2011-10-23

1

Zaburzenia stanu odżywienia u dzieci
Iwona Ligenza
Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości

Rozpoznanie zaburzeń stanu odżywienia
►Badanie antropometryczne
►Ocena tłuszczu ustrojowego (rezerwy energetycznej)
►Ocena masy mięśniowej (rezerwa białek somatycznych
►Ocena białek surowicy (albuminy, transferyna, fibronektyna)
►Ocena immunologiczna (stężenie immunoglobulin, całkowita liczba limfocytów)

Badanie antropometryczne
►Odniesienie wysokości i masy ciała do norm wiekowych
►Stosunek masy rzeczywistej (faktycznej) do masy należnej
Wskaźnik ramienno- głowowy

Iloraz obwód ramienia i obwodu głowy

Wartości wskaźnika >0,31 – stan prawidłowy

Wartości wskaźnika <0,30 - hypotrofia

Hipotrofia (niedobór masy ciała)
►I stopnia – 85% - 90% masy należnej
►II stopnia – 75% - 85% masy należnej
►III stopnia < 75%
Niedobór masy ciała
►Masa ciała utrzymuje się stale < 3 centyla dla danego wieku
►Masa ciała jest niższa niż 80% masy należnej (idealnej dla danej wysokości)
►Nagły spadek masy ciała

Przyczyny niedoboru masy
►Dostarczenie nieodpowiedniej ilości kalorii przez osoby opiekujące się dzieckiem z

powodu:



Ubóstwa



Niezwykłych poglądów dietetycznych



Choroby psychicznej rodziców (np. depresji)

Przyczyny niedoboru masy
►Trudności przyjęcia odpowiedniej ilości kalorii spowodowane:



Wadami anatomicznymi (np. refluksem żołądkowo - przełykowym)



Chorobami OUN (np. mózgowe porażenie dziecięce)



Niewydolnością oddechowo-krążeniową (wrodzone wady serca, dysplazja

oskrzelowo -płucna)



Utrudnionym kontaktem z dzieckiem (np. autyzmem)



Przyczyny niedoboru masy
►Niemożność wykorzystania odpowiedniej ilości kalorii zależna od:



Ch. przewodu pokarmowego (np. celiakii, zapaleń nerek)



Ch.nerek (np. kwasicy nerkowej)



Zaburzeń endokrynologicznych (cukrzyca, niedoczynność tarczycy)



Ch.metabolicznych (ch. spichrzeniowe)

Przyczyny niedoboru masy c.d.

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

2

Przyczyny niedoboru masy c.d.
►Ch.infekcyjne (przewlekle zapalenia, AIDS)
►Ch.rozrostowe
►Ch.serca
►Mukowiscydoza
►Wewnątrzmaciczny niedobór liczby komórek
►

Otyłość (nadmiar masy ciała)
►Stosunek masy ciała do masy należnej wysokości, wiekowi i płci większy niż 120%
►
►110-120% masy należnej - nadwaga
Epidemia otyłości
(„Report of a WHO Consultation on Obesity,1997”)

Wnioski
1.Otyłość narasta na świecie w alarmującym tempie

2.Problem otyłości dotyczy częściej krajów rozwiniętych ekonomicznie i jest

spowodowany nadmierną podażą pokarmów – gł tłuszczów oraz zmniejszoną

aktywnością ruchową.

3.Otyłość częściej dotyczy kobiet, natomiast nadwaga częściej występuje u mężczyzn.
4.W przypadku utrzymywania się obecnego tempa narastania otyłości, w 2230 roku

100% populacji amerykańskiej stanowić będą osoby otyłe.

5. Częstość występownia otyłości w Europie wzrosła w ostatnich 10 latach o 10-40%

Otyłość dziecięca
►„globalna epidemia” (Raport WHO-1998r)

►„nowa pandemia nowego tysiąclecia” (Kimm SY i wsp. Pediatrics
2002,Nov110(5)1003-7

►„stały wzrost występowania otyłości u dzieci, który w minionej dekadzie wynosił 12-

16% (Polskie Towarzystwo Patogenezy i Terapii Otyłości-komunikat z 01.08.1998r)

►„40-80% otyłych dzieci pozostaje otyłymi w wieku dojrzałym (Janssen i wsp.

