SCCS
Zabrze





Przełom

nadciśnieniowy

i stany naglące

przebiegające z

nadciśnieniem

tętniczym

SCCS
Zabrze





Przełom nadciśnieniowy

to

gwałtowny wzrost ciśnienia

tętniczego z ciśnieniem

rozkurczowym zwykle

przekraczającym 120mmHg.

Występuje w przebiegu prawie

wszystkich form nadciśnienia

tętniczego i jest stanem

potencjalnie zagrażającym życiu.

SCCS
Zabrze





Klasyfikacja przełomów

nadciśnieniowych:

• Stany naglące

• Stany pilne

Wg Raportu Połączonego Narodowego

Komitetu dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i

Leczenia Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z

1993r.

SCCS
Zabrze





Definicja

•

Stany naglące

w przebiegu nadciśnienia

tętniczego (hypertensive emergencies) to

sytuacje wymagające natychmiastowego

obniżenia ciśnienia tętniczego (niekoniecznie

do wartości prawidłowych) z powodu ostrych

lub postępujących powikłań narządowych. *

*Wg Raportu Połączonego Narodowego

Komitetu dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i

Leczenia Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z

1993r.

SCCS
Zabrze





Definicja

• Stany pilne

w nadciśnieniu tętniczym

(hypertensive urgencies) to sytuacje

wymagające obniżenia ciśnienia krwi w ciągu

kilku godzin. Przebiegają one z podwyższonym

ciśnieniem tętniczym, ale bez następstw

narządowych tzn bez poważnych objawów lub

postępującego uszkodzenia narządowego.

Wg Raportu Połączonego Narodowego Komitetu

dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i Leczenia

Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z 1993r.

SCCS
Zabrze





Etiologia

• pierwotne nadciśnienie tętnicze
• naczyniowo - nerkowe NT
• NT w chorobach nerek
• środki sympatykomimetyczne (amfetamina,

kokaina, antydepresanty)

• urazy głowy, udary niedokrwienne mózgu,

krwawienia do CUN, guzy mózgu

• nadmierne pobudzenie układu

autonomicznego

• guz chromochłonny

SCCS
Zabrze





Stany naglące

• nadciśnienie złośliwe -nadciśnienie przyśpieszone
• naczyniowo-mózgowe: encefalopatia nadciśnieniowa,

udar niedokrwienny z NT, krwawienie śródczaskowe,

krwotok podpajęczynówkowy, uraz głowy

• kardiologiczne: tętniak rozwarstawiający aorty, ostra

niewydolność lewej komory, ostry zespół wieńcowy

• nerkowe: ostre kłębkowe zapalenie nerek,

naczyniowo-nerkowe NT, ciężkie NT po przeszczepie

nerki, nerkowopochodne przełomy nadciśnieniowe w

przebiegu chorób układowych tkanki łącznej naczyń

SCCS
Zabrze





cd..

• nadmiar katecholamin: guz chromochłonny, nadużywanie

kokainy, amfetaminy, nagłe odstawienie leków

obniżających RR ( metyldopa, klonidyna), pokarmowe lub

lekowe interakcje z inhibitorami MAO, uszkodzenie

rdzenia kręgowego z nadmierną aktywacją układu

współczulnego

• rzucawka porodowa
• okołooperacyjne ciężkie NT
• pooperacyjne krwawienie ze szwów naczyniowych
• masywne oparzenia ciała
• masywne krwotoki z nosa
• zakrzepowa plamica małopłytkowa

SCCS
Zabrze





Postępowanie w stanach

naglących:

• leczenie chorego w szpitalu, w oddziale

intensywnej opieki medycznej

• uzyskanie żylnego dostępu

naczyniowego

• monitorowanie ciśnienia tętniczego

metodą bezpośrednią (cewnik tętniczy),

• pomiar OCŻ , ocena wydalania moczu
• zabezpieczenie próbek krwi i moczu

SCCS
Zabrze





Stany naglące-

postępowanie

• jak najszybsze rozpoczęcie leczenia

obniżającego RR

• wybór leku zależny od przyczyny stanu

naglącego, współistniejących chorób,
powikłań, wieku i indywidualnych
przeciwwskazań

