Ciąża wysokiego ryzyka:

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Konflikt serologiczny

Łożysko przodujące

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Dr hab. med. Alfred Reroń

Klinika Ginekologii i Położnictwa
Septycznego

Ciąża wysokiego ryzyka

1. EPH - Gestoza
2. Cukrzyca
3. Immunizacja płodowo - matczyna Rh i AB0
4. Wady serca u matki
5. Choroby nerek
6. Zaburzenia endokrynologiczne
7. Obciążony wywiad położniczy
8. Pierwiastka >35 r.ż.
9. Rodząca <16 r.ż i >40 r.ż.
10. Przebyte operacje macicy

Nadciśnienie w ciąży - skala

problemu

• Częstość nadciśnienia w ciąży u

pierwiastek:

– w Wielkiej Brytanii

- 25%

– w USA - białe kobiety

- 28%

- czarne kobiety

- 36%

Nadciśnienie w ciąży

- niektóre fakty

• Choroba częściej występuje u pierwiastek
• Niedożywienie zwiększa ryzyko
• Często pojawia się w okresie okołoporodowym
• Częstsze w pewnych obszarach geograficznych
• Ustępowanie choroby w okresie ok. 6 tyg po

porodzie

Gestoza

Nadciśnie
nie

Proteinu
ria

Obrzę
ki

Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży

American College of Obstetricians and

Gynecologists

1. Preeclampsia - eclampsia

/Nadciśnienie występujące w ciąży/

2. Nadciśnienie chroniczne

/z jakiejkolwiek przyczyny/

3. Nadciśnienie chroniczne nałożone na

preeclampsie

4. Późne lub ukryte nadciśnienie

Europejski podział gestozy

1. Gestozy monosymptomatyczne:

– E - Gestoza (obrzęki)
– P - Gestoza (białkomocz)
– H - Gestoza (nadciśnienie)

2. Gestozy polisymptomatyczne (EPH)
3. Zagrażająca rzucawka (preeclampsia)
4. Rzucawka (eclampsia)

Lekka postać gestozy:

Nadciśnienie, obrzęki, białkomocz po 20 t.c.

1. CTK 140/90 mmHg
2. CTK skurczowe większe o 30 mmHg od

ciśnienia skurczowego przed ciążą

3. CTK rozkurczowe większe o 15 mmHg od

ciśnienia rozkurczowego przed ciążą

Ciężka postać gestozy

/stan przedrzucawkowy/

1. CTK 160/110 mmHg
2. Białkomocz  3,0 g/dobę
3. Oliguria < 500 ml/dobę
4. Objawy: bóle w podbrzuszu, zawroty głowy
5. Wystąpienie obrzęku płuc, sinicy
6. Powikłania: JUGR, HELLP, żółtaczka

Rzucawka

Jest to stan charakteryzujący się napadami drgawek

i/lub śpiączką z objawami stanu

przedrzucawkowego:

• znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• bóle i zawroty głowy, niepokój
• zaburzenia widzenia - mroczki, podwójne widzenie
• bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty
• upośledzenie świadomości
• pobudzenie i niepokój motoryczny

Rzucawka - różnicowanie

• Przyczyny mózgowe, organiczne: uraz, zator,

zakrzepica, krwotok śródmóżgowy, zapalenie opon
mózgowych lub mózgu, guzy mózgu

• atak padaczki
• pheochromocytoma
• choroby metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia

/tężyczka/, zatrucie wodne, mocznica)

• tężec
• leki, zatrucia

Leczenie nadciśnienia

indukowanego ciążą

1. Postępowanie niefarmakologiczne

– dieta, leczenie spoczynkowe, ograniczenie

wysiłku fizycznego

2. Leczenie farmakologiczne

– Dihydralazyna (działanie obwodowe)
– Metyldopa (działanie ośrodkowe)
– Labetalol
– Nifedypina

Leczenie

stanu

przedrzucawkowego/rzucawki

• MgSO

4

i.v.

• leki hipotensyjne - Nepresol i.v.
• benzodwuazepiny /Diazepam/,

barbiturany /Fenobarbital/ i.v.

• po opanowaniu ataku jak najszybsze

zakończenie ciąży cięciem cesarskim

Rzucawka - rokowanie

• śmiertelność matek - 14%
• śmiertelność płodów - 10-28%

• u 30% pacjentek drgawki mogą

powtórzyć się po zakończeniu ciąży,
najczęściej do 24 godzin

Zespół HELLP

• rzadkie groźne powikłanie stanu

przedrzucawkowego

• związane z zaburzeniami w układzie

immunologicznym

• występuje u 9-12% ciężarnych ze

stanem przedrzucawkowym

Zespół HELLP - objawy

• Hemoliza (H)
• wzrost enzymów wątrobowych (EL)
• spadek liczby płytek (LP)
• ból w rzucie wątroby w 86-90%

przypadków

Zespół HELLP -

postępowanie

• leczenie jak w przypadkach stanu

przedrzucawkowego

• jak najszybsze rozwiązanie cięciem cesarskim
• dodatkowo uzupełnić białko, elektrolity, czynniki

krzepnięcia, osocze, masę erytrocytarną

• śmiertelność noworodków - 9,5-60%
• śmiertelność matek - 3,5%

Łożysko przodujące

Częstość występowania

0,7 – 1% wszystkich porodów

Łożysko przodujące -

klasyfikacja

• Łożysko przodujące całkowicie

• Łożysko przodujące częściowo

• Łożysko przodujące brzeżnie

• Łożysko przodujące bocznie

Łożysko przodujące -

przyczyny

• zaawansowany wiek rodzącej
• wielodzietność
• wcześniejsze operacje na macicy
• zmiany w endometrium: zapalne,

atroficzne, zwyrodnieniowe,

• stan po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu

jamy macicy

• porody w krótkich odstępach czasu

Łożysko przodujące -

objawy

W przypadku łożyska

przodującego pierwsze

krwawienia nie są zwykle obfite i

mogą występować podczas

odpoczynku a nawet snu

Łożysko przodujące – objawy

c.d.