Obes.Rev 2005 May 6(2) 123-32
Definicja i ocena otyłości dziecięcej

„O otyłości mówimy gdy u osobnika obecny jest patologiczny nadmiar tkanki
tłuszczowej”

(the European Childhood Obesity Group-1996)

Indeks masy ciała (BMI) – dla dzieci w wieku 0-19 lat

BMI> lub = 95 centyla: otyłość
BMI>85 – 95 centyla: nadwaga

(Ogden CL: MdMed.2004,Summer 5(3) 19-21)

Inne metody oceny:

- Masa ciała
- Grubość fałdów skórno-tłuszczowych

-

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

3

Częstość występowania otyłości dziecięcej
(wg Livingstone B: Eur J Pediatr,2000,159[Suppl 1] S14-S34)
►Włochy: 6 - 17%
►Węgry: 4,2 – 7,7%
►Norwegia: 2,5 – 3,8%
►Francja: 1,4 – 1,9%
►Szwajcaria: 6 -7%
►Wielka Brytania: 12 – 16%
►
Częstość występowania otyłości dziecięcej

(wg.McLennan,Aust.Fam.Physician 2004 Jan-Feb 33(1-2)33-6)

Australia - 20% dzieci charakteryzuje się nadwagą i otyłością

Częstość występowania nadwagi i otyłości w krajach Ameryki Łacińskiej
(BMI>25)
(wg Filozof C i wsp. Obes.Rev. 2001 May 2(2) 99-106
►Argentyna: 60%
►Brazylia: 35%
►Meksyk: 60%
►Paragwaj: 68%
►Peru: 53%

Obserwowany jest także znaczący wzrost częstości otyłości dziecięcej, także w
mniejszości indiańskiej

Podział kliniczny otyłości
►Otyłość prosta, bez innych zaburzeń, ujawniająca się w określonych warunkach

środowiskowych

►Otyłość uwarunkowana genetycznie:



Ch.Pradera-Labharta-Williego



Ch.Laurence-Moon-Bardet-Biedla

Podział kliniczny otyłości c.d.
►Otyłość związana z zaburzeniami hormonalnymi (zespół i ch. Cushinga, insulinoma,

zespół Mauriaca, menopauza, hipogenitalizm)

►Otyłość związana z uszkodzeniem OUN (ch. Babińskiego –Froehlicha,nacieki

białaczkowe mózgu, uszkodzenia pozapalne, pourazowe)

Podział kliniczny otyłości c.d.

►Otyłość egzogenna

np wskutek unieruchomienia, przekarmienia

Cechy antropometryczne i wskaźniki pochodne przydatne do oceny otyłości

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

4

Cechy antropometryczne i wskaźniki pochodne przydatne do oceny otyłości
►Masa i wysokość ciała
►Wskaźniki wagowo-wzrostowe
►Fałdy skórno-tłuszczowe
►Masa tłuszczowa i beztłuszczowa
►Wskaźnik talia - biodro
►

Wskaźnik masy ciała (BMI)
Masa

Wysokość

2

Badanie przedmiotowe dziecka otyłego
►Postawa ciała (ew wady: koślawość kolan, płaskostopie)
►Typ otłuszczenia
►Rozstępy skórne
►Ocena gruczołu tarczowego
►Ocena rozwoju cech płciowych
►Pomiar ciśnienia tętniczego
Genetyka molekularna otyłości

Regulacja głodu i sytości
►1950 – pobór pokarmu zależy od masy tłuszczowej
►1970 – 80 – cholecystokinina, bombesina, glucagon i inne
►1990 – leptyna, adiponectyna, resistina, grelina, peptyd YY3-36
Gen ob
►Produkt genu – leptyna

►Białko 16-kd
►Zmniejsza apetyt
►Zwiększa wydatek energetyczny
►Zwiększa utlenianie tłuszczów

