Definicja opieki paliatywnej

(I)

Jest opieką mającą na celu poprawę jakości życia
chorych będących u kresu życia oraz ich rodzin
poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia

dzięki

wczesnemu rozpoznaniu, prawidłowej ocenie
i leczeniu bólu a także innych objawów fizycznych,
psychosocjalnych i duchowych.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health
Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Definicja opieki paliatywnej

(II)

Łagodzi ból
i inne dokuczliwe objawy.

Chociaż ból nie jest jedynym objawem
to pozostaje kluczowym problemem
w opiece paliatywnej.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health
Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Definicja opieki paliatywnej

(III)

Ceni życie
uznając umieranie za naturalny proces.

Jej celem nie jest ani przyspieszanie
ani opóźnianie momentu śmierci.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health
Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Opieka hospicyjna wydłuża życie?

4493 chorych z chorobą nowotworową i niewydolnością
serca w latach 1998-2002 z prognozą przeżycia 3 lat

Chorzy włączeni do opieki hospicyjnej żyli średnio
o 29 dni dłużej (CHF, rak płuca i trzustki p=0,08)

Connor SR i wsp. J Pain Symptom Manage 2007, 33 (3): 238-246.

Definicja opieki paliatywnej

(IV)

Integruje psychologiczne i duchowe

aspekty opieki nad chorym.

Zapewnia choremu wsparcie

zapewniające możliwie aktywne życie

aż do śmierci.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health

Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Definicja opieki paliatywnej

(V)

Wykorzystuje podejście zespołowe
aby sprostać potrzebom chorych i ich
rodzin, także w okresie osierocenia.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health
Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Definicja opieki paliatywnej

(VI)

Podnosi jakość życia,
może też wpływać na przebieg choroby.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health
Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

koncepcje QoL

świat realny

oczekiwania

czas

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Calman KC. Quality of life in cancer patients - an hypothesis.
J Med. Ethics 1984; 10: 124-127

Kto ma mierzyć QoL?

Opiekunowie zwykle przeszacowują poziom bólu

u chorego

Personel medyczny tym bardziej niedoszacowuje ból

im jest on silniejszy

Personel medyczny zwykle przeszacowuje poziom lęku

i depresji chorego

Pielęgniarki zwykle trafniej oceniają poziom bólu

niż lekarze

Jeżeli to możliwe, najlepiej ocenia siebie sam chory

Quality of Life Uniscale

Jak pewny jesteś, że Twoja ocena jest dokładna?

1.

Całkowicie pewny

2.

Bardzo pewny

3.

Dość pewny

4.

Nie bardzo pewny

5.

Bardzo niepewny

6.

Wcale nie jestem pewny

najniższa

jakość

najwyższa
jakość

X

X

Skala ESAS

ból

0_________________________10

aktywność

0_________________________10

nudności

0_________________________10

przygnębienie

0_________________________10

lęk

0_________________________10

senność

0_________________________10

apetyt

0_________________________10

ogólne samopoczucie

0_________________________10

duszność

0_________________________10

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Jak dobrze ocenić chorego bez chorego?

Kutner JS i wsp.: J Pain Symptom Manage 2006; 32: 300-310

QoL

chory

rodzina

pielęgniarka

lekarz

opiekunowie

i personel med.

łącznie

Zespołowy pomiar poziomu dystresu

A)

w sferze fizycznej

B)

w sferze psychicznej / duchowej

C)

w sferze społecznej

max

czas

Definicja opieki paliatywnej

(VII)

Jest wskazana już we wczesnych

etapach choroby, łącznie z terapią

mającą na celu przedłużenie życia.

Problemy u kresu życia mają swe źródło
we wczesnych etapach choroby.

piśm.: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A: Palliative Care: The World Health

Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002, 24; 2: 91-96

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Opieka paliatywna jest wskazana

już na wczesnych etapach choroby

leczenie

przyczynowe

udzia

łOP

w ca

łej opiece

opieka

paliatywna

czas

100%

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

żałoba

zgon

Opieka długoterminowa

prognoza dłuższa (mies)

- stan kliniczny stabilny
- trwa wiele miesięcy
- potencjał życiowy duży
- w ostrej chorobie:

hospitalizacja wskazana

- priorytet długości życia
- opieka mniej intensywna
- tańsza
- oparta o POZ
- głównie pielęgnacja
- poprawa sprawności

Opieka hospicyjna

krótka (tygodnie - dni)

- widoczna progresja
- zwykle tygodnie - dni
- mały

- sporadycznie wskazana
- priorytet jakości życia
- bardziej intensywna
- droższa
- specjalistyczna
- interdyscyplinarna
- utrzymanie sprawności

Niekonsekwencja w definicji?

