PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Pielęgnowanie chorego w nowotworach gruczołu piersiowego

Rozpoznanie choroby nowotworowej prowadzi do du

ż

ych zmian w wygl

ą

dzie i psychice

chorego, a to warunkuje powstanie kalectwa ró

ż

nego stopnia. W pierwszym okresie od

rozpoznania chory chce tylko

ż

y

ć

, ale - w miar

ę

upływu czasu i leczenia - chce

ż

y

ć

bez

widocznych oznak kalectwa. W celu poprawy jako

ś

ci

ż

ycia chorych, stosuje si

ę

szeroko

rozumiany proces piel

ę

gniarski i rehabilitacyjny.

Zmiany zachodz

ą

ce w psychice leczonych pacjentek dotycz

ą

l

ę

ku przed kalectwem i

ś

mierci

ą

, rozbiciem rodziny, jak równie

ż

obawy,

ż

e wraz z utrat

ą

piersi obni

ż

y si

ę

ich warto

ść

jako kobiet i matek. U du

ż

ej grupy operowanych radykalnie kobiet wyst

ę

puje "kompleks

połowy kobiety" zwi

ą

zany z utrat

ą

piersi jako atrybutu kobieco

ś

ci i macierzy

ń

stwa. Do

nast

ę

pstw fizycznych terapii zalicza si

ę

utrat

ę

piersi wskutek leczenia chirurgicznego lub

zmian

ę

wygl

ą

du piersi w leczeniu oszcz

ę

dzaj

ą

cym, obrz

ę

k limfatyczny ko

ń

czyny, niekiedy

długotrwały ból okolicy operowane.

Budowa gruczołu piersiowego

Przekrój gruczołu sutkowego czynnego (wytwarzającego mleko)
1 - Tkanka tłuszczowa
2 - Przewód mlekonośny/płat
3 - Płat
4 - Tkanka łączna
5 - Zatoka przewodu mlekonośnego
6 - Przewód mlekonośny

Poło

ż

enie, kształt i wielko

ść

sutków dorosłej kobiety cechuj

ą

si

ę

du

żą

zmienno

ś

ci

ą

osobnicz

ą

.

Cechami wspólnymi s

ą

:

•

poło

ż

enie na

ś

rodkowej cz

ęś

ci przedniej

ś

ciany klatki piersiowej,

•

półkulisty lub sto

ż

kowaty kształt, r

•

ozbie

ż

no

ść

i skierowanie ku przodowi osi obu sutków.

Sutek dorosłej kobiety składa si

ę

z ciała sutka, podskórnej tkanki ł

ą

cznej i tłuszczowej oraz

skóry. Ciało sutka składa si

ę

natomiast z mi

ąż

szu i pod

ś

cieliska.

Mi

ąż

sz, jako cz

ęść

wydzielnicza sutka - ma struktur

ę

przewodowo-płacikowo-p

ę

cherzykow

ą

,

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

w której przewody i kanaliki mleczne tworz

ą

układ podobny do drzewa. Mi

ąż

sz sutka składa

si

ę

z sto

ż

kowych płatów, które zako

ń

czone s

ą

kanalikami mlecznymi.

Na szczycie ka

ż

dego z sutków znajduje si

ę

brodawka sutkowa wraz z wokół niej otoczk

ą

sutkow

ą

. Skóra brodawki i otoczki jest wiotka i cienka. Powierzchnia otoczki sutkowej te

ż

jest nieregularna i pofałdowana, z wieloma brodawkami Morganiego. Na szczycie ka

ż

dej z

tych brodawek znajduje si

ę

kilka uj

ść

podskórnych gruczołów Montgomery'ego, które s

ą

du

ż

ymi gruczołami łojowymi. W całej skórze otoczki sutkowej wyst

ę

puj

ą

liczne gruczoły

potowe i mniejsze wolne gruczoły łojowe.

Skóra sutka jest cienk

ą

i elastyczn

ą

powłok

ą

dla ciała sutka. Gruczoł sutkowy razem z

tkank

ą

tłuszczow

ą

jest umiejscowiony w blaszce powierzchownej powi

ę

zi piersiowe.

Pomi

ę

dzy t

ą

warstw

ą

błoniast

ą

i blaszk

ą

gł

ę

bok

ą

znajduje si

ę

lu

ź

na tkanka ł

ą

czna z

drobnymi surowiczymi zatokami, w której przebiegaj

ą

naczynia i nerwy zaopatruj

ą

ce sutek.

Proporcjonalnie wi

ę

ksza cz

ęść

tkanki gruczołowej, w stosunku do tkanki tłuszczowej,

znajduje si

ę

w górnej i

ś

rodkowej cz

ęś

ci sutka. Cz

ę

sto z górnego zewn

ę

trznego kwadranta

sutka tkanka gruczołowa wyrasta poza kr

ą

gły obwód sutka tworz

ą

c tzw. ogon pachowy, który

przez otwór w powi

ę

zi pachowej wchodzi do okolicy pachowej.

Naczynia sutka T

ę

tnice sutka - gał

ę

zie sutkowe odchodz

ą

przede wszystkim od t

ę

tnicy

piersiowej wewn

ę

trznej i t

ę

tnicy piersiowej boczne. Gał

ę

zie sutkowe tych dwóch

najwa

ż

niejszych t

ę

tnic biegn

ą

zwykle powierzchownie w kierunku brodawki sutkowej i

wytwarzaj

ą

wokół niej splot naczyniowy z licznymi poł

ą

czeniami. Inne odgał

ę

zienia gał

ę

zi

sutkowych wnikaj

ą

wgł

ą

b ciała sutka i wytwarzaj

ą

tam gł

ę

boki t

ę

tniczy splot naczyniowy.

Gał

ę

zie sutkowe t

ę

tnic m

ę

dzy

ż

ebrowych dostarczaj

ą

krew do dolnego zewn

ę

trznego

kwadranta sutka i nie posiadaj

ą

wielu poł

ą

cze

ń

z innymi gał

ę

ziami sutkowymi.

ś

yły sutka zwykle biegn

ą

wzdłu

ż

odpowiadaj

ą

cych t

ę

tnic. Pod otoczk

ą

sutkow

ą

powierzchowne

ż

yły wytwarzaj

ą

obfity splot

ż

ylny. W ciele sutka znajduje si

ę

natomiast

gł

ę

boki splot

ż

ylny.

