OŚWIADCZENIE

o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany, Antoni Król

legitymujący się dowodem osobistym WL 1283129 wydanym przez naczelnika miasta i gminy

Tomaszów Lubelski

urodzony 12 lipca 1956 r. w Zamościu,

zamieszkały w Tomaszowie Lubelskim przy ul. Leśnej 3,

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U.

z 2006 r. Nr 156, poz. 1118), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością

na cele budowlane, oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr 12 w obrębie

ewidencyjnym 123, KW 123456 – wynikające z tytułu własności.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie

z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych

zamieszczonych powyżej.

Tomaszów Lubelski, 12 września 2006 r.

Antoni Król

…………………………………….

(własnoręczny podpis)