Jest opieką (...) dla chorych u kresu życia

ale

Jest wskazana we wczesnych etapach choroby

osierocenie

zgon

okres pre-terminalny choroby

okres terminalny

Liczba i nat

ęż

enie problem

ów

konsultacje

specjalistyczne

opieka

paliatywna

opieka

terminalna

opieka nad

osieroconymi

czas

poradnia medycyny paliatywnej

szpitalny zespół wsparcia

oddział dzienny

hospicjum domowe

oddział stacjonarny

hospicjum domowe

oddział stacjonarny

Odpowiednia forma i zakres OP dostosowana do stanu klinicznego

zakres opieki

formy opieki

Jakie jest najlepsze miejsce

dla opieki paliatywnej?

Najlepszym miejscem jest to,

które zapewnia choremu

najlepszą jakość życia.

Tannenberger S.

Podręcznik postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej.

ESMO 2006

miejsca sprawowania opieki

d o m c h o r e g o

hospicyjny oddział stacjonarny
ośrodek opieki dziennej
poradnia opieki hospicyjnej
szpital
dom pomocy społecznej
oddział pielęgnacyjno-leczniczy ...

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

leczenie onkologiczne

przyczynowe

podtrzymujące

(supportive)

radykalne

„paliatywne”

medycyna
paliatywna

opieka

paliatywna

opieka

terminalna

wydłużenia

życia

celem:

zmniejszenia

dolegliwości

Uświadomiona (?) zgoda

Świadoma zgoda
na objęcie opieką paliatywną
wymaga od chorego wiedzy.

Chorzy nie zawsze słyszą to,
co mówią im lekarze.

Opieka paliatywna

Formy:

-

domowa

-

dzienna

-

stacjonarna

-

szpitalne zespoły wspierające

Zakres:

-

konsultacje specjalistyczne

-

opieka hospicyjna

-

opieka terminalna
(ostatnie dni życia)

Fatalna statystyka chorujących na nowotwór

-

1/3 populacji zachoruje

-

1/4 populacji umrze

-

większości chorych już w momencie
rozpoznania nie można wyleczyć

-

część nieuleczalnie chorych żyje wiele lat

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

względne przeżycie pięcioletnie

Polska 1985-1989 (w %)

mężczyźni kobiety

rak płuca

6,0 12,0

rak piersi

51,0

rak żołądka

8,5 13,3

rak stercza

26,0

rak okrężnicy

13,7 19,7

rak jajnika

30,2

rak szyjki macicy

47,9

rak trzustki

6,0

8,4

piśm.: Pawlęga J: Zarys Onkologii Wydawnictwo UJ Kraków 2002

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

struktura umieralności

choroby układu krążenia

42 %

choroby nowotworowe

23 %

62 %

choroby innych układów

20 %

zgony nagłe

10 %

Mały Rocznik Statystyczny 2004

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

hospicjum tylko dla chorych na raka !

rośnie liczba zgonów na raka

obecne potrzeby tych chorych nie są zaspokojone

czy wszyscy „npl” potrzebują hospicjum?

„non-npl” mają mniej dolegliwości

potrzeby „non-npl” są zaspokojone

prognoza „non-npl” jest nieprzewidywalna

ale:

w przyszłości będzie więcej POChP i demencji

tylko nieco mniej bólu, nudności i braku łaknienia

czy opieka instytucjonalna jest dostateczna?

czy w raku można ją dobrze przewidzieć?

kierowanie do opieki hospicyjnej

1. Chorzy z aktywną, zaawansowaną i postępującą

chorobą, których prognoza przeżycia jest krótka,
i których opieka powinna koncentrować się
przede wszystkim na zapewnieniu optymalnej
jakości życia.

2. Chorzy, którzy zostali poddani ocenie przez

pracownika przeszkolonego w zakresie opieki
hospicyjnej.

Bennett M., Adam J, Alison D, Hick F, Stockton M.: „Leeds eligibility criteria for specialist
palliative care services” Palliative Medicine 2000; 14: 157-158

schemat przyjęć do Hospicjum św. Łazarza

Chory u kresu życia, z udokumentowaną, aktywną, zaawansowaną

i postępującą chorobą, powodującą trudne do łagodzenia dolegliwości?

