk a palec wskazuj¹cy, a nastêpnie poci¹gnij je do przo-

du.

3. Wsuwaj rurkê w linii poœrodkowej, krzywizn¹ zwrócon¹ do krtani, a¿ do momentu, gdy dwie czarne

linie ustawi¹ siê pomiêdzy zêbami pacjenta lub jego dzi¹s³ami (jeœli nie ma zêbów).

4. Podaj do bli¿szego mankietu 100 ml powietrza przez niebieski cewnik doprowadzaj¹cy, oznaczony

numerem 1. Dalszy mankiet nape³nij 15 ml powietrza przez bia³y cewnik doprowadzaj¹cy, oznaczo-

ny numerem 2.

5. Rozpocznij wentylacjê, zak³adaj¹c prze³ykowe umiejscowienie koñca rurki. Respirator po³¹cz do koñ-

ca nr 1 (niebieski) rurki Combitube (ryc. 27.6a).

6. SprawdŸ, czy wentylacja jest skuteczna, tak jak przy intubacji dotchawiczej (tzn. ¿e koñcówka rurki

Combitube znajduje siê wprze³yku).

7. Jeœli wentylacja nie jest skuteczna i towarzyszy jej wprowadzanie powietrza do ¿o³¹dka, oznacza to,

¿e koniec rurki Combitube znajduje siê wtchawicy. Pod³¹cz respirator do koñca numer 2 (przeŸroczy-

sty, krótszy) rurki Combitube (ryc. 27.6).

8. SprawdŸ poprawnoœæ wentylacji w opisany wczeœniej sposób.

W po³o¿eniu prze³ykowym rurki Combitube cofanie pokarmu i aspiracja treœci pokarmowej s¹ nie-

mo¿liwe za spraw¹ dalszego mankietu uszczelniaj¹cego prze³yk. Przy po³o¿eniu wewn¹trz tchawicy

dalszy mankiet uszczelnia tchawicê, zapobiegaj¹c aspiracji treœci pokarmowej, tak jak przy intubacji do-

tchawiczej.

Powik³ania

• Uszkodzenie mankietów przez zêby pacjenta podczas wprowadzania rurki Combitube.

• Niemo¿noœæ wprowadzenia z powodu ograniczonej szerokoœci ust.

• Uszkodzenie prze³yku lub tchawicy z powodu niedostatecznego opanowania techniki wprowadzania

rurki Combitube lub u¿ycia niew³aœciwego jej rozmiaru.

• Niemo¿noœæ osi¹gniêcia prawid³owej wentylacji, spowodowana u¿yciem rurki o niew³aœciwym

przekroju.

399

CHIRURGICZNE WYTWORZENIE DROGI ODDECHOWEJ

Trzeba sobie uœwiadomiæ, ¿e techniki te, utrzymuj¹c pacjenta przy ¿yciu, umo¿liwiaj¹ przygotowanie

sprzêtu niezbêdnego do za³o¿enia wydajniejszej drogi wentylacyjnej.

Konikotomia ig³owa

Niezbêdne wyposa¿enie

• Wenflony rozmiar G 12-14

• ród³o tlenu pod ciœnieniem

• Przewód tlenowy z trójdro¿nym kranikiem lub wyciêtym bocznie otworem

• Strzykawka 20 ml

• Manekin/krtañ owcza

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Rycina 27.6 Wprowadzenie rurki Combitube: (a) po³o¿enie prze³ykowe (b) wewn¹trz tchawicy

a

b

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

400

Postêpowanie

1. U³ó¿ pacjenta na plecach z g³ow¹ nieznacznie odgiêt¹ do ty³u.

2. Zlokalizuj wiêzad³o pierœcienno-tarczowe, znajduj¹ce siê w zag³êbieniu pomiêdzy chrz¹stk¹ tarczowa-

t¹ (jab³ko Adama) i pierœcieniowat¹ (oko³o 2 cm poni¿ej dolnego wciêcia tarczowego) (ryc. 27.7).