Naczynia chłonne sutka s

ą

bardzo obfite i tworz

ą

trzy główne sploty, licznie ze sob

ą

zespolone. Odpływ chłonki kieruje si

ę

ku poszczególnym grupom w

ę

złów chłonnych w

okolicy sutka, zwłaszcza ku w

ę

złom pachowym. Chłonka ze skóry sutka, poza chłonk

ą

z

okolicy otoczki sutkowej, kieruje si

ę

przede wszystkim ku w

ę

złom chłonnym pachowym po tej

samej stronie, z dolnej cz

ęś

ci skóry sutka dociera poprzez splot limfatyczny w okolicy

nadbrzusza do splotów w

ą

trobowego i brzusznego. Gł

ę

boki odpływ chłonki z mi

ąż

szu sutka

kieruje si

ę

tak

ż

e ku przednim w

ę

złom pachowym i dalej do

ś

rodkowych w

ę

złów pachowych.

Naczynia chłonne sutka kieruj

ą

si

ę

te

ż

do w

ę

złów mi

ę

dzy

ż

ebrowych tylnych i mostkowych,

do w

ę

złów mi

ę

dzypiersiowych.

Nerwy sutka Na unerwienie sutka składaj

ą

si

ę

somatyczne nerwy czuciowe (przewodz

ą

ce

bod

ź

ce dotyku, ciepła, zimna i bólu) oraz autonomiczne nerwy ruchowe. Czuciowe

unerwienie brodawki i otoczki sutkowej jest bardzo dobrze rozwini

ę

te, natomiast ciało sutka

jest bardzo sk

ą

po unerwione.

Nowotwory łagodne sutka

S

ą

one zmianami niezagra

ż

aj

ą

cymi

ż

yciu, jednak niektóre z nich mog

ą

ulec zezło

ś

liwieniu.

Aby mie

ć

pewno

ść

, i

ż

wyczuwany guzek nie jest wczesn

ą

postaci

ą

nowotworu zło

ś

liwego

wykonuje si

ę

biopsje cienkoigłow

ą

b

ą

d

ź

wycina guzek i poddaje go badaniu histologicznemu.

Wyró

ż

nia si

ę

dwie postacie nowotworów niezło

ś

liwych gruczołu piersiowego.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Włókniakogruczolak (fibroadenoma) wyst

ę

puje z reguły u kobiet w młodym wieku, mi

ę

dzy

15 a 30 rokiem

ż

ycia. Podczas badania przedmiotowego stwierdza si

ę

mały gładki,

elastyczny guz o kształcie elipsoidy, przesuwalny wzgl

ę

dem otoczenia i niebolesny. Ro

ś

nie

on bardzo wolno. Form

ą

leczenia jest zazwyczaj całkowite wyci

ę

cie guza z dora

ź

nym

badaniem histologicznym.

Brodawczak wewn

ą

trzprzewodowy (papilloma intraductale) jest najcz

ę

stsz

ą

przyczyn

ą

krwawienia lub wycieku tre

ś

ci z brodawki. Miejscem jego rozmoju jest wn

ę

trze przewodów

wyprowadzaj

ą

cych.

Rak sutka

Jest jednym z najcz

ę

stszych i najgro

ź

niejszych nowotworów zło

ś

liwych. W Polsce stanowi

14% wszystkich zachorowa

ń

na nowotwory w

ś

ród kobiet. Ryzyko zachorowania na raka

piersi wzrasta wraz z wiekiem, Rzadko choruj

ą

kobiety przed 30 rokiem

ż

ycia.

Ś

redni czas prze

ż

ycia kobiet nie leczonych wynosi 3 lata.

U ponad 50% kobiet guz pierwotny jest zlokalizowany w górnozewn

ę

trznym kwadrancie

sutka, czyli tam gdzie znajduje si

ę

najwi

ę

cej tkanki gruczołowej. Cz

ę

st

ą

umiejscowieniem

guza jest tak

ż

e centralna przybrodawkowata okolica sutka.

W wi

ę

kszo

ś

ci przypadków guz rozprzestrzenia si

ę

pocz

ą

tkowo do w

ę

złów chłonnych.

Obecno

ść

i umiejscowienie przerzutów w w

ę

złach chłonnych wyznacza sposób leczenia i

okre

ś

la rokowanie. Najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

przerzuty do w

ę

złów pachowych. Zmienione

nowotworowo w

ę

zły s

ą

twarde i powi

ę

kszone ( o

ś

rednicy wi

ę

kszej ni

ż

0,5 cm).

Przerzuty drog

ą

krwi mog

ą

umiejscawia

ć

si

ę

w: ko

ś

ciach, płucach, w

ą

trobie, mózgu lub

innych odległych narz

ą

dach.

Objawy

Wizyta u lekarza zwi

ą

zana jest zazwyczaj z wykryciem niepokoj

ą

cych zmian jakie

zauwa

ż

yły

ś

my w piersi podczas samobadania. Nie zawsze guzek, na który natrafiły

ś

my

mo

ż

e okaza

ć

si

ę

zmian

ą

o charakterze nowotworowy. Cz

ęś

ciej guzki mnogie s

ą

przejawem

zwyrodnienia torbielowatego lub innego procesu degeneracyjnego. Guzki twarde o
nieregularnym kształcie,

ś

ci

ś

le wtopione w gruczoł sutkowy, nieruchome wobec skóry lub

podło

ż

a, niebolesne, le

żą

ce w boczno-górnym kwadrancie lub centralnie mog

ą

sta

ć

si

ę

przyczyn

ą

zaniepokojenia. Bardzo cz

ę

sto zanim wyczuwa si

ę

guzek mo

ż

e pojawi

ć

si

ę

wyciek z brodawki, który jest jednym z objawów, na które powinny

ś

my zwróci

ć

uwag

ę

.

Do innym objawów nowotworu gruczołu sutkowego wyst

ę

puj

ą

cych w pó

ź

niejszym

okresie trwania choroby nale

ż

y:

•

pojawienie si

ę

wgł

ę

bie

ń

lub zmarszczek naskórne piersi,

•

sterczenie brodawki,

•

wci

ą

gni

ę

cie trudno przesuwalnego fragmentu skóry - tzw. "p

ę

pek rakowy",

•

zmiana wielko

ś

ci lub kształtu piersi,

•

ró

ż

ne zachowanie si

ę

piersi podczas unoszenia ramion,

•

obrz

ę

k piersi,

•

zmiany skórne wokół brodawki,

•

wyciek z brodawki ( zwłaszcza krwisty ),

•

zaczerwienienie, stwardnienie i zgrubienie skóry,

•

"skórka pomara

ń

czowa" - przejaw nacieczenia włókien spr

ęż

ystych zd

ąż

aj

ą

cych do

skóry wła

ś

ciwej wyst

ę

puj

ą

cego na powierzchni gruczołu piersiowego, na ograniczonej

powierzchni,

•

stwardnienie oraz powi

ę

kszenie w

ę

złów chłonnych w dole pachowym i okolicy

nadobojczykowej ( zazwyczaj po jednej stronie ),

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

•

poszerzenie

ż

ył skóry piersi,

•

przewlekłe owrzodzenie skóry piersi,

•

obrz

ę

k ramienia,

•

bóle spowodowane przerzutami odległymi,

•

płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka.