Chory kwalifikuje się z przyczyn medycznych do pobytu w domu?

wniosek do

Oddziału Stacjonarnego

skierować do

Poradni Medycyny Paliatywnej

skierować do

lekarza POZ, ZOL, DPS

w zależności od stanu zdrowia

nie

tak

nie

tak

www.hospicjum.krakow.pl

przeniesienie do

Hospicjum Domowego

kierowanie do opieki hospicyjnej

dom chorego

lekarz POZ

oddział szpitalny

lekarz prowadzący

DPS

lekarz POZ

ZOL

lekarz prowadzący

Poradnia Medycyny Paliatywnej

lekarz specjalista medycyny paliatywnej

Hospicjum Domowe

zespół interdyscyplinarny

Hospicjum Dzienne

zespół interdyscyplinarny

Hospicjum Stacjonarne

(Oddział Paliatywny)

zespół interdyscyplinarny

Zapamiętaj!

Chory konsultowany w Poradni Medycyny
Paliatywnej jest nadal pod opieką lekarza POZ.

Stan kliniczny chorego przyjętego do Hospicjum
może się poprawić – może wrócić pod opiekę POZ.

Satysfakcja z opieki hospicyjnej
jest dobrą metodą oceny tej opieki.

Czego lekarz rodzinny może oczekiwać

od zespołu opieki hospicyjnej?

1.

Fachowej konsultacji lekarza

z Poradni Medycyny Paliatywnej:

-

dla chorego

-

dla lekarza prowadzącego

2.

Rozpoczęcia domowej opieki hospicyjnej wkrótce

po zgłoszeniu prawidłowo zakwalifikowanego chorego

3.

Przyjęcie do hospicjum stacjonarnego:

-

pilne (w ciągu 1-2 dni) celem opanowania

trudnych do uśmierzenia objawów

-

planowe (wciągu 1-2 tyg.) z przyczyn socjalnych

Rozpatrywanie zgłoszeń chorych

do hospicjum stacjonarnego

-

świadoma zgoda chorego?

-

wskazania medyczne?

-

krótka prognoza przeżycia?

-

trudności w uśmierzeniu dokuczliwych objawów?

-

medyczne czynniki utrudniające pobyt w domu?

-

wskazania socjalne? (wywiad socjalny)

-

brak opiekunów?

-

brak dostatecznej opieki?

-

opieka wyręczająca?

-

przyjęcie na ostatnie dni/godziny życia?

Problemy w prognozowaniu dalszego życia

czas

potencja

łż

yciowy

choroba nowotworowa

niewydolność serca
demencja

zespół słabości

okres
terminalny

Ogólne wskazówki złej prognozy

1.

udokumentowana progresja choroby

2.

hospitalizacje w ostatnim półroczu

3.

częste wizyty domowe lekarza rodzinnego

4.

pogorszenie sprawności w ostatnim czasie

–

w skali Karnofsky’ego

–

zależność w podstawowych czynnościach

życiowych:

•

mycie, ubieranie, jedzenie, poruszanie się,

nietrzymanie moczu i stolca,samodzielne

przemieszczanie się do łazienki

Określanie prognozy w chorobach serca

-

nawracające objawy zastoinowej choroby serca (wg
NYHA klasa IV)

-

frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) poniżej 20%

-

powyższe pomimo optymalnego leczenia

-

oporne na terapię złośliwe zaburzenia rytmu serca

-

niewyjaśniona utrata przytomności

-

zatrzymanie krążenia i resuscytacja w wywiadzie

-

zatorowość OUN + skrzepliny w sercu

-

współistnienie HIV

Określanie prognozy w chorobach płuc

ciężka duszność spoczynkowa słabo reagująca na leczenie
FEV

1

≤ 30% normy po lekach

coraz częstsze hospitalizacje
FEV

1

o ≥ 40 ml / rok

cechy wtórnej niewydolności prawokomorowej
pomimo tlenoterapii: pO

2

≤ 55 mmHg pCO

2

≥ 50 mmHg

O

2

sat ≤ 88 % „na tlenie”

niezamierzony ↓ wagi o 10 % / 6 mies.
HR spoczynkowe ≥ 100 / min w COPD

Określanie prognozy w demencji

niemożność samodzielnego poruszania się, ubierania, mycia
nietrzymanie moczu lub stolca
znaczne ograniczenie komunikacji słownej
oraz współistnienie:

–

zachłystowego zapalenia płuc

–

zakażenia górnego odc. ukł moczowego

–

septicaemii

–

licznych odleżyn w stopniu ≥ 3

–

nawrotowych gorączek pomimo antybiotykoterapii

konieczność karmienia sondą lub trudności
w połykaniu przy braku zgody na sondę oraz:

–

niezamierzony ↓ wagi o 10 % / 6 mies.