3. Przek³uj to wiêzad³o prostopadle, u¿ywaj¹c strzykawki po³¹czonej z du¿ego kalibru wenflonem (roz-

miar G 12-14).

4. Aspiracja powietrza do strzykawki potwierdza, ¿e koniec wenflonu znajduje siê w œwietle tchawicy.

5. Ustaw ig³ê doogonowo pod k¹tem 45° i zsuñ kaniulê po igle do tchawicy (ryc. 27.8).

6. Po³¹cz kaniulê ze Ÿród³em tlenu o przep³ywie 12-15 l/min przez ³¹cznik „Y” lub otwór wyciêty bocz-

nie w przewodzie tlenowym. Tlen jest dostarczany pacjentowi w ten sposób, ¿e bocznica ³¹cznika lub

otwór w przewodzie tlenowym zamyka siê na 1 sekundê, po czym otwiera na 4 sekundy.

7. Wydech nastêpuje biernie przez krtañ. Obserwuj ruch klatki piersiowej i s³uchaj szmeru oddechowe-

go, choæ jest on trudny do uchwycenia.

8. Jeœli wdech i wydech s¹ satysfakcjonuj¹ce, zabezpiecz kaniulê przed wysuniêciem, u¿ywaj¹c plastra.

Alternatywn¹ metod¹ podawania tlenu jest wykorzystanie wentylacji strumieniowej. Wymaga ona

po³¹czenia kaniuli do wysokociœnieniowego Ÿród³a tlenu (4 bary, 400 kPa, 60 psi) przez ³¹cznik „luer-

lock” lub u¿ycia iniektora Sandersa. Prowadzi siê opisany wy¿ej cykl oddechowy.

Powik³ania

• Asfiksja

• Ciœnieniowy uraz p³uc

• Krwawienie

• Perforacja prze³yku

• Zagiêcie kaniuli

• Odma podskórna lub œródpiersiowa

• Aspiracja ig³y konikotomijnej

Czasami ta metoda natleniania powoduje wypchniêcie cia³a obcego z krtani, umo¿liwiaj¹c zastoso-

wanie innych, bardziej wydajnych metod wentylacji.

Rycina 27.7 Konikotomia: szczegó³y anatomiczne

wiêzad³o pierœcienno-tarczowe
tarczyca

chrz¹stka tarczowata

chrz¹stka pierœcieniowata

401

Konikotomia chirurgiczna

Niezbêdne wyposa¿enie

• P³yn antyseptyczny

• Gazik

• Strzykawka, ig³a, œrodek do znieczulenia miejscowego

• Skalpel

• Dwa klipsy naczyniowe

• Rurka intubacyjna lub rurka tracheotomijna rozmiar G 5

• Plaster

• Rêkawiczki

• Manekin/owcza krtañ

Postêpowanie

1. U³ó¿ pacjenta na plecach z g³ow¹, jeœli to mo¿liwe, lekko odgiêt¹.

2. Zlokalizuj wiêzad³o pierœcienno-tarczowe, w podany powy¿ej sposób (ryc. 27.8).

3. Ustabilizuj chrz¹stkê tarczowat¹ przy pomocy kciuka, palca wskazuj¹cego i œrodkowego lewej rêki.

4. Jeœli pacjent jest przytomny, rozwa¿ zastosowanie œrodka miejscowo znieczulaj¹cego z dodatkiem

adrenaliny (lignokaina 1% z adrenalin¹ 1:200 000).

5. Wykonaj pod³u¿ne naciêcie do g³êbokoœci wiêzad³a, naci¹gaj¹c brzegi skóry na zewn¹trz i uciskaj¹c

je, aby zmniejszyæ krwawienie.