►Mutacja genu powoduje zmniejszone wytwarzanie leptyny
►Izolowany defekt w genie ob. U ludzi występuje rzadko

Mechanizm działania leptyny
Ghrelina

Grelina
Ghrelina
Ocena składu ciała
►Ocena tłuszczu
►Ocena masy beztłuszczowej

Ocena tłuszczu
►Pomiar grubości fałdów skórnych
►Hydrodensytometria
►Ocena zawartości wody w całym organizmie
►Ocena zawartości potasu
►Aktywacja neutronowa
►Techniki obrazowe (TK,rezonans)
►Podwójna absorbcja fotonów lub promieni X
►Ocena impedancji bioelektrycznej
►Całkowite przewodnictwo elektryczne

Ocena masy mięśniowej
►Obwód ramienia

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

5

►Obwód ramienia
►Powierzchnia mięśni ramienia
►Pomiar dynamometryczny siły dłoni
►Wskaźnik kreatyninowo-wzrostowy

Wczesne powikłania otyłości dziecięcej
►Wygląd fizyczny (pseudoginekomastia, pseudohypogenitalizm, hirsutyzm, trądzik)
►Problemy psychospołeczne
►Problemy ortopedyczne
►Zaburzenia metaboliczne (hiperlipidemia, cukrzyca)
►Nocna hypowentylacja i zespół bezdechów sennych
►Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej
►Większa częstość zapaleń oskrzeli i zakażeń górnych dróg oddechowych
►Problemy skórne (zakażenia, trądzik, rozstępy, wyprzenia)
►Mniejsza wydolność fizyczna
►Wyższe ciśnienie krwi i nadciśnienie
►Otłuszczenie wątroby i kamica dróg żółciowych
►

Późne powikłania otyłości
►Przetrwanie chorób powstałych wcześniej

(zespół metaboliczny)
►Otyłość dorosłych
►Choroby układu krążenia
►Choroby nowotworowe

Metody leczenia otyłości
►Dieta
►Aktywność fizyczna
►Modyfikacja zachowań
►Zabiegi chirurgiczne
►Farmakoterapia
Techniki terapii behawioralnej

Postępowanie terapeutyczne w otyłości dziecięcej
►Nie jest to leczenie w sensie dosłownym
►Nie stosuje się środków farmakologicznych
►Wskazanie właściwej drogi postępowania
►Nawiązanie dobrego kontaktu z rodziną i dzieckiem

Plan redukcji masy ciała
►Tempo „małymi kroczkami”
►Optymalnie 1-2 kg na miesiąc
►Lub dążenie do utrzymania masy ciała na tym samym poziomie przez jak najdłuższy

czas

►Utrzymanie prawidłowego metabolizmu przy minimalnym poczuciu głodu
Zalecenia żywieniowe – etap I
►Uregulowanie częstości posiłków (4-5 w ciągu dnia)
►Ujednolicenie pór spożywania posiłków
►Ostatni posiłek ok. 19-20
►Wyeliminowanie nawyku ciągłego pogryzania!
Zalecenia żywieniowe – etap II
►Powolne wprowadzanie diety małoenergetycznej

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

6

►Powolne wprowadzanie diety małoenergetycznej
►Do 1300-1600 kcal/dobę
►Prawidłowe pokrycie zapotrzebowania na białko
►20-25% dziennego zapotrzebowania tj ok. 65g
►Z tego ½-2/3 białko zwierzęce
►Wykluczenie cukrów prostych!!!