–

albumina ≤ 25 g/l

FAST ≤ 7:

–

≤ 6 dobrze dobranych słów na dobę

–

niemożność chodzenia bez pomocy

–

niemożność siedzenia bez podparcia

–

utrata zdolności śmiechu

–

niemożność utrzymywania głowy

Rozpoznanie terminalnej fazy CHF

-

Chory był wcześniej hospitalizowany z powodu
zaawansowanej niewydolności serca

-

Nie stwierdza się odwracalnych przyczyn obecnego
pogorszenia się stanu klinicznego

-

Chory na maksymalnych tolerowanych dawkach leków
kardiologicznych

-

Pogorszenie się funkcji nerek w ostatnim okresie

-

Brak odpowiedzi klinicznej po 2-3 dniach terapii lekami
diuretycznymi lub rozkurczającymi naczynia.

Ellershaw J, Ward C: BMJ 2003; 326: 30-4

Konsekwencje nierozpoznania

terminalnej fazy CHF

-

Chory / rodzina nieświadomi realnego zagrożenia

-

Pogarszający się chory traci zaufanie

do zbyt optymistycznych lekarzy

-

Chory / rodzina otrzymują sprzeczne informacje

od zespołu leczącego

-

Chory umiera niepotrzebnie cierpiąc

z obniżonym poczuciem godności

-

W momencie śmierci rozpoczyna się resuscytację

-

Niespełnione są oczekiwania duchowe/kulturowe

-

Gorsza satysfakcja z leczenia

-

Większe ryzyko patologicznego osierocenia.

Ellershaw J, Ward C: BMJ 2003; 326: 30-4

Określanie prognozy w śpiączce mózgowej

(CT, MRI)

wylew: duży wylew

asymetria komór
zajęcie ≥ 30% mózgu
przesunięcie linii środkowej ≥ 1,5 cm
cechy wodogłowia

zator:

zajęcie kory i subst. podkorowej
zajęcie dwustronne
zator t. podstawnej
niedrożność obu tt. kręgowych

Szacowanie wielkości populacji

„chorych paliatywnych”

Populacja minimalna:

1. npl

C 00-48

6. MND

G 122

2. HF

I 500, 501, 509, 111, 130, 132

7. PD

G 20

3. RF

N …

8. HD

G 10

4. LF

K704, 711, 721, 729

9. AD

G 300, 301, 308, 309

5. COPD

J …

10. HIV/AIDS

B 20-24

McNamara B i wsp J Pain Symptom manage 2006; 32: 5-12.

Zbyt późne przyjęcie do opieki hospicyjnej
może zależeć od lekarza prowadzącego
chorego przed przyjęciem.

Schckett ER i wsp. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 400-7

Kwalifikacja dzieci

do domowej opieki hospicyjnej

1.

nieuleczalna choroba z wysokim ryzykiem śmierci

oraz zakończone leczenie przyczynowe

2.

zgoda rodziców i lekarza hospicjum,

że w najlepszym interesie dziecka

będzie odstąpienie od leczenia szpitalnego

3.

dziecko wymaga leczenia objawowego

4.

rodzice są w stanie zapewnić opiekę całodobową

5.

dziecko mieszka w rejonie działania hospicjum

6.

rodzice akceptują niestosowanie metod

mających na celu przedłużania życia *

Dangel T (red) Opieka paliatywna nad dzićmi. Tom XVI/2008

* Procedury terapeutyczne

mające na celu przedłużanie życia dziecka

-

resuscytacja krążeniowo – oddechowa

-

nawadnianie dożylne

-

żywienie dożylne

-

przetaczanie preparatów krwi

-

przetaczanie mannitolu

-

wentylacja respiratorem

-

dożylne lub domięśniowe podawanie antybiotyków

-

chemioterapia

Dangel T (red) Opieka paliatywna nad dzićmi. Tom XVI/2008

3. Ocena chorego i jego jakość życia

Jak pytać chorego o dolegliwości?