6. Natnij wiêzad³o poprzecznie i rozszerz kana³ r¹czk¹ skalpela, tak aby mo¿na by³o wprowadziæ do

niego ma³¹ (4,0-7,0 mm) rurkê tracheotomijn¹ z mankietem uszczelniaj¹cym. W razie potrzeby mo¿-

na równie¿ u¿yæ rurki intubacyjnej odpowiedniej wielkoœci.

7. Upewnij siê, ¿e rurka znajduje siê w œwietle tchawicy, a nie w tkankach miêkkich szyi.

8. Nape³nij mankiet uszczelniaj¹cy i rozpocznij wentylacjê.

9. SprawdŸ prawid³owoœæ wentylacji w opisany powy¿ej sposób. Jeœli wentylacja przebiega bez zastrze-

¿eñ, mo¿na umocowaæ rurkê plastrem.

10. Odessij górne drogi oddechowe przez rurkê, aby usun¹æ z nich zaaspirowan¹ krew i wymioty.

Alternatywn¹ metod¹ w takich okolicznoœciach jest zestaw „Mini-Trach” (Portex). Pierwotnie zosta³

on zaprojektowany do u³atwienia usuwania wydzielin z klatki piersiowej. Zestaw zawiera wszystko, co

jest potrzebne do przeprowadzenia konikotomii chirurgicznej.

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Uwaga:

Mówi¹c o dotchawiczym podawaniu tlenu, trzeba zwróciæ uwagê na dwie istotne sprawy. Po pierwsze,

nie jest mo¿liwe podawanie tlenu przez ig³ê konikotomijn¹ przy u¿yciu worka samorozprê¿alnego z za-

stawk¹, poniewa¿ nie mo¿na w nim wytworzyæ ciœnienia koniecznego do wprowadzenia odpowiedniej

objêtoœci gazu przez w¹sk¹ kaniulê. Po drugie, samoczynny wydech nie mo¿e odbywaæ siê wy³¹cznie

przez kaniulê wprowadzon¹ przez wiêzad³o pierœcienno-tarczowe. Ciœnienie, jakie powstaje w drogach

oddechowych podczas wydechu, nie przekracza zwykle 3 kPa (30 cm H

2

O), co jest oczywiœcie niewy-

starczaj¹ce. Wydech musi odbywaæ siê czêœciowo przez górne drogi oddechowe, nawet gdy s¹ czêœcio-

wo zablokowane. Jeœli zamkniêcie dróg oddechowych jest ca³kowite, konieczna jest redukcja przep³ywu

tlenu do 2-4 l/min, aby zmniejszyæ ryzyko urazu ciœnieniowego, a w szczególnoœci prê¿nej odmy op³uc-

nowej.

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

402

1. U¿yj skalpela, aby wystarczaj¹co g³êboko nak³uæ przezskórnie wiêzad³o pierœcienno-tarczowe.

2. Przez nak³ucie do tchawicy wprowadŸ sztywny, zakrzywiony prowadnik.

3. Po prowadniku wsuñ do tchawicy kaniulê tchawicz¹ 4,0 mm z listw¹ do mocowania z PCW (z do³¹-

czonym standardowym ³¹cznikiem 15 mm).

4. Usuñ prowadnik i umocuj kaniulê taœm¹. Wentyluj pacjenta, u¿ywaj¹c opisanych wy¿ej sposobów.

Powik³ania

• Takie jak przy konikotomii ig³owej, ale krwawienie jest obfitsze w zwi¹zku z wiêkszym naciêciem.

• Uszkodzenie strun g³osowych mo¿e spowodowaæ chrypkê.

• Uszkodzenie chrz¹stki pierœcieniowatej mo¿e prowadziæ do zwê¿enia œwiat³a krtani.

NAK£UCIE ŒCIANY KLATKI PIERSIOWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• Gazik z alkoholem

• Kaniula do¿ylna (rozmiar minimum 16)

• Strzykawka 20 ml

Postêpowanie

1. Zlokalizuj drug¹ przestrzeñ miêdzy¿ebrow¹ w linii œrodkowo-obojczykowej po stronie odmy (strona

przeciwna do kierunku przesuniêcia tchawicy).