• najlepiej zastosować pojedynczy

preparat, o krótkim czasie działania,
podawany w ciągłym wlewie dożylnym

SCCS
Zabrze





• ustalenie szybkości i wartości do jakich

obniżyć RR

• istotne ale stopniowe obniżenie RR

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z
udowodnioną chorobą naczyń mózgowych

• wnikliwa obserwacja chorego
• tym wolniejsze obniżanie RR im wyższa

wartość początkowa.

• ustalenie szybkości i wartości do jakich

obniżyć RR

• istotne ale stopniowe obniżenie RR

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z
udowodnioną chorobą naczyń mózgowych

• wnikliwa obserwacja chorego
• tym wolniejsze obniżanie RR im wyższa

wartość początkowa.

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





• zalecane obniżenie średniego RR o ok. 25%

w ciągu kilku minut do 2h (lub obniżenie RR

rozkurczowego do ok. 100 -110mmHg )

• uzyskanie RR na poziomie 160/100mmHg w

ciągu kolejnych 2-6h i utrzymanie na tym

poziomie aż do stabilizacji stanu chorego

• wyrównanie niedoborów elektrolitowych
• czasami diuretyki lub zmniejszenie

objętości płynów za pomocą ciągłej

spontanicznej hemofiltracji lub hemodializy

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





średnie ciśnienie tętnicze:

•wartość ciśnienia

skurczowego + 2 x
wartość ciśnienia
rozkurczowego / 3

SCCS
Zabrze





• po stabilizacji leki doustne, początkowo z

lekami pozajelitowymi

• jednocześnie z leczeniem ocena wstępna

stanu pacjenta :

– wywiad, badanie przedmiotowe w tym: pomiar

RR, badanie neurologiczne, badanie dna oka,

czynność płuc i serca, nawodnienie, tętno

obwodowe, badania dodatkowe:

morfologia+rozmaz, stężenie kreatyniny,

elektrolitów, glukozy, reniny, angiotensyny II,

aldosteronu, endoteliny w osoczu, badanie

moczu w tym na obecność metanefryny, ekg,

rtg kl.p., echo serca, CT, NMR.

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





Leczenie hipotensyjne

w stanach naglących

0 - 2 h

2 - 6 h

> 24 h

o 25% średnie ciśnienie tętnicze

do 160/100 mmHg

doustne leczenie hipotensyjne

SCCS
Zabrze





Leki obniżające RR podawane

pozajelitowo w stanach

naglących:

leki rozszerzające naczynia

• nitroprusydek sodu
0,25 -10 ug/kg/min - wlew dożylny

(max dawka 10ug/kg/min max przez 10 min)
działa natychmiast
zatrucie tiocyjanami i cyjankami

• nitrogliceryna 5 -100 ug/min - wlew

dożylny

działa po 2-5 min

SCCS
Zabrze





Leki rozszerzające naczynia-

cd

• fenoldopam
0,1-0,3 ug/kg/min wlew dożylny,

początek działania <5 min

• nikardipina
5-15 mg/h dożylnie,

działa po 5-10 min

• hydralazyna
10-20 mg dożylnie

, działa po 10-20 min

10-50 mg domięśniowo

, działa po 20-30 min

SCCS
Zabrze





Leki rozszerzające naczynia-

cd

• enalaprylat
1,25 -5 mg dożylnie co 6 godzin

działa po 15-30 min

• diazoksyd
obecnie niestosowany
50-100 mg jako bolus lub 15-30 mg/min

jako wlew dożylny

działa po 2-4 min.

SCCS
Zabrze





leki blokujące receptory

adrenergiczne

• fentolamina
5-15 mg dożylnie

działa po 1-2 min

• esmolol
250 - 500 ug/kg/min przez 1 min, następnie 50

-100 ug/kg/min przez 4 min, można powtarzać

działa po 1-2 min

• labetalol
20-80 mg w bolusie dożylnym co 10 min,
0,5 - 2 mg/min we wlewie dożylnym

działa po 5-10 min.