1.

Zadając otwarte pytania?

Chorzy podają zwykle wiodącą dolegliwość (0-6).
Zwykle jest to ból.

2.

Korzystać z listy objawów?

Ci sami chorzy podają średnio 10/48 objawów (0-25)
Najczęściej jest to osłabienie.

Homsi J, Walsh D i wsp. Suppoer Care Cancer 2006, 14: 444-453

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Co poddać ocenie?

manifestację fizyczną

oddziaływania funkcjonalne

czynniki psychosocjalne

skutki duchowe

Proste skale pomiaru bólu...

Skala wizualna analogowa
Visual Analogue Scale (VAS)

brak największy możliwy

bólu

do wyobrażenia

0 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

VAS=2,75

orientacyjne przeliczenie

skali VAS na Likkerta

VAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

lekki

umiarkowany

silny

bardzo silny

potworny

Monitorowanie głównych dolegliwości

suma

12

9

6

5

5

4

lek i

MF

MF

MF

MF

MF

Fent

0=brak, 1=mały, 2=średni, 3=silny, 4=bardzo silny

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

objaw

01.05.

02.05.

03.05.

04.05.

05.05.

06.05.

ból

4

4

3

2

0

2

duszność

4

2

1

1

0

1

lęk

4

3

2

1

2

1

świąd

1

3

0

0

4

01.05.

02.05.

03.05.

04.05.

05.05.

06.05.

Cognitive Assessment Scale

(CAS)

1.

Proszę podać nazwisko?

2.

Ile ma Pan/Pani lat?

3.

Proszę podać datę urodzenia.

4.

Jaką datę mamy dzisiaj?

5.

Jaki jest adres miejsca, w którym jesteśmy?

6.

Jak nazywa się miasto, w którym jesteśmy?

7.

Kto jest premierem w Polsce?

8.

Kto jest prezydentem?

9.

Jakie są kolory naszej flagi państwowej?

10.

Jaki mamy dziś dzień tygodnia?

11.

Jaki mamy miesiąc?

12.

Jaki mamy rok?

wg K. de Walden Gałuszko i M. Majkowicz 2002

> 8 pkt

skrócona wersja MMSE

-

który rok?

-

który dzień tygodnia?

-

odejmowanie

-

kopiowanie rysunku

-

nazywanie 3 przedmiotów

-

powtarzanie

Fayers P. J Pain Symptom Manage 2005; 30 (1): 41-50

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

99% zgodności

z MMSE

zmniejszenie błędu
standartowego

Bedside Confusion Scale

1. poziom aktywności:

norma = 0

hypo/hyper = 1

2. miesiące wspak: opóźnienie > 30s

+1

1 pomyłka

+1

2 pomyłki

+2

>3 pomyłki, zakończenie

+3

niemożność wykonania

+4

norma: suma 0-1

Stillman M. Journal of Pall Med 2000; 3 (4): 449-456

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Pain Assessment in Advanced Dementia

(Warden V i wsp. J Am Med. Dir Assoc. 2003; 1: 9-15)

1.

Oddychanie niezależnie od wokalizacji

2.

Wokalizacja negatywna

3.

Wyraz twarzy (ekspresja bólu)

4.

Język ciała

5.

Potrzeba i możliwość wsparcia

-

Nie ma takiej potrzeby (0)

-

Głos/dotyk odwraca uwagę lub uspokaja (1)

-

Nie ma możliwości (2)

Faces
Pain
Scale

Palliative Performance Scale

( PPS )

max 100%
80%

zwykłe czynności z wysiłkiem

60%

sporadyczna pomoc w samoobsłudze

50%

częściowo zależny, siedzący/leżący

40%

w dużym stopniu zależny, leżący

30%

całkowicie zależny, ↓ odżywianie

20%

zdolny do wypijania niewielkich ilości

10%

możliwe jedynie zwilżanie ust

min 0%

Screening depresji

1.

Czy w ciągu ostatniego miesiąca towarzyszyło
Panu(i) poczucie znacznego przygnębienia,
smutku, beznadziejności?

1.

Czy w ciągu ostatniego miesiąca towarzyszyło
Panu(i) poczucie utraty zainteresowań
i przyjemności w zakresie spraw, które dawniej
zawsze przynosiły znaczną satysfakcję?