2. Przemyj œcianê klatki piersiowej preparatem antyseptycznym lub gazikiem z alkoholem.

3. Po³¹cz strzykawkê z kaniul¹.

4. WprowadŸ kaniulê do œciany klatki piersiowej, tu¿ powy¿ej ¿ebra, ci¹gle aspiruj¹c.

5. Gdy zaaspirujesz powietrze, usuñ ig³ê, pozostawiaj¹c w klatce piersiowej plastikow¹ kaniulê.

6. Przymocuj kaniulê plastrem i tak szybko, jak to mo¿liwe, przyst¹p do wprowadzenia drenu do op³uc-

nej (zob. dalej).

Rycina 27.8 Konikotomia ig³owa

403

Powik³ania

• Miejscowy krwiak

• Skaleczenie p³uca

PUNKCJA ODMY OP£UCNOWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

• Gazik z alkoholem

• Kaniula do¿ylna (rozmiar minimum G 16)

• Strzykawka 20 ml

• Kranik trójdro¿ny

Postêpowanie

Wyposa¿enie jest takie samo, jak przy nak³uciu œciany klatki piersiowej, plus kranik trójdro¿ny.
1. Wyjaœnij pacjentowi przebieg zabiegu.

2. OdkaŸ miejsce zabiegu.

3. Zlokalizuj drug¹ przestrzeñ miêdzy¿ebrow¹ w linii œrodkowo-obojczykowej.

4. Po w³aœciwym przygotowaniu skóry podaj znieczulenie miejscowe z 1% lignokainy.

5. WprowadŸ du¿¹ (rozmiar G 14-16) kaniulê, usuñ wewnêtrzny trokar i po³¹cz j¹ z trójdro¿nym krani-

kiem i strzykawk¹ o pojemnoœci 50 ml.

6. Aspiruj do momentu napotkania oporu lub kaszlu pacjenta albo odczucia przez niego dyskomfortu.

Powik³ania

• Jak przy nak³uciu klatki piersiowej

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE

Uwaga:

Gdy przeprowadzono próbê nak³ucia œciany klatki piersiowej i u pacjenta nie wyst¹pi³a prê¿na odma

op³ucnowa, szansa powstania odmy op³ucnowej wynosi 10-20%. Trzeba wykonaæ RTG klatki piersiowej

i jeœli pacjent ma byæ wentylowany, wymaga drena¿u klatki piersiowej.

Uwaga:

Aspiracja 2 litrów powietrza mo¿e sugerowaæ sta³y przeciek powietrza. Zaprzestañ aspirowaæ i rozwa¿

mo¿liwoœæ drena¿u jamy op³ucnej.

MEDYCYNA RATUNKOWA. NAG£E ZAGRO¯ENIA POCHODZENIA WEWNÊTRZNEGO

404

PUNKCJA JAMY OP£UCNOWEJ W CELU ASPIRACJI P£YNU

Niezbêdne wyposa¿enie
Przygotowanie skóry:

• Œrodek do znieczulenia miejscowego

• Strzykawka o pojemnoœci 5 ml i ig³y o ró¿nej œrednicy

• Strzykawka o pojemnoœci 50 ml z trójdro¿nym kranikiem

• Kaniula rozmiar G 16

Postêpowanie

1. Wyjaœnij pacjentowi przebieg zabiegu.

2. Ustal, po której stronie klatki piersiowej znajduje siê p³yn do aspiracji i sprawdŸ to na radiogramie.

3. Oczyœæ skórê.

4. Po utworzeniu pêcherzyka podskórnego z anestetyku znieczulenie miejscowe jest podawane przez

cienk¹ ig³ê. WprowadŸ wiêksz¹ ig³ê nad górnym brzegiem ¿ebra poprzez tkanki miêdzy¿ebrza a¿ do

op³ucnej.

