......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

Oświadczenie pracownika - rodzica/opiekuna dziecka

Oświadczam, iż:

1) w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat czterech zamierzam/nie zamierzam korzystać z określonego w art. 148 Kodeksu pracy uprawnienia do wykonywania pracy wyłącznie do 8 godzin na dobę.

2) w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat czterech zamierzam/nie zamierzam korzystać z określonego w art. 178 § 2 Kodeksu pracy uprawnienia do:

- niewykonywania pracy w godzinach nadliczbowych,

- niewykonywania pracy w porze nocnej,

- niewykonywania pracy w delegacji służbowej, poza stałym miejscem pracy,

- niewykonywania pracy w systemie przerywanego czasu pracy,

3) w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat czternastu zamierzam/nie zamierzam korzystać z określonego w art. 188 Kodeksu pracy uprawnienia do zwolnienia od pracy na 2 dni w ciągu roku kalendarzowego, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

(podpis pracownika)

UWAGI

1. Ze względu na opiekę nad dzieckiem przepisy prawa pracy przyznają zatrudnionym pracownikom z tego tytułu szczególne uprawnienia. Z powyższych uprawnień może korzystać jedno (do wyboru) z obojga rodziców/opiekunów, o ile pozostają oni w zatrudnieniu.

2. Pracodawca, który na podstawie uzyskanych od pracownika informacji ma wiedzę, iż pracownik jest rodzicem/opiekunem dziecka do lat czterech/czternastu winien uzyskać od pracownika stosowne oświadczenie i złożyć je do akt osobowych pracownika.

3. Na mocy art. 178 § 2 Kodeksu pracy, pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4 nie można bez jego zgody zatrudniać w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej lub delegować poza stałe miejsce pracy ani zatrudniać w systemie czasu pracy określonym w art. 139 Kodeksu pracy, tj. w systemie przerywanego czasu pracy.

4. Na mocy art. 148 Kodeksu pracy, czas pracy pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4 nie można bez jego zgody przekraczać 8 godzin na dobę.

5. Na mocy art. 188 Kodeksu pracy, pracownikowi opiekującemu się dzieckiem do lat 14 przysługuje w ciągu roku kalendarzowego zwolnienie od pracy na 2 dni, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

6. Jeżeli pracownik oświadczy, iż nie zamierza korzystać z powyższych uprawnień lub poinformuje, że z powyższych uprawnień korzysta drugi rodzic/opiekun pracodawca nie ma już obowiązku uaktualniać powyższych danych.

7. Pracodawca nie ma możliwości prawnych sprawdzić prawdziwość oświadczenia pracownika o nieskorzystaniu przez drugiego opiekuna dziecka z powyższych uprawnień.

---