Niekiedy pierwszym objawem mog

ą

by

ć

bóle kr

ę

gosłupa lub dolegliwo

ś

ci neurologiczne,

spowodowane przerzutami raka sutka.


SZCZEGÓLNE POSTACIE NOWOTWORÓW SUTKA

Rak sutka w okresie ci

ąż

y i karmienia wyst

ę

puje rzadka, lecz przebiega szczególnie

zla

ś

liwie. Fizjologiczne zmiany sutka wyst

ę

puj

ą

ce w czasie ci

ąż

y i karmienia utrudniaj

ą

oraz

apó

ź

niaj

ą

rozpoznanie. Przerwanie ci

ąż

y nie ma korzystnego wpływu. Leczenie powinno by

ć

prowadzone według zwykłego planu, zale

ż

nie od rozległo

ś

ci stwierdzonych zmian.

Je

ś

li natomiast chora zaszła w ci

ążę

w rok lub wi

ę

cej po mastektomii z powodu raka, to nie

wywiera to ujemnego' działania.
Rak sutka u m

ęż

czyzn wyst

ę

puje stokrotnie rzadziej ni

ż

u kobiet.

Trzeba jednak pami

ę

ta

ć

o takiej mo

ż

liwo

ś

ci.

Ś

redni wiek chorych wynosi 60 lat. Na ogół u

m

ęż

czyzn rak sutka jest rozpoznawany pó

ź

no, bowiem ani chory, ani lekarz nie bior

ą

pod

uwag

ę

takiej mo

ż

liwo

ś

ci. Ginekomastia czasem poprzedza raka.

Objawy s

ą

podobne jak u kobiet. Rokowanie jest gorsze. Wykonuje si

ę

operacj

ę

sposobem

Halsteada. Wcze

ś

nie wyst

ę

puj

ą

przerzuty odległe, najcz

ęś

ciej do ko

ś

ci. Jako leczenie

hormonalne wcze

ś

nie stasuje si

ę

obustronne usuni

ę

cie j

ą

der. Przynosi to lepsze wyniki ni

ż

kastracja u kobiet. U 60-70% chorych po kastracji nast

ę

puje remisja trwaj

ą

ca

ś

rednia 30

miesi

ę

cy.

Choroba Pageta lub rak Pageta jest ta rak rozwijaj

ą

cy si

ę

z nabłonka ko

ń

cowych odcinków

przewodów mlecznych w brodawce sutkowej starszych kobiet. Palpacyjnie cz

ę

sto nie

stwierdza si

ę

guza. Objawy przypominaj

ą

wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa

ś

wi

ą

d lub

pieczenie, wyst

ę

puje te

ż

nad

ż

erka lub owrzodzenie brodawki. Rozpoznanie ustala si

ę

na

podstawie biopsji. Rak ten jest mało zło

ś

liwy, wzrost guza jest powolny. Je

ś

li choroba jest w

stadium nad

ż

erki, to do wyleczenia wystarczy prosta amputacja sutka. Je

ś

li jednak po kilku

latach wytworzy si

ę

guz i przerzuty do w

ę

złów, to choroba przebiega podobnie do zwykłego

gruczolakoraka.
Rak wewn

ą

trzprzewodowy (carcinoma intraductale), zwany tak

ż

e comedocarcinoma, jest

guzem powali rosn

ą

cym do

ś

wiatła przewodów. Cz

ę

sto wyst

ę

puje obustronnie.

Comedocarcinoma nie nacieka otoczenia i nie daje przerzutów.
Rak galaretowaty (

ś

luzowy) jest jedn

ą

z bardziej dojrzałych histologicznie form. Wzrasta

wolno, pó

ź

no daje przerzuty. Jest nieczuły na promienie. Operacja jest wskazana nawet

wtedy, gdy guz osi

ą

gn

ą

ł du

ż

e rozmiary (T

3

)

Rak zapalny charakteryzuje si

ę

objawami zapalnymi, takimi jak: zaczerwienienie, obrz

ę

k,

wzmo

ż

one ocieplenie i bolesno

ść

skóry nad guzem. Budowa histologiczna raka zapalnego

nie jest jednorodna - mog

ą

to by

ć

wszystkie formy raka. Cz

ę

sta s

ą

to raki o niskim stopniu

dojrzało

ś

ci. W naczyniach chłonnych skóry stwierdza si

ę

zatory z komórek nowotworowych

Rokowanie jest złe. Wskazane jest leczenie promieniami, hormonalne i stosowanie
chemioterapii.
Guz li

ś

ciasty (tumor phyllactesl. Je

ś

li badaniem stwierdza si

ę

du

ż

y guz zajmuj

ą

cy prawie

cały sutek, a chora podaje,

ż

e guz ten wzrasta od kilku lat i nie ma objawów

ś

wiadcz

ą

cych o

zło

ś

liwo

ś

ci, to mamy przed sob

ą

guz li

ś

ciasty. Skóra nad guzem jest cienka i zasiniona, a

guz ma nie regularne kształty. Nazwa pochodzi od li

ś

ciastego układu zrazików guza na

przekroju.
Mi

ę

sak stanowi 2% nowotworów zło

ś

liwych sutka. Cechuje si

ę

szybkim wzrostem.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Czynniki ryzyka

Nie wszyscy ludzie w jednakowy sposób zagro

ż

eni s

ą

zachorowaniem na raka, w tym tak

ż

e

na raka piersi. Na wi

ę

ksz

ą

lub mniejsz

ą

podatno

ść

na t

ę

chorob

ę

ma wpływ wiele czynników.

Ryzyko wyst

ą

pienia choroby zwi

ą

zane jest mi

ę

dzy innymi z:

•

Wiek – z wiekiem zwi

ę

ksza si

ę

ryzyko wyst

ą

pienia nowotworu piersi. Najbardziej

nara

ż

on

ą

grup

ę

stanowi

ą

kobiety mi

ę

dzy 50 a 70 rokiem

ż

ycia, jednak problem ten

dotyczy wszystkich kobiet po uko

ń

czeniu 20 roku

ż

ycia.

•

Czynniki genetyczne – rak piersi uwarunkowany genetycznie najcz

ęś

ciej jest

wynikiem mutacji genów BRCA1, BRCA2, p53 i ATM. Ryzyko wyst

ą

pienia nowotworu

jest tym wi

ę

ksze im bli

ż

szy jest stopie

ń

pokrewie

ń

stwa osoby chorej z innymi

osobami w rodzinie. Szczególnie niebezpieczna sytuacja zachodzi u matek i córek.