5. Zawsze aspiruj przed podaniem anestetyku, aby upewniæ siê, ¿e nie zosta³o uszkodzone naczynie

krwionoœne.

6. Ig³ê rozmiar G 21 mo¿na wprowadziæ przez znieczulony obszar do jamy op³ucnowej w celu aspiracji

diagnostycznej. P³yn mo¿na pobraæ do strzykawki o pojemnoœci 30 ml.

7. P³yn mo¿e byæ alternatywnie pobrany po wprowadzeniu du¿ej kaniuli i po³¹czeniu jej przez trójdro¿-

ny kranik ze strzykawk¹.

Powik³ania

• Jak przy nak³uciu klatki piersiowej

DRENA¯ KLATKI PIERSIOWEJ

Niezbêdne wyposa¿enie

Przygotowanie skóry i ob³o¿enie chirurgiczne:

• znieczulenie miejscowe

• skalpel

• no¿yczki

• du¿e kleszczyki ×2

• dren do klatki piersiowej bez trokaru

• szew

Niepowodzenia aspiracji:

• zbyt wysokie nak³ucie

• pogrubia³a op³ucna

• guz op³ucnej

• lepki, trudny do zaaspirowania p³yn

• komplikacja – brak p³ynu z wymienionych powy¿ej powodów

• krwiak

• krwawienie

• odma op³ucnowa

405

• zestaw do drena¿u op³ucnej

• strzykawka o pojemnoœci 10 ml i ig³y o ró¿nej œrednicy

Postêpowanie

1. Zlokalizuj istotne punkty anatomiczne (zwykle pi¹ta przestrzeñ miêdzy¿ebrowa do przodu od linii

pachowej œrodkowej) po stronie odmy.

2. Umyj œcianê klatki piersiowej preparatem antyseptycznym lub gazikiem z alkoholem.

3. Rozwa¿ zastosowanie znieczulenia miejscowego.

4. Wykonaj poprzeczne ciêcie skóry d³ugoœci 2-3 cm wzd³u¿ miêdzy¿ebrza, nad górnym brzegiem

szóstego ¿ebra (aby unikn¹æ uszkodzenia pêczka naczyniowo-nerwowego).

5. Rozpreparuj tkanki podskórne miêdzy¿ebrza tu¿ powy¿ej górnego brzegu ¿ebra i nak³uj op³ucn¹

œcienn¹ koñcem kleszczyków.

6. W³ó¿ palec (wrêkawiczce) do naciêcia i oczyœæ kana³ do jamy op³ucnej.

7. WprowadŸ w³aœciwy dren (bez trokaru) do jamy op³ucnowej.

8. Upewnij siê, ¿e dren znajduje siê w jamie op³ucnowej. Œwiadczy o tym s³yszalny ruch powietrza,

mo¿na zaobserwowaæ zaparowywanie drenu podczas wydechu.

9. Po³¹cz dren z zestawem do drena¿u op³ucnej.

10. Przyszyj dren i zabezpiecz go dodatkowo taœm¹ klej¹c¹.

11. Wykonaj radiogram klatki piersiowej.

Powik³ania

• Uszkodzenie têtnicy, ¿y³y lub nerwu miêdzy¿ebrowego

• Wprowadzenie infekcji

• Zagiêcie drenu, jego wysuniêcie lub zatkanie

• Odma podskórna

• Przetrwa³a odma op³ucnowa spowodowana wadliwym wprowadzeniem drenu, przeciekiem wokó³

drenu, przeciekiem w zestawie do drena¿u czy przetok¹ oskrzelowo-op³ucnow¹

• Brak rozprê¿enia p³uca z powodu zatkania oskrzela

• Reakcja anafilaktyczna lub alergiczna na preparaty u¿yte do odka¿enia skóry

PROCEDURY PRAKTYCZNE: DROGI ODDECHOWE I ODDYCHANIE