Whooley MA i wsp N Eng J Med. 2000 343 Arrol B i wsp BMJ 2003 327

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Nursing Delirium Screening Scale

czułość 85,7% swoistość 86,8%

1.

zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni

0-2 pkt

2.

zachowanie nieadekwatne do sytuacji

0-2 pkt

3.

zaburzenie komunikacji

0-2 pkt

4.

halucynacje

0-2 pkt

5.

spowolnienie psychoruchowe

0-2 pkt

≥ 2 pkt = 86% potwierdzenie (por z DSM-IV)

piśm.: Gaureau JD i wsp: Fast, Systematic, and Continuous Delirium Assessment in
Hospitalized Patients: The Nursing Delirium Screening Scale. JPSM 2005 29 368-75

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Sfery QoL w opiece terminalnej

-

opanowanie bólu i innych objawów

-

spełnienie oczekiwań w sprawach codziennych

-

odnalezienie wartości i sensu życia

-

nie przedłużenie procesu umierania

-

nie bycie ciężarem

-

poczucie autonomii

-

możliwość wyboru miejsca śmierci

-

akceptacja śmierci przez otoczenie

-

możliwość pożegnania się

-

wybór umierania w samotności lub w otoczeniu rodziny

Hockley J, Clark D: Palliative care for older people in care homes. Open University Press, 2002, p 169.

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

warunki „dobrej śmierci”

-

właściwe rozpoznanie okresu umierania

-

umiejętność przewidywania problemów

związanych z umieraniem

-

zapewnienie godności i prywatności

-

dobra kontrola bólu i innych objawów

-

wybór miejsca śmierci

-

dostęp do pełnej informacji

-

możliwość wsparcia duchowego

-

dostęp do opieki hospicyjnej, niezależnie od miejsca umierania

-

wybór umierania w samotności lub w otoczeniu najbliższych

-

możliwość wyrażenia ostatniej woli i gwarancja jej spełnienia

-

czas na pożegnanie

-

śmierć naturalna, bez przedłużania okresu umierania

Dobra śmierć

w oczach personelu medycznego

Objawy:

bez bólu przez większość czasu,

spokojny oddech, bez nudności i wymiotów

Timing:

śmierć naturalna, podczas snu,

krótka agonia (śmierć nagła i niespodziewana)

Szacunek:

spełnione życzenia przez rodzinę, lekarzy

Wsparcie:

spokojna, w obecności bliskich, w wybranym miejscu,

zaspokojone potrzeby duchowe,

dożycie do ważnego momentu

Autonomia:

zamknięcie ważnych spraw, akceptacja śmierci

sposobność do pożegnania się

Kontrola:

sprawność umysłu, kontrola nad ciałem,

możliwość komunikacji

Gibson i wsp. Int J Paliat Nurs 2008; 14 (8):374-381

Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Simplified Motor Scale

(skala oceny świadomości)

2= spełnia polecenia,
1= potrafi jedynie zlokalizować ból,
0= reaguje na ból najwyżej wycofaniem

lub jeszcze słabsza reakcja na ból

Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):18-24.
Acad Emerg Med. 2006 Sep;13(9):968-73

4. Podstawowe zasady farmakoterapii

Groźne leki

25% starszych osób otrzymuje leki, których nie

powinni otrzymywać

10% hospitalizacji osób starszych spowodowane

jest niewłaściwym stosowaniem leków

Im bardziej chorzy i starzy
tym bardziej narażeni na jatrogenne działanie
leków a tym wiecej leków otrzymują.

Lekarze są przekonani, że ich chorzy

zażywają przepisywane leki, a tymczasem …

ryzyko nieregularnego lub niepełnego zażywania
wzrasta wraz z:

- liczbą przepisywanych leków
- liczbą opiekujących się lekarzy
- wiekiem chorego
- liczba schorzeń
- ciężkością stanu klinicznego

Dobra farmakoterapia wymaga:

1.

Racjonalnego wyboru leku

2.

Określenia i hierarchizacji celów
terapeutycznych

3.

Wybrania taktyki minimalizującej
liczbę przyjmowanych leków

4.