• krwawienie jasno czerwona krwią
• wcześniejsze epizody krwawień w obecnej

ciąży

• nasilanie się krwawienia przy skurczach

macicy

• nieprawidłowe położenie płodu w 30%

Łożysko przodujące -

rozpoznanie

• badanie we wziernikach w gotowości

sali operacyjnej

• badanie ultrasonograficzne (należy

pamiętać, iż wraz z wiekiem ciążowym
zmienia się umiejscowienie łożyska –
„migracja” łożyska ku górze)

Łożysko przodujące -

postępowanie

• Zależnie od intensywności krwawienia

i zaawansowania ciąży

• Natychmiastowa hospitalizacja każdej

ciężarnej krwawiącej

Łożysko przodujące –

postępowanie c.d.

Postępowanie wyczekujące

• krwawienie z dróg rodnych niewielkie
• hematokryt powyżej 30
• płód niedojrzały
• brak objawów zagrożenia ciężarnej i płodu
• leżenie w łóżku i ograniczenie aktywności

fizycznej

• zabronione współżycie płciowe

Łożysko przodujące –

postępowanie c.d.

Natychmiastowe rozwiązanie cięciem

cesarskim niezależnie od stopnia

przodowania łożyska

• ciąża powyżej 36 tygodnia
• wymiar BPD powyżej 92 mm
• obfite krwawienie
• krwotok niezależnie od czasu trwania ciąży
• rezerwacja 1000-2000ml krwi

Łożysko przodujące -

rokowanie

• śmiertelność matek obecnie bliska zero

(w przeszłości dochodziła do 20%)

• śmiertelność płodów 8-10% a nawet

20% (wcześniactwo)

Łożysko przodujące –

rokowanie c.d.

Gdy pierwszy epizod krwawienia w ciąży

wystąpi przed okresem dojrzałości płodu

możliwość donoszenia ciąży około 50%

Przedwczesne odklejenie

łożyska

• Częstość występowania: 0,5 – 1,5%

• Oddzielenie łożyska z ciężkim

przebiegiem klinicznym występuje w
5%

Przedwczesne odklejenie

łożyska - klasyfikacja

Postać lekka

• krwawienie z dróg rodnych niewielkie –

poniżej 100ml

• napięcie mięśnia macicy nieco wzmożone
• akcja serca płodu w granicach normy
• brak objawów koagulopatii lub wstrząsu

Przedwczesne odklejenie

łożyska – klasyfikacja c.d.

Postać średnia

• krwawienie o średnim nasileniu (100-150ml)
• napięcie mięśnia macicy wyraźnie wzmożone
• występują zaburzenia w akcji serca płodu
• mogą pojawić się objawy rozpoczynającego

się wstrząsu

Przedwczesne odklejenie

łożyska – klasyfikacja c.d.

Postać ciężka (oddzielenie więcej niż

połowy łożyska)

• obfite krwawienie powyżej 500ml
• mięsień macicy w stanie skurczu
• zaawansowany wstrząs
• objawy koagulopatii

Przedwczesne odklejenie

łożyska - przyczyny

• wielodzietność
• zmiany naczyniowe w endometrium i

myometrium

• nadciśnienie tętnicze
• przedwczesne odklejenie łożyska w

poprzedniej ciąży

• wiek rodzącej powyżej 35 r. ż.

Przedwczesne odklejenie

łożyska – przyczyny c.d.

• zbyt krótka pępowina
• anemia (niedobór kwasu foliowego)
• zespół żyły próżnej dolnej
• palenie papierosów
• urazy
• amniocenteza (rzadko)

Przedwczesne odklejenie

łożyska - rozpoznanie

• badanie ginekologiczne we wziernikach
• w badaniu USG obecność krwiaka

pozałożyskowego

• krwawienie z dróg rodnych w 80%
• bóle w okolicy krzyżowej i w podbrzuszu

o charakterze ciągłym – 90%

• bolesność palpacyjna macicy

Przedwczesne odklejenie

łożyska – rozpoznanie c.d.

• znaczne podwyższenie podstawowego

napięcia mięśnia macicy

• powiększenie wielkości macicy
• KTG – obecność deceleracji późnych

Brak krwawienia z macicy jest

objawem niepomyślnym, gdyż

częściej w takich przypadkach

dochodzi do całkowitego oddzielenia

łożyska i zaburzeń krzepnięcia krwi

Przedwczesne odklejenie

łożyska – rozpoznanie c.d.

Przedwczesne odklejenie

łożyska - postępowanie

• hospitalizacja
• zapewnienie minimum 1000ml krwi
• ciągła obserwacja tętna, CTK, ilości utraconej

krwi, ilości wydalonego moczu

• oznaczenie morfologii i parametrów układu

krzepnięcia

• przy niewielkim krwawieniu i zaawansowaniu

porodu - próba porodu drogami natury

Przedwczesne odklejenie

łożyska - rokowanie

Jest jednym z najcięższych powikłań

w ciąży i w czasie porodu.

• śmiertelność płodów – 30-60%

• śmiertelność matek do 10%

Udar maciczno - łożyskowy

(macica Couvelaire’a)

• Należy pamiętać że udar maciczno

łożyskowy rozpoznawany jest zwykle
podczas laparotomii (ale występuje także
w trakcie porodu drogami natury)

• Wycięcie macicy zalecane jedynie wtedy,

gdy nie jest możliwe opanowanie atonii
macicy innymi metodami

Serdecznie dziękuję

za uwagę!