•

Otyło

ść

– czynnik ten znacznie zwi

ę

ksza ryzyko wyst

ą

pienia raka piersi. Ponadto u

takich osób trudniejsze jest te

ż

wykrycie nowotworu.

•

Czynniki endogeniczne – wi

ę

ksze prawdopodobie

ń

stwo wyst

ą

pienia raka piersi

zachodzi u kobiet, u których pierwsza miesi

ą

czka wyst

ą

piła przed 12 rokiem

ż

ycia i u

pa

ń

, które przechodziły menopauz

ę

po 55 roku

ż

ycia.

•

Zbyt długie stosowanie

ś

rodków hormonalnych (zawieraj

ą

cych estrogeny)-

ś

rodków

antykoncepcyjnych. Równie

ż

stosowanie hormonoterapii zast

ę

pczej mo

ż

e zwi

ę

kszy

ć

prawdopodobie

ń

stwo wyst

ą

pienia raka.

•

Zła dieta – uwa

ż

a si

ę

,

ż

e jednym z czynników mog

ą

cych mie

ć

wpływ na wyst

ą

pienie

raka piersi jest wysokotłuszczowa dieta.

•

Płe

ć

– rak piersi mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

równie

ż

u m

ęż

czyzn, jednak 100-krotnie

powszechniejszy jest w

ś

ród kobiet.

•

Rasa – u kobiet białych wyst

ę

powanie raka piersi jest znacznie bardziej powszechne,

ni

ż

u kobiet Afroameryka

ń

skich.

•

Poło

ż

enie geograficzne – rak piersi to schorzenie najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

ce w krajach

zachodnich, rzadziej w Afryce lub Azji.

•

Alkohol – im wy

ż

sze spo

ż

ycie alkoholu tym wi

ę

ksze ryzyko zachorowania na raka

piersi.

•

Karmienie piersi

ą

chroni kobiet

ę

przed rozwojem raka piersi, u których ryzyko

zachorowania na raka jest znacznie mniejsze.

Diagnostyka

Badanie fizykalne

Badanie palpacyjne, poł

ą

czone z ogl

ą

daniem piersi jest badaniem przedmiotowym.

Badanie obejmuje obie piersi i okoliczne w

ę

zły chłonne.

Najpowszechniejsz

ą

forma badania przedmiotowego okazuje si

ę

samobadanie piersi.

Systematyczna samokontrola piersi umo

ż

liwia wcze

ś

niejsze wykrycie raka, kiedy istnieje

szansa całkowitego wyleczenia i zachowania piersi. Samobadanie piersi nale

ż

y podj

ąć

od 20

roku

ż

ycia, raz w miesi

ą

cu, najlepiej w dzie

ń

po miesi

ą

czce. Kobiety, które przeszły okres

przekwitania, powinny wykonywa

ć

badanie w te same dni ka

ż

dego miesi

ą

ca.

U kobiet miesi

ą

czkuj

ą

cych profilaktyczne badanie piersi powinno odbywa

ć

si

ę

po

miesi

ą

czce, do7- 10 dnia cyklu ze wzgl

ę

du na okresowe zmiany w g

ę

sto

ś

ci tkanki

gruczołowej

Badanie przedmiotowe obejmuje:

•

badanie wzrokiem,

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

•

symetria, wielko

ś

ci, wygl

ą

du skóry ( kolor) i brodawek obu sutków (z r

ę

kami

opuszczonymi, r

ę

kami opartymi z boku na biodrach, r

ę

kami podniesionymi do góry),

znamiona barwnikowe,

•

badanie skóry sutków (nacieki, owrzodzenia, itp.),

•

badanie palpacyjne ( pozycja siedz

ą

ca i le

żą

ca obu sutków ) :

- badanie ka

ż

dej z 4

ć

wiartek sutka ( kwadranty ) oraz wypustki pachowej (ogon

Spence'a),
- ocena ka

ż

dej

ć

wiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach ( pacjentka stoi, le

ż

y na

wznak i na boku ),
- badanie spoisto

ś

ci, ewentualnych zgrubie

ń

, ich przesuwalno

ś

ci wobec skóry i podło

ż

a

(mi

ęś

ni),

- ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wci

ą

ganie, stwardnienie, wydzielin

ę

,

"wyprysk" ( choroba Pageta ),

•

badanie guza w sutku:
- okre

ś

lenie jego lokalizacji w sutku,

- okre

ś

lenie jego stosunku do

ś

ciany klatki piersiowej i skóry,

- ocena jego wielko

ś

ci ( wymiar w cm ),

•

badanie i ocena okolicznych w

ę

złów chłonnych:

- okolica pachowa,
- okolica szyi i dołu nadobojczykowego,
- kliniczna ocena ewentualnego zaj

ę

cia w

ę

złów przez przerzuty,

Badania diagnostyczne

Systematycznie przeprowadzane badania diagnostyczne s

ą

podstaw

ą

w wykrywaniu

i zapobieganiu nowotworów. Do tych bada

ń

zaliczamy samobadanie piersi przez kobiet

ę

,

mammografi

ę

, badanie ultrasonograficzne oraz w pó

ź

niejszym etapie wykonuje si

ę

badanie cytologiczne otrzymanego materiału tzw. biopsja.

Mammografia

Mammografia jest rentgenowsk

ą

technik

ą

obrazow

ą

badania sutka, b

ę

d

ą

c

ą

aktualnie

podstawowym narz

ę

dziem w profilaktyce i diagnostyce . Wykorzystuje si

ę

ró

ż

nic

ę

pochłaniania promieniowania przez tkank

ę

gruczołow

ą

i tłuszczow

ą

stosowan

ą

w celu

wykrycia i rozpoznawaniu zmian w piersi.

Guzki łagodne s

ą

zazwyczaj jednolite, okr

ą

głe, maj

ą

gładki zarys i s

ą

otoczone

warstw

ą

tkanki tłuszczowej natomiast nowotwory zło

ś

liwe s

ą

bardziej g

ę

ste, maj

ą

nieregularny kształt i nierówny zarys. Cz

ę

sto w obu typach zmian dochodzi do odkładania si

ę

cz

ą

steczek wapnia, przy czym zwapnienia w zmianach łagodnych s

ą

z reguły du

ż

e, a w

zmianach zło

ś

liwych s

ą

delikatne i maj

ą

nieregularny kształt.

Wskazania do mammografii:

•

kobiety w wieku powy

ż

ej 35 roku

ż

ycia,

•

wyciek z brodawki,

•

podejrzenie zmiany w piersi,

•

stwierdzenie twardych w

ę

złów chłonnych pachowych,

•

bóle piersi ( inne ni

ż

przed miesi

ą

czk

ą

),

•

u kobiet leczonych z powodu raka piersi, w celu ewentualnego wykrycia innych
ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi,

•

badania kontrolne, regularnie, u kobiet leczonych wcze

ś

niej z powodu raka piersi,

•

uzupełnienie diagnostyki, np. badania USG,

•

wci

ą

gni

ę

cie brodawki,

•

leczenie hormonalne, np. hormonalna terapia zast

ę

pcza [21] .