SCCS
Zabrze





diuretyki

• furosemid
20-40 mg powtarzany co 1-2 min,

lub w wyższych dawkach w
niewydolności nerek

działa po 5-15 min

SCCS
Zabrze





inne leki:

• urapidil (Ebrantil) - bloker receptorów

alfa1 z dodatkowym działaniem
ośrodkowym, szerokie zastosowanie,
zwłaszcza w nadmiernej stymulacji
receptorów alfa1 - guz chromochlonny,
wzrost RR po odstawieniu klonidyny,

wstępna dawka 10-50 mg powoli dożylnie
maksymalnie do 250 mg/dobę

SCCS
Zabrze





cd.

• nimodypina ( bloker kanału

wapniowego -pochodna dihydropirydyny)

silne działanie rozszerzające naczynia

mózgowe

w ostrych stanach mózgowych dożylnie 1-

2 mg/godzinę

przemijająca hipotonia zwłaszcza po

podaniu i.v.

SCCS
Zabrze





Szczególne rodzaje

stanów naglących w

nadciśnieniu tętniczym

SCCS
Zabrze





udar mózgowy

niedokrwienny

– 80% przypadków z podwyższonym RR
– najwyższe RR u chorych z

wcześniejszym NT nawet jeżeli było
leczone

– RR samoistnie obniża się w ciągu 4

dni do wartości sprzed leczenia

SCCS
Zabrze





0.025-

0.025-

0.02-

0.02-

0.015-

0.015-

0.01-

0.01-

0.005-

0.005-

0-

0-

65 75 85 95

65 75 85 95

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

o

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

o

Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)

Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Ryzyko udaru zależne

od ciśnienia rozkurczowego

SCCS
Zabrze





0.03-

0.03-

0.025-

0.025-

0.02-

0.02-

0.015-

0.015-

0.01-

0.01-

0.005-

0.005-

0-

0-

90 110 130 150 170

90 110 130 150 170

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

o

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

o

Ciśnienie skurczowe (mmHg)

Ciśnienie skurczowe (mmHg)

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Ryzyko udaru zależne

od ciśnienia skurczowego

SCCS
Zabrze





cd. udar

cd. udar

–

kontrowersje co do leczenia

podwyższonego RR

•

zaleca się dużą ostrożność przy obniżaniu

nawet bardzo podwyższonego RR w okresie

bezpośrednio po udarze

•

u większości chorych RR nie powinno być

obniżane - ryzyko pogorszenia stanu

neurologicznego przy nadmiernej odpowiedzi na

lek

•

brak definicji wartości RR

uzasadniającej natychmiastowe

jego obniżanie

–

kontrowersje co do leczenia

podwyższonego RR

•

zaleca się dużą ostrożność przy obniżaniu

nawet bardzo podwyższonego RR w okresie

bezpośrednio po udarze

•

u większości chorych RR nie powinno być

obniżane - ryzyko pogorszenia stanu

neurologicznego przy nadmiernej odpowiedzi na

lek

•

brak definicji wartości RR

uzasadniającej natychmiastowe

jego obniżanie

SCCS
Zabrze





cd. udar niedokrwienny

•

podawanie leków obniżających RR

jest uzasadnione u chorych z udarem

i współistniejącym z :

–

zawałem serca

–

niewydolnością serca

–

rozwarstwieniem aorty

–

encefalopatią nadciśnieniową

–

u chorych leczonych fibrynolitycznie gdy

RR skurczowe  180mmHg lub

rozkurczowe  105 mmHg

średnie RR nie powinno być obniżone o więcej niż

20 mmHg

SCCS
Zabrze





krwawienie śródmózgowe

i podpajęczynówkowe

– zwykle znacznie wyższe niż w udarze

niedokrwiennym

– najczęściej NT we wczesnym okresie

krwawienia śródmózgowego

– małe prawdopodobieństwo samoistnego

obniżenia RR w ciągu pierwszych kilku dni

– wysokie RR jest częstym objawem

krwawienia podpajęczynówkowego -
korzystny lek nimodypina (uwaga na
hipotensję)