Uwzględnienia farmakokinetyki
i farmakodynamiki w danej sytuacji

Ograniczanie liczby leków

do niezbędnego minimum

-

2 leki = ryzyko interakcji 5,6%

-

5 leków = 50%

-

8 leków = 100%

-

60-75 lat

↓ dawki o 10-15%

-

75-90 lat

↓ dawki o 20-25%

-

> 90 lat

↓ dawki o 30-50%

Specyfika farmakologii

w opiece paliatywnej

Wytłumacz choremu w prosty sposób

mechanizm i przyczynę zaburzeń.

Omów z chorym istniejące możliwości

terapii.

Nie ograniczaj leczenia do podawania leków.
W objawach przewlekłych stosuj lek

profilaktycznie (24h/d).

Specyfika farmakologii

w opiece paliatywnej

Podając dodatkowy lek zadaj sobie pytanie:

-

Jaki jest cel leczenia?

-

Jak działanie leku można monitorować?

-

Jakie są skutki niepożądane?

-

Jaka interakcja może być niebezpieczna?

-

Czy jednocześnie nie można odstawić
któregoś z dotychczasowych preparatów?

Specyfika farmakologii

w opiece paliatywnej

Pisemne zalecenia są podstawą!

Specyfika farmakologii

w opiece paliatywnej

Nigdy nie mów:

„Z r o b i ł e m j u ż w s z y s t k o .”

lub

„N i c n i e m o g ę w i ę c e j z r o b i ć .”

Specyfika farmakologii

w opiece paliatywnej

Zwracaj uwagę na szczegóły.
Często pytaj dlaczego? …
i systematycznie rewiduj postępowanie.

Drogi podawania leków

Doustnie
Dojelitowo (sonda, stomia, odbytnica)
Wziewnie
Podskórnie (iniekcje, motylek, pompa)

Domięśniowo

Do jam ciała i w okolice nerwów

Dożylnie

Zewnątrzoponowo
Podpajęczynówkowo

Łączenie leków do jednego podania:

Morfina lub Tramadol

±

Buscolizyna lub (i) Metoclopramid

±

Haloperidol lub (i) Tisercin

±

Midazolam

Przykładowo trzeba podać:

Morfinę 60mg + Metoclopramid 30mg +

+ Tisercin 6,25mg /24h w „motylku” sc:

___________________________________________________________________________________________

Morfina 20mg/ml

3 amp

3 ml

Metoclopramid 10mg/2ml 3 amp

6 ml

Tisercin 25mg/ml

¼ amp

¼ ml

Aqua pro inj. do jednej strzykawki do………12ml

___________________________________________________________________________________________

Częstość podań ~ najkrócej działającego składnika

___________________________________________________________________________________________

Należy więc podać 2 ml co 4 godziny podskórnie.

Okres terminalny –

czasem ograniczania
farmakoterapii !

Cechy stanu terminalnego

-

bardzo krótka prognoza przeżycia (dni)

-

znaczne wahania stanu klinicznego

-

ograniczenie przyjmowanych pokarmów,
później także płynów

-

ograniczanie poziomu świadomości,
trudności w komunikacji

-

zwolnienie metabolizmu,
zaburzenia procesów detoksykacji ...

Wyzwania z tym związane:

-

priorytet komfortu wobec przedłużania życia
(wydłużanie umierania)

-

konieczność ścisłego monitorowania
stanu chorego

-

więcej dylematów etycznych

-

trudności w uzyskaniu świadomej zgody

-

konieczność modyfikacji terapii
(leki, dawki, drogi podania)

Podstawowe zasady farmakoterapii

Stosowanie leków powinno być oparte
na korzystnym bilansie spodziewanych
(możliwych) efektów pozytywnych
i negatywnych.

Jeżeli nie ma wskazań do podania leku
jest on przeciwwskazany.

Stosowanie się do zaleceń

w grupie chorych terminalnie

60% chorych nie stosowało się do zaleceń

33% stosowało mniej leków niż przepisane

(głównie analgetyki)

16% stosowało na własną rękę dodatkowe leki

(OTC: analgetyki i witaminy)

11% stosowało mniej leków przepisanych

i dodatkowo leczyło się na własną rękę

Zeppetella G Palliat Med. 1999; 13 (6): 469-75

Stosowanie się do zaleceń

w grupie chorych terminalnie

(2)

90% chorych korzystało z co najmniej dwóch
lekarzy przepisujących leki

Chorzy najczęściej opuszczali i zmniejszali
dawkę leków przepisywanych do zażywania
co 4 godziny

Zeppetella G. Palliat Med. 1999; 13 (6): 469-75

Jak poprawić skuteczność analgezji?