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Badanie ultrasonograficzne

W badaniu ultrasonograficznym wykorzystuje si

ę

fale ultrad

ź

wi

ę

kowe o wysokiej

cz

ę

stotliwo

ś

ci, które odbijaj

ą

si

ę

od tkanek zarejestrowanych przez komputer i uwidaczniaj

ą

w postaci obrazu na monitorze urz

ą

dzenia. USG jest w stanie odró

ż

ni

ć

lity guzek od torbieli.

Rozwi

ą

zuje równie

ż

problem trudno

ś

ci zlokalizowania guzka, co ma miejsce zwłaszcza u

młodych kobiet, kiedy tkanka gruczołu piersiowego jest zbyt g

ę

sta, aby mo

ż

na było wykona

ć

mammografi

ę

.

Wskazania do wykonywania ultrasonografii :

•

diagnostyka piersi młodych kobiet, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi;
kobiety w ci

ąż

y, w okresie laktacji ( w celu unikni

ę

cia napromieniowania );

•

jako badanie pomocnicze w ró

ż

nicowaniu mi

ę

dzy guzem litym a torbiel

ą

sutka;

•

monitorowanie leczenia zmian w piersiach ;

•

ocena zmiany, która w mammografii wzbudza niepokój lub gdy nie mo

ż

na oceni

ć

struktury zmiany;

•

ocena struktury piersi w czasie stosowania hormonoterapii;

•

monitorowanie igły biopsyjnej podczas pobierania wycinka [21] .

Biopsja

Biopsja jest ostatecznym badaniem do ustalenia rozpoznania w przypadku

podejrzenia nowotworu zło

ś

liwego piersi. Rozpoznanie raka sutka mo

ż

e by

ć

postawione

jedynie w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału
pobranego z guza.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ( BAC )

Wymaga nakłuciu guzka cienk

ą

igł

ą

i pobraniu materiału do strzykawki. Je

ś

li w

strzykawce pojawia si

ę

płyn potwierdza to rozpoznanie torbieli i umo

ż

liwia skutecznie

opró

ż

nienie jej. W przypadku, gdy w strzykawce pojawi si

ę

krew istnieje małe

prawdopodobie

ń

stwo,

ż

e w torbieli powstał rak i wtedy nale

ż

y wykona

ć

zabieg operacyjny.

Biopsja gruboigłowa

Procedura jest szybka i bezbolesna po zastosowaniu miejscowego znieczulenia,

nakłuwa si

ę

guzek specjaln

ą

igł

ą

, która wycina z guzka mały fragment tkanki oceniany

nast

ę

pnie w badaniu mikroskopowym.

Biopsja chirurgiczna

Jest to zabieg polegaj

ą

cy na usuni

ę

ciu samego guzka z marginesem otaczaj

ą

cych

zdrowych tkanek wykonywany u ka

ż

dej kobiety w wieku powy

ż

ej 30 lat, u której stwierdzono

obecno

ść

podejrzanego guzka w sutku.

Termografia

Termografia jest zabiegiem polegaj

ą

cym na wykonywaniu fotografii kamer

ą

termowizyjn

ą

, która rejestruje promieniowanie podczerwone. Na obrazie z kamery widoczne

s

ą

ciepłe i chłodne obszary w postaci ró

ż

nych barw, zwi

ą

zane jest to z temperatur

ą

tkanki

nowotworowej, która ma zazwyczaj wy

ż

sz

ą

temperatur

ę

ni

ż

otaczaj

ą

ce j

ą

tkanki zdrowe.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Galaktografia w przypadku wycieku tre

ś

ci płynnej z brodawki

Badanie to polega na wykonaniu zdj

ęć

RTG po wcze

ś

niejszym wypełnieniu

ś

rodkiem

cieniuj

ą

cym przewodów wyprowadzaj

ą

cych. Badanie to wykonuje si

ę

jedynie przy

wydzielinie lub krwawieniu z brodawki.

Badania dodatkowe:

Badanie ultrasonograficzne innych narz

ą

dów (np. w

ą

troby)

Tomografia komputerowa

Badanie radiologiczne (rtg):

•

klatki piersiowej w 2 projekcjach (tylno-przedniej i bocznej),

•

ewentualnie innych narz

ą

dów (np. ko

ś

ci).

Badanie izotopowe (scyntygrafia):

•

ko

ść

ca,

•

w

ą

troby.

Ocena stanu neurologicznego.

Badanie krwi (morfologia, OB, poziom: mocznika, kreatyniny, bilirubiny, fosfatazy

alkalicznej, elektrolitów).

Leczenie

W leczeniu raka sutka leczenie operacyjne, radioterapi

ę

, chemioterapi

ę

, leczenie

hormonalne zale

ż

nie od okresu choroby. Operacja jest podstawow

ą

metod

ą

leczenia,

stwarzaj

ą

c

ą

najwi

ę

ksze szanse wyleczenia. Pozostałe metody jedynie uzupełniaj

ą

terapi

ę

,

b

ą

d

ź

stosuje si

ę

je w leczeniu przypadków spó

ź

nionych. Wybór metody leczenia powinien

nast

ą

pi

ć

po

naradzie

chirurga,

onkologa,

chemioterapeuty,

histopatologa

oraz

radioterapeuty. Operacja chirurgiczna przynosi korzystne wyniki tylko w guzach nie
zaawansowanych, tzn. w pierwszym i drugim okresie choroby.

Leczenie chirurgiczne:

•

Miejscowe wyci

ę

cie guza - tumorektomia lub kwadrantektomia zapewnia zachowanie

niewiele zmienionego sutka.

•

Mastectomia simplex - zabieg amputacji polegaj

ą

cy na prostym odj

ę

ciu sutka wraz z

w

ę

złami chłonnymi dołu pachowego.

•

Mastektomia - zabieg typu Pateya polega na usuni

ę

ciu mi

ęś

nia piersiowego

mniejszego wraz z zawarto

ś

ci

ą

dołu pachowego (obecnie zabieg ten nie jest

wykonywany, poniewa

ż

przeci

ę

cie nerwów powodowało liczne skutki uboczne).