SCCS
Zabrze





najlepsze leki w

incydencie naczyniowo-

mózgowym to:

• nitroprusydek sodu
• labetalol
• esmolol
• urapidil
• nimodypina

SCCS
Zabrze





Encefalopatia

nadciśnieniowa

• nagłe i zazwyczaj znacznie podwyższone RR

objawiające się:

– silnym bólem głowy,
– nudnościami, wymiotami,
– obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego
– przemijającymi ogniskowymi objawami

neurologicznymi

– zaburzeniami świadomości

• objawy ustępują po obniżeniu RR

SCCS
Zabrze





cd. encefalopatia

cd. encefalopatia

• częściej gdy NT towarzyszy niewydolność

nerek

• w ciągu 12-48 h rozwój objawów

• mechanizm - przełamanie oporu naczyń

mózgowych - zwiększony przepływ mózgowy

SCCS
Zabrze





Autoregulacja przepływu

mózgowego

u osób zdrowych i z nadciśnieniem

Przepływ mózgowy

60

mmHg

120 mmHg 160 mmHg

Varon J i wsp, CHEST/118/1/July, 2000

SCCS
Zabrze





cd. encefalopatia

• częściej gdy NT towarzyszy niewydolność nerek
• w ciągu 12-48 h rozwój objawów
• mechanizm - przełamanie oporu naczyń

mózgowych - zwiększony przepływ mózgowy

• leki:

– nitroprusydek sodu
– labetalol
– nikardipina
– urapidil

SCCS
Zabrze





Leczenie encefalopatii nadciśnieniowej

- nitroprusydek sodu

- nitroprusydek sodu

- nitrogliceryna

- nitrogliceryna

- enalapril

- enalapril

- hydralazyna

- hydralazyna

- diazoksyd

- diazoksyd

- labetalol

- labetalol

- fentolamina

- fentolamina

- esmolol

- esmolol

natychmiastowym obniżeniu

natychmiastowym obniżeniu

ciśnienia, rozwarstwieniu aorty

ciśnienia, rozwarstwieniu aorty

chorobie wieńcowej

chorobie wieńcowej

niewydolności lewej komory

niewydolności lewej komory

rzucawce

rzucawce

nieskuteczności innych leków

nieskuteczności innych leków

udarze mózgu

udarze mózgu

guzie chromochłonnym

guzie chromochłonnym

okresie pooperacyjnym

okresie pooperacyjnym

tętniaku aorty

tętniaku aorty

Lek:

Lek:

Z wyboru w:

Z wyboru w:

SCCS
Zabrze





ostra niewydolność lewej

komory

• nitroprusydek sodu
• nitrogliceryna
• enalaprylat
• urapidil
• furosemid
• morfina

unikać labetalolu, esmololu, hydralazyny,

diazoksydu

SCCS
Zabrze





rozwarstwienie aorty

• należy wykluczyć w przypadku podwyższonego

RR z bólem w kl.p., plecach lub brzuchu

• dodatkowe objawy :

– szmer niedomykalności aortalnej

– niesymetryczne tętno i RR

– objawy neurologiczne

• diagnostyka: rtg kl.p., echo (p/przełykowe), CT,

NMR

• szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego RR

nie zaburzającego perfuzji narządowej

• leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

• należy wykluczyć w przypadku podwyższonego

RR z bólem w kl.p., plecach lub brzuchu

• dodatkowe objawy :

– szmer niedomykalności aortalnej

– niesymetryczne tętno i RR

– objawy neurologiczne

• diagnostyka: rtg kl.p., echo (p/przełykowe), CT,

NMR

• szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego RR

nie zaburzającego perfuzji narządowej

• leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

SCCS
Zabrze





cd. rozwarstwienie

• postępowanie:

– ! szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego
RR nie zaburzającego perfuzji narządowej

– leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

– unikać hydralazyny i diazoksydu - bo

przyśpieszają HR , zwiększają rzut serca,

– leczenie operacyjne

• postępowanie:

– ! szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego
RR nie zaburzającego perfuzji narządowej

– leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

– unikać hydralazyny i diazoksydu - bo

przyśpieszają HR , zwiększają rzut serca,

– leczenie operacyjne

SCCS
Zabrze





ostry zespół wieńcowy z przetrwałym

uniesieniem ST-T i bez uniesienia ST-T

• wzrost RR może być spowodowany bólem

wieńcowym-opanowanie bólu spowoduje

obniżenie RR

• stopniowe obniżanie RR
• leki:

– nitrogliceryna
– nitroprusydek sodu
– labetalol
– esmolol
– nikardipina

SCCS
Zabrze





NT w ciąży- podział*

NT w ciąży- podział*

• NT wywołane przez ciążę

– stan przedrzucawkowy -wzrost RR po

20 tyg.. ciąży + białkomocz + obrzęki

(przed ciążą prawidłowe RR)

•

łagodny

•

ciężki

– rzucawka-atak drgawek bez innej

przyczyny, u chorej ze stanem

przedrzucawkowym

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

• NT wywołane przez ciążę

– stan przedrzucawkowy -wzrost RR po

20 tyg.. ciąży + białkomocz + obrzęki

(przed ciążą prawidłowe RR)

•

łagodny

•

ciężki

– rzucawka-atak drgawek bez innej

przyczyny, u chorej ze stanem

przedrzucawkowym

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

SCCS
Zabrze





cd. NT w ciąży*

cd. NT w ciąży*

• przewlekłe NT poprzedzające

ciążę

(NT przed ciążą lub rozpoznane przed 20

tyg. ciąży lub utrzymujące się po > 6 tyg. po

porodzie)

– z nałożonym NT wywołanym przez ciążę
– z nałożonym stanem przedrzucawkowum

(wzrost RR skurczowego o 30 mmHg lub o 15

rozkurczowego + bialkomocz lub obrzęki)

– z nałożoną rzucawką

• przemijające NT

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

• przewlekłe NT poprzedzające

ciążę

(NT przed ciążą lub rozpoznane przed 20

tyg. ciąży lub utrzymujące się po > 6 tyg. po

porodzie)

– z nałożonym NT wywołanym przez ciążę
– z nałożonym stanem przedrzucawkowum

(wzrost RR skurczowego o 30 mmHg lub o 15

rozkurczowego + bialkomocz lub obrzęki)

– z nałożoną rzucawką

• przemijające NT

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

SCCS
Zabrze





Objawy poprzedzające

rzucawkę:

• RR rozkurczowe >110 mmHg
• białkomocz > 2g/dobę
• kreatynina > 177umol/l
• płytki < 10 tys. lub niedokrwistość

hemolityczna w następstwie mikroangiopatii

• bóle głowy, bóle w nadbrzuszu
• zaburzenia widzenia
• obrzęk płuc
• krwotok do siatkówki, wysięk, obrzęk plamki
• zahamowanie wzrostu płodu

SCCS
Zabrze





Rzucawka

Rzucawka

Jest to postać

encefalopatii
nadciśnieniowej
spowodowanej skurczem
naczyń i zaburzeniem
przepływu mózgowego

.

Jest to postać

encefalopatii
nadciśnieniowej
spowodowanej skurczem
naczyń i zaburzeniem
przepływu mózgowego

.

SCCS
Zabrze





Postępowanie w

rzucawce:

• opóźnianie porodu do momentu

ustąpienia drgawek, obniżenia RR i

wyrównania wodno-elektrolitowego

• leki:

– siarczan magnezu-przeciwdrgawkowo
– hydralazyna w celu obniżenia RR

(rozkurczowego do 110mmHg)

– unikanie diuretyków i leków hiperosmotycznych
– ograniczenie podawania płynów chyba, że

nadmierna utrata