Poznań, dnia 1 sierpnia 2006 r.

Karol Kowalski

ul. Krakowska 11

63-075 Poznań

Do: Pana Jerzego Nowaka

Prezesa Zarządu

„ATAX” Spółka z o.o.

z siedzibą w Poznaniu

ul. Daleka 1, 63–075 Poznań

Oświadczenie pracownika

wychowującego przynajmniej jedno dziecko w wieku do lat 14

Ja niżej podpisany oświadczam, że wychowuję dziecko do lat 14, to jest swojego syna

Mateusza Kowalskiego, urodzonego 23.08.1996 r. Niniejsze oświadczenie składam w celu

korzystania ze zwolnień od pracy przysługujących w związku ze sprawowaniem opieki nad

dzieckiem do lat 14 w wymiarze dwóch dni w roku kalendarzowym.

Karol Kowalski
..................................................

(odręczny podpis pracownika