•

Zabieg typu Halsteda - usuni

ę

cie mi

ęś

nia piersiowego wi

ę

kszego (zabieg ten nie jest

ju

ż

wykonywany, poniewa

ż

stanowi bardzo du

ż

e ograniczenie w sprawno

ś

ci

ko

ń

czyny górnej oraz trudno

ś

ci w protezowaniu, a tak

ż

e znaczne okaleczenie

pacjentki. Jedynym wskazaniem do tego typu operacji jest naciekanie mi

ęś

nia

piersiowego wi

ę

kszego przez nowotwór).

•

Najcz

ęś

ciej stosowan

ą

obecnie metod

ą

leczenia chirurgicznego jest zmodyfikowane

radykalne odj

ę

cie gruczołu sutkowego wg Patera. Polega ono na odj

ę

ciu gruczołu

sutkowego oraz w

ę

złów chłonnych dołu pachowego. Wskazaniem do tego typu

zabiegu operacyjnego jest rak w ! i II stopniu zaawansowania

•

Operacje odtwórcze piersi mo

ż

na wykona

ć

u

ż

ywaj

ą

c do tego zabiegu własnych

tkanek pacjentki przeniesionych z innych okolic ciała. Inny typ zabiegu odtwórczego

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

to wszczepienie pod powłoki skórne tzw. ekspandera, który dopełnia si

ę

stopniowo

płynem, a

ż

do uzyskania odpowiedniego rozpr

ęż

enia tkanek do odpowiedniej

wielko

ś

ci odtworzonej piersi. Okres leczenia trwa kilka miesi

ę

cy.

Je

ż

eli w czasie zabiegu operacyjnego zostały usuni

ę

te w

ę

zły chłonne w celu

umo

ż

liwienia odpływu chłonki i zapobiegania gromadzeniu si

ę

płynu w przestrzeniach tkanki

podskórnej oraz zmniejszenia tendencji do rozci

ą

gania skóry pod wpływem ci

ś

nienia

ś

ródw

ę

złowego, wykonuje si

ę

drenowanie rany pooperacyjnej ssaniem Redona. Drena

ż

jest

utrzymywany przez 2-3 dni i wi

ę

cej, aby zapewni

ć

odpływ i kontrol

ę

ilo

ś

ci wydzielanej limfy.

Ze wzgl

ę

du na mo

ż

liwo

ść

zaka

ż

enia rany i dra

ż

ni

ą

ce działanie drenu czasem jest on

usuwany, pomimo

ż

e pod skór

ą

gromadzi si

ę

jeszcze niewielka ilo

ść

płynu. Usuwa si

ę

go

strzykawk

ą

, w zale

ż

no

ś

ci od potrzeby, co 1 lub kilka dni, a

ż

do całkowitego zaniku

wydzielania.

Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu słu

ż

y skala TNM: T – tumor, N – nodi

lymphatici, M – metastasis. Skala ta została przyj

ę

ta przez mi

ę

dzynarodowe organizacje

walki z rakiem piersi.
.

T - tumor (guz)

TIS – rak przedinwazyjny (carcinoma In situ) – nienaciekaj

ą

cy rak wewn

ą

trzprzewodowy lub

rak Paleta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego guza.
To - nie stwierdza si

ę

obecno

ś

ci guza pierwotnego

T

1

-

ś

rednica guza do 2 cm

T

2

-

ś

rednica guza 2-5 cm

T

3

-

ś

rednica guza powy

ż

ej 5 cm

T

4

- ka

ż

dy guz ró

ż

nej wielko

ś

ci naciekaj

ą

cy na

ś

cian

ę

klatki piersiowej

N - nodi Iymphatici (w

ę

zły chłonne)

N

0

- w

ę

zły chłonne niepowi

ę

kszone

N

1

- w

ę

zły chłonne powi

ę

kszone, ale ruchome wzgl

ę

dem podło

ż

a

N

2 -

w

ę

zły chłonne powi

ę

kszone, nieruchome

N ,- nieruchome pakiety w

ę

złów chłonnych

M metastasis (przerzuty)

M

0

- brak odległych przerzutów

M

1 -

obecne przerzuty odległe

Na podstawie klasyfikacji okre

ś

la si

ę

stopnie zaawansowania nowotworu i planuje leczenie.

Stopie

ń

0

Nowolwór rozrasta si

ę

wewn

ą

trz przewodów gruczołu piersiowego, nie nacieka. Jest to tzw.

rak przedinwazyjny lub wewn

ą

trzprzew()dowy.

Leczenie zachowawcze lub miejscowe.

Stopie

ń

I

T

1

N

0

M

0

T

2

N

0

M

0

Pierwszy stopie

ń

zaawansowania nowotworu oznacza,

ż

e guz ma

ś

rednic

ę

do 2 cm, w

ę

zły

0chłonne s

ą

niepowi

ę

kszone i nie zaj

ę

te, nie stwierdza si

ę

odległych przerzutów.

Leczenie: mastektomia, operacja oszcz

ę

dzaj

ą

ca, radioterapia.

Stopie

ń

II

T

1

N

1

Mo

T

2

N

1

M

0

Drugi stopie

ń

zaawansowania oznacza wielko

ść

guza do 5 cm, powi

ę

kszone ale ruchome

w

ę

zły chłonne i brak odległych przerzutów.

Leczenie: mastektomia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Stopie

ń

III

T

3

N

0

M

0

T

3

N

1

M

0

T

3

N

2

Mo T

1

N

2

M

0

T

2

N

2

M

0

Trzeci stopie

ń

zaawansowania klinicznego obejmuje wszystkie T

3

oraz T

1

i T

2

w poł

ą

czeniu

z N

2.

Nowotwór ma ponad 5 cm, wyst

ę

puj

ą

przerzuty do w

ę

złów chłonnych pachowych, mo

ż

e

wyst

ę

powa

ć

naciekanie skóry i klatki piersiowej.

W trzecim stopniu nie stwierdza si

ę

odległych przerzutów.

Leczenie: chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ewentualnie zabieg operacyjny.

Stopie

ń

IV

Ka

ż

da posta

ć

kliniczna, w której stwierdza si

ę

odległe przerzuty. Przerzuty te mog

ą

by

ć

do

w

ą

troby, płuc, mózgu, ko

ś

ci oraz s

ą

zaj

ę

te odległe w

ę

zły chłonne.

Leczenie: objawowe (hormonoterapia, chemioterapia, radioterapia, steroidoterapia).

Wskazaniem do zabiegu operacyjnego jest:

o

Rak w I i II stopniu zaawansowania

o

Rak galaretowaty (

ś

luzowy)

o

Guz li

ś

ciasty (tumor phyllactes)

o

Rak wewn

ą

trzprzewodowy

o

Mi

ę

sak

o

Choroba Pageta

Chemioterapia - to metoda polegaj

ą

ca na niszczeniu komórek nowotworowych kr

ążą

cych w

organizmie przez podawanie ró

ż

nych substancji chemicznych. Rodzaj leków zale

ż

y od

rodzaju nowotworu. Leczenie chemioterapeutyczne czasem jest stosowane jako leczenie
poprzedzaj

ą

ce leczenie miejscowe lub jako leczenie uzupełniaj

ą

ce.