915 cancer pts, inadequate treated in 65% (Pain Management Index)
Pts adherence: 59% (Tramadol), 91% (Step 3 opioids)

Większą skuteczność leczenia analgetycznego
można uzyskać doskonaląc sposób przepisywania
leków i poprawiając stosowanie się do leczenia.

Enting RH i wsp. J Pain Symptom Manage 2007, 34 (5): 523-31

Niebezpieczeństwo „leków”

alternatywnych

-

50% populacji Europy zażywa
preparaty „naturalne” przynajmniej raz

-

20% populacji dorosłych zażywa je regularnie

-

W większości przypadków lekarz nie jest
świadomy, że pacjent zażywa dodatkowe leki.

Szkodliwa medycyna alternatywna?

Korzystający z medycyny alternatywnej mieli
wyższy poziom lęku i bólu, mniejszy poziom
satysfakcji z leczenia konwencjonalnego oraz
mniejszy udział w decyzjach dotyczących
tego leczenia

Correa-Valez I. i wsp. Pall Med 2003, 17, 695-703.

Zwykle stopniowo odstawia się:

Związki ziołowe, witaminowe i mineralne
Leki krążeniowe: β-blokery, ACE inhibitory, nitraty
Hormonalne leki onkologiczne
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Leki urologiczne, np α-blokery
Proste analgetyki (NLPZ, Paracetamol)
Żywienie i nawadnianie

Leczenie cukrzycy w opiece paliatywnej

Blackburn D, Olczak S. Eur J Pall Care 2004, 1: 12.

rodzaj cukrzycy terapia

pomiary glikemii

DM t. 2 - dieta

dieta niskocukrowa

bez rutynowej kontroli

DM t. 2
leki doustne

dieta niskocukrowa +
stopniowa redukcja leków do min.

okresowa kontrola

DM t. 2
insulina

hyperglikemia !

dieta cukrzycowa +
↓ liczby wstrzyknięć
redukcja insuliny do minimum
(glu ‹ 20 mmol/L)

pomiar 1x / dobę
oraz w razie
niepokojących obj.

DM t. 1

ketoacidoza !

dieta cukrzycowa +
↓ liczby wstrzyknięć
(glu=10-15 mmol/L)
prewencja hypoglikemii

pomiar min. 1x /d
(przed insuliną)
oraz w razie
niepokojących obj.

Schemat rozmowy / konsultacji

1.

Przygotowanie

1.

poznać dane z wywiadu

2.

zabrać notatki ze sobą

2.

Przedstawienie się

1.

poznać wszystkich członków rodziny

Schemat rozmowy / konsultacji

2

3.

Środowisko

1.

upewnij się, że masz wystarczającą ilość
czasu

2.

pacjent razem z rodziną o ile to możliwe

3.

oddzielny, wygodny kąt, osłonięte miejsce

4.

bez przedmiotów między rozmawiającymi

5.

usiądź na wysokości oczu chorego

6.

bez telefonów itd.

Schemat rozmowy / konsultacji

3

4.

Wiedza

1.

upewnij się co wiedzą na temat choroby i
rokowania

2.

dowiedz się jakich słów używano (rak, guz,
naciek?)

3.

czego oczekują? !!!

Schemat rozmowy / konsultacji

4

5.

Podawanie informacji

1.

szczerze, z empatią

2.

używaj prostych słów

3.

powtarzaj

4.

pytaj czy rozumieją

5.

posuwaj się w ich tempie

6.

pozwól na przerwy

7.

unikaj wątków pobocznych

8.

ostrożnie korzystaj z humoru

9.

zwracaj uwagę na język ciała

10.

nie bój się powiedzieć: „przykro mi, nie wiem”

11.

pozwól na ekspresję uczuć

12.

nie krytykuj swoich poprzedników

Schemat rozmowy / konsultacji

5

6.

decyzja o postępowaniu

- może trzeba ją odwlec w czasie

7.

pytania

- zostaw na nie miejsce

8.

zaplanuj

- kolejną rozmowę

9.

zostaw

- jakąś nadzieję (możliwie realistyczną)
- swój numer telefonu

10.

bądź świadomy

- swoich własnych uczuć

Alison Franks: „Breaking bad news and the challenge of communication”, European Journal of Palliative Care, 1997, 4(2)