Słodycze, słodkie desery, napoje gazowane, słodkie soki, cukier



Można stosować bez ograniczeń warzywa, owoce niskokaloryczne, niesłodzone soki

►
►

Tłuszcze
►Preferujemy produkty gotowane i pieczone
►Wybieramy chude gatunki mięsa i wędlin
►Widoczny tłuszcz usuwamy
►Do potraw dodajemy oleje roślinne
►Ograniczamy spożycie tłustego mleka, serów żółtych i topionych, masła
►Unikamy produktów typu „fast food”:hamburgery, cheeseburgery, hot-dogi,

pizza,frytki

►

Płyny
►Nie ogranicza się ilości płynów
►Koryguje się ich jakość
►Zaleca się niegazowaną wodę mineralną
►Nie mniej niż 1 l płynów dziennie
►
Jadłowstręt psychiczny

Zaburzenie łaknienia typowe dla okresu młodzieńczego występujące głównie u
dziewcząt. Charakteryzuje się utratą 15% lub więcej masy ciała pierwotnej lub
należnej, zaburzeniami wyobrażenia własnego ciała, brakiem co najmniej dwóch

kolejnych miesiączek u dziewcząt już miesiączkujących

Objawy kliniczne
►Niska samoocena
►Nastroje depresyjne
►Zachowania aspołeczne
►Samookaleczenia
►

Objawy niedostatecznej podaży energii
►Fizyczne



Brak miesiączki



Zimne ręce i stopy



Zaparcia



Sucha skóra i włosy



Bóle głowy



Omdlenia lub zawroty głowy



Ospałość, brak energii



Jadłowstręt

►Psychiczne/emocjonalne



Trudności w koncentracji



Drażliwość



Wycofanie z życia społecznego

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

7



Wycofanie z życia społecznego



Obsesje na punkcie jedzenia




Oznaki niedostatecznej podaży energii
►Dodatnie



Hipotermia i sinica kończyn



Bradykardia i niedociśnienie



Ortostatyczne spadki ciśnienia



Ubytek masy mięśniowej



Obrzęki



Hipoglikemia



Leukopenia

►Ujemne



Prawidłowe dno oka i pole widzenia



Brak organomegalii



Brak limfadenopatii



Brak zaniku piersi

Zmiany w układzie hormonalnym
►Układ GH – IGF1 – IGFBP
►Układ podwzgórze – przysadka – tarczyca
►Układ podwzgórze – przysadka – nadnercza
►Układ podwzgórze – przysadka - gonady
►
Wykluczenie chorób układowych
►Zapalne choroby jelit
►Guz przysadki
►Nowotwory złośliwe
►Depresja, schizofrenia
Bulimia

Powtarzające się napady żarłoczności z towarzyszącym pozbywaniem się treści
pokarmowej poprzez wymioty oraz nadużywanie środków przeczyszczających i
moczopędnych

Głównie starsza młodzież, dziewczęta i kobiety

W populacji ogólnej: 5 – 19 promille

Bulimia
►Etymologicznie nazwa bulimia pochodzi od

bulimis

, co dosłownie oznacza „byczy

głód” (

limos

- głód;

bous

- byk). Jako pierwszy użył tego określenia w II wieku n.e.

Galen

, do opisania choroby zwanej inaczej "wilczym głodem".

►Dopiero po

1979

roku

londyński psychiatra

Gerald Russell wyodrębnił pewną liczbę

swoich pacjentek z

anoreksją

, które cierpiały na "złowieszczą odmianę" tej choroby.

Polegała ona na okresowych napadach żarłoczności z utratą kontroli nad ilością
spożywanych pokarmów.

►

Przyczyny bulimii

►brak bliskiej osoby, z czym chory nie potrafi sobie poradzić
►brak

samoakceptacji

►

konflikty rodzinne

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

8

►

konflikty rodzinne

►zaburzenia mechanizmów samoregulacji i samokontroli
►uszkodzenie ośrodka sytości w mózgu
►

emocjonalne

zaniedbanie

dziecka

w dzieciństwie

►brak akceptacji przez grupę rówieśniczą (wiążący się często ze zmianą środowiska)

Czynniki genetyczne
►Badania przeprowadzone w 2003 roku ujawniły powiązanie powstawania bulimii z

miejscem 10p

chromosomu

. Ten dowód popiera tezę, że podatność na rozwinięcie

zaburzeń w odżywianiu jest silnie powiązana z czynnikami genetycznymi.

Predyspozycje rodzinne występują, gdy członkowie rodziny cierpieli na otyłość i
zaburzenia depresyjne.