Najcz

ęś

ciej stosuje si

ę

kombinacj

ę

leków tak dobranych, aby były maksymalnie toksyczne

dla komórek nowotworowych w ich całym cyklu rozwojowym. Schemat leczenia to
kombinacja tych leków, a nazwa schematu pochodzi od pierwszych liter nazw leków
stosowanych do chemioterapii, np. CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-tluorouracyl).
Leczenie chemiczne jest toksyczne i mo

ż

e powodowa

ć

wiele objawów ubocznych.

Efekty uboczne chemioterapii to objawy wyst

ę

puj

ą

ce w ró

ż

nym stopniu i nasileniu w

zale

ż

no

ś

ci od indywidualnej reakcji pacjentki:

•

niekorzystny wpływ na szpik, zmniejszenie liczby leukocytów, płytek krwi,

niedokrwisto

ść

,

•

obni

ż

enie odporno

ś

ci na zaka

ż

enie (infekcje bakteriami niechorobotwórczymi w

normalnych warunkach),

•

nudno

ś

ci i wymioty,

•

wypadanie włosów (po zako

ń

czonej chemioterapii włosy zaczn

ą

powoli odrasta

ć

i s

ą

mocniejsze, g

ę

stsze, czasem odrastaj

ą

włosy kr

ę

cone, pomimo i

ż

wcze

ś

niej

pacjentka miała włosy proste),

•

biegunki i zaparcia,

•

zapalenia jamy ustnej,

•

zaburzenia smaku,

•

zaburzenia czucia w palcach r

ą

k i nóg.

•

Radioterapia - mo

ż

e by

ć

wykonana przed zabiegiem operacyjnym najcz

ęś

ciej w II, III

stopniu zaawansowania nowotworu. Stosuje si

ę

j

ą

równie

ż

po operacji, najcz

ęś

ciej w

sytuacji, gdy stwierdzono przerzuty nowotworowe do w

ę

złów chłonnych, lub przy operacjach

oszcz

ę

dzaj

ą

cych i przy guzach o znacznych rozmiarach.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Radioterapia mo

ż

e by

ć

równie

ż

stosowana jako leczenie paliatywne u chorych z przerzutami

do ko

ść

ca lub o.u.n., w celu ograniczenia miejscowego procesu nowotworowego i

łagodzenia dolegliwo

ś

ci bólowych.

Aktualnie w wysoko specjalistycznych placówkach istnieje mo

ż

liwo

ść

zastosowania

napromieniowania

ś

ródtkankowego w bezpo

ś

rednim otoczeniu blizny. Taki sposób

zmniejsza ryzyko nadmiernego napromieniowania innych narz

ą

dów w obr

ę

bie klatki

piersiowej i znacznie ogranicza ryzyko powikła

ń

.

Leczenie hormonalne - polega na podawaniu leków hormonalnych (androgeny, estrogeny,
kortykosteroidy, tamoksyfen) dobranych indywidualnie po wykonaniu bada

ń

wycinka guza.

Inne leki s

ą

stosowane u kobiet po menopauzie, a inne u kobiet miesi

ą

czkuj

ą

cych. Czasem

leczenie hormonalne polega na wył

ą

czeniu hormonów przez usuni

ę

cie nadnerczy i przysadki

lub kastracj

ę

.

Piel

ę

gnacja chorej przed zabiegiem odj

ę

cia piersi

•

Rozmowa z chor

ą

na temat aktualnych metod leczenia, mo

ż

liwo

ś

ci protezowania i

zabiegów odtwórczych.

•

Umo

ż

liwienie kontaktu z wolontariuszk

ą

oraz psychologiem.

•

Udzielenie chorej wsparcia psychicznego, pomoc w zrozumieniu emocji zwi

ą

zanych z

chorob

ą

i zabiegiem operacyjnym.

•

W rozmowie z chor

ą

piel

ę

gniarka mo

ż

e posłu

ż

y

ć

si

ę

przykładami znanych osób które

mówi

ą

publicznie o swojej walce z chorob

ą

.

Piel

ę

gnacja chorej po zabiegu odj

ę

cia piersi

•

Obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku wyst

ą

pienia stanu zapalnego

•

Obserwacja zało

ż

onego w trakcie operacji drenu, jego dro

ż

no

ś

ci i płynu

wydostaj

ą

cego si

ę

przez dren (jego ilo

ś

ci i charakteru).

•

Pomoc w podstawowych czynno

ś

ciach w zale

ż

no

ś

ci od wydolno

ś

ci pacjentki.

Trudno

ś

ci w samoopiece wynikaj

ą

z ograniczenia ruchomo

ś

ci w stawach obr

ę

czy

barkowej na skutek rozległej rany, opatrunku oraz osłabienia siły mi

ęś

niowej po

stronie operowanej.

•

Edukacja pacjentki na temat koniecznej zmiany nawyków

ż

ywieniowych

u pacjentek otyłych oraz poddawanych radioterapii i chemioterapii

Edukacja w zakresie produktów zalecanych i niewskazanych w chorobach no-
wotworowych: dieta bogata w warzywa i owoce, takie jak brokuły, pomara

ń

cze,

winogrona, warzywa zielone, ziarna i kiełki pszenicy, warzywa str

ą

czkowe, pieczywo z

ziarnami, chude sery, jogurt, kefir, chude ryby, chude białe mi

ę

so (ciel

ę

cina, drób), oleje

ro

ś

linne. Zaleca si

ę

ograniczenie soli w diecie ze wzgl

ę

du na mo

ż

liwo

ść

retencji wody, co

z kolei zwi

ę

ksza mo

ż

liwo

ść

wyst

ą

pienia obrz

ę

ku limfatycznego. Niewskazane jest

spo

ż

ywanie powy

ż

ej 40 g czystego alkoholu.

•

Udzielanie chorej wsparcia psychicznego w zale

ż

no

ś

ci od potrzeby.

•

Współpraca z rehabilitantem w procesie usprawniania pacjentki.

Post

ę

powanie rehabilitacyjne po zabiegu operacyjnym dzieli si

ę

na trzy etapy:

1. Pocz

ą

tkowo wykonuje si

ę

intensywne

ć

wiczeni oddechowe oraz

ć

wiczenia palców,

dłoni i przedramienia, a tak

ż

e samowspomagane

ć

wiczenia stawów obr

ę

czy

barkowej w płaszczy

ź

nie strzałkowej w pozycji le

żą

cej. Pacjenta nale

ż

y pionizowa

ć

w drugiej dobie po zabiegu.

2. W drugim etapie mo

ż

na doł

ą

czy

ć

ć

wiczenia stawów obr

ę

czy barkowej w pozycji

siedz

ą

cej i stoj

ą

cej wspomagane przyborami.

3. W trzecim etapie wykonuje si

ę

dodatkowo czynne

ć

wiczenia stawów obr

ę

czy

barkowej w płaszczyznach strzałkowej, czołowej oraz horyzontalnej w pozycji

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

stoj

ą

cej przy

ś

cianie. Mo

ż

na równie

ż

wykonywa

ć

delikatny masa

ż

ko

ń

czyny i pasa

barkowego z omini

ę

ciem okolicy poddanej operacji.

•

Zapobieganie powstaniu obrz

ę

ku limfatycznego ko

ń

czyny górnej strony operowanej z

powodu usuni

ę

cia w

ę

złów chłonnych.

Powikłanie to stwarza wiele trudno

ś

ci i dotyczy znacznej liczby (30 – 50%) kobiet po

mastektomii.
Powstanie obrz

ę

ku limfatycznego ko

ń

czyny górnej u osób po amputacji piersi zale

ż

y od

wielu przyczyn, które podzielono na bezpo

ś

rednie i po

ś

rednie.

Przyczyny bezpo

ś

rednie:

o

Utrudnienie odpływu chłonki na skutek usuni

ę

cia naczy

ń

oraz w

ę

złów chłonnych.

o

powstanie zmian bliznowatych okolicy operacyjnej.

o

zaka

ż

enie rany operacyjnej nasilaj

ą

ce zmiany bliznowate.

Przyczyny po

ś

rednie:

o

Zwłóknienie tkanek spowodowane radioterapi

ą

.

o

Zw

ęż

enie

ś

wiatła

ż

yły pachowej w wyniku bliznowacenia lub skurczu odruchowego.

o

Zaka

ż

enie wtórne ko

ń

czyny górnej strony operacyjnej (najcz

ęś

ciej ró

ż

a lub

półpasiec).

o

Przerzuty nowotworowe.

o

Otyło

ść

.

Innym czynnikiem usposabiaj

ą

cym do powstania obrz

ę

ku limfatycznego jest ucisk na

struktury tkankowe miedzy obojczykiem pierwszym

ż

ebrem, powoduj

ą

cy zw

ęż

enie

ś

wiatła

ż

yły podobojczykowej. Ucisk ten mo

ż

e by

ć

wywierany przez zbyt ciasne rami

ą

czko stanika.

Równie

ż

ograniczenie aktywno

ś

ci ruchowej ko

ń

czyny nie pozostaje oboj

ę

tne, prowadzi

bowiem do zmniejszenia oddziaływania „pompy mi

ęś

niowej” na przpływ krwi

ż

ylnej i chłonki.

Nadmierne obci

ąż

enie ko

ń

czyny strony operowanej prowadzi do tzw. Obrz

ę

ku

powysiłkowego.
Zapobieganie obrz

ę

kowi limfatycznemu jest trudne, długotrwałe i nie zawsze zako

ń

czone

sukcesem. Podstawow

ą

zasad

ą

zapobiegania obrz

ę

kowi jest wysokie uło

ż

enie ko

ń

czyny

zarówno w czasie

ć

wicze

ń

, jak i w ró

ż

nych sytuacjach

ż

ycia codziennego. Po zabiegu

cz

ęś

ciowego lub całkowitego odj

ę

cia piersi układa si

ę

ko

ń

czyn

ę

strony operowanej na

specjalnym klinie.

Ryc.1 Klin do wysokiego uło

ż

enia

Takie post

ę

powanie ułatwia odpływ chłonki. Wa

ż

n

ą

rol

ę

dogrywaj

ą

tak

ż

e

ć

wiczenia ruchowe

i automasa

ż

ko

ń

czyny z wykorzystaniem substancji ułatwiaj

ą

cych masa

ż

i zapobiegaj

ą

cych

podra

ż

nieniu skóry (talk, wazelina, olejek do masa

ż

u). Masa

ż

nale

ż

y wykonywa

ć

w kierunku

serca przez około 10 min, nie wolno masowa

ć

blizny pooperacyjnej i okolicy, która była

napromieniowana.
Bardzo istotne jest u

ś

wiadomienie kobiecie po mastektomii konieczno

ś

ci ochrony ko

ń

czyny

przed zaka

ż

eniami i nadmiernym jej obci

ąż

aniem.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

W ko

ń

czyn

ę

strony operowanej nie mo

ż

na wykonywa

ć

wstrzykni

ęć

i mierzy

ć

na niej

ci

ś

nienia.

Przykładowe

ć

wiczenia dla kobiet po operacji gruczołu

piersiowego:

•

Ruchy palców r

ę

ki po stronie operowanej - zginanie i prostowanie;

•

Ruchy rozstawne i przeciwstawne palców;

•

Ruchy palców imituj

ą

ce pisanie na maszynie;

•

Ruchy nadgarstka - zginanie grzbietowe, zginanie dłoniowe, przywodzenie dłoni w
kierunku łokciowym, ruchy okr

ęż

ne dłoni;

•

Zaciskanie palców w pi

ęść

, rozlu

ź

nianie;

•

Unoszenie ko

ń

czyny i kilkakrotne wstrz

ą

sanie jej w górze.

Ć

wiczenia samowspomagane z u

ż

yciem laski

a) pozycja wyj

ś

ciowa - siad - trzymanie laski nachwytem;

b) ruch - unoszenie ko

ń

czyn górnych przodem w gór

ę

z lask

ą

z prostymi łokciami - do

pełnego zgi

ę

cia w stawie barkowym.

Przykładowe

ć

wiczenia z wykorzystaniem systemu bloczków - w celu odci

ąż

enia ko

ń

czyn

górnych:
- pozycja wyj

ś

ciowa do wszystkich

ć

wicze

ń

: siad - ramiona na podwieszkach uniesione w

przód, plecy oparte o oparcie siedziska.

- ruch - uniesienie prostej ko

ń

czyny górnej po stronie operowanej przodem w gór

ę

- ruch

zgi

ę

cia w stawach obr

ę

czy barkowej;

- ruch - uniesienie prostej ko

ń

czyny w gór

ę

w skos.

- ruch - zgi

ę

cie ko

ń

czyn górnych w płaszczy

ź

nie horyzontalnej.

Literatura:

1. Dziukowa M. : Mammografia w diagnostyce raka sutka. Bel corp scientific. Pub. Co.

Warszawa 1998.

2. Rak piersi . Protokół dost

ę

pu : http://www.mediweb.pl/diseases/

3. Mika K. : Po odj

ę

ciu piersi . PZWL Warszawa 1991.