►
Typy bulimii

typ przeczyszczający czyli taki, w którym po napadzie żarłoczności następuje

prowokowanie wymiotów oraz używanie środków przeczyszczających.

typ nieprzeczyszczający, w którym zamiast przeczyszczania się środkami

farmakologicznymi i wymuszania wymiotów, chorzy w ramach działań

kompensacyjnych stosują ścisłą dietę (często głodówkę), ograniczając ilość
spożywanych pokarmów do minimum, bądź też wykonują dużo wyczerpujących

ćwiczeń fizycznych (tzw. bulimia sportowa). Na podstawie objawów

diagnozuje

się

chorobę, ale nim rozpocznie się stosowanie jakiejkolwiek terapii, należy wykluczyć

schizofrenię

oraz uszkodzenie

mózgu

, które także mogą być przyczynami

nadmiernego łaknienia.

►

Powikłania zdrowotne
►Zapalenie przełyku
►Wiotkość żołądka, możliwość jego pęknięcia
►Zachłyśnięcia
►Zaburzenia rytmu serca
►Zapalenie trzustki
►Alkaloza połączona z hipochloremią i hipokalcemią
►Obrzęk ślinianek przyusznych i podżuchwowych
►Kłopoty z uzębieniem: ubytki szkliwa,zębiny,próchnica,wypadanie zębów

Kryteria rozpoznawania bulimii

►Możemy podejrzewać bulimię, gdy osoba: ma nawracające okresy żarłoczności, kiedy

zjada olbrzymie ilości pokarmu w ciągu dnia (w okresie 2 godzin) czuje, że traci
kontrolę nad swoim zachowaniem w czasie napadu żarłoczności, regularnie stosuje

metody zapobiegające przyrostowi wagi ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów,
nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, ścisła

dieta

, głodówka lub

bardzo wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, ma minimum dwa napady żarłoczności w

tygodniu (i stosuje po nich sposoby prowadzące do zmniejszenia wagi), przez co
najmniej trzy miesiące, przesadnie skupia uwagę na swojej

sylwetce

i wadze.

Opisywane zaburzenia w odżywianiu się nie występują dodatkowo w przebiegu
anoreksji.

►
Bulimia

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61

2011-10-23

9

Bulimia
►Specyfika choroby
►Schorzenie to należy odróżnić od zaburzeń związanych z objadaniem się. Chorzy na

bulimię, choć zdają sobie sprawę z utraty kontroli nad własnym zachowaniem

związanym z odżywianiem się, przejadają się bardzo często, a następnie stosują
sposoby kontrolowania masy ciała, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia.

►Jest to choroba o podłożu

psychicznym

, a chorzy na nią zwykle czują się głodni

nawet bezpośrednio po jedzeniu. Czasami po wymiotach odczuwają tak wielką ulgę,
że przejadają się po to by ponownie je wywołać. Większość pacjentów dotkniętych

bulimią to kobiety. Dzielą one dni na "dobre", gdy nie odczuwają przymusu objadania
się, i "złe" kiedy nie mogą powstrzymać łaknienia. Są świadome tego, że niepokój,

nuda, stres i uczucie przykrości mogą wyzwalać okresy obżarstwa.

►Bulimia bardzo często dotyka osoby, które nie akceptują swojego wyglądu, wagi, nie

czują się dobrze w swoim ciele i pragną za wszelką cenę polepszyć swoje

samopoczucie. Według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pracującego
nad uściśleniem kryteriów rozpoznawania bulimii, występuje ona od 4 do 6 razy

częściej niż anoreksja.

►

1

2
3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

1

10

1

11

1

12
13

1

14

1

15

16

1

17

1

18

19

1

20
21

1

22

1

23

1

24

1

25

1

26

1

27
28

1

29

1

30
31
32
33
34

1

35

1

36

1

37
38

1

39

40
41

1

42
43

1

44

1

45

1

46

1

47

1

48

1

49

1

50

1

51

1

52

1

53

1

54

1

55

1

56

1

57

1

58

59

1

60

61